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自身免疫消化系统疾病血清学诊断自身免疫性肝病2015-7-9 张龙锋张龙锋自身免疫消化系统疾病血清学诊断1非病毒性肝病不容小觑非病毒性肝病不容小觑11448例中国军人肝穿病例流行病学的回顾性研究2非病毒性肝病不容小觑11448例中国军人肝穿病例流行病学的回自身免疫性肝病（自身免疫性肝病（ALD)ALD)占重要位置占重要位置453例非病毒性肝病患者的回顾性分析自身免疫性肝病（ALD)占重要位置453例非病毒性肝病患者的310-20%PBC 患者重叠有中等程度的患者重叠有中等程度的 AIH!AIHPSCPBC自身免疫性肝病自身免疫性肝病 原原发发性胆汁性肝硬化性胆汁性肝硬化(PBC)自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(AIH)原原发发性硬化性胆管炎性硬化性胆管炎(PSC)重叠重叠综综合症合症10-20%PBC 患者重叠有中等程度的 AIH!AIHP4原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化(PBC)(PBC)病理学特点：进行性、非化脓性、破坏性小胆管炎 发病率:1.2/100，000/年 中年女性多见 症状 皮肤瘙痒、黄疸 早期状况良好，从AMA阳性、肝功能正常，进展至持续肝功能异常，平均6年原发性胆汁性肝硬化(PBC)病理学特点：进行性、非化脓性5 实验室检查实验室检查-胆汁淤积相关酶、胆红素和血清脂质升高胆汁淤积相关酶、胆红素和血清脂质升高-免疫球蛋白水平升高免疫球蛋白水平升高(主要是主要是 IgM)-存在抗线粒体抗体和抗核抗体存在抗线粒体抗体和抗核抗体 组织学证据组织学证据(活检活检)-肝内小胆管增生肝内小胆管增生-以前主要在晚期得到诊断（肝硬化）以前主要在晚期得到诊断（肝硬化）-直到直到1985年仍认为年仍认为PBC无法治疗无法治疗!-现在提高了实验室检查手段，可实现早期诊断现在提高了实验室检查手段，可实现早期诊断!-正确的治疗可帮助患者延长生存期正确的治疗可帮助患者延长生存期!PBC PBC 诊断诊断 以前主要在晚期得到诊断（肝硬化）PBC 诊断6PBCPBC中的自身抗体中的自身抗体7PBC中的自身抗体7GP 210（核膜型）（核膜型）对对PBC的特异性为的特异性为95%AMA阳性的阳性的PBC患者中有患者中有10-40%阳性率阳性率AMA阴性的阴性的PBC患者中有患者中有20%-40%的阳性率的阳性率SP 100 和和PML（核点型）（核点型）SP 100对对PBC的特异性为的特异性为97%AMA阳性阳性PBC患者中有患者中有20%的阳性率的阳性率AMA阴性阴性PBC患者中有患者中有60%的阳性率的阳性率PML的意义与的意义与SP 100相近相近GP210SP100PBC相关抗核抗体相关抗核抗体8GP 210（核膜型）GP210SP100PBC相关抗核抗体特异性指特异性指标标与与临临床：床：AMA2009年PBC诊断指南的更新12009关于PBC指南的诊断2组织学有非化脓性破坏性胆管炎和小生化检查提示淤胆，特别是ALP升高；肝功异常(肝源性ALP升高超过6个月)且血清AMA阳性即可确诊。血清AMA阳性；肝活检对诊断非必须，组织学上特征性胆管损害可协助诊断。叶间胆管破坏。随访见ALP正常但AMA(+)者很有可能有二项阳性可诊断为PBC。1.Keith D et al,Hepatol,2009;50(1):291-308发展为PBC。2.Ulrich Beuers,et al,J Hepatol 2009;51:237-2679特异性指标与临床：AMA2009年PBC诊断指南的更新120AMA+的PBC，肝活检并非必须肝脏组织同时满足肝源性ALP升高血清AMA(+)即可确诊 PBC患者中AMA阳性率高达90-95%自免抗体检查避免了肝穿刺后出现近10%并发症的发生!10AMA+的PBC，肝活检并非必须肝脏组织同时满足 肝源性A自身免疫性肝病自身免疫性肝病 原发性胆汁性肝硬化(PBC)自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(AIH)原发性硬化性胆管炎(PSC)重叠综合症AIHPSCPBC自身免疫性肝病PSCPBC11临床表现临床表现-疲劳、上腹不适、瘙痒、食欲不振；早期肝脾肿大、黄疸等疲劳、上腹不适、瘙痒、食欲不振；早期肝脾肿大、黄疸等-晚期伴有肝硬化腹水晚期伴有肝硬化腹水实验室检查实验室检查-血清转氨酶和胆红素升高血清转氨酶和胆红素升高-免疫球蛋白水平升高免疫球蛋白水平升高(主要是主要是IgG)IgG)-90%90%患者可检测到自身抗体患者可检测到自身抗体鉴别诊断鉴别诊断 -必须排除其他免疫性肝病必须排除其他免疫性肝病(PBC(PBC，PSC)PSC)和和 慢性肝炎（如：病毒，药物，酒精）慢性肝炎（如：病毒，药物，酒精）AIHAIH诊断诊断12临床表现AIH诊断12根据自身抗体成组或单独出现而进行的分型，没有任何临床或治疗意义。根据自身抗体成组或单独出现而进行的分型，没有任何临床或治疗意义。AIH AIH 相关自身抗体相关自身抗体13根据自身抗体成组或单独出现而进行的分型，没有任何临床或治疗意1.ASMAASMA（抗平滑肌抗体）（抗平滑肌抗体）鼠胃：鼠胃：鼠胃鼠胃 鼠肾：鼠肾：鼠肾鼠肾黏膜肌层黏膜肌层肌层肌层黏膜腺体间收缩蛋白黏膜腺体间收缩蛋白肾小管周围纤维肾小管周围纤维肾小球膜细胞肾小球膜细胞血管肌层血管肌层141.ASMA（抗平滑肌抗体）鼠胃：鼠胃 鼠肾：鼠肾黏膜ASMA(rat stomach)Actin(HEp-2 cells)Actin(primate liver)2.ANAANA（抗肌动蛋白抗体）（抗肌动蛋白抗体）肝片：肝片：出现出现“T”字或字或“丁丁”或或“Y”字样荧光字样荧光 HEp-2：细胞浆中出现无数束状纤维：细胞浆中出现无数束状纤维样结构，有时可伸展到细胞核样结构，有时可伸展到细胞核 ASMA(rat stomach)Actin(HEp-215仅近端近端肾小管有小管有荧光，光，远端小管端小管阴性（半阴半阳）阴性（半阴半阳）3.抗肝肾微粒体（抗肝肾微粒体（LKMLKM）抗体）抗体鼠肾鼠肾鼠肝鼠肝肝细胞胞浆产生明显的细颗粒到肝细胞胞浆产生明显的细颗粒到均质的荧光均质的荧光16仅近端肾小管有荧光，远端小管阴性（半阴半阳）3.抗肝肾微粒 荧光表现荧光表现:肝肝细胞胞胞胞浆荧光阳性，肝小叶中光阳性，肝小叶中 心区域心区域荧光减弱光减弱阳性率阳性率:1-2%靶抗原靶抗原:FTCD 亚胺甲基转移酶亚胺甲基转移酶-环化脱氨酶环化脱氨酶 LC-1(liver rat)4.LC-1(4.LC-1(肝细胞溶质抗原肝细胞溶质抗原1 1型型)鼠肝鼠肝17 荧光表现:LC-1(liver rat)4.LC-1(可溶性肝抗原可溶性肝抗原,SLA(Manns,1987)肝胰抗原肝胰抗原,LP(Berg,1981)检测检测:ELISA,Immunoblot阳性率阳性率:10-30%靶抗原靶抗原:UGA-抑制剂抑制剂-丝氨酸丝氨酸-tRNA 相关蛋白相关蛋白(Costa,2000)适应症适应症:无法解释的转氨酶升高无法解释的转氨酶升高 SLA/LP(Wies,2000)5.SLA/LP5.SLA/LP（可溶性肝抗原（可溶性肝抗原/肝胰抗原）肝胰抗原）18可溶性肝抗原,SLA(Manns,1987)检测:C.Liaskos,et al.J Hepatology,2007,1(1):250.SLA/LP SLA/LP 伴随伴随 Ro52Ro52预示病情严重预示病情严重 19C.Liaskos,et al.J Hepatology,自身免疫性肝病自身免疫性肝病 原发性胆汁性肝硬化(PBC)自身免疫性肝炎(AIH)原原发发性硬化性胆管炎性硬化性胆管炎(PSC)重叠综合症AIH PSCPBC20自身免疫性肝病 PSCPBC20原发性硬化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（PSC)PSC)PSCPSC一种肝内和肝外胆管的一种肝内和肝外胆管的纤维纤维性炎症性炎症，伴有胆汁淤伴有胆汁淤积临积临床表床表现现。发病率:0.7/100,000/年年轻男性更常见8%13%发展为胆管癌常伴有溃疡性结肠炎(50%)原发性硬化性胆管炎（PSC)PSC一种肝内和肝外胆管的纤维性21pANCA 对对PSC是非特异的是非特异的:e.g 也可在也可在PBC、AIH、溃疡性结肠炎、丙型肝炎、乙型肝炎中出现、溃疡性结肠炎、丙型肝炎、乙型肝炎中出现pANCA:自身免疫性肝病的指征（自身免疫性肝病的指征（MPO+）自身抗体自身抗体 阳性率阳性率 70-80%PSC PSC 相关的自身抗体相关的自身抗体pANCA 对PSC是非特异的:自身抗体 阳性22 Profile(4 Ag):AMA-M2LKM-1LC-1SLA/LPProfile New(9Ag):AMA-M23E(BPO)Sp100*PML*gp210*LKM-1LC-1SLA/LPRo-52*核型:核点*核型:核膜*Liaskos et al.,Antibody responses specific for SLA coocur with Ro-52 in AIH patientsAIHPBC自免肝谱自免肝谱PBC血清学检测命中率血清学检测命中率:94%23ProfileProfile New*核型:核点AIH检测人群检测人群 ALDALD疑似患者疑似患者 原因不明的肝原因不明的肝脏脏疾病疾病 病毒性肝炎？病毒性肝炎？检测人群 ALD疑似患者 原因不明的肝脏疾病 病毒性肝24乙肝患者治疗与自身抗体乙肝患者治疗与自身抗体乙肝患者治疗前需评估自身免疫性疾病情况。25乙肝患者治疗与自身抗体乙肝患者治疗前需评估自身免疫性疾病情况丙肝患者中的自身抗体检测丙肝患者中的自身抗体检测对于丙肝患者，如果自身抗体检测阳性，尤其是LKM-1阳性，可能预示IFN-治疗效果不佳，同时也应该慎用抗病毒药物。丙肝患者中的自身抗体检测对于丙肝患者，如果自身抗体检测阳性，26Thank you Thank you！Thank you！27
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