自身免疫性肝炎诊治-学习课件

11自身免疫性肝炎诊治2自身免疫性肝病（AutoimmuneLiverDiseases,ALD）ALDAIHPBCPSC2自身免疫性肝病（AutoimmuneLiverDis3组织学上出现界面性肝炎组织学上出现界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润及汇管区浆细胞浸润1 12 23 34 4常同时合并肝外自身免疫性疾病常同时合并肝外自身免疫性疾病免疫抑制剂治疗有效免疫抑制剂治疗有效高免疫球蛋白血症、自身抗体高免疫球蛋白血症、自身抗体自身免疫性肝炎概述(AutoimmuneHepatitis，AIH)多见于女性多见于女性3组织学上出现界面性肝炎1234常同时合并肝外自身免疫性疾病4病因及发病机制病因及发病机制1 1遗传易感性遗传易感性2 2触发因素触发因素4病因及发病机制1遗传易感性2触发因素5AIAIH H丧失对自身抗原丧失对自身抗原的免疫耐受能力的免疫耐受能力细菌细菌细菌细菌/病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染遗传易感性遗传易感性环环环环境境境境药物药物药物药物5AIH丧失对自身抗原细菌/遗传易感性环境药物6组织学组织学Histology6组织学Histology7肝腺泡肝腺泡肝静脉终末支肝静脉终末支(terminalhepaticvenule)界板界板limiting plate肝小叶示意图肝小叶示意图7肝腺泡肝静脉终末支界板肝小叶示意图8肝静脉终末支肝静脉终末支THV汇管区汇管区portalareaHE染色的正常肝小叶8肝静脉终末支汇管区portalareaHE染色的正常9特征性特征性AIHAIH组织学表现组织学表现界面性肝炎界面性肝炎浆细胞浸润浆细胞浸润玫瑰花环玫瑰花环典型典型AIHAIH病理表现病理表现9特征性AIH组织学表现界面性肝炎浆细胞浸润玫瑰花环典型AI10界面性肝炎示意图Plasmcellinfiltration10界面性肝炎示意图Plasmcellinfiltrat11Fig.1.界面性肝炎（界面性肝炎（Interfacehepatitis）HE染色染色;x200.不是不是AIHAIH的特异性病理表现的特异性病理表现11Fig.1.界面性肝炎（Interfacehep12Fig.2.浆细胞浸润（浆细胞浸润（Plasma cell infiltration），），HE染色，染色，x 40012Fig.2.浆细胞浸润（Plasmacellin13Fig.3.玫瑰花结（HepatocyteRosettes），HE染色，13Fig.3.玫瑰花结（HepatocyteRose14临床表现Clinical Manifestations约有13的病例发病后类似急性病毒性肝炎；近2/3的患者起病缓慢，类似慢性病毒性肝炎表现。少数患者可发展为肝衰竭14临床表现ClinicalManifestations15临床表现Clinical Manifestations肝外表现：持续发热伴急性、复发性、游走性大关节炎；满月面容、痤疮、多体毛、皮肤紫纹；甲状腺炎和肾小球肾炎等表现。合并肝外表现时，多提示疾病处于活动期。15临床表现ClinicalManifestations16AIH AIH 分型分型16AIH分型17重叠综合征重叠综合征Overlap SyndromesOverlap Syndromes Czaja A J Ann Intern Med 1996;125:588-59817重叠综合征CzajaAJAnnInternMe18自身抗体系列自身抗体系列及及自身免疫性肝病确认试验（自身免疫性肝病确认试验（9项）项）18自身抗体系列及自身免疫性肝病确认试验（9项）1919202021核板核膜核孔复合物组成核包膜结构（由80100种不同的蛋白质组成）核孔复合物21核板核包膜结构（由80100种不同的蛋白质组成）核22抗核抗体抗核抗体：是指能与细胞核成分或细胞核成分相同的物质发生反应的抗体。细胞核内含有DNA、RNA、碱性组蛋白、非组蛋白、磷脂及各种蛋白酶等复杂的化学物质。细胞核内复杂的抗原成分决定抗核抗体的多样性，构成抗核抗体谱。22抗核抗体抗核抗体：是指能与细胞核成分或细胞核成分相同的物23提示原发性胆汁性肝硬化抗体抗线粒体抗体抗线粒体抗体2型抗体（型抗体（AMA-M2）抗重组抗重组M2融合蛋白抗体（融合蛋白抗体（3E/BPO)核点型靶抗原蛋白（核点型靶抗原蛋白（SP100）（）（抗核点抗体抗核点抗体）在AMA阳性PBC患者中，阳性率约20%；在AMA阴性PBC患者中，阳性率约60%。核点型早幼粒细胞白血病蛋白（核点型早幼粒细胞白血病蛋白（PML）（）（抗核点抗体抗核点抗体）90%PBC患者可同时检测到抗PML抗体和抗SP100抗体核膜型特异性相关的核孔复合体组分（核膜型特异性相关的核孔复合体组分（GP210）（）（核包膜核包膜蛋白抗体蛋白抗体）23提示原发性胆汁性肝硬化抗体抗线粒体抗体2型抗体（AMA-24提示I型自身免疫性肝炎抗体抗核抗体抗核抗体(anti-ANA)抗平滑肌抗体（抗平滑肌抗体（anti-SMA)24提示I型自身免疫性肝炎抗体抗核抗体(anti-ANA25提示型自身免疫性肝炎抗体抗肝肾微粒体抗肝肾微粒体-1-1型抗体（型抗体（LKM-1LKM-1）抗肝细胞溶质抗原抗肝细胞溶质抗原-1-1型抗体型抗体(LC-1)(LC-1)25提示型自身免疫性肝炎抗体抗肝肾微粒体-1型抗体（L26提示型自身免疫性肝炎抗体抗可溶性肝抗原抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体肝胰抗原抗体（SLA/LPSLA/LP）26提示型自身免疫性肝炎抗体抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗27诊断DiagnosisofAIH1.排除病毒性肝炎、酒精、药物和化学物质的肝毒性作用及遗传性肝脏疾病；2.转氨酶显著异常；3.高球蛋白血症，球蛋白正常上限1.5倍；27诊断DiagnosisofAIH排除病毒性肝炎、酒28诊断依据DiagnosisofAIH4.血清自身抗体阳性，ANA、SMA或LMK-1抗体滴度1：80(儿童1：20)；5.肝组织学见界面性肝炎、汇管区大量浆细胞浸润，而无胆管损害、无肉芽肿等病变无胆管损害、无肉芽肿等病变；6.女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效。28诊断依据DiagnosisofAIH血清自身抗体阳29Alvarez F,Berg PA,Bianchi FB,et al.report:review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis.J Hepatol 1999;31:929 38.1999年国际自身免疫性肝炎小组（年国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）修订的评分系统）修订的评分系统29AlvarezF,BergPA,Bianchi3020082008年国际自身免疫性肝炎小组提出的简化的年国际自身免疫性肝炎小组提出的简化的年国际自身免疫性肝炎小组提出的简化的年国际自身免疫性肝炎小组提出的简化的AIHAIH诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准Hennes EM,Zeniya M,Czaja AJ,Pares A,Dalekos G,Krawitt EL,et al.Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis.Hepatology 2008;48:169-176 302008年国际自身免疫性肝炎小组提出的简化的AIH诊断标31治疗治疗TreatmentTreatment31治疗Treatment3220102010美国肝脏病研究协会（美国肝脏病研究协会（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略MannsMP,CzajaAJ,GorhamJD.etal.AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases.Diagnosis and management of autoimmune hepatitis.Hepatology.2010 Jun;51(6):2193-213.322010美国肝脏病研究协会（AASLD）自身免疫性肝炎3320102010美国肝脏病研究协会（美国肝脏病研究协会（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略绝对适应症：适用于AST10ULN；AST5倍正常值，且球蛋白2ULN;组织学上显示桥接坏死或多腺胞坏死；免疫抑制剂治疗可用于无症状成年病人,但应权衡治疗风险；332010美国肝脏病研究协会（AASLD）自身免疫性肝炎3420102010美国肝脏病研究协会（美国肝脏病研究协会（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略相对适应症：具有乏力、关节痛、黄疸的患者；血清AST和/或IgG低于绝对适应症标准；组织学显示界面性肝炎的患者；骨质减少、精神异常、高血压、糖尿病、血细胞减少症患者；342010美国肝脏病研究协会（AASLD）自身免疫性肝炎3520102010美国肝脏病研究协会（美国肝脏病研究协会（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略禁忌症：禁忌症：血清AST和IgG正常或接近正常的无症状患者；静止期肝硬化或轻度的门脉区肝炎；硫唑嘌呤不能用于患有严重血细胞减少症的患者（如白细胞低于2.5x109/L或PLT低于50 x109/L），或已知硫嘌呤甲基转移酶活性完全缺乏的患者；有椎体压缩、精神病、脆性糖尿病、未控制的高血压患者已知不能耐受泼尼松或硫唑嘌呤治疗的患者。352010美国肝脏病研究协会（AASLD）自身免疫性肝炎3620102010年年AASLDAASLD推荐的成人推荐的成人AIHAIH免疫抑制剂单一治疗策略免疫抑制剂单一治疗策略362010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂单一治疗3720102010年年AASLDAASLD推荐的成人推荐的成人AIHAIH免疫抑制剂单一治疗策略免疫抑制剂单一治疗策略成人AIH泼尼松/等剂量泼尼松龙单一治疗：第1周泼尼松60mgd；第2周40mgd；第3周30mgd；第4周30mgd第5周及以后20mgd维持治疗372010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂单一治疗3820102010年年AASLDAASLD推荐的成人推荐的成人AIHAIH免疫抑制剂单一治疗策略免疫抑制剂单一治疗策略优先选用单一泼尼松/或等剂量泼尼松龙治疗的患者包括：血细胞减少症；硫嘌呤甲基转移酶缺陷的患者；孕妇，肿瘤，要求短期治疗的患者。382010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂单一治疗392010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗策略392010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗402010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗策略联合治疗（为提高疗效及减少不良反应通常应首选二者联用）：第1周泼尼松30mgd+硫唑嘌呤50mgd；第2周泼尼松20mgd+硫唑嘌呤50mgd；第3周泼尼松15mgd+硫唑嘌呤50mgd；第4周泼尼松15mgd+硫唑嘌呤50mgd；第5周及以后泼尼松10mgd+硫唑嘌呤50mgd维持治402010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗412010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗策略优先选择联合治疗的患者包括：绝经后妇女，骨质减少，脆性糖尿病；肥胖症，高血压，痤疮，情绪不稳定患者。412010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗42预后预后（PrognosisPrognosis）桥接样坏死桥接样坏死82%progresstocirrhosisin5years5yearmortality58%42预后（Prognosis）桥接样坏死82%progr43预后预后（Prognosis）10 year mortality 90%3 year mortality 50%6 month mortality 40%炎症程度炎症程度G 3-482%progresstocirrhosisin5years5yearmortality58%43预后（Prognosis）10yearmortal44预后预后（Prognosis）10 year mortality 90%3 year mortality 50%6monthmortality40%AST 5 ULN IgG 2ULN55%progress to cirrhosis82%progresstocirrhosisin5years5yearmortality58%15 year mortality 10%44预后（Prognosis）10yearmortal