高血压的联合治疗课件

高血压的联合治疗高血压的联合治疗中日友好医院柯元南高血压的联合治疗中日友好医院柯元南降压治疗与心血管危险控制的基本观点降压治疗与心血管危险控制的基本观点?长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率?降压治疗的益处主要来自血压降低?获益大小受患者心血管危险程度,血压控制目标水平,治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响降压治疗与心血管危险控制的基本观点?长期有效降压治疗能显著减降压治疗的益处收缩压降低1012mmHg或舒张压降低56mmHg0 0-10-10-20-20危险下降危险下降-30-30-40-40-50-50-60-60-52-52心心衰衰致致死死/非非心心血血性性卒卒管管死死致致死死亡亡/非非-16-16-21-21-38-38致致死死致致死死中中性性冠冠心心病病事事件件降压治疗的益处收缩压降低1012mmHg或舒张压降低56目前公认的降压目标目前公认的降压目标?一般一般 140/90mmHg?老年人老年人 150/90mmHg?糖尿病糖尿病、心血管病、肾病、心血管病、肾病130/80mmHg目前公认的降压目标?一般140/90mmHg?老年人15高血压为什么需要联合降压治疗高血压为什么需要联合降压治疗(1)?高血压是一种多因素疾病,发病机制非常复杂血容量过多RAAS,交感神经内皮功能等?一类药物只针对一种发病机制,难以对所有病人有效?一种降压药降压达标率只有 4050%高血压为什么需要联合降压治疗(1)?高血压是一种多因素疾病,高血压为什么需要联合降压治疗高血压为什么需要联合降压治疗（2）?单药治疗剂量倍增,降压疗效并不相应倍增而副作用却明显增加?不同作用机制降压药小剂量联合应用,可增加降压疗效,而不增加副作用?两种降压药的有些副作用可能相互抵消或减轻高血压为什么需要联合降压治疗（2）?单药治疗剂量倍增,降压疗高血压为什么需要联合降压治疗高血压为什么需要联合降压治疗（3）?不同峰效应时间药物联合应用可以延长降压作用时间?卡托普利单用卡托普利+氢氯噻嗪每日服药23次每日只需服药1次高血压为什么需要联合降压治疗（3）?不同峰效应时间药物联合应高血压为什么需要联合降压治疗高血压为什么需要联合降压治疗（4）?联合治疗可能加强靶器官保护作用?利尿剂对脑卒中有保护作用ACEI对脑卒中和肾有保护作用利尿剂+ACEI 更好控制血压对脑卒中和肾更好的保护作用高血压为什么需要联合降压治疗（4）?联合治疗可能加强靶器官保HOT 研究单药治疗和联合治疗的情况比较DBP90mmHg373785mmHg323280mmHg2626全球636368687474单药治疗单药治疗SBP/DBP144/85142/8339396161140/812424联合治疗联合治疗亚洲亚洲SBP/DBP444456567676136/80133/79132/78HOT 研究单药治疗和联合治疗的情况比较DBP90mmHgINVESTInternational Verapamil SR-Trandolapril StudyINVEST病人数%808070706060505040403030202010100 072727171ALLHATLIFE61615757545448484545Vera tran Chlor Aml Lis Los Aten140/90mmHgINVESTInternational Verapamil INVEST?需需2种以上降压药种以上降压药?需需3种以上降压药种以上降压药?单药治疗单药治疗82%51%18%INVEST?需2种以上降压药?需3种以上降压药?单药治疗8联合治疗联合治疗是高血压临床实践中是高血压临床实践中最广泛应用的治疗方案最广泛应用的治疗方案联合治疗是高血压临床实践中最广泛应用的治疗方案控制血压要用多少种药物4 4降压药物数量3 32 21 10 0U UK KP PD DS S(D DB BP PA AB BC C 8 85 5 m mm mH Hg g)D D(D DB BP P M MD DR R7 75 5 m mm mH Hg g)D D(M MA AP P H HO OT T9 92 2m mm mH Hg g)(D DB BP P 8 8A AA AS S0 0m mm mH Hg g)K K(M MA AP P 9 92 2m mm mH Hg g)控制血压要用多少种药物4降压药物数量3210UKPDS(DB单一药物降压有效性%1001007373757550502828252522220 0UKPDSUKPDS(卡托普利卡托普利)HOTHOT(非洛地平非洛地平)INSIGHTINSIGHT(拜新同拜新同)单一药物降压有效性%1007375502825220UKPD临床上常用的降压药?利尿剂:排钾利尿剂,保钾利尿剂?CCB:DHP-CCB,NDHP-CCB?受体阻滞剂:美托洛尔,比索洛尔,阿替洛尔等?ACEI:卡托普利,福辛普利,依那普利,苯那普利等?ARB:氯沙坦,厄贝沙坦,替米沙坦等?1受体阻滞剂:特拉唑嗪,多沙唑嗪等?抗交感神经药物:利血平等?中枢降压药:可乐定,甲基多巴,莫索尼定等临床上常用的降压药?利尿剂:排钾利尿剂,保钾利尿剂?CCB:高血压联合治疗的原则高血压联合治疗的原则?不同作用机制降压药联合(如ACEI/ARB+利尿剂/CCB)?相同作用机制药物联合(如DHP-CCB+NDHP-CCB,ACEI+ARB)?副作用相互抵消或减轻的药物联合(如DHP-CCB+?B,CCB+ACEI)高血压联合治疗的原则?不同作用机制降压药联合(如ACEI/A血压形成机制血压形成机制?血压与血压与 心输出量心输出量(CO)成正比成正比外周阻力外周阻力(SVR)成正比成正比?CO=SVHR(心肌收缩力心肌收缩力心率心率)SVR (小动脉直径小动脉直径)血压形成机制?血压与心输出量(CO)成正比外周阻力(SVR)根据不同作用机制选择联合用药(1)CO SVR利尿剂?受体阻滞剂CCBACEIARB 根据不同作用机制选择联合用药(1)CO 根据不同作用机制选择联合用药(2)减少血容量RAAS抑制D ACEIARBCCB-B根据不同作用机制选择联合用药(2)减少血容量RAAS抑制D ESC/ESH联合用药选择利尿剂BARB红线为最值得推荐的联合绿线为目前证据不足的联合1BACEICCBESC/ESH联合用药选择利尿剂BARB红线为最值得推荐的ABCD联合治疗方案年龄55岁年龄55岁年龄55岁或黑人和非黑人和非黑人第一步A 或BC或D第二步第三步A或 B +C或 DA或B +C +D第四部加用a阻滞剂、螺内脂或其它利尿剂ABCD联合治疗方案年龄55岁年龄55岁年龄55岁或黑NICE联合治疗方案年龄55岁年龄55岁或任何年龄黑人第一步AA+C 或 A+DC或D第二步第三步A+C+D加a阻滞剂或其它利尿剂，或?阻滞剂考虑专家会诊第四部NICE联合治疗方案年龄10mU/L)肾素（10mU/L)ARB+C+B螺内脂C+ARB螺内脂C螺内脂C+ARB+多沙唑嗪糖尿病伴高血压联合治疗方案糖尿病伴高血压ACEIACEI+不宜联合应用的几种情况不宜联合应用的几种情况?疗效不互补:相同作用机制的不同种药物如尼群地平和硝苯地平卡托普利和依那普利?副作用可能会叠加的药物如?受体阻滞剂和NDHP-CCBACEI/ARB和保钾利尿剂不宜联合应用的几种情况?疗效不互补:相同作用机制的不同种药物联合治疗方案联合治疗方案(1)ACEI/ARB+利尿剂（NICE指南推荐的两种联合治疗方案之一）?降压疗效互补:ACEI/ARB抑制RAAS,利尿剂减少血容量?利尿剂可以延长ACEI/ARB作用时间,使降压更平稳?不良反应抵消:利尿剂引起的低钾,RAAS激活,胰岛素抵抗,糖耐量异常,血尿酸升高可被ACEI/ARB抵消联合治疗方案(1)ACEI/ARB+利尿剂（NICE指南推荐联合治疗方案联合治疗方案(2)ACEI/ARB+CCB（NICE指南推荐的两种联合方案之一）?降压协同作用:两者都使SVR减小?不良反应抵消:CCB引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被ACEI/ARB抵消?其它方面的作用:ACEI/ARB可抑制心肌重构,保护肾功能,减少蛋白尿,CCB有抗心绞痛的作用?对血糖和脂质代谢无不良影响联合治疗方案(2)ACEI/ARB+CCB（NICE指NICE联合治疗研究(Nifedipine and Candesartan Combination)硝苯地平控释片联合小剂量坎地沙坦治疗原发性高血压研究J hypertens.2005;23:445-453.NICE联合治疗研究(Nifedipine and CandNICE试验：拜新同联合 ARB Vs ARB单药加量联合治疗方案更有效提高血压达标率J hypertens.2005;23:445-453.NICE试验：拜新同联合ARB Vs ARB单药加量联合治疗?NICE研究：拜新同 ARB更有效降低UAE200NS75中位数P0.05UAE（mg/g Cr）150拜新同?联合ARB（n=49）25ARB加量（n=52）10067.65062.340.5NS61.9P0.050注 UAE：尿白蛋白排泄率8周16周J hypertens.2005;23:445-453.?NICE研究：拜新同ARB更有效降低UAE200NS75ASCOT-BPLA?病例数?治疗分组19342例培哚普利+氨氯地平(A+C)阿替洛尔+苄氟噻嗪(B+D)血压平均差异 2.7/1.9 mmHg(A+C优于B+D)ASCOT-BPLA?病例数?治疗分组19342例培哚普利+ASCOT-BPLA 结果结果(1)(1)致死和非致死卒中致死和非致死卒中23%(P=0.0003)(2)(2)总的心血管事件及血运重建总的心血管事件及血运重建(3)(3)心血管死亡心血管死亡 24%(P+0.001)24%(P+0.001)(4)(4)全因死亡全因死亡11%(P=0.0247)11%(P=0.0247)16%(P0.0001)16%(P0.0001)(5)新发糖尿病 30%(P0.0001)ASCOT-BPLA 结果(1)致死和非致死卒中23%(PACCOMPLISH研究?比较CCB+ACEI和ACEI+HCTZ11462名高危高血压患者平均随诊39个月入选人群：-年龄55岁-SBP160mmHg 或正服用降压药-有心血管或肾脏病或靶器官损伤的临床证据（Kenneth A et al.AJH2004,17:793-801)ACCOMPLISH研究?比较CCB+ACEI和ACEACCOMPLISH 研究?氨氯地平5mg氨氯地平5mg 氨氯地平10mg 加用其他贝那普利20mg 贝那普利40mg 贝那普利40mg 降压药（n=5713)?贝那普利20mg 贝那普利40mg 贝那普利40mg 加用其他HCTZ12.5mg HCTZ12.5mg HCTZ25mg 降压药(n=5733)ACCOMPLISH 研究?氨氯地平5mg氨氯地平5mg ACCOMPLISH 研究?一级终点（心血管发病率和死亡率）-心血管死亡-非致死性心梗-非致死性卒中-因不稳定性心绞痛入院-冠脉重建操作（PCI或CABG）-猝死复苏ACCOMPLISH 研究?一级终点（心血管发病率和死亡率）ACCOMPLISH研究氨氯地平贝那普利SBP（mmHg)129.3HCTZ贝那普利130DBP (mmHg)71.172.8ACCOMPLISH研究氨氯地平贝那普利SBP（mmHg)1ACCOMPLISH研究?血压差异0.7/1.6 mmHg?一级终点（混合CV发病率/死亡率）20%-心血管死亡19%-非致死性心梗19%-非致死性卒中13%-不稳定性心绞痛入院26%-冠脉重建操作15%ACCOMPLISH研究?血压差异0.7/1.6 mmHg?ACCOMPLISH研究ACCOMPLISH研究再一次证明：ACEI+CCB可能是比较优越的联合治疗方案ACCOMPLISH研究ACCOMPLISH研究再一次证明：联合治疗方案联合治疗方案(3)CCB+受体阻滞剂?降压疗效互补:CCB减少SVR和血容量,受体阻滞剂减少CO?不良反应抵消:CCB可抵消受体阻滞剂引起的SVR增高,受体阻滞剂可抵消CCB引起的交感神经兴奋(心悸等)?抗心绞痛作用增强联合治疗方案(3)CCB+受体阻滞剂?降压疗效互补:CC联合治疗方案联合治疗方案(4)NDHP-CCB+利尿剂?降压疗效互补:CCB减少SVR,利尿剂减少血容量?不良反应抵消:利尿剂激活交感神经和 RAAS可被NDHP-CCB抵消?缺点:CCB引起的踝部水肿不能被利尿剂消除(DHP-CCB和利尿剂联合都有激活交感神经和 RAAS作用,因而不是最好的联合联合治疗方案(4)NDHP-CCB+利尿剂?降压疗效互补:联合治疗方案联合治疗方案(5)受体阻滞剂+利尿剂?降压疗效协同:受体阻滞剂使CO降低,利尿剂使血容量降低?不良反应抵消:利尿剂引起的交感神经兴奋可被抵消受体阻滞剂?其它作用:利尿剂可缓解心衰症状,受体阻滞剂可改善心衰预后?缺点:对血糖,血脂,血尿酸代谢有不利影响,因而合并糖尿病,痛风及高脂血症者不宜使用联合治疗方案(5)受体阻滞剂+利尿剂?降压疗效协同:受联合治疗的方案联合治疗的方案(6)ACEI/ARB+?受体阻滞剂降压疗效:有待进一步积累经验血管紧张素原血管紧张素原?B肾素?B肾素AACEACEIAACEA相互拮抗ACEI疗效A相互加强联合治疗的方案(6)ACEI/ARB+?受体阻滞剂降压疗效联合治疗的方案联合治疗的方案(6)ACEI/ARB+?受体阻滞剂高血压合并心衰:已证明有效COMET:Val-HeFT:三联治疗:1?受体阻滞剂+ACEIARB+?受体阻滞剂?受体阻滞剂+ACEI+ARB未证明有效(Val-HeFT)联合治疗的方案(6)ACEI/ARB+?受体阻滞剂高血压合联合治疗方案联合治疗方案(7)ACEI+ARB血管紧张素原ARB可消除ACEI引起的A,醛固酮升高,因而可能有协同降压作用A旁路ACEIAARBAT1AT2联合治疗方案(7)ACEI+ARB血管紧张素原ARB可消除A联合治疗的方案联合治疗的方案(7)ACEI+ARB器官保护方面的协同保护作用心功能,蛋白尿CALM,Val-HeFT,CHARM-added联合治疗的方案(7)ACEI+ARB器官保护方面的协同保护作联合治疗的方案联合治疗的方案(7)ACEI+ARB目前只用于重度高血压或合并心衰,蛋白尿病人的最后选择联合治疗的方案(7)ACEI+ARB目前只用于重度高血压或合ACEI+ARB是否是一种合理的选择？?CHARM-added(2548人）研究：对于已经服用ACEI或受体阻滞剂的慢性心衰患者，加用坎地沙坦可以进一步减少心血管死亡和住院治疗的危险15%?COOPERATE（336人）试验：无糖尿病的肾病患者，ACEI联合氯沙坦与ACEI或ARB单用相比，更有效的降低联合终点，改善尿蛋白的排泄ACEI+ARB是否是一种合理的选择？?CHARM-addeACEI+ARB 是否是一种合理的选择？ONTARGET 研究?雷米普利（10mg)vs 替米沙坦(80mg)vs雷米普利(10mg)+替米沙坦(80mg)?40 个国家733个中心25620个病人?随机、双盲、双模拟?随访56个月，99.8%的结果经过查证ACEI+ARB 是否是一种合理的选择？ONTARGET 研ONTARGET研究的结果结果?替米vs雷米联合用药vs雷米RR(95%CI)RR（95%CI）CV死亡/MI/卒中/CHF入院1.01(0.94-1.09)0.99(0.92-1.07)CV死亡/MI/卒中0.99(0.91-1.07)1.00(0.93-1.09)MI 1.07(0.94-1.22)1.08(0.94-1.23)卒中0.91(0.79-1.05)0.93(0.81-1.07)CHF 入院1.12(0.97-1.29)0.95(0.82-1.10)CV死亡1.00(0.89-1.12)1.04(0.93-1.17)非CV死亡0.96(0.83-1.10)1.10(0.96-1.26)任何死亡0.98(0.90-1.07)1.07(0.98-1.16)ONTARGET研究的结果结果?替米vs雷米联ONTARGET 研究的结果结果雷米（%）替米（%）联合用药（%）替米vs雷米联合vs雷米P值P值低血压1.7 2.7 4.8 0.001 0.001晕厥晕厥0.2 0.2 0.30.49 0.03咳嗽咳嗽4.2 1.1 4.6 0.001 0.19腹泻腹泻0.1 0.2 0.5 0.20 0.001血管性水肿血管性水肿 0.3 0.1 0.2 0.01 0.30肾损伤肾损伤0.7 0.8 1.1 0.46 0.001?ACEI 组咳嗽、血管性水肿出现更多组咳嗽、血管性水肿出现更多?ARB组低血压出现更多组低血压出现更多?联合用药组低血压、晕厥、腹泻、肾损伤出现更多联合用药组低血压、晕厥、腹泻、肾损伤出现更多ONTARGET 研究的结果结果雷米（%）替米（%）联合用药ONTARGET 研究的结论?与雷米普利和替米沙坦单用相比，联合疗法不能进一步降低主要终点，反而会增加不良反应事件?Venkata Ram医生评论：“ACEI和ARB没有必要联合使用”ONTARGET 研究的结论?与雷米普利和替米沙坦单用相比，联合治疗的方案联合治疗的方案(8)抗交感神经药物+利尿剂?降压疗效互补:降低血管阻力+减少血容量?部分抵抗利尿剂的不良反应(激活交感神经活性)?缺点:副作用较多(中枢抑制,代谢紊乱)尚无循证医学证据联合治疗的方案(8)抗交感神经药物+利尿剂?降压疗效互补:联合治疗的方案联合治疗的方案(9)保钾利尿剂+排钾利尿剂?降压协同:可增加降压疗效?减少低血钾或高血钾发生?缺点:可影响血糖、血脂、血尿酸可影响血钠,氯等电解质联合治疗的方案(9)保钾利尿剂+排钾利尿剂?降压协同:可增加临床上最值得推荐的联合治疗方案ACEI+利尿剂NDHP-CCB+利尿剂?受体阻滞剂+利尿剂DHP-CCB+?受体阻滞剂ACEI/ARB+CCB(DHP/NDHP)临床上最值得推荐的联合治疗方案ACEI+利尿剂NDHP-CC高血压合并糖尿病?ACEI或ARB为首选?可联合CCB或小剂量利尿剂?避免大剂量利尿剂和?受体阻滞剂高血压合并糖尿病?ACEI或ARB为首选?可联合CCB或小剂高血压合并脑血管病?利尿剂+ACEI为首选吲哒帕胺+培哚普利(PROGRESS)?也可选用CCB(ALLHAT)高血压合并脑血管病?利尿剂+ACEI为首选吲哒帕胺+培哚普利高血压伴左室肥大?ACEI或ARB为首选?可联合CCB或利尿剂?受体阻滞剂效果较差高血压伴左室肥大?ACEI或ARB为首选?可联合CCB或利尿高血压伴心肌梗死后?ACEI+受体阻滞剂为首选?可加用醛固酮拮抗剂高血压伴心肌梗死后?ACEI+受体阻滞剂为首选?可加用醛固高血压伴心衰?ACEI,ARB,利尿剂为首选?如心衰症状已稳定,受体阻滞剂也可作为首选(小剂量开始,滴定法加至靶剂量)?ACEI/ARB+受体阻滞剂可使患者明显获益?ACEI+ARB也可能有效?ACEI+ARB+受体阻滞剂尚未证明有效?避免使用CCB高血压伴心衰?ACEI,ARB,利尿剂为首选?如心衰症状已稳高血压伴稳定型心绞痛?受体阻滞剂可作为首选?亦可选择CCB(?受体阻滞剂不能耐受或禁忌症时)?受体阻滞剂+CCB可能是最好的联合治疗方案高血压伴稳定型心绞痛?受体阻滞剂可作为首选?亦可选择CCB谢 谢谢谢