鱼骨图法在医疗质量管理与控制过程中的应用-课件

鱼骨图法在医疗质量管理鱼骨图法在医疗质量管理过程中的应用过程中的应用20142014年年8 8月月2424日日1鱼骨图法在医疗质量管理过程中的应用1鱼骨图鱼骨图2鱼骨图2333鱼骨图鱼骨图n鱼骨图又称因果图，是指用树状结构将造成某项结果的原因画出，来表达结果与原因之间关系的图。n何时使用：当考虑医院管理中复杂的问題，并需客观地找出可能的原因或对策时，即可使用鱼骨图。利用群体的脑力，完整地分析问题，切实掌握细节，并利用“图示”的方法详细地确认、发现问题产生的所有可能原因，找出问题根本原因。4鱼骨图4鱼骨图法在医疗质量管理与控制过程中的应用-课件5n鱼骨图分类：鱼骨图分类：原原因因追追求求型型：列列出出可可能能会会影影响响过过程程的的相相关关因因素素，以以便便进进一一步步由由其其中中找找出出主主要要原原因因，并并以以此此图图形形表表示结果与原因之间的关系。示结果与原因之间的关系。对对策策追追求求型型：将将鱼鱼骨骨图图反反转转成成鱼鱼头头向向左左的的图图形形，目目的的在在于于追追求求问问题题点点应应该该如如何何防防止止、目目标标结结果果应应如何达成的对策。如何达成的对策。6鱼骨图分类：6123列出问题。画出所要讨论的问题。确定主要原因。要充分发扬民主，找出导致问题的主要原因。可由4M1E，即方法、人员、材料、机器设备、环境的维度进行思考。由主要原因层层深入，找出导致问题的中、小原因。用鱼骨图解决问题的一般步骤：用鱼骨图解决问题的一般步骤：3画出鱼骨分析图，定出措施去解决问题。措施采用一段时间后，再用排列图检查其效果。47123列出问题。确定主要原因。由主要原因层层深入，找出导致问脑脑力力激荡法激荡法利用集利用集体体的思考的思考,使思想互相使思想互相激荡激荡,发发生生连锁连锁反反应应,以以引引导开创导开创性思考的方法性思考的方法.基本基本原則原則严严禁禁批评批评(如果有反对意见时，必须保留到如果有反对意见时，必须保留到会后）会后）追求追求数数量量(多多多多设设想想.构构想想数数量越多越好量越多越好，不必顾及设想内容的好坏不必顾及设想内容的好坏)自由奔放自由奔放(欢迎欢迎自由奔放自由奔放，必须毫无拘束，必须毫无拘束)結合改善結合改善(順著他人的意順著他人的意见见或或创意创意.组组合合创创造造发发展展出出另另一一创意创意)脑力激荡法利用集体的思考,使思想互相激荡,发生连锁反应,以引8 鱼骨图的局限鱼骨图的局限 只告诉你问题的原因在哪儿,不会告诉你哪一个更重要,哪一个需要优先处理,因此要结合其它工具,才能发挥更大作用。鱼骨图的局限9病历书写质量病历书写质量10病历书写质量10病病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。卫生部病历书写基本规范2010年版病 历 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文11病病历书写写病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。卫生部病历书写基本规范2010年版病历书写 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助12电子病子病历是指医是指医务人人员在医在医疗活活动过程中程中,使使用医用医疗机构信息系机构信息系统生成的文字、符号、生成的文字、符号、图表、表、图形、数据、影像等数字化信息形、数据、影像等数字化信息,并并能能实现存存储、管理、管理、传输和重和重现的医的医疗记录,是病是病历的一种的一种记录形式。形式。使用文字使用文字处理理软件件编辑、打印的病、打印的病历文档，不属于本文档，不属于本规范所称的范所称的电子病子病历。卫生部电子病历基本规范（试行）电子病历 是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机13病历书写质量问题分类病历书写质量问题分类1.1.及时性及时性2.2.完整性完整性3.3.规范性规范性病历书写质量问题分类及时性14151516161717临床诊断与手术和操作名称的规范18临床诊断与手术和操作名称18ICDICD诊断在临床运用中存在的问题诊断在临床运用中存在的问题ICD诊断在临床运用中存在的问题19解决之道解决之道解决之道2021212222ICDICD诊断整理三原则诊断整理三原则205616852ICD诊断整理三原则20561685223以电子病案为核心的医院信息化建设诊断名称从诊断名称从ICD10字典中选择字典中选择ICD10 ICD10 诊断字典的应用诊断字典的应用2以电子病案为核心的医院信息化建设诊断名称从ICD10字典中24医医生生输输入入诊诊断断时时，可可以以在在ICDICD诊诊断断基基础础上上输输入入诊诊断断描描述述，完完善善了了ICDICD诊诊断断，使使诊诊断断更加贴近实际要求更加贴近实际要求诊诊断断可可以以按按中文名检索中文名检索规范诊断规范诊断医疗、教学、科研、管理统计的基础医疗、教学、科研、管理统计的基础K35.001急性化脓性阑尾炎伴穿孔K35.002急性阑尾炎伴穿孔K35.003急性阑尾炎伴腹膜炎K35.004阑尾破裂K35.005急性坏疽性阑尾炎伴穿孔K35.006急性阑尾炎伴系膜炎K35.007急性阑尾炎穿孔伴腹膜炎K35.008急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎K35.009急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎K35.101急性化脓性阑尾炎K35.102急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎K35.103急性化脓性阑尾炎伴周围脓肿K35.104急性阑尾炎伴腹膜脓肿K35.105阑尾脓肿K35.106阑尾周围脓肿K35.107盲肠脓肿K35.901急性坏疽性阑尾炎K35.902急性阑尾炎K35.903急性阑尾炎及阑尾周围炎K36 01复发性阑尾炎K36 02慢性阑尾炎K36 03亚急性阑尾炎K37 01阑尾炎K37 02阑尾周围炎K37 03盲肠炎医生输入诊断时，可以在ICD诊断基础上输入诊断描述，完善了I25申请使用院自备诊断申请使用院自备诊断申请使用院自备诊断26鱼骨图法在医疗质量管理与控制过程中的应用-课件272011年3月至2014年6月临床诊断库应用情况2011年3月至2014年6月临床诊断库应用情况282011年3月至2014年6月院自备中诊断数量变化2011年3月至2014年6月院自备中诊断数量变化292012年2月至2014年6月手术和操作名称库应用情况2012年2月至2014年6月手术和操作名称库应用情况302012年2月至2014年6月院自备中手术和操作名称数量变化2012年2月至2014年6月院自备中手术和操作名称数量变化31病案首页病案首页32病案首页32病案首页的作用病案首页的作用1.为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；2.为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；3.牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；4.为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。病案首页的作用为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；33卫生部2011版住院病案首页中新修订了9项增加了20项删除了15项调整了5项卫生部2011版住院病案首页中34病案首页项目设计原则病案首页项目设计原则1.可及性：每一项应考虑是否易于采集。2.科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。3.客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目。4.减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。病案首页项目设计原则可及性：每一项应考虑是否易于采集。35部分项目填写说明部分项目填写说明出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）包括：主要诊断（1条）+其他诊断（可填22条）主要诊断：强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长”外科主要诊断一般与主要手术相对应产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 部分项目填写说明出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码36部分项目填写说明部分项目填写说明 其他诊断：包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断部分项目填写说明 其他诊断：37部分项目填写说明部分项目填写说明 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。部分项目填写说明 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将38部分项目填写说明部分项目填写说明1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。部分项目填写说明1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如39部分项目填写说明部分项目填写说明3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。部分项目填写说明3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明40部分项目填写说明部分项目填写说明损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤 损伤、中毒的标准编码：详见ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）部分项目填写说明损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及41部分项目填写说明部分项目填写说明病理诊断：病理诊断名称疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码 病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。部分项目填写说明病理诊断：病理诊断名称42部分项目填写说明部分项目填写说明在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。研究生：已取得执业资质-住院医师 未取得执业资质-实习医师质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师 部分项目填写说明在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以43部分项目填写说明部分项目填写说明手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。部分项目填写说明手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-944部分项目填写说明部分项目填写说明 手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。部分项目填写说明 手术级别：指按照医疗技术临床应用管45部分项目填写说明部分项目填写说明切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术，但体表无切口或有手术，但体表无切口或腔镜手术切口腔镜手术切口类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定1.01.01.01.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐经脐经脐经脐单孔腹腔镜手术单孔腹腔镜手术单孔腹腔镜手术单孔腹腔镜手术等。等。等。等。2.2.2.2.愈合等级愈合等级愈合等级愈合等级“其他其他其他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。况尚未明确的状态。况尚未明确的状态。况尚未明确的状态。部分项目填写说明切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术46部分项目填写说明部分项目填写说明离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。包括1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。部分项目填写说明离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应47部分项目填写说明部分项目填写说明1.是否有出院31天内再住院计划：2.指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。部分项目填写说明是否有出院31天内再住院计划：48部分项目填写说明部分项目填写说明病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。注：根据此要求精神，卫生部医政司制定的全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调。注：原首页蓝边可视具体情况选择保留部分项目填写说明病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门49对于编码员的要求（对于编码员的要求（Translator,Translator,翻译）翻译）主要诊断及主要手术、操作的判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历（疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据）对于编码员的要求（Translator,翻译）主要诊断及主要50主要诊断选择原则主要诊断选择原则 该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。主要诊断选择原则 该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体51主要诊断选择原则主要诊断选择原则 当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发热-红斑狼疮主要诊断选择原则 当症状、体征和不确定情况有相关的明52其他诊断填写原则其他诊断填写原则 1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。其他诊断填写原则 1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写5354545555病种质量管理56病种质量管理56临床路径实施与管理临床路径实施与管理57临床路径实施与管理57鱼骨图法在医疗质量管理与控制过程中的应用-课件58鱼骨图法在医疗质量管理与控制过程中的应用-课件59鱼骨图法在医疗质量管理与控制过程中的应用-课件60鱼骨图法在医疗质量管理与控制过程中的应用-课件61重点工作内容重点工作内容进一步一步扩大大临床路径管理覆盖面。床路径管理覆盖面。1.扩大大临床路径管理医院范床路径管理医院范围。2015年年80%2.逐步增加逐步增加临床路径管理床路径管理专业和病种数。和病种数。（1）三级综合医院不少于15个专业60个病种（2）三级专科医院不少于10个病种（3）二级综合医院不少于10个专业40个病种（4）二级专科医院不少于8个病种重点工作内容进一步扩大临床路径管理覆盖面。626363646465656666临床路径与临床路径与DRGsDRGs付费付费临床路径质量管理工具更关注安全和效率直接影响医师诊疗行为以病种/路径为单位过程管理DRGs付费付费制度对质量和效率有间接影响间接影响医师诊疗行为以区域为单位结果管理67临床路径与DRGs付费临床路径质量管理工具DRGs付费付费制小小 结结68小 结68沟通技巧科学方法长效机制制度落实科室质量与安全管理小组质量与安全管理文件的制订质量与安全管理文件培训质量与安全检查利益相关者谈话与分层质量控制利益相关者谈话与分层质量控制沟通技巧科室质量与安全管理小组利益相关者谈话与分层质量控制69个体纠正法与科室排名法个体纠正法与科室排名法个体纠正法问题本身的反馈不做结论性评价考虑到科室的差异性总时长较短科室排名法总体科室不同，目标值不同不能直接反应问题总时长较长70个体纠正法与科室排名法个体纠正法问题本身的反馈科室排名法总体入院出院变异原因分析交接班取消住院住院患者出院后检查结果归档急性脑卒中患者紧急救治借用呼吸机病种质量管理患者病情评估介入诊疗管理环节质量管理与医疗管理文件的制订环节质量管理与医疗管理文件的制订71入院急性脑卒中患者紧急救治环节质量管理与医疗管理文件的制订77272