高血压的合理用药ppt课件

高血压的合理用药高血压的合理用药高血压的合理用药高血压的合理用药1高血压与心血管风险1高血压的诊断2高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目录高血压的认识误区5高血压的合理用药高血压与心血管风险1高血压的诊断2 高血压的预防和非药物2心血管病死亡率19902012年我国居民心血管病死亡率年我国居民心血管病死亡率(1/10万万)的变化趋势的变化趋势心血管病死亡率（心血管病死亡率（1/10万）万）中国卫生统计年鉴2013高血压的合理用药心血管病死亡率19902012年我国居民心血管病死亡率(3心血管病死亡率0248115/75135/85155/95175/10562Xrisk4Xrisk8Xrisk1Xrisk一项由100万名高血压病人参与的研究表明，血压每升高20/10毫米汞柱，心脑血管危险性增加一倍。高血压的合理用药心血管病死亡率0248115/75135/85155/9514我国高血压与心血管风险关系的特点 我国人群检测数据显示，心脑血管死亡占死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万例心血管性死亡中至少一半与高血压有关。脑卒的年发病率为250/10万，冠心病为50/10万，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群中约为（5-8）：1，提示脑卒是我国高血压人群中最主要的心血管风险。高血压的合理用药我国高血压与心血管风险关系的特点 我国人群检测数据显示5高血压的危害高血压并发症有高血压并发症有“三高三高”高血压的合理用药高血压的危害高血压并发症有“三高”高血压的合理用药7高血压与心血管风险1高血压的诊断2高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目录高血压的认识误区5高血压的合理用药高血压与心血管风险1高血压的诊断2 高血压的预防和非药物8未服抗高血压药情况下，非同日3次血压测量，血压均为收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。有高血压病史，现服用降压药治疗，血压值虽正常，也诊断为高血压。高血压的定义高血压的合理用药 未服抗高血压药情况下，非同日3次血压测量，血压均为收缩压9血压水平分级分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高限120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90亚组：临界高血压140-14990注：若收缩压和舒张压分属不同级别时，则以高的级别为准。高血压的合理用药血压水平分级分类收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）正常10高血压与心血管风险1高血压的诊断2高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目录高血压的认识误区5高血压的合理用药高血压与心血管风险1高血压的诊断2 高血压的预防和非药物11高血压与哪些因素有关?高血压的合理用药高血压与哪些因素有关?高血压的合理用药12高血压的治疗健康的生活方式是高血压防治的基石。健康的生活方式是高血压防治的基石。合理使用降压药是血压达标的关键。合理使用降压药是血压达标的关键。健康生活方式服用降压药物+二者缺一不可高血压的合理用药高血压的治疗健康的生活方式是高血压防治的基石。健康生活方式服13高血压非药物治疗及效果内容目标SBP下降的大概范围减重腰围：男性90cm，女性85cm520mmHg/10kg合理膳食营养均衡814mmHg膳食限盐每人每日食盐量6g28mmHg体育运动强度：等量，每周3-5次，每次持续30分钟49mmHg限制饮酒每天白酒50ml或葡萄酒100ml或啤酒300ml24mmHg高血压的合理用药高血压非药物治疗及效果内容目标SBP下降的大概范围减重腰围：14合理膳食戒烟限酒适量运动心理平衡健康四大基石坚持健康生活方式1992年WHO维多利亚宣言高血压的合理用药 合理膳食戒烟 限酒适量运动心理平衡健康四大基石坚持健康生活15限制盐的摄入目标目标:如如果果平平时时口口味味重重，应应在在3-6个个月月减减少少原原摄摄入入量量的的1/3；6-12个个月月减减到到原原摄摄入入量量的的一一半。只要坚持三个月以上口味就可变淡。半。只要坚持三个月以上口味就可变淡。窍门：窍门：蔬菜生吃或水煮蔬菜撒少许盐蔬菜生吃或水煮蔬菜撒少许盐，做菜后放盐，做菜后放盐 用调味品代替盐用调味品代替盐口味重口味重者者应先应先减少减少1/3的食盐量的食盐量，逐渐减量达标，逐渐减量达标。推荐使用推荐使用富富钾低钠盐（含氯化钾钾低钠盐（含氯化钾1/3，氯化钠，氯化钠2/3）。）。不不喝喝剩剩菜菜汤汤，汤汤里里含含油油、盐盐多多；做做菜菜和和汤汤里里少少放放盐盐、味味精精和和酱酱油油；早早饭饭尽尽量量吃吃 喝喝粥粥不要加咸菜或豆腐乳不要加咸菜或豆腐乳。新鲜蔬菜和水果含钾高，是最好的排钠剂新鲜蔬菜和水果含钾高，是最好的排钠剂，应多吃，应多吃。中国营养学会钠盐日摄入总量健康人健康人6 6克克高血压患者高血压患者3 3克克高血压的合理用药限制盐的摄入目标:中国营养学会健康人6克高血压患者3克高血16合理膳食 低盐饮食低盐饮食 限制总热量，限制总热量，尤其是控制油脂类型和摄入量尤其是控制油脂类型和摄入量 营养均衡营养均衡Diet and blood pressure:Applying the evidence to clinical practice American Heart 2005,5：804-813中国高血压防治指南2010高血压的合理用药合 理 膳 食 低盐饮食Diet and blood pre17营养均衡主食每天主食每天4两（女），两（女），6两（男）两（男）粗粮、细粮搭配粗粮、细粮搭配适量补充蛋白质适量补充蛋白质增加钾摄入，每天最好吃增加钾摄入，每天最好吃400克蔬菜，克蔬菜，200克水果克水果增加钙摄入：低脂或脱脂牛奶，虾皮、小鱼干。增加钙摄入：低脂或脱脂牛奶，虾皮、小鱼干。膳膳食食纤纤维维：会会吸吸附附并并排排泄泄掉掉肠肠内内多多余余的的盐盐分分、脂脂肪肪和和糖类。糖类。高血压的合理用药营养均衡主食每天4两（女），6两（男）高血压的合理用药18增加不饱和脂肪酸的摄入增加不饱和脂肪酸的摄入每日烹调油用量小于每日烹调油用量小于25g(素油素油)。控控制制烹烹调调温温度度，油油温温不不宜宜太太高高。油油温温越越高高，烹烹调调时时间间越越长长，不饱和脂肪酸氧化越快，营养成分流失越多。不饱和脂肪酸氧化越快，营养成分流失越多。少少吃吃或或不不吃吃肥肥肉肉和和动动物物内内脏脏。其其他他动动物物食食品品每每日日不不应应超超过过50-50-100g100g控制油脂类型和摄入量高血压的合理用药增加不饱和脂肪酸的摄入 19适量运动注意事项：注意事项：安静时血压未能很好控制或超过180/110 mm Hg的患者暂时禁止中度及以上的运动。应避免短跑、举重等短时间剧烈使用肌肉和需要屏气一蹴而就的运动，会使血压瞬间剧烈上升，引发危险。运动的最佳形式：有氧运动，运动的最佳形式：有氧运动，特点：特点：强度低、有节奏、不中断、持续时间长 如步行、慢跑、游泳、骑车、爬楼、登山、球类、健身操 适合老年人的运动：散步，太极拳，瑜伽，体操每周每周3-5次次每次大于每次大于30分钟分钟强度强度:运动时的适宜心率运动时的适宜心率=170年龄年龄高血压的合理用药适量运动注意事项：运动的最佳形式：有氧运动，每周3-5次高血20超重和肥胖体重体重：BMI体重（公斤）身高2（米2）。18.5BMI24.0为体重正常；24.0BMI60度减半）葡萄酒、黄酒100毫升啤酒300毫升每日烹调油用量小于25g(半两)。戒烟、限酒高血压的合理用药WHO明确界定吸烟是一种疾病！戒烟、限酒高血压的合理用药22高血压与心血管风险1高血压的诊断2高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目录高血压的认识误区5高血压的合理用药高血压与心血管风险1高血压的诊断2 高血压的预防和非药物23指南明确指出：降压是治疗获益的根本降压治疗的主要获益源自降低血压本身降压治疗的主要获益源自降低血压本身控制血压和降低危险同样重要控制血压和降低危险同样重要 2007年年ESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南o降压治疗的收益主要来自降压本身2005年中国高血压防治指南与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。高血压的合理用药指南明确指出：降压是治疗获益的根本降压治疗的24BP BP BP BP 代谢综合征代谢综合征血脂异常血脂异常高血压高血压LVHIMT微量蛋白尿微量蛋白尿轻度肾病轻度肾病近期糖尿病近期糖尿病MI卒中卒中CHFESRD心绞痛心绞痛TIA跛行跛行蛋白尿蛋白尿中度肾病中度肾病糖尿病糖尿病亚临床亚临床器官损害器官损害危险因素危险因素临床疾病临床疾病心血管事件心血管事件死亡死亡Zanchetti et al.,J Hypertens 2005;23:1113早期降压治疗能延缓疾病进展，获益更大在高血压进展的越早期，降压带来的获益越大在高血压进展的越早期，降压带来的获益越大高血压的合理用药BPBP BP BP 代谢综合征LVHMI心绞痛亚临25降压目标总总目目标标：使使血血压压达达标标，最最大大限限度度地地降降低低心心脑脑血血管管病病发发病病及死亡的总体危险。及死亡的总体危险。一般高血压患者一般高血压患者140/90mmHg；老年（老年（65岁）患者岁）患者150/90mmHg；高风险患者高风险患者130/80mmHg130/80mmHg舒舒张张压压低低于于60mmHg的的冠冠心心病病患患者者，应应在在密密切切监监测测下下，逐渐实现降压达标。逐渐实现降压达标。血血压压并并非非越越低低越越好好，收收缩缩压压降降至至110mmHg以以下下并并不不能能带来更多的获益。带来更多的获益。高血压的合理用药 降压目标总目标：使血压达标，最大限度地降低心脑血管26用药原则小小剂剂量量开开始始，逐逐渐渐增增加加剂剂量量或或联联合合用用药药，以以获获得得疗疗效效而而使使不不良反应最小。良反应最小。优优先先应应用用长长效效制制剂剂，尽尽量量使使用用一一天天1次次给给药药而而有有持持续续24小小时时降降压压作作用用的的长长效效药药物物，可可24小小时时控控制制血血压压平平稳稳，更更有有效效地地预预防防心脑血管事件。心脑血管事件。联联合合治治疗疗，对对二二级级以以上上的的高高血血压压或或高高危危患患者者可可采采用用不不同同作作用用机制的降压药联合治疗。机制的降压药联合治疗。个体化治疗个体化治疗，根据患者具体情况选用适合该患者的降压药。根据患者具体情况选用适合该患者的降压药。综合干预所有心血管危险因素和并存的临床疾患。综合干预所有心血管危险因素和并存的临床疾患。高血压的合理用药用药原则小剂量开始，逐渐增加剂量或联合用药，以获得疗效而使不27血压达标的要求和时间血压达标的要求和时间对血压达标的要求：平稳达标、长期达标。对血压达标的要求：平稳达标、长期达标。经过经过412周的治疗使血压达标周的治疗使血压达标避免血压下降速度太快以及降得过低。避免血压下降速度太快以及降得过低。高血压的合理用药血压达标的要求和时间高血压的合理用药28理想的降压药的标准好的降压疗效，使血压平稳达标、尽早达标、长期达标；除了有效降压，还要有肯定的心血管保护作用；长效制剂，24小时平稳降压，避免血压波动；且一日一次，简化服药方案，服用方便，减少漏服错服；副作用小，安全性、耐受性好，易于长期坚持服药。高血压的合理用药理想的降压药的标准好的降压疗效，使血压平稳达标、尽早达标、长29常用的降压药物钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂利尿药利尿药血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)高血压的合理用药常用的降压药物钙通道拮抗剂高血压的合理用药30-受体拮抗剂受体拮抗剂肾上腺素受体拮抗剂肾上腺素受体拮抗剂直接血管扩张药直接血管扩张药复方制剂复方制剂高血压的合理用药-受体拮抗剂高血压的合理用药31钙拮抗剂（CCB)CCB)（首选推荐）适应证适应证 老年高血压老年高血压 周围血管病周围血管病 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 伴稳定性心绞痛伴稳定性心绞痛 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化优势优势无绝对禁忌症CCB具有较好抗动脉硬化效果是联合空间最广的药物联合应用小剂量利尿剂或ACEI/ARB，可以减轻下肢水肿。高血压的合理用药钙拮抗剂（CCB)（首选推荐）适应证优势高血压的合理用药32钙通道拮抗药的临床药物分类第一代第一代第二代第二代第三代第三代新剂型新剂型新药新药二氢吡啶类二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平硝苯地平控硝苯地平控/缓释药缓释药伊拉地平伊拉地平氨氯地平氨氯地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平缓释药尼卡地平缓释药马尼地平马尼地平拉西地平拉西地平非洛地平非洛地平非洛地平缓释药非洛地平缓释药尼莫地平尼莫地平乐坎地平乐坎地平尼索地平尼索地平尼群地平尼群地平苯噻氮唑苯噻氮唑地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓缓释药地尔硫卓缓释药苯烷胺类苯烷胺类维拉帕米维拉帕米维拉帕米缓释药维拉帕米缓释药高血压的合理用药钙通道拮抗药的临床药物分类第一代第二代第三代新剂型新药二氢吡33第一代CCB地尔硫卓地地尔硫硫卓卓口口服服能能几几乎乎完完全全吸吸收收，但但在在随随后后肝肝脏首首关关效效应代代谢，生生物物利利用用度度仅剩剩40%40%，代代谢产物物活活性性仅为原原有有活活性性的的25%-50%25%-50%。很很多多药物物也也经该代代谢途途径径，与与地地尔硫硫卓卓代代谢相相互互影影响响。地地尔硫硫卓卓与与蛋蛋白白质结合合率率高高，在在体体内内分分布布广广。最最后后经肾脏排排泄泄35%35%，其其余余经粪便便排排泄泄。代代谢清清除除率率在在老老人人和和肝肝功功能能不不全全患患者者减减慢慢，但但不不受受肾脏影影响响。新新剂型型包包括括缓释胶胶囊囊（SRSR）、控控释胶胶囊囊（CDCD）以以及及基基质控控释胶胶囊囊，常常用用剂量量60-120mg360-120mg3次次/d/d或或4 4次次/d/d，服服后后4-64-6小小时达达峰峰值，平平均均半衰期半衰期为1010小小时高血压的合理用药第一代CCB地尔硫卓地尔硫卓口服能几乎完全吸收，但在随后34第一代CCB维拉帕米维拉拉帕帕米米在在胃胃肠道道吸吸收收率率超超过90%90%，但但经过肝肝脏首首关关效效应后后仅剩剩下下10%-30%10%-30%的的生生物物利利用用度度。药物物在在口口服服后后6-86-8小小时起起效效，峰峰效效见于于1-41-4周周。缓释胶胶囊囊在在口口服服5-65-6小小时起起效效，进食食可可延延迟起起效效时间。控控释胶胶囊囊口口服服4-54-5小小时开开始始释放放，是是最最理理想想的的夜夜间服服用用剂型型，血血药浓度度在在夜夜晚晚血血压波波动小小的的时候候低低，而而清清晨晨6-126-12点升高，并能点升高，并能维持持2424小小时。高血压的合理用药第一代CCB维拉帕米维拉帕米在胃肠道吸收率超过90%，但35第一代CCB硝苯地平硝硝苯苯地地平平是是二二氢吡吡啶类CCBCCB的的原原型型药，能能减减少少外外周周阻阻力力而而不不影影响响房房室室传导、窦房房结恢恢复复时间或或窦性性心心律律。硝硝苯苯地地平平的的平平片片剂型型可可扩张血血管管，反反射射性性提提高高交交感感活活性性，促促使使心心排排血血量量和和心心率率的的轻度度升升高高。总的的来来说硝硝苯苯地地平平可可在在良良好好的的耐耐受受下下适适度度降降压，但但其其在在部部分分老老年年人人中中可可使使心心肌肌梗梗死死、脑卒卒中中、死死亡亡的的风险升升高高3 3倍倍。因因此此，硝硝苯苯地地平平仅适适用用于于短短期期应用用，且且不不宜宜用用于于急急性性冠冠脉脉综合合征征（ACSACS）患患者者。另另外外，嚼服或者舌下含服并不能嚼服或者舌下含服并不能带来来临床床获益。益。高血压的合理用药第一代CCB硝苯地平硝苯地平是二氢吡啶类CCB的原型药，36冠冠状状动脉脉痉挛是是指指心心外外膜膜下下冠冠状状动脉脉发生生的的一一过性性收收缩，引引起起血血管管部部分分或或完完全全闭塞塞。临床床上上，可可见于于变异异型型心心绞痛痛，混合型心混合型心绞痛，猝死等痛，猝死等急急性性冠冠脉脉综合合征征（ACSACS）是是供供应心心脏血血液液的的主主干干道道，当当冠冠状状动脉脉内内的的动脉脉粥粥样斑斑块破破裂裂、糜糜烂引引起起血血栓栓形形成成时，就就可可能能导致致的的心心脏急急性性缺缺血血，从从而而引引发一一系系列列严重重的的、不不断断进展展的的疾疾病病和和症症状状，包包括括不不稳定定性性心心绞痛痛（UAUA）、心心肌肌梗梗死死（AMIAMI）和和心心脏猝猝死死，这组症症状状被被称称为急急性性冠冠状状动脉脉综合征。合征。高血压的合理用药冠状动脉痉挛是指心外膜下冠状动脉发生的一过性收缩，引起血管部37第二代CCB非洛地平非非洛洛地地平平属属二二氢吡吡啶类药物物，口口服服后后经胃胃肠道道几几乎乎完完全全吸吸收收，经肝肝首首关关效效应后后生生物物利利用用度度仅剩剩18%18%左左右右，但但同同时服服用用葡葡萄萄汁汁或或大大餐餐时可可提提高高50%50%。在在肝肝脏代代谢为无无活活性性产物物由由尿尿排排出出。非非洛洛地地平平缓释片片半半衰衰期期是是11-1611-16小小时，并并呈呈三三项。临床床上上在在4 4周周内内出出现药物物峰峰效效应，一一般般在在2 2周周左左右右调整整剂量量。非非洛洛地地平平对于于血血管管平平滑滑肌肌的的亲和和力力高高于于心心肌肌，有有助助于减少外周血管阻力。于减少外周血管阻力。高血压的合理用药第二代CCB非洛地平 非洛地平属二氢吡啶类药物，口服后经38第三代CCB氨氯地平第第三三代代CCBCCB自自身身半半衰衰期期长，不不需需要要使使用用特特殊殊的的药物物释放放剂型型。作作用用更更持持久久，且且谷谷峰峰波波动更更小小，还能能改改善善依依从从性性。氨氨氯地地平平无无肝肝脏首首关关效效应，其其生生物物利利用用度度到到达达88%88%。口口服服6 6小小时达达到到血血药浓度度峰峰值，并并在在第第七七日日实现最最大大效效应。药物物剂量量与与血血药浓度度呈呈线性性关关系系，且且不不受受患患者者年年龄影影响响。在在肝肝脏代代谢为无无活活性性产物物，清清除除半半衰衰期期是是30-5030-50小小时。氨氨氯地地平平还能能结合合非非二二氢吡吡啶类钙通通道道，扩张外外周周动脉脉而而不不引引起起代代偿性交感活性升高。性交感活性升高。高血压的合理用药第三代CCB氨氯地平第三代CCB自身半衰期长，不需要使用39临床效应CCB一线药物一线药物二线药物二线药物高血压肥厚性心肌病缺血性心肌病原发性肺动脉高压室上性心律失常偏头痛血管痉挛高血压的合理用药临床效应CCB一线药物二线药物高血压肥厚性心肌病缺血性心肌病40CCB的血流动力学研究CCBCCB最最主主要要的的血血流流动力力学学影影响响是是扩张血血管管。同同时选择性性扩张动脉脉而而不不影影响响静静脉脉，较少少引引起起体体位位性性低低血血压，但但仍仍有有引引起起外外周周水水肿的的情情况况。长期期应用用可可降降低低总外外周周血血管管阻阻力力和和局局部部血血管管阻阻力力。二二氢吡吡啶类药物物（尤尤其其是是氨氨氯地地平平和和非非洛洛地地平平）较少少减减低低心心排排血血量量，相相对较安安全全。它它们都都能能不不同同程程度度上上扩张冠冠状状动脉脉，改改善善心心脏灌灌注注。因因为他他们能能扩张冠冠状状动脉脉和和减减轻后后负荷荷，且且临床床不不引引起起负性性肌肌力力作作用用，有有助助于于治治疗高血高血压所致的舒所致的舒张性心力衰竭。性心力衰竭。高血压的合理用药CCB的血流动力学研究CCB最主要的血流动力学影响是扩张血管41CCB药物对于肾脏的影响CCBCCB有有利利于于治治疗高高血血压伴伴肾脏病病的的患患者者。CCBCCB直直接接抑抑制制远端端肾小小管管钠通通道道的的重重吸吸收收作作用用，并并且且增增强心心房房利利钠肽效效应。CCBCCB能能扩张入入球球小小动脉脉，增增加加肾小小球球灌灌注注率率（GFRGFR）；但但长期期治治疗时不不影影响响GFRGFR。当当CCBCCB联合合RASRAS阻阻断断药时，能能更更好好地地降降压，延延缓慢慢性性肾病病的的进展展；为联合合RASRAS阻阻断断药时，CCBCCB虽能提高能提高肾小球灌注率，却没有上述的小球灌注率，却没有上述的肾脏保保护作用作用非非二二氢吡吡啶类药物物（地地尔硫硫卓卓和和维拉拉帕帕米米）作作为单药治治疗时可减少蛋白尿可减少蛋白尿高血压的合理用药CCB药物对于肾脏的影响CCB有利于治疗高血压伴肾脏病的患者42CCB药物对于治疗的影响所所有有CCBCCB都都能能有有效效的的降降低低收收缩压和和舒舒张压，初初始始CCBCCB治治疗者者应适适时考考虑联合合治治疗，并并选用用长效效降降压药，有有助助于于平平稳降降压和提高依从性。和提高依从性。长效效CCBCCB能能减减少少心心肌肌耗耗氧氧量量，改改善善心心肌肌灌灌注注，维持持收收缩力力并并减减少少室室性性心心律律失失常常。CCBCCB还能能减减少少冠冠心心病病患患者者的的心心绞痛痛（尤尤其其变异异型型心心绞痛痛），减减轻心心肌肌肥肥厚厚所所致致的的梗梗阻阻等等心心血血管管事事件件。短短期期应用用CCBCCB能能改改善善舒舒张功功能能；长期期应用用，CCBCCB能能更更好好地地逆逆转左左心心室室肥肥厚厚（LVHLVH）。高高血血压早早期期的的起起始始治治疗启启用用CCBCCB时能能改改善善小小动脉脉的的阻阻力力，修修复复内内皮皮功功能能不不全全，从从而防止高血而防止高血压的的进展展高血压的合理用药CCB药物对于治疗的影响所有CCB都能有效的降低收缩压和舒张43地地尔硫卓和硫卓和维拉帕米被拉帕米被证实有利于心肌梗死后的二有利于心肌梗死后的二级预防。防。变异异型型心心绞痛痛或或舒舒张性性心心力力衰衰竭竭的的患患者者突突然然停停用用非非二二氢吡吡啶类药物能物能诱发心心绞痛痛发作作。受受体体拮拮抗抗药不不能能耐耐受受者者，如如伴伴有有外外周周血血管管疾疾病病或或支支气气管管痉挛（如如哮哮喘喘），CCBCCB时重重要要的的替替代代用用药。CCBCCB逆逆转血血管管粥粥样硬硬化化斑斑块，对于于代代谢综合合征征或或糖糖尿尿病病的的高高危危患患者者尤尤为重重要。要。高血压的合理用药地尔硫卓和维拉帕米被证实有利于心肌梗死后的二级预防。高血压的44CCB药物相互作用维拉帕米拉帕米/地地尔硫卓硫卓+地高辛：可提高地高辛地高辛：可提高地高辛浓度度二二氢吡吡啶类药物物+胺胺碘碘酮：可可加加重重病病态窦房房结综合合征征或或房房室室传导阻滞阻滞地地尔硫硫卓卓+甲甲泼尼尼龙：使使甲甲泼尼尼龙血血药浓度度上上升升50%50%，需需调整用量整用量高血压的合理用药CCB药物相互作用维拉帕米/地尔硫卓+地高辛：可提高地高辛浓45利尿药分类分类代表药物代表药物临床适应症临床适应症不良反应不良反应碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺青光眼袢利尿药呋塞米、布美他尼、托拉塞米、依地尼酸钠急性左心衰竭、肺水肿、脑水肿、高血压、慢性肾功能不全及上部尿道结石的排除噻嗪类利尿药及类似物氢氯噻嗪吲达帕胺慢性心功能不全、原发性高血压、尿崩症、高尿钙症、肾钙结石低钾血症，合并代谢性碱中毒远端保钾利尿药螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利肝硬化腹水、肾病、慢性充血性心力衰竭伴水肿肾功能不全、高钾血症慎用心房利钠因子（ANF）又称心钠素冻干重组人脑利钠肽左心功能不全高血压的合理用药利尿药分类代表药物临床适应症不良反应碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺青46利尿药的机体反应利尿药的机体反应利尿药反抗（耐受）神经内分泌激素反应静脉给予利尿药，如呋塞米静滴2种或2种以上利尿药联合使用增加肾血流药物，如短期应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺高尿酸血症或肾功能不全或血脂增高可能加重，使心力衰竭难以治愈心力衰竭治疗不力与ACEI类以及受体拮抗药联合应用高血压的合理用药利尿药的机体反应利尿药反抗（耐受）神经内分泌激素反应静脉给予47利尿药的不良反应低低钠血症、低血容量血症、低血容量低低钾、高、高钾血症（血症（噻嗪类低低钾血症，保血症，保钾利尿利尿药高高钾血症）血症）酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱（袢利尿（袢利尿药和和噻嗪类代代谢性碱中毒，保性碱中毒，保钾利尿利尿药代代谢性酸中毒）性酸中毒）低低镁血症血症高尿酸血症（与高尿酸血症（与ACEIACEI合用可减少不良反合用可减少不良反应发生）生）脂脂质代代谢和糖代和糖代谢紊乱紊乱（脂（脂质代代谢呈呈剂量依量依赖性，可抑制胰性，可抑制胰岛素素释放和利用）放和利用）阳痿（多阳痿（多见于于噻嗪类利尿利尿药）药物物过敏敏药物相互作用物相互作用高血压的合理用药利尿药的不良反应低钠血症、低血容量高血压的合理用药48药物相互作用呋塞塞米米联用用两两性性霉霉素素B B、氨氨基基糖糖苷苷类及及多多粘粘菌菌素素可可增增强肾毒毒性性和和听神听神经毒性毒性袢利尿袢利尿药和非甾体解和非甾体解热镇痛痛药合用，可减弱袢利尿合用，可减弱袢利尿药的利尿作用的利尿作用袢袢利利尿尿药噻嗪类利利尿尿药与与肾上上腺腺皮皮质激激素素、促促皮皮质激激素素及及雌雌激激素素合用，增加合用，增加电解解质紊乱紊乱螺内螺内酯减少减少肾分泌地高辛，分泌地高辛，应注意洋地黄中毒注意洋地黄中毒螺内螺内酯与与ACEIACEI联用，注意血用，注意血钾糖糖皮皮质激激素素与与袢袢利利尿尿药，注注意意血血钾监测，长期期应用用易易诱发或或加加重重糖尿病糖尿病与骨骼肌松弛与骨骼肌松弛药联用增用增强肌松肌松药的肌松作用的肌松作用高血压的合理用药药物相互作用呋塞米联用两性霉素B、氨基糖苷类及多粘菌素可增强49利尿利尿药与与氯丙丙嗪或苯巴比妥或苯巴比妥联用，可引起体位性低血用，可引起体位性低血压苯妥英苯妥英钠能抑制能抑制呋塞米在塞米在肠中的吸收，使其利尿作用减弱中的吸收，使其利尿作用减弱螺螺内内酯与与碳碳酸酸锂联用用治治疗躁躁狂狂症症有有协同同作作用用（两两者者均均有有抗抗醛固固酮作用）作用）噻嗪类利尿利尿药与碳酸与碳酸锂联用用时引起低血引起低血钠，导致致锂中毒中毒利尿利尿药可降低抗凝可降低抗凝药和抗和抗纤溶溶药的作用的作用利尿药治疗一般适用于轻中度且无肾功能障利尿药治疗一般适用于轻中度且无肾功能障碍的高血压患者，尤其适用于收缩期高血压碍的高血压患者，尤其适用于收缩期高血压或高血压合并心功能不全的患者，降压治疗或高血压合并心功能不全的患者，降压治疗时多选用中效利尿药，如氢氯噻嗪时多选用中效利尿药，如氢氯噻嗪高血压的合理用药利尿药与氯丙嗪或苯巴比妥联用，可引起体位性低血压利尿药治疗一50ACEI通通过减减少少血血管管紧张素素2的的形形成成和和缓激激肽的的降降解解发挥降降压作作用用。ARB通通过在在受受体体水水平平阻阻断断血血管管紧张素素2的的作作用用发挥降降压作作用用。在在改改善善心心室室重重构构、减减轻蛋白尿有蛋白尿有优势。高血压的合理用药ACEI通过减少血管紧张素2的形成和缓激肽的降解发挥降压作用51ACEI适应证适应证心力衰竭心力衰竭冠心病冠心病左心室肥厚左心室肥厚左心室功能不全左心室功能不全颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病非糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿代谢综合征代谢综合征ARB适应证适应证糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿冠心病冠心病心力衰竭心力衰竭左心室肥厚左心室肥厚心房颤动预防心房颤动预防ACEI引起的咳嗽引起的咳嗽代谢综合征代谢综合征RAASRAAS抑制剂：ACEIACEI和ARBARBACEI/ARB具有较好的改善胰岛素抵抗和肾脏保护作用高血压的合理用药ACEI适应证ARB适应证RAAS抑制剂：ACEI 和 AR53血管紧张素转化酶抑制药ACEI按药动学性质分类按药动学性质分类代表药物代表药物第一类卡托普利样药物卡托普利本身具有活性，肝脏代谢后仍有活性，代谢产物和母体化合物经肾排泄第二类前体药物依那普利、贝那普利、西拉普利、培多普利、喹那普利经肝脏水解后才发挥作用，经肾脏排泄第三类水溶性化合物赖诺普利以原型经肾排泄高血压的合理用药血管紧张素转化酶抑制药ACEI按药动学性质分类代表药物第一类54ACEI的药效学及循证医学证据降降压作作用用，伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿、微量白蛋白尿患者对充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHFCHF）的治）的治疗作用作用对心肌梗死和心肌梗死和脑卒中的治卒中的治疗作用作用（病死率降低10%-27%）对糖尿病糖尿病肾病病变的治的治疗作用作用抗抗动脉粥脉粥样硬化（硬化（ASAS）作用）作用对心心肌肌缺缺血血的的治治疗作作用用（与硝酸异山梨酯合用增强对稳定型心绞痛的抗缺血效果，并有效延长药物有效时间）对癌症可能有癌症可能有预防作用防作用（对比降低23%，3年以上下降43%)高血压的合理用药ACEI的药效学及循证医学证据降压作用，伴慢性心力衰竭、心肌55ACEI的不良反应咳嗽咳嗽（刺激性、持续性干咳，停药后易恢复）血管性水血管性水肿（卡托普利依那普利伴有呼吸困难，可能危及生命）高高钾血症血症低低血血压、体体位位性性低低血血压（多见老年患者或合用利尿药或具有内原性高肾素活性的患者）肾功能功能损伤（多见长期持续用药9个月内）其其他他不不良良反反应（皮疹、瘙痒、眩晕、头痛、恶心、疲劳、倦怠、腹泻、肌痉挛、肝功能异常、罕见急性粒细胞减少和休克）巯基有关的不良反基有关的不良反应（见下页）致畸作用致畸作用（妊娠期胎儿损害和死亡，肾损伤和面部颅骨畸形）锂中毒中毒禁忌症和注意禁忌症和注意问题（见下页）高血压的合理用药ACEI的不良反应咳嗽（刺激性、持续性干咳，停药后易恢复）高56巯基有关的不良反应妊娠期妊娠期妇女女低低钠和血容量不足和血容量不足心排血量相心排血量相对减少状减少状态忌与非甾体忌与非甾体类抗炎抗炎药并用并用（诱发高高钾血症和加重血症和加重肾衰竭）衰竭）忌与忌与钾制制剂并用并用（易引（易引发钾中毒）中毒）忌与潴忌与潴钾利尿利尿药并用并用（肾衰竭和糖尿病患者，易衰竭和糖尿病患者，易发生高血生高血钾症）症）不良反不良反应：刺激性干咳和血管神刺激性干咳和血管神经性水性水肿味觉障碍蛋白尿（多见卡托普利，伴水肿）其他：卡托普利多见皮疹、急性痛风、红斑性结节，依那普利引起严重舍恩莱茵-亨诺赫紫癜（SHP）禁忌证和注意问题禁忌证和注意问题高血压的合理用药巯基有关的不良反应妊娠期妇女味觉障碍禁忌证和注意问题高血压的57ACEI用于高血压治疗的中国专家共识类适适应证：控制血：控制血压伴伴有有心心力力衰衰竭竭、左左心心室室收收缩功功能能异异常常、糖糖尿尿病病、慢慢性性肾病病、心心肌肌梗梗死死或或脑卒卒中中病病史史或或冠冠心病高危患者心病高危患者高血压的合理用药ACEI用于高血压治疗的中国专家共识高血压的合理用药58ACEI与其他药物相互作用不利的药物相互作用抗酸抗酸药物（降低物（降低ACEIACEI生物利用度）生物利用度）非甾体抗炎非甾体抗炎药（减少（减少ACEIACEI血管血管扩张效效应）保保钾利尿利尿药、钾盐或含高或含高钾的低的低盐替代品（加重高替代品（加重高钾血症）血症）地高辛地高辛促促红细胞生成素（胞生成素（EPOEPO）高血压的合理用药ACEI与其他药物相互作用不利的药物相互作用抗酸药物（降59ACEI有利的药物相互作用噻嗪类利利尿尿药（除除增增强降降压效效果果外外，减减少少高高肾素素血血症症以以及及对血尿酸及血糖的不良影响）血尿酸及血糖的不良影响）保保钾利尿利尿药（拮抗（拮抗ACEIACEI的高的高钾倾向）向）二二氢吡吡啶类钙通通道道拮拮抗抗剂（加加强降降压作作用用，并并增增加加抗抗动脉脉粥粥样硬化和靶器官保硬化和靶器官保护作用）作用）受体拮抗受体拮抗药（治（治疗慢性心力衰竭有慢性心力衰竭有协同作用）同作用）高血压的合理用药ACEI有利的药物相互作用噻嗪类利尿药（除增强降压效果外，减60ARB分类与特性（血管紧张素受体拮抗药）按分子结构按分子结构分类分类亚类亚类代表药物代表药物备注备注肽类沙拉新试验用药，不用于临床非肽类联苯四唑类氯沙坦、伊贝沙坦、他索沙坦、康德沙坦氯沙坦促尿酸排泄，伊贝沙坦严重肾功能不全包括透析患者可按常规用量非联苯四唑类依普沙坦、恬美沙坦非杂环类缬沙坦重度肾功能损害严重肝功能损害及胆道梗阻者需调整用量高血压的合理用药ARB分类与特性（血管紧张素受体拮抗药）按分子结构分类亚类61ARB药物临床应用应用项目应用项目代表药物代表药物医学研究医学研究高血压的应用缬沙坦降低心肌梗死脑卒中心力衰竭危险性心力衰竭缬沙坦、坎地沙坦替代ACEI治疗轻中度心力衰竭心肌梗死后缬沙坦心肌梗死二级预防肾保护作用氯沙坦延缓肾病进展脑卒中的预防氯沙坦、缬沙坦脑卒中的一级预防预防新发房颤的发生厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦抑制电重构和结构重构预防新发糖尿病的发病缬沙坦、氯沙坦高血压的合理用药ARB药物临床应用应用项目代表药物医学研究高血压的应用缬沙坦62ARB家族不良反应不良反不良反应轻微短微短暂，较少少发生咳嗽和低血生咳嗽和低血压反反应头晕、头痛痛、乏乏力力、腹腹泻泻、腹腹痛痛、关关节痛痛、背背痛痛、恶心心、咳嗽、鼻咳嗽、鼻窦炎炎偶偶尔可可导致高致高钾血症和血症和肾功能功能损害害孕孕妇可能可能导致畸胎致畸胎高血压的合理用药ARB家族不良反应不良反应轻微短暂，较少发生咳嗽和低血压反应63 受体拮抗药适应证适应证劳力型心绞痛劳力型心绞痛冠心病心绞痛冠心病心绞痛交感神经活性增高交感神经活性增高心肌梗死后心肌梗死后快速性心律失常快速性心律失常慢性心力衰竭慢性心力衰竭ACEI/ARBACEI/ARB不不能能耐耐受受的的年年轻轻高血压患者高血压患者注意事项注意事项哮喘或高度房室传导阻滞患者禁用受体阻滞剂；慢性阻塞性肺疾病、心率60次/min者慎用高血压的合理用药受体拮抗药适应证注意事项高血压的合理用药64 受体拮抗药受体拮抗药I I第一代非选第一代非选择性阻滞择性阻滞 受受体体第二代相对第二代相对11受体选择受体选择性（主要作性（主要作用于心脏）用于心脏）第三代带有第三代带有血管扩张作血管扩张作用用普萘洛尔阿替洛尔阿替洛尔美托洛尔美托洛尔醋丁洛尔醋丁洛尔比索洛尔比索洛尔直接扩张血直接扩张血管管兼兼 肾上腺素肾上腺素能受体阻断能受体阻断作用作用奈必洛尔奈必洛尔卡维地洛卡维地洛拉贝洛尔拉贝洛尔卡维地洛卡维地洛高血压的合理用药受体拮抗药I第一代非选择性阻滞受体第二代相对1受体选择65受体拮抗药在其他心脏病应用梗阻性肥厚型心肌病（大梗阻性肥厚型心肌病（大剂量普量普萘洛洛尔）用于用于维持持窦率的二尖瓣狭窄率的二尖瓣狭窄伴伴有有慢慢性性房房颤的的二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄（受受体体拮拮抗抗药、维拉拉帕帕米米、地地高高辛辛联用用，受受体体拮拮抗抗药与与维拉拉帕帕米米联用用可可能能导致致心心脏传导阻滞，可与地高辛二阻滞，可与地高辛二联）二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂主主动脉脉夹层，急性期静脉，急性期静脉血管神血管神经性性晕厥厥法洛四法洛四联症症高血压的合理用药受体拮抗药在其他心脏病应用梗阻性肥厚型心肌病（大剂量普萘洛66受体拮抗药不良反应心力衰竭心力衰竭房室房室传导阻滞和阻滞和窦房房结功能障碍功能障碍支气管支气管痉挛肢端循肢端循环障碍障碍中枢神中枢神经经系系统反反应（幻（幻觉失眠抑郁症）失眠抑郁症）性功能障碍性功能障碍影响血脂影响血脂低血糖反低血糖反应妊娠哺乳期（拉妊娠哺乳期（拉贝洛洛尔为妊娠高血妊娠高血压及高血及高血压危象的二危象的二线用用药）其他不良反其他不良反应高血压的合理用药受体拮抗药不良反应心力衰竭高血压的合理用药67肾上腺素受体拮抗药中中枢枢性性交交感感神神经抑抑制制药、外外周周神神经节阻阻断断药和和肾上上腺腺素素能能受受体体拮拮抗抗药（受受体体拮拮抗抗和和受受体体拮拮抗抗剂）三三大大类高血压的合理用药肾上腺素受体拮抗药中枢性交感神经抑制药、外周神经节阻断药和68中枢性交感神经抑制药可可乐定、胍法辛、甲基多巴、利血平、胍那定、胍法辛、甲基多巴、利血平、胍那苄不做第一不做第一线药物物对脂脂质和和糖糖代代谢无无影影响响，不不改改变运运动耐耐受受量量，能能逆逆转左左心心室肥厚室肥厚高血压的合理用药中枢性交感神经抑制药可乐定、胍法辛、甲基多巴、利血平、胍那苄69非选择性拮抗非选择性拮抗药药选择性选择性1拮抗药拮抗药选择性选择性2拮抗药拮抗药、双拮抗药双拮抗药其他有其他有拮抗效拮抗效应的药物应的药物酚妥拉明哌唑嗪育亨宾拉贝洛尔胺碘酮酚苄明特拉唑嗪卡维地洛溴隐亭妥拉唑林多沙唑嗪阿罗洛尔氯丙嗪吲哚拉明佛哌啶醇曲马唑嗪奎尼丁乌拉地尔酮色林坦洛新肾上腺素能受体拮抗药分类肾上腺素能受体拮抗药分类高血压的合理用药非选择性拮抗药选择性1拮抗药选择性2拮抗药、其他有70临床应用非非选择性性受受体体拮拮抗抗药用用于于防防治治肾上上腺腺嗜嗜铬细胞胞瘤瘤患患者者的的阵发性性高高血血压以以及及预防防手手术时儿儿茶茶酚酚胺胺引引起起的的高高血血压危危象象，也用于外周血管也用于外周血管痉挛性疾病和休克患者性疾病和休克患者哌唑嗪、特特拉拉唑嗪等等对血血管管的的接接头后后膜膜11肾上上腺腺啊啊素素受受体具有高度体具有高度选择性将性将诶抗作用抗作用乌拉拉地地尔选择性性阻阻滞滞外外周周血血管管11受受体体，降降低低外外周周血血管管阻阻力，引起血力，引起血压下降，下降，对心率心排血量无影响心率心排血量无影响拉拉贝洛洛尔、卡卡维地地洛洛用用于于高高血血压和和心心绞痛痛，有有症症状状的的心心里里刷街刷街阿阿罗洛洛尔抗抗高高血血压治治疗，可可治治疗原原发性性震震颤和和心心绞痛痛、心心律失常等律失常等高血压的合理用药临床应用非选择性受体拮抗药用于防治肾上腺嗜铬细胞瘤患者的阵7111受受体体拮拮抗抗剂首首次次使使用用会会产生生低低体体位位性性低低血血压和和晕厥厥，被被称称为首首剂现象象。首首次次的的剂量量大大小小与与首首剂现象象有有关关，治治疗时应从从小小剂量量开开始始，每每隔隔2-32-3天天增增加加一一次次，逐逐步步调整整的的满意意治治疗剂量量。影影响响首首剂现象象加加重重因因素素还包包括括禁禁食食、低低钠饮食、血容量不足。食、血容量不足。可致外周水可致外周水肿。可出。可出现鼻塞，偶有鼻塞，偶有恶心不适、疲乏、困倦心不适、疲乏、困倦高血压的合理用药1受体拮抗剂首次使用会产生低体位性低血压和晕厥，被称为首剂72联合用药方案两种药物联合：两种药物联合：钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI/ARB；钙拮抗和钙拮抗和受体阻滞剂；受体阻滞剂；钙拮抗剂和小剂量利尿剂；钙拮抗剂和小剂量利尿剂；ACEI/ARBACEI/ARB和小剂量利尿剂。和小剂量利尿剂。三种药物联合：三种药物联合：钙拮抗剂、钙拮抗剂、ACEI/ARBACEI/ARB和利尿剂；和利尿剂；钙拮抗剂、钙拮抗剂、ACEI/ARBACEI/ARB和和受体阻滞剂。受体阻滞剂。高血压的合理用药联合用药方案两种药物联合：高血压的合理用药73患者常需要联合应用2种降压药，才能使血压达标。联合使用3种降压药可使约90%的患者血压达标。联合用合用药包括包括临时联合和固定复方制合和固定复方制剂。优化的降化的降压联合方案要求：降合方案要求：降压作用作用协同，降低副作用。同，降低副作用。对 有有 代代 谢 异异 常常 者者（血血 糖糖、血血 脂脂）选 钙 拮 抗 剂+ACEI/ARB；对冠心病（陈旧心梗、稳定性心绞痛）钙拮抗+受体阻滞剂；对老年、高血容量：钙拮抗剂和小剂量利尿剂高血压的合理用药患者常需要联合应用2种降压药，才能使血压达标。高血压的合理74固定复方制剂（SPCSPC）传统传统SPC：北京降压：北京降压0号、复方降压片。号、复方降压片。新型的新型的SPC：缬沙坦/氨氯地平、氯沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺等。多效多效SPC：氨氯地平：氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利阿托伐他汀、依那普利/叶酸。叶酸。高血压的合理用药固定复方制剂（SPC）传统SPC：北京降压0号、复方降压片。75单片复方制剂（SPC）：是联合用药的一种方式。(1)传统SPC：复复方方利利血血平平氨氨苯苯蝶蝶啶片片(北北京京降降压0号号)、复复方方利利血血平平片片(复复方方降降压片片)，价价格格低低，降降压疗效效明明确确，为基基层用用药的的选择之一。之一。(2)新新型型的的SPC：最最多多的的是是ARB+小小剂量量利利尿尿剂。缬沙沙坦坦/氨氨氯地地平平、氯沙沙坦坦/氢氯噻嗪、厄厄贝沙沙坦坦/氢氯噻嗪、缬沙沙坦坦/氢氯噻嗪、培培哚普普利利/吲达达帕帕胺胺等等。这些些新新型型的的SPC由由于于ARB或或ACEI与与低低剂量量利利尿尿剂或或CCB的的合合理理搭搭配配，使使得得疗效更好，副作用更低，目前在我国广泛效更好，副作用更低，目前在我国广泛应用。用。(3)多多效效SPC：由由于于高高血血压往往往往同同时存存在在多多种种心心血血管管危危险因因素素，故故常常需需要要综合合干干预。常常用用有有降降压、调脂脂、抗抗栓栓等等治治疗。有有报道道高高同同型型半半胱胱氨氨酸酸血血症症可可能能与与脑卒卒中中发生生有有关关，补充充叶叶酸酸可可能能有有助助于于脑卒卒中中的的预防防。我我国国上上市市的的多多效效SPC有氨有氨氯地平地平/阿托伐他汀、依那普利阿托伐他汀、依那普利/叶酸片。叶酸片。高血压的合理用药单片复方制剂（SPC）：是联合用药的一种方式。(176C+AA+DC+DC+BFC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BA+D+C+D+AC+A+BA+D+C+A+DC+A+BA+D+C+A+DC+A+BA+D+C+AA+DC+BC+DC+AA+DC+BC+DF FCADBCADB降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压血压160/100mmHg低危，中危患者血压160/100mmHg高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药高血压的合理用药C+A A+D C+D C77顽固性高血压在在生生活活方方式式改改善善的的基基础础上上，规规律律服服用用足足量量3种种作作用用机机制制不不同同的的 降降压压药药，其其中中之之一一是是利利尿尿剂剂，而而血血压压仍仍不不能能达达标标，为为顽顽固性高血压。固性高血压。首先排除首先排除“假性顽固性高血压假性顽固性高血压”测血压方法不当。药物相关原因：患者顺从性差，降压药物选择不当(剂量偏低、联合用药不够合理)，以及在用升压的药物。未改变不良生活方式或未控制其它危险因素。容量负荷过重(利尿剂治疗不充分、高盐摄入、肾功能不全进展)。伴慢性疼痛和长期焦虑等。高血压的合理用药顽固性高血压在生活方式改善的基础上，规律服用足量3种作用机制78顽固性高血压 排排除除上上述述原原因因后后血血压压仍仍未未达达标标者者，应应建建议议转转有有高高血血压压专专科科医医院院检检查查，除除外外继继发发性性高血压，进一步诊治。高血压，进一步诊治。顽固固性性高高血血压，控控制制其其它它危危险因因素素，很很多多患患者者有有血血脂脂异异常常、糖糖代代谢异异常常、肥肥胖胖等等，要降要降压、降脂、降糖都、降脂、降糖都综合达合达标。高血压的合理用药顽固性高血压 排除上述原因后血压仍未达标者，应建议转有高血压79高血压教育和患者自我管理目目前前还还缺缺乏乏针针对对高高血血压压病病因因进进行行根根本本性性治治疗疗的的方方法法，大大多多数数高血压患者需长期、甚至终生服用降压药。高血压患者需长期、甚至终生服用降压药。患者要遵医嘱，提高治疗的依从性。患者要遵医嘱，提高治疗的依从性。药物不会使不服用它们的患者获益 C.EverettKoop,M.DC.EverettKoop,M.D.患者需要有长期治疗的理念，要学会血压的自我管理，定期自测血压，在长期治疗中尽可能使血压达到或接近目标血压。高血压的合理用药高血压教育和患者自我管理目前还缺乏针对高血压病因进行根本性治80家庭自测血压家庭自测血压家庭自测血压了解患者生活常态下的血压情况了解患者生活常态下的血压情况鉴鉴别别白白大大衣衣性性高高血血压压和和发发现现隐隐蔽蔽性性高高血压血压改善治疗依从性改善治疗依从性 推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计（ESH,BHS,AAMI），逐步淘汰汞柱血压计。高血压的合理用药家庭自测血压 家庭自测血压 推荐使用经81血压测量方法测测血血压压前前30分分钟钟不不吸吸烟烟、饮饮酒酒、喝喝茶茶、喝喝咖咖啡啡，排排空空膀膀胱胱，至至少少休休息息5 分分钟钟；测压时患者务必保持安静，不讲话；测压时患者务必保持安静，不讲话；坐位，双脚自然平放；上臂坐位，双脚自然平放；上臂 置于桌上；置于桌上；触触摸摸肘肘窝窝肱肱动动脉脉跳跳动动处处，将将袖袖带带的的胶胶皮皮袋袋中中心心置置于于肱肱动动脉脉上上，裸裸臂臂绑绑好好袖袖带带，袖袖带带必必须须与与心心脏脏保保持持同同一一水水平平。袖袖带带下下缘缘距距肘肘线线2-3厘厘米米，松松紧紧以以能能插插入入1-2指指为为宜宜。袖袖带带型型号号要要合合适适，袖袖带带过过窄窄或或缠缠得得过过松松测测的的血血压压会会偏偏高高，袖袖带带过过宽宽或缠得过紧测的血压会偏低。或缠得过紧测的血压会偏低。初初诊诊、血血压压未未达达标标及及血血压压不不稳稳定定的的高高血血压压患患者者，每每日日早早晚晚各各测测1次次，早早上上在在起起床床排排尿尿后后、服服药药前前，晚晚上上临临睡睡前前，连连续续测测量量7天天，以以后后6天天的的血血压压平平均均值值做做为治疗的参考。对少数无法连续测量为治疗的参考。对少数无法连续测量7天者，至少连续测量天者，至少连续测量3天。天。每每次次连连续续测测量量血血压压23遍遍，每每遍遍间间隔隔1 min，取取后后两两遍遍血血压压的的平平均均值值，因因为为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高。第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高。血压达标且稳定者每周自测血压达标且稳定者每周自测1天，早晚各天，早晚各1次。次。高血压的合理用药血压测量方法测血压前30分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空82病例1 1：高血压合并代谢综合征男，男，37岁，公务员，新近发现高血压。岁，公务员，新近发现高血压。血血 压压 146/96 mmHg，空空 腹腹 血血 糖糖 6.5 mmol/L，LDL-C 3.9 mmol/L，TG 2.0 mmol/L，BMI 27 Kg/m2，腰腰围围 94 cm，将军肚。，将军肚。高血压的合理用药病例1：高血压合并代谢综合征男，37岁，公务员，新近发现高血83诊断与治疗危险评估：高危危险评估：高危血压水平：1级3个危险因素：肥胖、空腹血糖受损、血脂异常治疗：治疗：需要服用降压药，可选用ACEI/ARB，钙拮抗剂；改变生活方式，控制血糖、血脂水平；运动减重；掌握高血压、糖尿病及代谢综合征防治知识。代代谢谢综综合合征征:超超重重或或肥肥胖胖，高高血血压压，高高血血糖糖，血血脂脂异异常常，中有三项即可诊断为代谢综合征中有三项即可诊断为代谢综合征高血压的合理用药诊断与治疗危险评估：高危高血压的合理用药84男男，42岁岁，私私企企老老板板，饭饭局局不不断断，肥肥胖胖，吸吸烟烟，饮饮酒酒，高高血血压压病病史史8年年；有有冠冠心心病病史史，放放过过一一个个心心脏脏支支架架，有有心心绞绞痛痛发发作作。BP 148/92 mmHg，心心率率 85 次次/分分，BMI 28 Kg/m2，血胆固醇高。，血胆固醇高。病例2：高血压伴冠心病高血压的合理用药男，42岁，私企老板，饭局不断，肥胖，吸烟，饮酒，高血压病史85诊断与治疗危险评估：极高危危险评估：极高危血压水平：1级3个危险因素：肥胖、吸烟、血脂异常一个临床疾病：冠心病治疗：并发冠心病的高血压患者，首先保证冠心病的治疗。治疗：并发冠心病的高血压患者，首先保证冠心病的治疗。首选阻滞剂，使安静状态下心率达到5560 次/min；可加用长效钙拮抗剂，必要时联合ACEI、ARB；调脂治疗，使斑块稳