高质量心肺复苏―从指南到实践课件

高质量心肺复苏从指南到实践急诊科蔡志仕高质量心肺复苏 概况概况 n近年来大量流行病学资料显示:不同的医疗机构或同一医疗机构的不同部门甚至于不同时间段的CPR生存率均存在很大差异。n造成生存率巨大差异的一个重要原因是救援者实施CPR质量显著不同，许多救援者对指南的实际执行情况与理想标准存在较大差距。概况近年来大量流行病学资料显示:不同的 n n n n n n不规范心肺脑复苏的危害n心肺复苏时，如果操作不规范，达不到维持组织细胞的最低限，即25%的正常血流，太少的血流对于组织细胞更加有害，因为没有给组织带来氧和能量，却将毒性物质经血流输送到组织，细胞，加重了细胞的损害。n组织灌注量在正常时的10%以下时，称为“涓细血流”，涓细血流30min，脑功能的损害程度远大于无血流30min，这就要求我们在心肺复苏时，动作一定要规范标准，否则会造成更严重的损害。不规范心肺脑复苏的危害心肺复苏时，如果操作不 n高质量心肺复苏包括:(1)CPR实施质量的衡量指标;(2)患者对CPR的反应以及救援过程的监测和反馈;(3)救援团队的良好组织是复杂环境下实施高质量CPR的保障;(4)系统性的CPR持续质量改进。n高质量心肺复苏包括:1、CPR实施质量的度量指标 n自主循环恢复(ROSC)依赖足够的心肌供血供氧，而冠状动脉灌注压(CPP)是决定心肌血流量的主要因素。高质量的CPR有助于提高CPP，促进ROSC。n高质量的CPR包括:n(1)胸外按压分数(CCF，发现CA到自主循环恢复的整个过程中胸外按压时间所占比值)80%;n(2)胸部按压的频率在100-120次/min;n(3)胸部按压深度5-6cm(婴幼儿和儿童的按压深度不少于胸廓前后径的1/3);n(4)充分的胸廓复位;n(5)避免过度通气(只需轻微的胸廓抬起及呼吸频率80%的关键是尽可能减少按压中断，临床实践中尤应注意以下任务无须中断按压:浅表静脉穿刺；非困难气管插管；电击除颤前准备等。n复杂情况下的气管插管可能需要中断按压，对于此类患者如果能够使用气囊面罩加压通气维持基本氧合水平则可不必急于气管插管；n必须中断按压的诊疗行为应当尽可能安排在同一时间进行，并要求动作迅速，如放置按压垫板、除颤、按压者轮替、转换为机械CPR或体外膜肺氧合(ECOM)等。n使CCF80%的关键是尽可能减少按压中断 n胸外按压的频率已被明确锁定在100120次/min。过快的频率不仅可能减少冠脉血流，也可能减少达到目标按压深度的次数且容易导致按压者过早疲劳。n按压后胸廓迅速回弹复位有利静脉血液回流和心输出量增加，按压者对患者胸壁的倚靠则是限制胸廓快速复位和造成CPR实施质量下降的重要原因。n避免按压者过度疲劳或体力不支可有效减少按压者对患者胸壁的倚靠，建议如果现场有多名救援者，应避免选择与患者体型差距过大者实施按压，而且2-3人的轮替可减少按压疲劳同时保持按压质量基本稳定。胸外按压的频率已被明确锁定在100120次/n复苏期间常常可能发生过度通气，这可能与多种因素有关，如救援者对正压通气潜在风险认识不足；复苏理念陈旧或技能生疏；抢救现场缺乏良好组织；救援者情绪紧张等。n事实上，指南对于非窒息原因导致的CA并不推荐在复苏早期即行人工通气，因为患者此时对氧的代谢需求往往减少，其体内储备氧足可供复苏早期数分钟所需。有研究显示院外CA患者中仅接受胸部按压复苏与接受标准技术复苏比较具有相似的生存率。n在持续较长时间的CPR中低潮气量通气足以维持患者动脉血氧水平由于现有的技术手段还不能实现在按压过程中准确监测潮气量、气道压等通气参数，控制潮气量过大目前主要依赖目测观察，即潮气量只需实现患者胸廓轻微起伏即可。复苏期间常常可能发生过度通气，这可能与多种2、监测和反馈n对CPR质量的监测和反馈极大地推动了复苏学科的发展，监测可分为两个部分:患者对复苏治疗的生理反应(患者表现)和CPR的实施质量(救援表现)。目前的技术已可实现对部分CPR质量指标的实时监测。2、监测和反馈对CPR质量的监测和反馈极 n最简单、直接的监测技术就是施救者本人或团队成员通过观察，凭借训练和抢救的经验评估心肺复苏的质量，再联合患者面色改变、大动脉搏动、瞳孔改变等情况综合评价心肺复苏实施的质量，并通过相互提醒提供信息反馈。n但这样的监测显然不够客观、准确，事实上也效果不佳。随着大家对心肺复苏质量的重视，大量的质量监测技术巳经成功转化为临床可用的成熟产品，而这些监测和反馈技术无论是在临床实践和培训中都被证实能够显著改善心肺复苏的质量，提高患者的生存预后。最简单、直接的监测技术就是施救者本人或团队目前监测心肺复苏质量的方法和技术主要包括三类 n第一类是能够直接反映心肺复苏的效果的技术,现主要有4种n(1)CPP是最经典的指标，也是心肺复苏质量评价的“金标准”，但在临床实践中常难以获得,由于直接测CPP是困难的，其值可近似于动脉舒张压(ADP)减去中心静脉压(CVP)。n如果具备动脉和深静脉通路测压通路则应以CPP20mmHg为主要复苏目标;n如果只具备动脉通路则要求以ADP25mmHg为目标;目前监测心肺复苏质量的方法和技术主要包括三类第一类是能够直 n(2)呼气末二氧化碳波形图是国际复苏指南的重点推荐，能够很好地反映人工循环时的心排水平，还可确定高级气道的放置位置和ROSC，是不错的监测指标，但前提是需要建立高级气道。n如果没有建立有创血流动力学监测则以呼气末二氧化碳20mmHg为替代目标。在没有过度通气的情况下如果呼气末二氧化碳过低提示肺血流量与心输出量严重不足，应努力改善CPR实施质量。(2)呼气末二氧化碳波形图是国际复苏指南的重点推荐，n(3)心电图波形分析也是经典的评价指标之一，反映的是心肌灌注及电活动的状态，作为除颤时机的判断指标更为合适。n(4)脑部血氧饱和度监测提供了一种全新的无创监测心肺复苏质量的方法，可以了解心肺复苏过程中实时的脑灌注及脑组织供氧情况，但还需要进一步的临床验证。(3)心电图波形分析也是经典的评价指标之一，反映 n第二类也是目前最常用的就是心肺复苏实施技术的监测，包括按压深度、频率，胸廓回弹、CCF等指标，系统还可提供实时的语音或图文的反馈提示。n该类技术主要通过测量按压位置的加速度改变或者胸部阻抗等参数的改变来测算，精度和准确度也在不断提高。而且这类数据能够完整被记录，还可用作复苏后的小结和质量分析的研究。第二类也是目前最常用的就是心肺复苏实施技术的 n第三类技术虽不能直接反映复苏质量，却能显著改善心肺复苏的质量。n例如心电滤波技术能够将按压干扰波形从心电监测的波形中滤除，在无需停止按压的情况下，即可判断心律失常类型，可显著提高CCF，提高除颤成功率。n血氧饱和度监测易受环境温度、患者外周循环等条件影响，并不是良好的质量监测指标，但联合与心电图协同，却能很好地判定复苏后ROSC。第三类技术虽不能直接反映复苏质量，却能显著改 nCPR质量取决于救援者对指南要求的实际贯彻程度。CPR质量监测为救援者、管理者、乃至整个救援系统的持续质量改善(CQI)提供了非常宝贵的实时或事后的质量信息反馈。n没有监测实施质量的CPR就如“在没有高度表指示下驾驶飞机”。目前能够常规监测的CPR实施质量指标包括胸部按压频率、按压深度、胸廓回弹状况等，某些指标还只能回顾性分析，如CCF、电击中断、按压时间等。nCPR监测设备在敏感性和智能化上尚存在许多需要完善之处，这是今后复苏监测技术发展的方向。CPR质量取决于救援者对指南要求的实际贯彻程度3、救援团队的良好组织是复杂环境下实施高质量CPR的保障n事实上任何一例CA的抢救工作都是一个系统工程，往往在CPR同时还需尽快查找并治疗导致CA的基础病因，在千头万绪的复苏过程中需要紧紧抓住改善患者生存率这个中心轻重有序地规划并高效率地组织实施各项诊疗行为。3、救援团队的良好组织是复杂环境下实施高 n救援团队各项工作缺乏恰当的组织规划是降低CPR质量的重要原因，患者可能因此丧失生存机会。救援团队的人员组成可能千差万别，但推荐每次复苏行动均应指定一个团队领导者负责抢救工作的组织协调。n当患者对CPR的生理反应较差时，领导者应当指挥团队严格限制除必要的电击除颤以外的任何需要中断按压的诊疗行为以实现CCF最大化。领导者还应该是一个敏锐细致的现场观察者和积极主动的交流者，对CPR实施质量、团队成员的情绪及体力消耗情况等了然于胸。n救援团队各项工作缺乏恰当的组织规划是降低CP n 复苏区给抢救人员划分了A-E六个站位，有管呼吸的，有管心脏的，还有负责协调指挥的。这是用于抢救心脏呼吸骤停病人的区域，与国际接轨。复苏区给抢救人员划分了A-E六个站位 n使用自动复苏机的救援团队应当反复演练以减少安装自动复苏机所造成的按压中断时间。目前尚没有研究证据表明接受机械CPR的CA患者具有更好的生存结局，是否使用该技术主要取决于救援机构或团队的工作习惯。救援人力资源是否充足、救援环境、是否需要长途转运等多种因素考量。n使用自动复苏机的救援团队应当反复演练以减少安装 4 4、持续质量改进（CQI）是改善CA患者生存结局的必由之路n持续质量改进（CQI)在卫生领域广泛应用，能够显著提高医疗质量。同样，心肺复苏质量的提高同样需要CQI。心肺复苏抢救结束应该及时进行小结，重点对患者的实际情况和抢救人员的心肺复苏表现进行回顾分析，提出今后可以改进的环节和措施，这是快速提高团队心肺复苏质量的重要手段，能够显著提高患者的出院生存率。4、持续质量改进（CQI）是改善CA患 n参与者可以通过回答质量问题清单对本次救援行动质量和有待改进之处提出自己的看法，也可结合监测数据(包括患者的生理反应和CPR实施质量指标)对CPR质量做出客观具体的评价。这种方法虽然已被证明可以有效促进CPR质量改善，但遗憾的是目前并没有普遍应用于临床复苏实践中，这或许也是导致各地、各单位、各部门CPR质量参差不齐的重要原因。参与者可以通过回答质量问题清单对本次救援行动质 n如果能将心肺复苏的抢救记录、心肺复苏质量的监测数据充分应用分析，再结合现有培训、临床流程设计可能存在的问题等综合考虑分析，进行系统性改进和提高，并坚持不断的优化与改进，才可能真正推动心肺复苏质量的不断提高，完善生存链的各个环节，最终提高我国心肺复苏的抢救成功率。n质量就是生命，对从事心肺复苏的医务人员来说最贴切不过。如果能将心肺复苏的抢救记录、心肺复苏质量的监测数 n每一个急诊医疗服务系统、救援机构或医院应当具备现行的CQI计划从而为卫生行政管理者、医务人员提供CPR质量信息反馈。整个急救系统或机构的CPR质量应定期汇总检查以便发现不足并及时完善。全系统或机构的CPR质量检查结果与事件咨询报告反映的不足，对照比较可为系统内开展针对性培训提供具体指导。此外，医疗机构应积极参与全国性甚至全球性合作的复苏质量数据登记网络，这不仅可以推动临床复苏研究的发展，也可促进本机构复苏质量的提高。每一个急诊医疗服务系统、救援机构或医院应当具备 小结小结n实施高质量心肺复苏主要包括四点:(1)CPR实施质量的衡量指标;(2)患者对CPR的反应以及救援过程的监测和反馈;(3)救援团队的良好组织协作;(4)系统性的CPR持续质量改进。小结实施高质量心肺复苏主要包括四点:总总 结结n我们真应该静下心来认真思考我们自己手头上还有哪些工具和资源可以充分加以利用，在不断提高自己的每一个患者的心肺复苏质量的同时，如何在实践和探索中不断提高我国的心肺复苏的临床和科研水平。总结我们真应该静下心来认真思考我们自己手头上还p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经经常不断地学常不断地学习习,你就什么都知道。你知道得越多你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写你就越有力量写感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日 感感谢谢聆听聆听结结束束语讲师语讲师：XXXXXX