高血压的心脏损害培训ppt课件

本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压的心脏损害内容提要：一、前言 二、左室肥厚LVH 三、冠心病 四、心力衰竭 五、心律失常 六、大型临床试验 七、高血压心脏损害降压 药物的选择高血压的心脏损害内容提要：一、前言高血压的心脏损害内容提要：一、前言1本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。未经治疗高血压的并发症o与血压持续升高引起心血管变化或伴随并加速粥样硬化有关。o高血压相关的发病率和死亡率随SBP和DBP的升高呈进行性增加。DBP每升高6mmHg，发病率和死亡率危险性增高近一倍。o动态血压与靶器官损害程度密切相关Massie,BM 1999未经治疗高血压的并发症与血压持续升高引起心血管变化或伴随并加未经治疗高血压的并发症与血压持续升高引起心血管变化或伴随并加2本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压的心血管并发症注：高血压性可通过降压本身防止，粥样硬化性为多因素，降注：高血压性可通过降压本身防止，粥样硬化性为多因素，降 压不能完全阻止发生。压不能完全阻止发生。高血压的心血管并发症注：高血压性可通过降压本身防止，粥样硬化高血压的心血管并发症注：高血压性可通过降压本身防止，粥样硬化3本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压相关心脏损害o心脏并发症为高血压并发症和死亡率主要原因，预防心脏并发症也是预防高血压并发症的主要目的之一。o约2-10%慢性高血压病人有LVH心电证据，30%符合UCG诊断标准。oLVH已被确定为高血压并发症和死亡率上升的指征，不论血压水平高低，若LVH存在，危险增加数倍。oLVH引起或加剧高血压心脏并发症，充血心衰，室性心律失常，心肌梗塞和猝死。Massre,BM,1999高血压相关心脏损害心脏并发症为高血压并发症和死亡率主要原因，高血压相关心脏损害心脏并发症为高血压并发症和死亡率主要原因，4本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压病导致心血管并发症o高血压增加左室心肌张力，通常心肌肥厚（LVH）加速冠脉粥样硬化 冠心病（心肌缺血，梗死，猝死及心律失常心力衰竭）高血压病导致心血管并发症高血压增加左室心肌张力，通常高血压病导致心血管并发症高血压增加左室心肌张力，通常5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压病心血管并发症与血压水平o血压越高，心血管并发症越多o高血压使粥样硬化加速，未控制高血压:美国：50%死于冠心病或心力衰竭 33%死于脑卒中 10-15%死于肾功能衰竭 中国：58死于脑卒中 17死于冠心病高血压病心血管并发症与血压水平血压越高，心血管并发症越多高血压病心血管并发症与血压水平血压越高，心血管并发症越多6本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。从高血压到心血管病的途径:三个相关过程o搏动性血流（pulsatile flow）o内皮细胞功能障碍o平滑肌细胞增生 小动脉及细小动脉硬化，靶器官损害，眼、脑、心、肾、外周及大血管（主动脉）受累导致动脉瘤及夹层。从高血压到心血管病的途径从高血压到心血管病的途径:三个相关过程搏动性血流（三个相关过程搏动性血流（puls7本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压性心脏病诊断标准（1）同时有高血压和左室肥厚（LVH）（2）或者心脏增大、心力衰竭等，并排除其他病因高血压性心脏病诊断标准高血压性心脏病诊断标准8本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。左室心肌肥厚（LVH）(Left Ventricular Hypertrophy)o发生率：约20-40%o为独立危险因素，其危害：收缩功能减退 心肌顺应性降低，导致舒张功能不全 冠脉储备下降 室性心律失常增加左室心肌肥厚（左室心肌肥厚（LVH）(Left Ventricular 9本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。左室心肌肥厚发生机理多因素：o压力（后）负荷增加，SBP与LVH关系很密切o血流动力学性容量负荷（LVSV左室每搏量，LV mass 左室重量）o其他：肥胖 交感神经活性 肾素血管紧张素（RAA）水平 全血粘度（可能增加周围血管阻力）左室心肌肥厚发生机理多因素：左室心肌肥厚发生机理多因素：10本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。左室肥厚体检诊断o抬举性心尖搏动为LVH可靠体征o心尖搏动增强，搏动范围扩大（左侧卧3cm）常伴A2 亢进 ，50有S4左室肥厚体检诊断抬举性心尖搏动为左室肥厚体检诊断抬举性心尖搏动为LVH可靠体征可靠体征11本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。左室增大的胸X线表现 心胸比率0.5提示左室增大（不能区分肥厚或扩大）左室增大的胸左室增大的胸X线表现线表现 心胸比率心胸比率0.5提示左室增大提示左室增大12本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。左室心肌肥厚的诊断（无统一标准）ECG Sokolow-Lyons电压标准：R1+SIII 2.5mv Rv5或Rv6 2.6mv RavL1.2mv Rv5或Rv6+Sv13.5mv RavF2.0mv Sv1 2.4mv 类本位曲折 V5或V6 0.05秒（成人）ST T改变（与QRS波方向相反）左室心肌肥厚的诊断左室心肌肥厚的诊断（无统一标准）（无统一标准）ECG Sokolow-L13本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。左室心肌肥厚的诊断oECG Romhilt-Estes(point score)计分 肢导 R或S 2.0mv 心前导 Sv1或v2 3.0mv 3分 R5或V6 3.0mv ST段改变（有/无洋地黄）计1分或2分 左房肥大，3分 电轴左偏 30，2分 QRS 0.09秒及类本位曲折（V5，V6）0.05秒，各1分o计分5分，肯定LVH 计分4分，很可能有LVH左室心肌肥厚的诊断左室心肌肥厚的诊断ECG Romhilt-Estes(po14本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ECG诊断LVHo（按解剖及UCG研究）敏感性：Sokolow-Lyons 25%Romhilt-Estes计分 50%o（与病因有关，CAD时敏感性下降）特异性：95%ECG诊断诊断LVH（按解剖及（按解剖及UCG研究）敏感性：研究）敏感性：15本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ECG诊断LVH 心电图诊断LVH的敏感性不及UCG，但有重要预后意义o流行病学：LVH患者死亡率较对照增加2倍以上，同时复极异常，心血管死亡率更高o临床：心电图LVH者12年内死亡率高达59，其中45岁，男性8年内死亡率超过50ECG诊断诊断LVH 心电图诊断心电图诊断LVH的敏感性不及的敏感性不及UCG，但，但16本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。UCG 诊断LVHo病理：心肌厚度1.3cm为LVH UCG：心肌厚度1.1cm为LVHo计算左室重量公式（Devereux校正公式）LVM(g)=0.81.04(LVST+PWT+LVDd)3 LVDd3+0.6 LVM1(g/m2):左室重量指数=LVM/BSA PWT：左室后壁厚度 LVST:室间隔厚度 LVDd ：左室舒张末期直径，BSA：体表面积o判断标准：男125g/m2为LVH 女120g/m2为LVH（上海高血压研究所试行标准）UCG 诊断诊断LVH病理：病理：心肌厚度心肌厚度1.3cm为为LVH17本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。UCG 诊断LVHoUCG左室切面构形诊断LVH敏感性为心电图710倍oLVMI左室重量指数可反映LVH与尸检符合率相关最好UCG 诊断诊断LVHUCG左室切面构形诊断左室切面构形诊断LVH敏感性为心电图敏感性为心电图18本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。LVMI正常值无统一标准oDevereux推荐男134 g/m2 为UCG诊断LVH标准 女110 g/m2 o如以IVST与PWT实测值诊断LVH与LVMI符合率较高，但假阳性率也高，o因IVSTRPNT受年龄影响外与体表面积有关，看不较正肥胖者易诊断有LVHLVMI正常值无统一标准正常值无统一标准Devereux 推荐男推荐男134 g19本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心肌肥厚类型及发生率依LVM及左室壁相对厚度分5型：向心性肥厚：LVM增加+室壁厚度增加（11%）向心性重塑：LVM正常+室壁厚度增加（14%）离心性肥厚：LVM增加+室壁厚度正常（24%）非对称性间隔肥厚：肥厚限于室间隔，少见（2%）正常结构型（4%）心肌肥厚类型及发生率依心肌肥厚类型及发生率依LVM及左室壁相对厚度分及左室壁相对厚度分5型：型：20本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。逆转左室心肌肥厚的益处o减少心血管并发症，降低心血管死亡率o改善左室充盈程度，改善舒张功能o改善冠脉储备，增加心肌灌注o减少室性心律失常发生率逆转左室心肌肥厚的益处减少心血管并发症，降低心血管死亡率逆转左室心肌肥厚的益处减少心血管并发症，降低心血管死亡率21本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。逆转LVH机理及其他o逆转LVH机制不清o长期有效降压治疗为逆转首要条件o单纯降压不是逆转LVH唯一因素：神经、体液、内分泌激素等对心肌细胞及其间质成分内信息传递基因表达的影响，也是逆转重要因素。逆转逆转LVH机理及其他逆转机理及其他逆转LVH机制不清机制不清22本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。如何逆转心肌肥厚药物主要通过有效降低血压逆转药物主要通过有效降低血压逆转LVHLVHo利尿剂o受体阻滞剂o钙拮抗剂（CCB）o血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）o血管紧张素受体AT1钙拮抗剂（ATRA）o受体阻滞剂改善生活方式等有某些作用改善生活方式等有某些作用不能逆转不能逆转LVHLVH的降压药：直接血管扩张剂的降压药：直接血管扩张剂如何逆转心肌肥厚药物主要通过有效降低血压逆转如何逆转心肌肥厚药物主要通过有效降低血压逆转LVH23本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。各类降压药物逆转LVH疗效比较利尿剂利尿剂左心室左心室重量指数的变化重量指数的变化（%）-阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACEACE抑制剂抑制剂13%13%9%9%6%6%7%7%*除直接血管扩张剂外，各类降压药都有逆转除直接血管扩张剂外，各类降压药都有逆转LVH功效，其程度不同功效，其程度不同经治疗时间校正的均值和经治疗时间校正的均值和95可信限可信限*P0.01，不同药物之间，不同药物之间P0.10，不同类型药物之间，不同类型药物之间Schmieder et al,JAMA.1996;275:1507-1503.各类降压药物逆转各类降压药物逆转LVH疗效比较利尿剂左心室疗效比较利尿剂左心室-阻滞剂钙拮抗剂阻滞剂钙拮抗剂A24本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。左室重量的变化Losartan的长期AT1受体阻滞作用(cm)左室重量的变化左室重量的变化Losartan的长期的长期AT1受体阻滞作用受体阻滞作用(c本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。左室重量的变化Losartan的长期AT1受体阻滞作用LVM1g/m2左室重量的变化左室重量的变化Losartan的长期的长期AT1受体阻滞作用受体阻滞作用LV本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。逆转LVH的大型临床试验LIFE(Losartan Intervention For End point Reduction in Hypertension)设计：随机，三盲，控制，平行组，双哑病人：高血压并LVH，8300例，55-88岁（除外心梗、心衰及卒中）治疗：Losartan 50-100mg/d，氨酰心安50-100mg/d，为控制血压可加HCT及其他降压药随访：5年，进行中一级终点：心血管死亡率及事件二级终点：LVH回缩逆转逆转LVH的大型临床试验的大型临床试验LIFE(Losartan In27本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压病加速冠心病（冠脉损害）o高血压为心肌缺血、梗死的主要危险因素oFramingham：高血压患者无症状心肌缺血增多o高血压发生无症状心肌缺血及猝死较多o冠脉事件随DBP升高而升高，经治疗85-90mmHg后减少高血压病加速冠心病（冠脉损害）高血压为心肌缺血、梗死的主要危高血压病加速冠心病（冠脉损害）高血压为心肌缺血、梗死的主要危28本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。9 Western cohorts18 Eastern cohortsCHD 和舒张压近似平均近似平均DBP(mm Hg)近似平均近似平均 DBP(mm Hg)0.250.501.002.004.007080901000.250.501.002.004.00708090100Source:Lancet 1990;335:765-74&1998;352:1801-07相对危险性相对危险性n=420.000事件事件4856个个n=124.774事件事件9 Western cohorts18 Eastern co29本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心血管病死亡率和通常DBP（12项研究，74662参与者，1763起事件）7080901000.250.501.002.004.00相对危险性相对危险性通常通常DBP的近似平均值（的近似平均值（mmHg）心血管病死亡率和通常心血管病死亡率和通常DBP（12项研究，项研究，74662参与者，参与者，本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.06707070707474757579798080898990999099100+100+Neaton,J.D.and Wentworth,D.Neaton,J.D.and Wentworth,D.Arch Intern MedArch Intern Med 1992;152:56-64.1992;152:56-64.每千病人年冠心病死亡率每千病人年冠心病死亡率每千病人年冠心病死亡率每千病人年冠心病死亡率每千病人年冠心病死亡率每千病人年冠心病死亡率收缩压与冠心病的关系最为密切MRFIT:收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响1.031.180.880.850.921.181.181.261.261.281.281.391.391.691.692.382.382.492.492.522.522.532.532.462.462.552.553.103.108.068.063.813.814.384.383.473.473.743.744.834.83120120120120139139140140159159160+160+舒张压舒张压舒张压舒张压 (mm Hg)(mm Hg)收缩压收缩压收缩压收缩压 (mm Hg)(mm Hg)2.0670707475798089909910031本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。收缩压与脑卒中和冠心病 120 125 135 148 168 3216842168421 120 125 135 148 168 卒中死亡率卒中死亡率(n=1233)冠心病死亡率冠心病死亡率(n=11,149)中风死亡率的相对危险性中风死亡率的相对危险性大约平均收缩压大约平均收缩压(mmHg)Multiple risk factor intervention trial(MRFIT);n=347,978 men6.Neaton et al,in:Laragh et al(eds).Hypertension:Pathophysiology,Diagnosis and Management 2 ed.NY:Raaven,1995:127中风死亡率的相对危险性中风死亡率的相对危险性收缩压与脑卒中和冠心病收缩压与脑卒中和冠心病 50%占39.0%冠心病资料：60-70%伴高血压高血压心性猝死：69%合并严重冠心病高血压病冠状动脉大血管病变特点高血压参与及加速心外膜大冠脉粥高血压病冠状动脉大血管病变特点高血压参与及加速心外膜大冠脉粥35本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展的机制o高血压使冠脉灌注压上升，血管壁张力增加，内膜损伤 斑块形成o高血压使心外膜大冠脉壁机械力增加，活性物质、炎症化学介质、血管壁结构与代谢改变 斑块o高血压与其他致冠脉粥样硬化因子相互作用吸烟、血脂异常、糖尿病等高血压参与及加速冠脉粥样硬化高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展的机制高血压使冠脉灌注发生发展的机制高血压使冠脉灌注36本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压合并冠心病临床表现特点心绞痛、心肌缺血、梗死、心力衰竭、心律失常及心性猝死与无高血压的冠心病基本相似。高血压促使急性心肌梗死上升，并发症增多，危险性增加，死亡率上升，急性心梗心脏破裂者50%合并高血压，急性心梗合并慢性心功能不全，梗前常伴有高血压。大冠脉粥样硬化心绞痛发作时冠造显示冠脉狭窄，与“微血管性心绞痛”不同。高血压冠心病心性猝死增加。高血压合并冠心病临床表现特点心绞痛、心肌缺血、梗死、心力衰竭高血压合并冠心病临床表现特点心绞痛、心肌缺血、梗死、心力衰竭37本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压合并冠心病的治疗注意抗高血压治疗更为重要,常可缓解冠心病症状有心绞痛及快速心律失常时,受体阻滞 剂及CCB较常用。注意避免冠脉灌注不足，DBP不低于8085mmHg急性心梗早期常血压显著升高 常反映交感神经活性过度用降压药物避免降低心排出量受体阻滞剂、长效CCB及ACEI常有长期效益高血压合并冠心病的治疗注意抗高血压治疗更为重要高血压合并冠心病的治疗注意抗高血压治疗更为重要,常可缓解冠常可缓解冠38本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压合并冠心病的防治A阿司匹林(Aspirin)抗心绞痛(Anti-angina)B 受体阻滞剂(BBlocker)血压控制(BP control)C降低血胆固醇(Cholesterol Lowing Drugs)戒烟(Cigarette Smoking Quiet)D控制饮食(Diet Control)控制糖尿病(Diabetes Control)E教育(Education)运动(Exercise)高血压合并冠心病的防治高血压合并冠心病的防治A阿司匹林阿司匹林(Aspirin)39本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压病与心力衰竭发生率高：为正常血压的6倍死亡率高：充血心衰5年内死亡率50高血压病与心力衰竭高血压病与心力衰竭40本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压心力衰竭特征高血压心力衰竭特征 早期左室舒张功能障碍早期左室舒张功能障碍 收缩功能正常收缩功能正常 心室充盈异常及充盈压上心室充盈异常及充盈压上升升 肺或大循环淤血肺或大循环淤血 晚期出现左室收缩功能不全、晚期出现左室收缩功能不全、全心衰全心衰高血压心力衰竭特征高血压心力衰竭特征 早期左室舒张功能障碍早期左室舒张功能障碍41本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压引起收缩及舒张功能障碍高血压引起收缩及舒张功能障碍BP收缩压收缩压LVH舒张功能异常舒张功能异常射血分数射血分数 舒张末容量舒张末容量 左室扩大左室扩大室性室性心律失常心律失常射血分数射血分数 或或 舒张末容量舒张末容量 或或 左室大小正常左室大小正常左室左室充盈压充盈压 肺静脉充血肺静脉充血呼吸困难呼吸困难低心排低心排综合症综合症BP=动脉血压动脉血压LVH=左心室肥厚左心室肥厚高血压引起收缩及舒张功能障碍高血压引起收缩及舒张功能障碍BP收缩压收缩压LVH舒张功能异常射血舒张功能异常射血42本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压心力衰竭临床表现o从无症状到有症状o左心衰竭（小循环瘀血）：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸o全心衰竭：慢性左心衰合并右心衰竭（大循环瘀血），静脉压升高，肝肿大，下垂性浮肿，尿少等。高血压心力衰竭临床表现从无症状到有症状高血压心力衰竭临床表现从无症状到有症状43本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压、心力衰竭治疗特点高血压、心力衰竭治疗特点治疗原则同其他原因的心衰治疗原则同其他原因的心衰注意特点：注意特点：高血压收缩功能衰竭时，血压下降但因高血压收缩功能衰竭时，血压下降但因SV 下降，下降，血管收缩强烈，血管收缩强烈，DBP上升上升，降压本身可缓解心衰，降压本身可缓解心衰长期减负荷：充血心衰利尿剂、长期减负荷：充血心衰利尿剂、ACEI或或ARA最有最有效，效，阻滞剂（小量开始，增加耐受量），如需降压阻滞剂（小量开始，增加耐受量），如需降压亦可选氨氯地平亦可选氨氯地平因左室肥厚舒张功能障碍老年人减负荷可能恶化，因左室肥厚舒张功能障碍老年人减负荷可能恶化，宜用宜用 受体阻滞剂或受体阻滞剂或CCB高血压、心力衰竭治疗特点治疗原则同其他原因的心衰高血压、心力衰竭治疗特点治疗原则同其他原因的心衰44本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。最常见的为房颤，高达最常见的为房颤，高达30，积极控制高血，积极控制高血压可预防房颤的发生压可预防房颤的发生高血压性心律失常种类：高血压性心律失常种类：房性心律失常（房早、房速、房扑、房颤）房性心律失常（房早、房速、房扑、房颤）肥厚心肌顺应性下降，左房压升高，左房扩大肥厚心肌顺应性下降，左房压升高，左房扩大室性心律失常（室早、室速、室扑、室颤）室性心律失常（室早、室速、室扑、室颤）传导阻滞（室性）传导阻滞（室性）高血压性心律失常最常见的为房颤，高达最常见的为房颤，高达30，积极控制高血压可预防房颤的发生高，积极控制高血压可预防房颤的发生高45本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Framingham 研究2326例男，2866例女24年随访，2年内发生房颤的危险慢性房颤慢性房颤 短暂性房颤短暂性房颤冠心病冠心病 男男 2.2 女女 0.5 男男 2.1 女女4.5高血压心血管病高血压心血管病 4.7 4.0 4.4 4.6心衰心衰 8.8 13.7 8.2 20.4高血压心血管病指高血压心血管病指LVH，心扩大及心衰，心扩大及心衰 文献：文献：NEJM,1982;306:1018-22 Am Hemt J 1983;106:388-396Framingham 研究研究2326例男，例男，2866例女例女24年年46本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压心律失常原因高血压心律失常原因 心肌缺血：无症状缺血心肌缺血：无症状缺血65%80%心肌肥厚：心肌肥厚：高血压伴高血压伴LVH28%心律失常心律失常 高血压无高血压无LVH8%心律失常心律失常 肌纤维拉长，心肌细胞兴奋性，传导性上升，阈电位下降肌纤维拉长，心肌细胞兴奋性，传导性上升，阈电位下降 部分心肌纤维化，灶性坏死：电活动不稳定部分心肌纤维化，灶性坏死：电活动不稳定 耗氧量耗氧量 增加，增加，易缺血易缺血 舒张功能下降舒张功能下降 胶原成分增加胶原成分增加 心功能心功能 不全不全高血压心律失常原因高血压心律失常原因 心肌缺血：无症状缺血心肌缺血：无症状缺血65%80%47本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。影响高血压性心律失常其他因素影响高血压性心律失常其他因素 高血压病史：长高血压病史：长 血压水平：高血压水平：高 年龄：大年龄：大 电解质水平：异常电解质水平：异常影响高血压性心律失常其他因素影响高血压性心律失常其他因素 高血压病史：长高血压病史：长48本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压性心律失常的诊断高血压性心律失常的诊断 应有高血压病史应有高血压病史 心律失常的发生与高血压有关心律失常的发生与高血压有关依据：病史、体征（心脏扩大），检依据：病史、体征（心脏扩大），检 查心脏查心脏3位相、心电图位相、心电图 UCG，核素心肌显象，必，核素心肌显象，必要时要时 冠脉造影等冠脉造影等 确定：高血压、心肌肥厚、心肌缺确定：高血压、心肌肥厚、心肌缺血血 及心律失常性质及心律失常性质高血压性心律失常的诊断高血压性心律失常的诊断 应有高血压病史应有高血压病史49本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压性心律失常治疗高血压性心律失常治疗 将血压降至理想水平：将血压降至理想水平：140/90mmHg 并发糖尿病：并发糖尿病：130/85mmHg 病因治疗病因治疗 改善心肌缺血：硝酸酯类、改善心肌缺血：硝酸酯类、受体阻滞剂、钙拮抗剂受体阻滞剂、钙拮抗剂 逆转左室肥厚（逆转左室肥厚（ACEI、CCB、AIAR）改善心脏功能改善心脏功能 纠正电解质紊乱，尤其低钾纠正电解质紊乱，尤其低钾 纠正心律失常纠正心律失常高血压性心律失常治疗高血压性心律失常治疗 将血压降至理想水平：将血压降至理想水平：155mmHg较正常血压猝死增加较正常血压猝死增加3.2倍倍 无冠心病的高血压，伴有室早者较无室早无冠心病的高血压，伴有室早者较无室早者猝死危险性增加者猝死危险性增加2.2倍。倍。高高 血血 压压 与与 猝猝 死死 法国流行病学调查（法国流行病学调查（20400人，男人，男952本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压有关心血管并发症防治高血压有关心血管并发症防治大型临床试验大型临床试验关键：降压达标，长期治疗关键：降压达标，长期治疗高血压有关心血管并发症防治大型临床试验高血压有关心血管并发症防治大型临床试验53本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HOT设计设计90mmHg n=626485mmHg n=626480mmHg n=6262ASA安慰剂安慰剂ASAASA安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂1.非洛地平非洛地平 5mg 2.非洛地平非洛地平 5mg 低剂量低剂量 ACE抑制剂或抑制剂或 -阻滞剂阻滞剂3.非洛地平非洛地平 10mg 低剂量低剂量 ACE 抑制剂或抑制剂或-阻滞剂阻滞剂4.非洛地平非洛地平10mg 高剂量高剂量 ACE 抑制剂或抑制剂或 -阻滞剂阻滞剂5.非洛地平非洛地平10mg +高剂量高剂量 ACE 抑制剂或抑制剂或 -阻滞剂阻滞剂 +低剂量其它替代药物或低剂量其它替代药物或 HCTZN18790年龄年龄5080DBP105mmHg多中心随访多中心随访3.8年年 CVE 终点心血管事件终点心血管事件HOT设计设计90mmHg85mmHg80mmHgASA安安54本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HOT结果达到的收缩压(mmHg)170 160 150 140 130 HOT研究中研究中最佳收缩压下降最佳收缩压下降%Risk reductionHypertension Optimal Treatment(HOT)study:percentage risk reduction of major cardiovascular events grouped by achieved systolic blood pressure(SBP).The lowest risk of major cardiovascular events occurred at 138.5 mmHg.HOT结果达到的收缩压结果达到的收缩压(mmHg)170 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HOT结果达到的舒张压(mmHg)HOT研究中研究中最佳最佳DBP 105 100 95 90 85 80%Risk reductionHypertension Optimal Treatment(HOT)study:percentage risk reduction of major cardiovascular events grouped by achieved diastolic blood pressure(DBP).The lowest risk of major cardiovascular events occurred at 82.6 mmHg.HOT结果达到的舒张压结果达到的舒张压(mmHg)HOT研究中研究中 105 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。STOP设计及结果设计及结果 评估老年高血压人中经典降压药物利尿剂、评估老年高血压人中经典降压药物利尿剂、阻滞剂与较阻滞剂与较 新降压药物新降压药物ACEIACEI（赖诺普利、依那普利）及钙拮抗剂（依拉地平及非洛地平）对心血管死亡率及临（赖诺普利、依那普利）及钙拮抗剂（依拉地平及非洛地平）对心血管死亡率及临床事件（卒中、床事件（卒中、AMIAMI及猝死）的影响。及猝死）的影响。前瞻、随机、开放、盲终点评估（前瞻、随机、开放、盲终点评估（PROBEPROBE）：）：66286628例男（例男（3434）、女（）、女（6666），年龄），年龄70708484，BP180/105mmHgBP180/105mmHg随访随访4 4年。年。结果：经典降压药物与较新降压药物无显著性差异结果：经典降压药物与较新降压药物无显著性差异STOP设计及结果设计及结果 评估老年高血压人中经典降压药物利尿剂评估老年高血压人中经典降压药物利尿剂57本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。不同高血压状况长期心血管病发病率和死亡率 1期期 ISH 1期期 ISH 与与 与与终点终点 正常血压正常血压 理理想血压想血压 CVD 1.47(1.24-1.74)1.80(1.38-2.35)CHD 1.44(1.18-1.77)1.65(1.19-2.29)卒中或卒中或 TIA 1.42(1.30-1.94)1.65(0.99-2.75)CHF 1.60(1.15-2.22)2.42(1.36-4.30)CVD死亡死亡 1.57(1.24-2.00)2.29(1.55-3.53)所有原因的死亡所有原因的死亡 1.14(0.97-1.34)1.23(0.96-1.58)Values shown are hazard ratios(95%confidence intervals)adjusted for age,sex,cholesterol,body mass index,cigarette smoking and glucose intolerance.ISH,isolated systolic hypertension;CVD,cardiovascular disease;CHD,coronary heart disease;TIA,transient ischemic attack;CHF,congestive heart failure.Data fromJ.Hypertension.1999,17(suppll),s15-18不同高血压状况长期心血管不同高血压状况长期心血管病发病率和死亡率病发病率和死亡率 1期期 ISH 58本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。老年单纯收缩期高血压荟萃分析o8项试验15693例，年龄60岁，SBP 160mmHg，DBP95mmHg 平均随访3.8年 治疗血压下降10.4/4.1mmHgo 结果：治疗组总死亡率下降13（P0.02）心血管死亡率下降18（P0.01）各种心血管并发症下降26（P 0.0001）脑卒中下降30（P 0.0001）冠脉事件下降23（P0.001）Staessen,JA,etd,Eur Heart J csuppl 2000:2(supp D):D13-16老年单纯收缩期高血压荟萃分析老年单纯收缩期高血压荟萃分析8项试验项试验15693例，年龄例，年龄6059本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压心脏损害降压药物的选择（一）心脏损害情况心脏损害情况 药物选择药物选择 相对或绝对相对或绝对禁忌禁忌 LVH ACEI 有有ISA受体阻滞剂受体阻滞剂 ARB 直接血管扩张剂直接血管扩张剂 阻滞剂阻滞剂 神神经抑制剂经抑制剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 、受体阻滞剂受体阻滞剂 Indapamide 心绞痛心绞痛（混合性）（混合性）无无ISA 受体阻滞剂受体阻滞剂 有有ISA 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 直接血管扩张剂直接血管扩张剂 神经抑制剂神经抑制剂 利血平利血平 心绞痛心绞痛（痉挛性）（痉挛性）钙拮抗剂钙拮抗剂 同上同上 心绞痛心绞痛（微血管性）（微血管性）钙拮抗剂钙拮抗剂 受体阻滞受体阻滞剂剂 直接血管扩张剂直接血管扩张剂 利尿剂利尿剂 、受体阻滞剂受体阻滞剂 神经抑制剂神经抑制剂 利血平利血平 心绞痛心绞痛（劳力性）（劳力性）阻滞剂阻滞剂 同上同上 非非DHP CCB 高血压心脏损害降压药物的选择（一）心脏损害情况高血压心脏损害降压药物的选择（一）心脏损害情况 60本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压心脏损害降压药物的选择（二）心肌梗死后心肌梗死后 ACEI 有有ISA 受体阻滞剂受体阻滞剂 非非 Q波波 ARB 直接血管扩张剂直接血管扩张剂 左室功能正常左室功能正常 地尔硫卓地尔硫卓 利尿剂利尿剂 维拉帕米维拉帕米 神经抑制剂神经抑制剂 左室功能异常左室功能异常 ACEI 利血平利血平 ARB 利尿剂利尿剂 心肌梗死后心肌梗死后 Q波、左室功能正常波、左室功能正常 无无ISA 受体阻滞剂受体阻滞剂 同上同上 左室功能异常左室功能异常 ACEI ARB 利尿剂利尿剂 充血性心衰（收缩性）充血性心衰（收缩性）ACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂 ARB 神经抑制剂神经抑制剂 利尿剂利尿剂 利血平利血平 Carvedilol 维拉帕米维拉帕米 直接血管扩张剂直接血管扩张剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 高血压心脏损害降压药物的选择（二）高血压心脏损害降压药物的选择（二）心心61本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压心脏损害降压药物的选择（三）充血性心衰（舒张性）充血性心衰（舒张性）-阻滞剂阻滞剂 有有ISA 受体阻受体阻滞剂滞剂 长效非长效非DHP CCB 直接直接血管扩张剂血管扩张剂 利尿利尿剂剂 神经神经抑制剂抑制剂 利血利血平平 室性早搏室性早搏 无无ISA 受体阻滞剂受体阻滞剂 有有ISA 受体受体阻否剂阻否剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 直接血直接血管扩张剂管扩张剂 维拉帕米维拉帕米 利尿剂利尿剂 神经神经抑制剂抑制剂 利血利血平平高血压心脏损害降压药物的选择（三）高血压心脏损害降压药物的选择（三）充血性心衰（充血性心衰（62