高血压的联合治疗和社区管理培训ppt课件

高血压的联合治疗和社高血压的联合治疗和社区管理区管理高血压的联合治疗和社区管理1主要内容主要内容n高血高血压的流行病学特点的流行病学特点n高血高血压的的诊断与断与临床床评估估n高血高血压的治的治疗策略策略n提高高血提高高血压控制的最有效手段控制的最有效手段优化降化降压药物的物的联合方案合方案加加强高血高血压的社区管理的社区管理n典型病例分析与点典型病例分析与点评2高血压的联合治疗和社区管理主要内容2高血压的联合治疗和社区管理2中国高血中国高血压压的流行特点的流行特点存在存在“三高三高”、“三低三低”、“三个三个误区区”n 患病率患病率高高，致残率，致残率高高，死亡率，死亡率高高n 知知晓率率低低，治，治疗率率低低，控制率，控制率低低n 不不愿服愿服药，不不难受不服受不服药，不不按医嘱服按医嘱服药中国高血压防治指南2005年修订版3高血压的联合治疗和社区管理中国高血压的流行特点存在“三高”、“三低”、“三个误区”中3全国普全国普查显查显示，中国高血示，中国高血压压患病率不断升高患病率不断升高我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近近近近2 2亿亿亿亿中国高血压防治指南2005年修订版4高血压的联合治疗和社区管理全国普查显示，中国高血压患病率不断升高我国人群高血压患病率呈4我国高血我国高血压患者的知患者的知晓率、治率、治疗率和控制率都很低率和控制率都很低n2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平n而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%中国高血压防治指南2005年修订版5高血压的联合治疗和社区管理我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低2002年全国居5主要内容主要内容n高血高血压的流行病学特点的流行病学特点n高血高血压的的诊断与断与临床床评估估n高血高血压的治的治疗策略策略n提高高血提高高血压控制的最有效手段控制的最有效手段优化降化降压药物的物的联合方案合方案加加强高血高血压的社区管理的社区管理n典型病例分析与点典型病例分析与点评6高血压的联合治疗和社区管理主要内容6高血压的联合治疗和社区管理6高血高血压压的定的定义义n在未用抗高血在未用抗高血压药情况下，收情况下，收缩压 140mmHg 和和/或或 舒舒张压 90mmHg为高血高血压，按血，按血压水平将高血水平将高血压分分为1、2、3 级。n收收缩压 140mmHg 和舒和舒张压90mmHg 单列列为单纯性收性收缩期高血期高血压。n既往有高血既往有高血压史，目前正在服降史，目前正在服降压药，血，血压虽然低于然低于140/90mmHg，亦，亦应该诊断断为高血高血压。中国高血压防治指南2009年基层版7高血压的联合治疗和社区管理高血压的定义在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg7高血高血压压的的诊诊断断n诊断断标准：在未用抗高血准：在未用抗高血压药情况下，收情况下，收缩压 140mmHg 和和/或或舒舒张压 90mmHgn诊断注意事断注意事项：-必必须用用标准的方法准的方法进行行测量量-至少非同日至少非同日3次次测量，达到量，达到诊断断标准，方可准，方可诊断断-曾确曾确诊高血高血压，目前服用降，目前服用降压药，血，血压值虽然正常，然正常，仍仍为高血高血压-排除排除继发性高血性高血压中国高血压防治指南2009年基层版8高血压的联合治疗和社区管理高血压的诊断诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压1408血血压压的的标标准准测测量方法量方法n测量工具：汞柱式血量工具：汞柱式血压计n正确姿正确姿势：取坐位，右肘部，血：取坐位，右肘部，血压计和心和心脏置于同一水平置于同一水平n袖袖带位置：气囊位置：气囊应包裹包裹80%的上臂，袖的上臂，袖带下下缘在肘弯上在肘弯上2.5cmn听听诊器位置：听器位置：听头置于肘置于肘窝肱肱动脉脉处，勿将听，勿将听头压在袖在袖带下下面面n听听诊声音声音变化：柯氏音第化：柯氏音第I时相合第相合第V时相作相作为收收缩压和舒和舒张压值，柯氏音不消失者，以第，柯氏音不消失者，以第IV时相（相（变音）的音）的读数定数定为舒舒张压中国高血压防治指南2009年基层版9高血压的联合治疗和社区管理血压的标准测量方法测量工具：汞柱式血压计中国高血压防治指南9高血高血压压患者的患者的临临床床评评估估n临临床床评评估估资资料采集料采集n排除排除继发继发性高血性高血压压n明确患者血明确患者血压压水平分水平分级级n明确有无其他心血管病危明确有无其他心血管病危险险因素因素n明确是否存在靶器官明确是否存在靶器官损损害及并存的相关疾病害及并存的相关疾病n明确危明确危险险分分层层及相及相应应的的处处理原理原则则中国高血压防治指南2009年基层版10高血压的联合治疗和社区管理高血压患者的临床评估临床评估资料采集中国高血压防治指南210高血高血压压患者的患者的临临床床评评估估资资料采集料采集n病史病史询问-发病年病年龄、血、血压一般及最高水平、降一般及最高水平、降压药使用情况、有无使用情况、有无继发性高血性高血压症状症状-饮食食习惯、烟酒嗜好、体力活、烟酒嗜好、体力活动量量-既往病史：冠心病、心衰、既往病史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸、睡眠呼吸暂停停综合征、合征、肾脏疾病疾病-家族史：高血家族史：高血压、糖尿病、冠心病、糖尿病、冠心病、脑卒中等及其卒中等及其发病年病年龄-了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素n体格体格检查-多次多次测量非同日血量非同日血压，老年人老年人测坐位、立位血坐位、立位血压-身高、体重、腰身高、体重、腰围、心率、心律、心率、心律n实验室室检查-尿常尿常规、血常、血常规、空腹血脂、血肌、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖、血尿酸、空腹血糖-心心电图、心超、眼底、心超、眼底中国高血压防治指南2009年基层版11高血压的联合治疗和社区管理高血压患者的临床评估资料采集病史询问中国高血压防治指南11n以下的几种情况以下的几种情况应警惕警惕继发性高血性高血压发病年病年龄小于小于30岁高血高血压程度程度严重（如高血重（如高血压水平水平3级及以上）及以上）血血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作作夜尿增多，尿中泡沫增多或有夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史病史阵发性高血性高血压，发作作时伴伴头疼、心悸、皮肤疼、心悸、皮肤苍白及多汗等白及多汗等下肢血下肢血压明明显低于上肢，腹主低于上肢，腹主动脉、股脉、股动脉和其他下下肢脉和其他下下肢动脉搏脉搏动减弱或不能触及减弱或不能触及降降压药物效果差，血物效果差，血压不易控制不易控制高血高血压患者的患者的临床床评估估排除排除继发性高血性高血压中国高血压防治指南2009年基层版12高血压的联合治疗和社区管理以下的几种情况应警惕继发性高血压高血压患者的临床评估排除继12高血高血压压患者的患者的临临床床评评估估排除排除继发继发性高血性高血压压n常常见引起引起继发性高血性高血压的病症的病症肾脏病病肾动脉狭窄脉狭窄原原发性性醛固固酮增多症增多症嗜嗜铬细胞瘤胞瘤皮皮质醇增多症醇增多症大大动脉疾病脉疾病呼吸睡眠呼吸睡眠暂停停综合征合征中国高血压防治指南2009年基层版13高血压的联合治疗和社区管理高血压患者的临床评估排除继发性高血压常见引起继发性高血压的13高血高血压压患者的患者的临临床床评评估估血血压压水平分水平分级级类别类别收缩压（收缩压（mmHg）和和/或或 舒张压（舒张压（mmHg）正常血压正常血压12080正常高值正常高值1201398089高血压：高血压：140901级高血压（轻度）级高血压（轻度）14015990992级高血压（中度）级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 14090中国高血压防治指南2005年修订版14高血压的联合治疗和社区管理高血压患者的临床评估血压水平分级类别收缩压（mmHg）14高血高血压压患者的患者的临临床床评评估估心血管病危心血管病危险险因素因素血压血压*收缩压和舒张压水平（1-3 级）年龄年龄*男性55岁，女性65岁吸烟吸烟*血脂异常血脂异常*总胆固醇高于正常值或（和）低密度脂蛋白胆固醇高于正常值或（和）高密度脂蛋白胆固醇高于正常值早发心血管病家族史早发心血管病家族史*直系亲属（父母、兄弟姐妹）男性在45岁以前，女性在55岁以前发生冠心病或脑卒中肥胖肥胖*腹型肥胖腰围男性85cm女性80cm，体重指数（BMI）28缺乏体力活动缺乏体力活动*每日体力活动总量折合不足2000步的活动量*社区可查中国高血压防治指南2005年修订版15高血压的联合治疗和社区管理高血压患者的临床评估心血管病危险因素血压*收缩压和舒张压15高血高血压压患者的患者的临临床床评评估估靶器官靶器官损损害害心脏损害心脏损害超声心动图：左心室肥厚、左心室质量指数（LVMI）大于正常值动脉粥样硬化动脉粥样硬化颈部超声：颈动脉内膜中层厚度（IMT）0.9mm或动脉粥样硬性斑块改变血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高*肾功能检查：血清肌酐轻度升高 男男 115133mmol/L(1.31.5mg/dL)女女 107124mmol/L(1.21.4mg/dL)微量白蛋白尿微量白蛋白尿*微量白蛋白尿：尿白蛋白尿白蛋白30300mg/24h糖尿病糖尿病*空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L、餐后、餐后2hr2hr血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L*社区可查中国高血压防治指南2005年修订版16高血压的联合治疗和社区管理高血压患者的临床评估靶器官损害心脏损害超声心动图：左心室肥16高血高血压压患者的患者的临临床床评评估估并存的其它疾病并存的其它疾病脑血管病脑血管病缺血性脑卒中、出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病心脏疾病*心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建；充血性心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病*糖尿病肾病、肾功能受损、蛋白尿外周血管疾外周血管疾病病主要指除心脑血管以外的其它血管疾病（注意踝肱比小于0.9）视网膜病变视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿*社区可查中国高血压防治指南2005年修订版17高血压的联合治疗和社区管理高血压患者的临床评估并存的其它疾病脑血管病缺血性脑卒中、出17n根据根据血血压水平分水平分级以及合并的以及合并的心血管病危心血管病危险因素、靶因素、靶器官器官损害和并存的其它疾病害和并存的其它疾病，将高血，将高血压患者的危患者的危险程程度分度分为4层低危低危中危中危高危高危很高危很高危高血高血压压患者的患者的临临床床评评估估危危险险分分层层的依据的依据中国高血压防治指南2005年修订版18高血压的联合治疗和社区管理根据血压水平分级以及合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存18高血高血压压危危险险分分层层的意的意义义n按危按危险分分层，预估患者估患者10 年内年内发生主要心血管事件的危生主要心血管事件的危险概率概率n为个体化治个体化治疗提供依据，确定治提供依据，确定治疗方案方案n帮助患者了解自己的病情，更好的配合治帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗病人危险分层 未来10年发生主要心血管事件*的概率低危病人1515中危病人15152020高危病人20203030很高危病人3030*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死中国高血压防治指南2005年修订版19高血压的联合治疗和社区管理高血压危险分层的意义按危险分层，预估患者10年内发生主要心19高血高血压压患者的患者的临临床床评评估估确定危确定危险险分分层层危险因素 血压(mmHg)1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危很高危3个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存的临床疾病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2005年修订版20高血压的联合治疗和社区管理高血压患者的临床评估确定危险分层20高血高血压患者的患者的临床床评估估各危各危险分分层相相应的的处理原理原则危险因素 血压(mmHg)1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素改改变生活方式，生活方式，6个个月月观察未达察未达标需需药物物治治疗改改变生活方式，生活方式，3个个月月后若血后若血压未控制未控制则给予予药物治物治疗12个危险因素3个危险因素、靶器官损害或糖尿病改改变生活方式并生活方式并立即立即药物治物治疗改改变生活方式并生活方式并立立刻刻药物治物治疗并存的临床情况中国高血压防治指南2005年修订版21高血压的联合治疗和社区管理高血压患者的临床评估各危险分层相应的处理原则21主要内容主要内容n高血高血压的流行病学特点的流行病学特点n高血高血压的的诊断与断与临床床评估估n高血高血压的治的治疗策略策略n提高高血提高高血压控制的最有效手段控制的最有效手段优化降化降压药物的物的联合方案合方案加加强高血高血压的社区管理的社区管理n典型病例分析与点典型病例分析与点评22高血压的联合治疗和社区管理主要内容22高血压的联合治疗和社区管理22高血高血压压的危害的危害n 血血血血压压升高是升高是升高是升高是脑脑卒中和冠心病卒中和冠心病卒中和冠心病卒中和冠心病发发病的独立危病的独立危病的独立危病的独立危险险因素。因素。因素。因素。基基基基线线收收收收缩压缩压每升高每升高每升高每升高1010mmHgmmHg，脑脑卒中危卒中危卒中危卒中危险险增加增加增加增加49%49%；舒舒舒舒张压张压每升高每升高每升高每升高5 5mmHgmmHg，脑脑卒中危卒中危卒中危卒中危险险增加增加增加增加46%46%1 1 收收收收缩压缩压120139120139比比比比120mmHg120mmHg，冠心病，冠心病，冠心病，冠心病RRRRRR增高增高增高增高40%40%在在在在140149mmHg 140149mmHg 则则增高增高增高增高130%130%2 2收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg,心肌梗死的发病危险增加约40%.中国高血压防治指南2005年修订版23高血压的联合治疗和社区管理高血压的危害血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。中23降降压压的主要目的是减少心血管事件的主要目的是减少心血管事件风险风险心血管事件心血管事件风险1.JournalofHypertension2007,25:11051187.2.中国高血压防治指南.高血压杂志2005，13(suppl):42-43.24高血压的联合治疗和社区管理降压的主要目的是减少心血管事件风险心血管事件风险1.Jou24抗高血抗高血压压治治疗疗的主要的主要获获益源自降益源自降压压本身本身2007ESH/ESC高血高血压压指南指南国国际大量随机化大量随机化对照的降照的降压临床床试验Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34收收缩压每降低每降低1012mmHg和和/或舒或舒张压每降低每降低56mmHg脑卒中脑卒中风险风险减少减少38冠心病冠心病风险风险减少减少1616主要主要心血管心血管事件事件减少减少2025高血压的联合治疗和社区管理抗高血压治疗的主要获益源自降压本身2007ESH/ES25高血高血压压的治的治疗疗目目标标n高血高血压治治疗主要目主要目标是血是血压达达标，以便最大限度地降低心，以便最大限度地降低心脑血管病血管病发病率病率及死亡率及死亡率n目目标血血压：l普通高血普通高血压患者血患者血压降至降至140/90mmHg以下以下l老年收老年收缩期高血期高血压患者的收患者的收缩压降至降至150mmHg以下以下l年年轻人或糖尿病及人或糖尿病及肾病、冠心病、病、冠心病、脑卒中后患者降至卒中后患者降至130/80mmHg以以下下l如能耐受，所有患者的血如能耐受，所有患者的血压还可以可以进一步降低，尽可能降至一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者的以下。但冠心病患者的舒舒张压低于低于60mmHg时应引起引起关注关注n在治在治疗高血高血压的同的同时，干，干预患者患者检查出来的所有危出来的所有危险因素，并适当因素，并适当处理病理病人同人同时存在的各种存在的各种临床情况床情况中国高血压防治指南2009年基层版26高血压的联合治疗和社区管理高血压的治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地26高血高血压压治治疗疗的的时时机机于不同日多次测量收缩压140-179或90-109mmHg评估心血管病危险因素、靶器官损害及并存的其它疾病开始改善生活方式危险分层高高/很高危很高危中危中危低危低危立即立即药物治物治疗随随访观察察3个月个月后未达后未达标，即开始即开始药物治物治疗随随访观察察6个月个月后未达后未达标，即开始即开始药物治物治疗中国高血压防治指南2005年修订版27高血压的联合治疗和社区管理高血压治疗的时机于不同日多次测量收缩压140-179或90-27高血高血压压的非的非药药物治物治疗疗生活方式干生活方式干预预n无无论是否接受是否接受药物治物治疗，均需，均需进行生活方式干行生活方式干预n降降压效果明确效果明确l例如：肥胖者体重减例如：肥胖者体重减轻10kg，收，收缩压下降下降5-20mmHgl例如：膳食限盐（例如：膳食限盐（食盐食盐6g），收缩压下降），收缩压下降2-8mmHgl规律运律运动、限制、限制饮酒均可使血酒均可使血压下降下降n全方位干全方位干预l限限盐、减少脂肪、减少脂肪摄入、多吃蔬菜水果入、多吃蔬菜水果l监测及控制体重，及控制体重，BMI24kg/m2,腰腰围：90cm(男男)、85cm(女女)l有有规律的运律的运动l限酒、戒烟限酒、戒烟l减减轻精神精神压力，保持心理平衡力，保持心理平衡中国高血压防治指南2009年基层版28高血压的联合治疗和社区管理高血压的非药物治疗生活方式干预无论是否接受药物治疗，均需进28n药物治物治疗原原则采用采用较小的有效小的有效剂量，量，获得得疗效，并使不良反效，并使不良反应最小最小逐逐渐增加增加剂量或量或联合用合用药，争取，争取3月内血月内血压达达标推荐尽量使用能持推荐尽量使用能持续24h长效制效制剂，1次次/天天给药若使用中、短效若使用中、短效药，须用用药23次次/天天为有效降有效降压，而不增加不良反，而不增加不良反应，可采用，可采用联合用合用药2级以上高血以上高血压或高危高血或高危高血压，常需，常需联合用合用药才能达才能达标高血高血压压的的药药物治物治疗疗治治疗疗原原则则中国高血压防治指南2009年基层版29高血压的联合治疗和社区管理药物治疗原则高血压的药物治疗治疗原则中国高血压防治指南29血血压压达达标标的的时间时间n原原则：能耐受，尽早达：能耐受，尽早达标，长期达期达标n对1-2级高血高血压且且药物能耐受，血物能耐受，血压达达标时间4-12周周n对药物耐受性差，血物耐受性差，血压达达标可延可延长n老年人，血老年人，血压达达标时间可适当延可适当延长中国高血压防治指南2009年基层版30高血压的联合治疗和社区管理血压达标的时间原则：能耐受，尽早达标，长期达标中国高血压防治30常用降常用降压药压药的种的种类类n5大大类降降压药均可作均可作为初始：初始：CCB、受体阻滞受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿、利尿剂均可用作高血均可用作高血压的初始或的初始或维持治持治疗n掌握各掌握各类药物的适物的适应症和禁忌症症和禁忌症n个体化治个体化治疗，选择适合的适合的药物物n定期随定期随访，了解降，了解降压效果和不良反效果和不良反应中国高血压防治指南2009年基层版31高血压的联合治疗和社区管理常用降压药的种类5大类降压药均可作为初始：CCB、受体阻滞31常用降常用降压药压药-钙钙拮抗拮抗剂剂CCB适适应症症禁忌症禁忌症常用常用药物物钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化无无非洛地平氨氯地平硝苯地平钙拮抗剂（非二氢吡啶类）心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速II-III度房室传导阻滞维拉帕米地尔硫卓中国高血压防治指南2009年基层版32高血压的联合治疗和社区管理常用降压药-钙拮抗剂CCB适应症禁忌症常用药物钙拮抗剂老32常用降常用降压药压药受体阻滞受体阻滞剂剂BB适适应症症禁忌症禁忌症常用常用药物物受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭偏偏头痛痛青光眼青光眼妊娠妊娠高度房室传导阻滞哮喘慢性阻塞性肺病？美托洛尔比索洛尔卡维地洛阿替洛尔普奈洛尔中国高血压防治指南2009年基层版33高血压的联合治疗和社区管理常用降压药受体阻滞剂BB适应症禁忌症常用药物受体阻滞剂33常用降常用降压药压药-ACEI 和和ARB适适应症症禁忌症禁忌症常用常用药物物血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)充血性心力衰竭心肌梗死后左心室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄赖诺普利卡托普利依那普利贝那普利雷米普利福辛普利培哚普利血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左心室肥厚房颤预防ACEI引起的咳嗽妊娠、高血钾双侧肾动脉狭窄氯沙坦缬沙坦替米沙坦厄贝沙坦坎地沙坦中国高血压防治指南2009年基层版34高血压的联合治疗和社区管理常用降压药-ACEI和ARB适应症禁忌症常用药物血管紧34常用降常用降压药压药利尿利尿剂剂适适应症症禁忌症禁忌症常用常用药物物利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭老年高血压老老年高血压单纯收缩期高血压痛风氢氯噻嗪吲达帕胺利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全充血性心力衰竭无呋塞米利尿剂（抗醛固酮）充血性心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾螺内酯中国高血压防治指南2009年基层版35高血压的联合治疗和社区管理常用降压药利尿剂适应症禁忌症常用药物利尿剂充血性心力衰竭痛35ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.单药单药治治疗疗和和联联合治合治疗疗策略策略36高血压的联合治疗和社区管理ManciaGetal.JHypertens2036主要内容主要内容n高血高血压的流行病学特点的流行病学特点n高血高血压的的诊断与断与临床床评估估n高血高血压的治的治疗策略策略n提高高血提高高血压控制的最有效手段控制的最有效手段优化降化降压药物的物的联合方案合方案加加强高血高血压的社区管理的社区管理n典型病例分析与点典型病例分析与点评37高血压的联合治疗和社区管理主要内容37高血压的联合治疗和社区管理37联合治合治疗的必要性的必要性n为了加了加强降降压，单药治治疗常力不能及，且常力不能及，且单药剂量增量增大易出大易出现不良反不良反应n大多数高血大多数高血压病人病人为控制血控制血压须用两种或以上降用两种或以上降压药联合合n单药治治疗只干只干预一种机制一种机制,而而联合治合治疗干干预多种机制可多种机制可达到更好的血达到更好的血压控制控制n联合用合用药一般只需低一般只需低剂量，可减少或抵消不良反量，可减少或抵消不良反应中国高血压防治指南2005年修订版38高血压的联合治疗和社区管理联合治疗的必要性为了加强降压，单药治疗常力不能及，且单药剂量38循循证证医学：降医学：降压压达达标标需要多种需要多种药药物物联联合治合治疗疗AASKMAP 92目标目标 BP(mm Hg)抗高血压药物平均使用数量抗高血压药物平均使用数量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80试验试验234UKPDS:英国糖尿病前瞻性研究英国糖尿病前瞻性研究;ABCD:糖尿病患者血压合理控制研究糖尿病患者血压合理控制研究;MDRD:肾脏病饮食改良研究肾脏病饮食改良研究;HOT:高血压最佳治疗研究高血压最佳治疗研究;AASK:非洲非洲裔美国人的肾脏病及高血压研究裔美国人的肾脏病及高血压研究BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-61.39高血压的联合治疗和社区管理循证医学：降压达标需要多种药物联合治疗AASKMAP939单药治治疗vs联合治合治疗一一项调查显示，示，联合治合治疗方案在中国占到方案在中国占到60%2006年协和数据库门诊数据40高血压的联合治疗和社区管理单药治疗vs联合治疗一项调查显示，联合治疗方案在中国占到640机制机制1 1机制机制2 2机制机制3 3病人病人 1 1 病人病人 2 2 病人病人 3 3联合治合治疗 的的优势：药物物联合通合通过不同的机制互不同的机制互补降降压，提高，提高疗效效中国高血压防治指南2005年修订版41高血压的联合治疗和社区管理机制1病人1病人2病人3联41联联合治合治疗疗的的优势优势：降：降压疗压疗效效优优于于单药剂单药剂量加倍量加倍NephrolDialTransplant(2006)21:1469147442高血压的联合治疗和社区管理联合治疗的优势：降压疗效优于单药剂量加倍NephrolDi42联合治合治疗的的优势：血：血压控制率控制率显著高于著高于单药剂量增加量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:44553.43高血压的联合治疗和社区管理联合治疗的优势：血压控制率显著高于单药剂量增加Hasebe43联联合治合治疗疗的的优势优势：安全性：安全性优优于于单药剂单药剂量增加量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:44553.CCB(20mg)/ARB(8mg)(n=130)ARB(12mg)(n=128)发生与生与药物相关不良物相关不良事件的患者事件的患者,n(%)10(7.7)12(9.4)不良事件的种不良事件的种类,n(%):潮潮红3(2.3)1(0.8)头痛、眩痛、眩晕3(2.3)2(1.6)实验室室检查异常异常2(1.5)8(6.3)胃胃肠道异常道异常1(0.8)3(2.3)心悸心悸0(0)1(0.8)外周水外周水肿0(0)1(0.8)咳嗽咳嗽0(0)1(0.8)44高血压的联合治疗和社区管理联合治疗的优势：安全性优于单药剂量增加HasebeN,e44不同种不同种类降降压药物之物之间的的联合用合用药ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.45高血压的联合治疗和社区管理不同种类降压药物之间的联合用药ManciaGetal.45积积极探极探寻优寻优化的化的联联合降合降压压方案方案46高血压的联合治疗和社区管理积极探寻优化的联合降压方案46高血压的联合治疗和社区管理46ASCOT-BPLA研究：研究：ACEI+CCB较较-阻滞阻滞剂剂+利尿利尿剂剂更有效降更有效降压压DahlfBetal;ASCOTInvestigators.Lancet.2005;366:895-906.-阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂ACEI+CCB平均差异平均差异=1.9,P 0.0001时间时间(年年)血压血压(mm Hg)6010001.02.03.04.05.0终点终点00.51.52.53.54.55.580120140160180平均差异平均差异=2.7,P 0.0001SBPDBP137.7136.179.277.447高血压的联合治疗和社区管理ASCOT-BPLA研究：ACEI+CCB较-阻滞剂+利尿47ACCOMPLISH研究：研究：ACEI+CCB较较ACEI+利尿利尿剂剂的血的血压压控制率更高控制率更高基线时的基线时的达标率达标率37.237.9ACEI/HCTZN=5733达标率达标率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7随访随访30个月时：个月时：P55岁）、吸烟、血脂异常（）、吸烟、血脂异常（LDL-C130mg/dL ）n糖尿病：无糖尿病：无n靶器官靶器官损害：左心室肥厚害：左心室肥厚n并存的相关疾病：无并存的相关疾病：无 3个危个危险因素及靶器官因素及靶器官损害，属于高危害，属于高危高血压的联合治疗和社区管理85参考答案：C（1级，高危）1级高血压：156/86mmH8586讨论讨论3n对该患者患者应采取的分采取的分级管理的管理的级别为？（多？（多选）A.A.一一级管理管理B.B.二二级管理管理C.C.三三级管理管理高血压的联合治疗和社区管理86讨论3对该患者应采取的分级管理的级别为？（多选）高血压的8687参考答案参考答案n对该患者患者应采取的分采取的分级管理的管理的级别为？（多？（多选）A.A.一一级管理管理B.B.二二级管理管理C.C.三三级管理管理高血压的联合治疗和社区管理87参考答案对该患者应采取的分级管理的级别为？（多选）高血压87高血高血压压的社区分的社区分级级管理管理n将低危、中危、将低危、中危、高危高危患者，分患者，分为一、二、一、二、三三级管理管理n定期随定期随访监测n随随访主要指主要指标，血，血压、心血管危、心血管危险因素因素n根据不同根据不同级别，确定，确定实验室室检查的的频次次88高血压的联合治疗和社区管理高血压的社区分级管理将低危、中危、高危患者，分为一、二、三级8889讨论讨论4n该患者患者应采取的改善生活方式的具体措施包括？采取的改善生活方式的具体措施包括？（多（多选）A.A.低低盐饮食食B.B.控制脂肪控制脂肪摄入入C.C.戒烟戒烟D.D.加加强锻炼，如：快走，如：快走E.E.减减轻体重体重高血压的联合治疗和社区管理89讨论4该患者应采取的改善生活方式的具体措施包括？高血压的8990参考答案参考答案n该患者患者应采取的改善生活方式的具体措施包括？采取的改善生活方式的具体措施包括？（多（多选）A.A.低低盐饮食食B.B.控制脂肪控制脂肪摄入入C.C.戒烟戒烟D.D.加加强锻炼，如：快走，如：快走E.E.减减轻体重体重高血压的联合治疗和社区管理90参考答案该患者应采取的改善生活方式的具体措施包括？高血压9091讨论讨论5n针对该患者的患者的药物治物治疗方案方案为？（多？（多选）A.A.非洛地平非洛地平5mg，一日一次，一日一次B.B.赖诺普利普利5mg，一日一次，一日一次C.C.瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5mg，一日一次，一日一次D.D.阿司匹林阿司匹林100mg,一日一次一日一次高血压的联合治疗和社区管理91讨论5针对该患者的药物治疗方案为？（多选）高血压的联合治9192参考答案参考答案n针对该患者的患者的药物治物治疗方案方案为？（多？（多选）A.A.非洛地平非洛地平5mg，一日一次，一日一次B.B.赖诺普利普利5mg，一日一次，一日一次C.C.瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5mg，一日一次，一日一次D.D.阿司匹林阿司匹林100mg,一日一次一日一次高血压的联合治疗和社区管理92参考答案针对该患者的药物治疗方案为？（多选）高血压的联合9293医嘱医嘱n非洛地平非洛地平5mg，一日一次，一日一次n赖诺赖诺普利普利5mg，一日一次，一日一次n瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5mg，一日一次，一日一次n阿司匹林阿司匹林100mg,一日一次一日一次n嘱每天嘱每天坚坚持服用持服用药药物物n改善生活方式：低改善生活方式：低盐盐、控制脂肪、控制脂肪摄摄入、减入、减轻轻体重、体重、戒烟、增戒烟、增强强锻炼锻炼n两周后随两周后随访访n定期参加社区医院的健康教育，并定期参加社区医院的健康教育，并监测监测血血压压高血压的联合治疗和社区管理93医嘱非洛地平5mg，一日一次高血压的联合治疗和社区管理93谢 谢 大大 家家 94高血压的联合治疗和社区管理谢谢大家94高血压的联合治疗和社区管理94