高血压糖尿病患者健康管理课件

国家基本公共国家基本公共卫生服生服务规范范（第三版）（第三版）高血压、2型糖尿病患者 健康管理服务规范解读 成都市疾病预防控制中心成都市疾病预防控制中心 魏魏咏兰咏兰国家基本公共卫生服务规范 1高血压患者健康管理服务规范解读新新规范范服务对象服务内容服务流程服务要求工作工作指指标高血压患者健康管理服务规范解读新服务对象服务内容服务流程服务2一、服务对象辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上常住居民中常住居民中原发性高血压原发性高血压患者。患者。辖区内辖区内 常住居民常住居民 原发性原发性一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。辖3二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。（更广）收集问题：收集问题：收集问题：收集问题：1 1 1 1、新规范中、新规范中、新规范中、新规范中“对辖区内对辖区内对辖区内对辖区内35353535岁及以上常住居民岁及以上常住居民岁及以上常住居民岁及以上常住居民”请问请问请问请问是否对首次是否对首次是否对首次是否对首次测量正常的人也要非同日测三次测量正常的人也要非同日测三次测量正常的人也要非同日测三次测量正常的人也要非同日测三次？”2.2.2.2.“对辖区内对辖区内对辖区内对辖区内35353535岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量），这项同日三次测量），这项同日三次测量），这项同日三次测量），这项工作有工作有工作有工作有无相应的记录表？无相应的记录表？无相应的记录表？无相应的记录表？”二、服务内容（一）筛查收集问题：42.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90m5问题筛查发现异常人员筛查发现异常人员患者基本信息中高血压、糖尿病未填确诊时间，确诊单位；患者基本信息中高血压、糖尿病未填确诊时间，确诊单位；问题筛查发现异常人员6如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1 1次血压，次血压，并接受医务人员的生活方式指导：并接受医务人员的生活方式指导：（1 1）血压高值（收缩压）血压高值（收缩压130130139mmHg139mmHg和和/或舒张压或舒张压858589mmHg89mmHg）；）；（2 2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：超重：28 kg/m28 kg/m2 2BMI BMI 24 kg/m 24 kg/m2 2 ；肥胖：；肥胖：BMI BMI 28 kg/m 28 kg/m2 2腰围：男腰围：男90cm90cm（2.72.7尺），女尺），女85cm85cm（2.62.6尺）为腹型肥胖尺）为腹型肥胖（3 3）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；（4 4）长期膳食高盐；）长期膳食高盐；（5 5）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml100ml）；）；（6 6）年龄）年龄5555岁。岁。新增内容新增内容如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血7筛查筛查n超重或肥胖：n超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2；n肥胖：BMI 28 kg/m2筛查超重或肥胖：8筛查筛查n腹型肥胖n腰围：男90cm（2.7尺）女85cm（2.6尺）筛查腹型肥胖9血压测量标准方法n测量工具 汞柱式或上臂式电子血压计 n正确姿势 取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平n袖带位置 气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cmn听诊器位置 听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面n听诊声音变化 柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读 数定为舒张压。血压测量标准方法测量工具 汞柱式或上臂式电子血压计 10血压测量注意事项n安静休息安静休息5 5分钟，分钟，3030分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。同时排空膀胱。n第一次就诊应测量双臂血压。第一次就诊应测量双臂血压。n快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约约2 mmHg2 mmHg。n重复测量应相隔重复测量应相隔2 2分钟。如两次测量的读数相差分钟。如两次测量的读数相差5 5 mmHgmmHg，应测第三次。，应测第三次。血压读数？血压读数？血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖112010年中国高血压防治指南 未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和或舒张压水平大于等于90mmHg。高血压诊断标准 在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。2010年中国高血压防治指南 未服抗高血压12诊断步骤诊断步骤n初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；n2周内随访转诊结果n已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；n可疑继发性高血压患者，及时转诊。收集的问题：收集的问题：1.1.“乡村医生、乡镇医院和社区卫生服务中心可否有高血压、乡村医生、乡镇医院和社区卫生服务中心可否有高血压、糖尿病的诊断资质糖尿病的诊断资质？”2.2.“6565岁岁以以上上老老年年人人首首诊诊高高血血压压的的标标准准是是否否是是 150/90mmHg 150/90mmHg？”诊断步骤初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并13n在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。n至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。n曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。n排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量14以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：n发病年龄小于30岁；n高血压程度严重（达3级以上）；n血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；n阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；n下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；n降压效果差，不易控制。排除继发性高血压排除继发性高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：排除继发性高血压 15高血压治疗目标高血压治疗目标 n目标血压：目标血压：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；以下；糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；以下；65岁高血压患者的收缩压降至岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。n高高血血压压治治疗疗主主要要目目标标是是血血压压达达标标，以以便便最最大大限限度度地地降降低低心脑血管病发病率及死亡率；心脑血管病发病率及死亡率；n在在治治疗疗高高血血压压的的同同时时，干干预预患患者者检检查查出出来来的的所所有有危危险险因因素，并适当处理病人同时存在的各种素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。临床情况。高血压治疗目标 目标血压：16随访评估随访评估n原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。n随访内容n测量血压。n询问症状。n测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。n询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。n了解患者服药情况。随访评估原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。17随访评估随访评估n处理后处理后紧急转诊紧急转诊n收缩压收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；n意识改变意识改变；n剧烈头痛剧烈头痛；n头晕、恶心呕吐头晕、恶心呕吐；n视力模糊、眼痛视力模糊、眼痛；n心悸、胸闷、喘憋不能平卧心悸、胸闷、喘憋不能平卧；n处于妊娠期或哺乳期处于妊娠期或哺乳期；n存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在服务中心（站）应在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。随访评估处理后紧急转诊 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村18分类干预分类干预分分类情况情况处理原理原则血血压控制控制满意意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者。增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访。分类干预分类情况处理原则血压控制满意；预约下一次随访时间。第19本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。若失访若失访，在随访日期处写明失访原因；，在随访日期处写明失访原因；若死亡，若死亡，写明死写明死亡日期和死亡原因。亡日期和死亡原因。本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。20斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标如果是如果是超重或肥胖高血压患者超重或肥胖高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制；，要求每次随访时测量体重并指导患者控制；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。遵医行为遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。高血压糖尿病患者健康管理课件21辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构各医疗机构进行的辅助检进行的辅助检查结果。查结果。服药依从性：服药依从性：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服药，频次或为未按医嘱服药，频次或数量不足，数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。即为医生开了处方，但患者未使用此药。随访分类：随访分类：“控制满意控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满意控制不满意”是指血是指血压控制不满意，无其他异常、压控制不满意，无其他异常、“不良反应不良反应”是指存在药物不良反应、是指存在药物不良反应、“并并发症发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写况，填写最严重最严重的一种情况的一种情况高血压糖尿病患者健康管理课件22用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。高血压糖尿病患者健康管理课件23健康体检健康体检n每年进行1次较全面的健康检查；n与随访相结合；n内容：n体温、脉搏、呼吸、血压；n身高、体重、腰围；n皮肤、浅表淋巴结；n心脏、肺部、腹部；n口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。健康体检每年进行1次较全面的健康检查；24血压测定：年检每年都需要双侧正常有10mmHg以内的压差血压差异过大的原因：主动脉夹层、血管炎、严重的动脉粥样硬化（造成锁骨下动脉，肱动脉血管狭窄），先天动脉畸形，此外脑梗塞后遗症，偏瘫侧血压也会较健康侧低血压测定：年检每年都需要双侧25填表说明26填表说明27填表说明28关于健康体检表相关提示29高血压糖尿病患者健康管理课件30填表说明31关于健康体检表相关提示32关于健康体检表相关提示33关于健康体检表相关提示34健康评价健康评价血压高值（收缩压血压高值（收缩压130139mmHg和和/或舒张压或舒张压8589mmHg）空腹血糖受损是指空腹血糖高于正常且又低于糖空腹血糖受损是指空腹血糖高于正常且又低于糖尿病诊断标准（在尿病诊断标准（在6.17.0mmol/L或或110126mg/dl之间）之间）继续建议定性加定量继续建议定性加定量相关提示健康评价35健康体检表相关提示36关于健康体检表相关提示37关于健康体检表相关提示38服务要求服务要求n由医生负责健康管理。n主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。n随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。n通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。n发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。n加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。n每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。服务要求由医生负责健康管理。有条件的地区，参考中国高血压防39工作指标工作指标n高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。n管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100。最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。工作指标高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康40指指标解解读高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压按照规范要求进行高血压患者管理的人数患者管理的人数/年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数100100。高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率指标解读高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理41指指标解解读管理人群血压控制率管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标最近一次随访血压达标人数人数/年内年内已管理的高血压人数已管理的高血压人数100100。管理人群血压控制率管理人群血压控制率分子分子“血压达标血压达标”的标准：的标准：血压控制是指收缩压血压控制是指收缩压140 mmHg140 mmHg和舒张压和舒张压90 mmHg90 mmHg（6565岁及岁及以上患者收缩压以上患者收缩压150mmHg150mmHg和舒张压和舒张压90mmHg90mmHg）指标解读管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/年内已422型糖尿病患者健康管理服型糖尿病患者健康管理服务规范范2型糖尿病患者健康管理服务规范43规范解范解读服务对象：辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。规范解读服务对象：44规范解范解读筛查随随访评估估分分类干干预健康健康体体检规范解读筛查随访评估分类干预健康体检45规范解范解读（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。规范解读（一）筛查46高危人群高危人群：年龄年龄4040岁岁体重质量指数（体重质量指数（BMIBMI）2424kgkgM2M2者者男性腰围男性腰围90CM 90CM 女性女性85CM85CM有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者以往有以往有IGTIGT或或IFGIFG者者有高密度脂蛋白胆固醇降低和有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者或高甘油三酯血症者有高血压和有高血压和/或心脑血管病变者或心脑血管病变者严重精神病和抑郁症严重精神病和抑郁症高危人群：年龄40岁47规范解范解读（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。20152015年新增年新增：血糖控制不满意的患者，增加：血糖控制不满意的患者，增加2 2次随访。次随访。规范解读（二）随访评估2015年新增：血糖控制不满意的患者，48规范解范解读紧急急转诊三级高血压、空腹血糖空腹血糖 16.7mmol/L或或 3.9mmol/L意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味等危急情况持续心动过速、体温超过39等突发异常情况存在不能处理的其他疾病对于紧急转诊者，应在对于紧急转诊者，应在2 2周周内主动随访转诊情况。内主动随访转诊情况。规范解读紧急转诊三级高血压、空腹血糖16.7mmol/L或49规范解范解读若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状询问上次随访到此次随访期间的症状测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI），），检查足背动脉搏动检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式（吸烟、饮询问患者疾病情况和生活方式（吸烟、饮酒、运动等）酒、运动等）了解患者服药情况了解患者服药情况规范解读若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状测50足动脉搏动u近近50%患者可出现大血管患者可出现大血管并发症并发症u下肢疼痛和间歇性跛行，下肢疼痛和间歇性跛行，部分患者还可伴有足趾溃疡部分患者还可伴有足趾溃疡及坏疽现象及坏疽现象u血管狭窄从轻到重往往需血管狭窄从轻到重往往需要要810年或更长时间年或更长时间u对于血糖控制不良或病史对于血糖控制不良或病史较长的糖尿病患者来说，其较长的糖尿病患者来说，其下肢大血管病变的发生率高下肢大血管病变的发生率高且症状明显。且症状明显。足动脉搏动近50%患者可出现大血管并发症51规范解范解读（三）分类干预（三）分类干预1、血糖控制血糖控制满意（意（空腹血糖空腹血糖值7.0mmol/L），无），无药物物不良反不良反应、无新、无新发并并发症或原有并症或原有并发症无加重的患者。症无加重的患者。预约进行下一次随访。预约进行下一次随访。规范解读（三）分类干预1、血糖控制满意（空腹血糖值7.0m52规范解范解读2、对第一次第一次出出现空腹血糖控制不空腹血糖控制不满意（空腹血糖意（空腹血糖值 7.0mmol/L）或）或药物不良反物不良反应的患者的患者。结合其服药依从情况进行指导结合其服药依从情况进行指导，必要时增，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，糖药物，2 2周内随访周内随访。规范解读2、对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.53规范解范解读3、对连续两次两次出出现空腹血糖控制不空腹血糖控制不满意意或或药物不良反物不良反应难以控制以及出以控制以及出现新的并新的并发症或原有并症或原有并发症加重的症加重的患者患者建议建议其转诊到上级医院，其转诊到上级医院，2 2周内周内主动随访主动随访转诊情况。转诊情况。规范解读3、对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难54规范解范解读4、对所有所有在管理的在管理的2型糖尿病患者型糖尿病患者进行进行针对性针对性的健康教育，的健康教育，与患者一起与患者一起制定生活制定生活方式方式改进目标改进目标并在下一次随访时评估进展。告并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。诉患者出现哪些异常时应立即就诊。规范解读4、对所有在管理的2型糖尿病患者进行针对性的健康教育55规范解范解读（四）健康体检（四）健康体检 对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，每年进行型糖尿病患者，每年进行1 1次次 较全面较全面的健康检查，的健康检查，可与随访相结合可与随访相结合。内容包括：内容包括：常规体格检查常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等心脏、肺部、腹部等。（空腹血糖、足背（空腹血糖、足背动脉搏动）动脉搏动）对口腔、视力、听力和运动功能等进行对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗粗测判断测判断。规范解读（四）健康体检56指指标解解读糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。糖尿病患者规范健康管理率糖尿病患者规范健康管理率指标解读糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康57指指标解解读管理人群管理人群血糖血糖控制率控制率=最近一次随访最近一次随访血糖血糖达标达标人数人数/年内年内已管理的已管理的糖尿病患者糖尿病患者人数人数100100。管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率指标解读管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/年内已58管理率高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率70%得分得分=（高血压患者管理率（高血压患者管理率-20%）/（70%-20%）分值分值高血压患者管理率高血压患者管理率20%，现场考核得，现场考核得0分分高血压患病率以高血压患病率以25.2%为准为准18岁以上人口比例岁以上人口比例81.57%糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率60%得分得分=（糖尿病患者管理率（糖尿病患者管理率-15%）/（60%-15%）分值分值糖尿病患者管理率糖尿病患者管理率15%，现场考核得，现场考核得0分分糖尿病患病率以糖尿病患病率以9.7%为准为准在管定义：管理年度至少有一次随访或体检管理率高血压患者健康管理率70%59考核方式考核方式每个机构核实在管高血压、糖尿病患者真实性各每个机构核实在管高血压、糖尿病患者真实性各10名，其中名，其中5名接受入户面对面访谈名接受入户面对面访谈，并现场测量血压；，并现场测量血压；另随机等距抽取另随机等距抽取5名在管患者进行电话访谈（名在管患者进行电话访谈（电话填写率60%）不真实档案同时判为不规范、不满意档案不真实档案同时判为不规范、不满意档案高血压、糖尿病患者规范管理率高血压、糖尿病患者规范管理率1份不真实档案数扣此项总分份不真实档案数扣此项总分1分，直到此项分数分，直到此项分数扣完为止扣完为止考核方式每个机构核实在管高血压、糖尿病患者真实性各10名，60 真实性 61规范性规范性62绩效考核结果高血压管理率高血压规范管理率糖尿病管理率糖尿病规范管理率01020304050607033.8760.934.7155.9118.193021.0530全市简阳绩效考核结果63管理效果血压控制率血糖控制率0102030405060708058.3365.382575全市简阳管理效果64绩效考核中存在问题1.存在不真实档案，主要体现在在管患者否认存在不真实档案，主要体现在在管患者否认患病，健康体检时间、随访内容与现场核实明患病，健康体检时间、随访内容与现场核实明显不符。显不符。2.2.未确诊纳入管理未确诊纳入管理3.3.慢病患者年度体检缺失，尤其是慢病患者年度体检缺失，尤其是6565岁以下岁以下4.4.现存主要问题未填写等体检表空漏项现存主要问题未填写等体检表空漏项绩效考核中存在问题1.存在不真实档案，主要体现在在管患655.5.抽查抽查机构入户实测血压、血糖控制率未达标。现机构入户实测血压、血糖控制率未达标。现场入户走访中发现较多慢性病患者未不规律服药或场入户走访中发现较多慢性病患者未不规律服药或不服药，高血压糖尿病常识知晓率低，健康意识淡不服药，高血压糖尿病常识知晓率低，健康意识淡薄，地方健康教育宣传仍显不足薄，地方健康教育宣传仍显不足。6.6.村医工作质控缺失或不到位村医工作质控缺失或不到位5.抽查机构入户实测血压、血糖控制率未达标。现场入户走访中发66现场检测现场检测67高血压糖尿病患者健康管理课件68