高血压病演示ppt课件

高血压高血压PrimaryHypertension1高血压PrimaryHypertension1概念概念(Definition Of Hypertension)：高血压是以血压升高为临床表现的综合症。高血压是以血压升高为临床表现的综合症。高血压是以血压升高为临床表现的综合症。高血压是以血压升高为临床表现的综合症。高血压的诊断标准是根据临床及流行病学资料人高血压的诊断标准是根据临床及流行病学资料人高血压的诊断标准是根据临床及流行病学资料人高血压的诊断标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。为界定的。为界定的。为界定的。血压水平与心血管危险性呈连续性相关，降低血血压水平与心血管危险性呈连续性相关，降低血血压水平与心血管危险性呈连续性相关，降低血血压水平与心血管危险性呈连续性相关，降低血压水平的效果证据来自对高血压患者的研究。压水平的效果证据来自对高血压患者的研究。压水平的效果证据来自对高血压患者的研究。压水平的效果证据来自对高血压患者的研究。2概念(DefinitionOfHypertension血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(Definitions and Classifications)（2004年）年）分类分类分类分类收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)舒张压舒张压舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)正常血压正常血压正常血压正常血压12012080140=90=140=901 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-15990-9990-992 2级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179 100-109100-1093 3级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）=180=180=110=110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压=140=140 9090 注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。3血压水平的定义和分类(DefinitionsandCl44556677病因病因(Pathogeny)n n遗传因素：有明显的家族聚集性，遗传因素：有明显的家族聚集性，60有高血压家族史。有高血压家族史。n n环境因素：环境因素：1.饮食：高钠、低钙、低钾、高蛋白质饮食：高钠、低钙、低钾、高蛋白质和饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸和饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/不饱不饱和脂肪酸比值较高，每天饮酒超过和脂肪酸比值较高，每天饮酒超过50g。2.精神应激精神应激n n其他因素：肥胖、其他因素：肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停综合症综合症8病因(Pathogeny)发病机制发病机制(Pathogenesis)：n n平均动脉压平均动脉压=心排血量心排血量总外周血管阻力总外周血管阻力n n交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺升高血浆儿茶酚胺升高血浆儿茶酚胺升高血浆儿茶酚胺升高小小小小动脉收缩增强动脉收缩增强动脉收缩增强动脉收缩增强n n肾性水钠潴留肾性水钠潴留心排血量增加小动脉收缩增强心排血量增加小动脉收缩增强心排血量增加小动脉收缩增强心排血量增加小动脉收缩增强n n肾素血管紧张素肾素血管紧张素RAAS激活激活n n细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常：NaNaKK和和和和NaNaCaCa离子转运离子转运离子转运离子转运异常，细胞内钠钙浓度增高，膜电位降低，血管收缩异常，细胞内钠钙浓度增高，膜电位降低，血管收缩异常，细胞内钠钙浓度增高，膜电位降低，血管收缩异常，细胞内钠钙浓度增高，膜电位降低，血管收缩。n n胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症水钠重吸收增加和交高胰岛素血症水钠重吸收增加和交高胰岛素血症水钠重吸收增加和交高胰岛素血症水钠重吸收增加和交感神经亢进血管弹性降低。感神经亢进血管弹性降低。感神经亢进血管弹性降低。感神经亢进血管弹性降低。9发病机制(Pathogenesis)：平均动脉压=心排血量病理病理(Pathology):n n心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心病心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心病心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心病心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心病n n脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞n n肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭n n血管：主动脉夹层血管：主动脉夹层血管：主动脉夹层血管：主动脉夹层n n视网膜：视网膜：视网膜：视网膜：WagenerWagener（1 14 4级）级）级）级）10病理(Pathology):心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠临床表现临床表现(Symptoms):n n症状：头晕、头痛、疲劳、心悸症状：头晕、头痛、疲劳、心悸n n体征：主动脉瓣区第二心音亢进、第四体征：主动脉瓣区第二心音亢进、第四心音、收缩期杂音或收缩早期喀喇音心音、收缩期杂音或收缩早期喀喇音,心心介扩大。介扩大。11临床表现(Symptoms):症状：头晕、头痛、疲劳、心悸1并发症并发症(Syndromes)n n高血压危象：血压高血压危象：血压高血压危象：血压高血压危象：血压 260mmHg260mmHg，头痛、烦躁、，头痛、烦躁、，头痛、烦躁、，头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊n n高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局灶或全身抽搐。灶或全身抽搐。灶或全身抽搐。灶或全身抽搐。n n脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。n n其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉夹层、猝死等。夹层、猝死等。夹层、猝死等。夹层、猝死等。12并发症(Syndromes)高血压危象：血压260mmHg检查检查(Examine)n n1血血压压测测量量（诊诊诊诊所所所所血血血血压压压压测测测测量量量量规规规规范范范范）n n224小小时时动动态态血血压压检检测测（ABPM）：n n正正常常标标准准：2 24 4小小小小时时时时平平平平均均均均血血血血压压压压值值值值 1 13 30 0/8 80 0mmmmHHg g，白白白白昼昼昼昼均均均均值值值值 1 13 35 5/8 85 5mmmmHHg g，夜夜夜夜间间间间 1 10 0 n n3 3.化化化化验验验验、胸胸胸胸片片片片、心心心心电电电电图图图图等等等等检检检检查查查查13检查(Examine)1血压测量（诊所血压测量规范）13诊所血压测量规范诊所血压测量规范(Criterions)n n至少安静休息至少安静休息至少安静休息至少安静休息 5 5分钟分钟分钟分钟n n取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压首诊测双臂血压；必要时加测立位血压首诊测双臂血压；必要时加测立位血压首诊测双臂血压；必要时加测立位血压n n使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带n n测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/2-6mmHg/秒）秒）秒）秒）n n收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第 I I时相，舒张压读数取柯氏音时相，舒张压读数取柯氏音时相，舒张压读数取柯氏音时相，舒张压读数取柯氏音第第第第 V V时相（消失音）时相（消失音）时相（消失音）时相（消失音）n n血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（mmHg)mmHg)n n一般取一般取一般取一般取 2 2次血压读数的平均值记录次血压读数的平均值记录次血压读数的平均值记录次血压读数的平均值记录 14诊所血压测量规范(Criterions)至少安静休息5分钟诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断Howtodiagnose?n n高血压诊断主要根据测量的血压值：以高血压诊断主要根据测量的血压值：以未服降压药情况下未服降压药情况下2次或次或2次以上非同日次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。多次血压测定所得的平均值为依据。n n鉴别：原发性还是继发性？鉴别：原发性还是继发性？15诊断和鉴别诊断Howtodiagnose?15继发性高血压继发性高血压SecondaryHypertensionn n肾实质性高血压肾实质性高血压RenalparenchymaldiseaseRenalparenchymaldiseasen n肾血管性高血压肾血管性高血压RenovasculardiseaseRenovasculardiseasen n原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症PrimaryhyperaldosteronismPrimaryhyperaldosteronismn n嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤PheochromocytomePheochromocytomen n皮质醇增多症皮质醇增多症CushingssyndromeCushingssyndromen n主动脉缩窄主动脉缩窄CoarctationoftheaortaCoarctationoftheaorta16继发性高血压SecondaryHypertensi心血管危险分层心血管危险分层Stratificationofrisktoquantifyprognosis高高血血压压患患者者分分为为：（1 10 0年年年年内内内内将将将将发发发发生生生生心心心心、脑脑脑脑血血血血管管管管事事事事件件件件的的的的概概概概率率率率）低低危危30。17心血管危险分层Stratificationofrisk心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素2004(TheRisks)n n收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（-级）级）级）级）n n男性男性男性男性 5555岁岁岁岁n n女性女性女性女性 6565岁岁岁岁n n吸烟吸烟吸烟吸烟n n血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常:总胆固醇总胆固醇总胆固醇总胆固醇 6.5mmol/L(250mg/dl),6.5mmol/L(250mg/dl),LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl),LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl),或或或或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)n n早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史:发病年龄男发病年龄男发病年龄男发病年龄男5555岁；女岁；女岁；女岁；女65=85cm,=85cm,女女女女=80cm=80cmn n肥胖肥胖肥胖肥胖n nC C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白=1mg/dl=1mg/dl18心血管疾病的危险因素2004(TheRisks)18靶器官损害靶器官损害2004(TargetorganDamages)n n左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚:心电图、病理、超声心动图、心电图、病理、超声心动图、心电图、病理、超声心动图、心电图、病理、超声心动图、X X线线线线n n超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块n n轻度血肌酐浓度升高（轻度血肌酐浓度升高（轻度血肌酐浓度升高（轻度血肌酐浓度升高（CrCr）:男男男男115-133115-133 mol/L(1.3-1.5mg/dl)mol/L(1.3-1.5mg/dl)女女女女107-124107-124 mol/L(mol/L(1.2-1.4mg/dl)1.2-1.4mg/dl)n n微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿(proteinuria):30-300mg/dl(proteinuria):30-300mg/dl白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白/肌酐比肌酐比肌酐比肌酐比:男男男男=2.5mmol/L(22mg/dl)=2.5mmol/L(22mg/dl)女女女女=3.5mmol/L(31mg/dl)=3.5mmol/L(31mg/dl)19靶器官损害2004(TargetorganDamages20202121左心室肥厚左心室肥厚22左心室肥厚22左心室肥厚左心室肥厚23左心室肥厚23并存的临床情况并存的临床情况2004(Otherharms)脑血管疾病脑血管疾病缺血性卒中史缺血性卒中史脑出血史脑出血史短暂性脑缺血发作史短暂性脑缺血发作史肾脏疾病肾脏疾病糖尿病肾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐肾功能受损（血清肌酐)男男133 mol/L(1.5mg/dl)女女124 mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿蛋白尿(300mg/24h)肾功能衰竭肾功能衰竭:血肌酐血肌酐177 mol/L(2.0mg/dl)心脏疾病心脏疾病心肌梗死史心肌梗死史心绞痛心绞痛冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建充血性心力衰竭充血性心力衰竭外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变视网膜病变出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖=7mmol/L(120mg/dl)餐后血糖餐后血糖=11.1mmol/L(200mg/dl)24并存的临床情况2004(Otherharms)脑血管疾病肾心血管危险因素水平分层心血管危险因素水平分层1999,2004血压（血压（mmHg)其他危险因素其他危险因素1级级2级级3级级和病史和病史收缩压收缩压140-159或或收缩压收缩压160-179或或收缩压收缩压140-159或或舒张压舒张压90-99舒张压舒张压100-109舒张压舒张压=110I无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危II1-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危III=3个危险因素个危险因素或靶器官损害或靶器官损害高危高危高危高危很高危很高危或糖尿病或糖尿病IV并存临床情况并存临床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危25心血管危险因素水平分层1999,2004高血压治疗高血压治疗(Therapy)主要目的：主要目的：n n降低心血管病的死亡和病残的总危险降低心血管病的死亡和病残的总危险n n干预患者检查出来的所有可逆性危险干预患者检查出来的所有可逆性危险因素因素(如吸烟如吸烟.高脂血症或糖尿病高脂血症或糖尿病)n n处理病人同时存在的各种临床情况处理病人同时存在的各种临床情况26高血压治疗(Therapy)主要目的：26未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值高血压治疗的步骤高血压治疗的步骤开始或继续改善生活方式开始或继续改善生活方式 减轻体重减轻体重减轻体重减轻体重 限制饮酒限制饮酒限制饮酒限制饮酒 增加体育活动增加体育活动增加体育活动增加体育活动 限盐限盐限盐限盐 适量补钾适量补钾适量补钾适量补钾 适量钙和镁适量钙和镁适量钙和镁适量钙和镁 戒烟戒烟戒烟戒烟 减少饱和脂肪酸和胆固醇减少饱和脂肪酸和胆固醇减少饱和脂肪酸和胆固醇减少饱和脂肪酸和胆固醇27未达到目标血压值高血压治疗的步骤开始或继续改善生活方式27非药物治疗措施非药物治疗措施(NON-PharmacologicManagement)n n减轻体重，减轻体重，减轻体重，减轻体重，BMI=24BMI=24n n采用合理膳食：采用合理膳食：采用合理膳食：采用合理膳食：限制钠盐：每人每日限制钠盐：每人每日限制钠盐：每人每日限制钠盐：每人每日66克克克克减少脂肪：占总热量的减少脂肪：占总热量的减少脂肪：占总热量的减少脂肪：占总热量的30%30%以下以下以下以下增加蔬菜水果和鲜奶增加蔬菜水果和鲜奶增加蔬菜水果和鲜奶增加蔬菜水果和鲜奶控制饮酒：每日酒精量控制饮酒：每日酒精量控制饮酒：每日酒精量控制饮酒：每日酒精量2020克克克克n n增加体力活动和运动增加体力活动和运动增加体力活动和运动增加体力活动和运动n n保持心理平衡保持心理平衡保持心理平衡保持心理平衡n n戒烟戒烟戒烟戒烟28非药物治疗措施(NON-PharmacologicMan初始药物选择初始药物选择初始药物选择初始药物选择高血压治疗的步骤高血压治疗的步骤(续续)-Steps未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值(140/90 (140/90 mm Hg)mm Hg)糖尿病或肾脏疾病的病人目标值更低糖尿病或肾脏疾病的病人目标值更低开始或继续改善生活方式开始或继续改善生活方式开始或继续改善生活方式开始或继续改善生活方式29初始药物选择高血压治疗的步骤(续)-Steps未达到目提高降压治疗依从性的措施提高降压治疗依从性的措施(compliable)n n医师与患者之间建立良好的沟通医师与患者之间建立良好的沟通医师与患者之间建立良好的沟通医师与患者之间建立良好的沟通n n让患者与家属知道治疗计划让患者与家属知道治疗计划让患者与家属知道治疗计划让患者与家属知道治疗计划n n强调按时服药，解释治疗过程可能出现的强调按时服药，解释治疗过程可能出现的强调按时服药，解释治疗过程可能出现的强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用副作用副作用副作用30提高降压治疗依从性的措施(compliable)医师与患者之血压控制目标值血压控制目标值(The goats):(The goats):n n一一般般患患者者 1 14 40 0/9 90 0m mm mH Hg gn n合合并并糖糖尿尿病病或或慢慢性性肾肾脏脏 1 13 30 0/8 80 0m mm mH Hg gn n收收缩缩期期高高血血压压1 14 40 01 15 50 0/6 60 07 70 0m mm mH Hg g31血压控制目标值(Thegoats):一般患者3mg/dl,3mg/dl,高血钾高血钾高血钾高血钾39血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)作用机理：抑制周围和组织血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂ACEI药名药名药名药名剂量剂量剂量剂量 分次分次分次分次/天天天天主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利 25-150mgTID,BID25-150mgTID,BID咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿依那普利依那普利依那普利依那普利5-40mgBID5-40mgBID咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿苯那普利苯那普利苯那普利苯那普利5-40mgQD5-40mgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利5-40mgQD5-40mgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利 1.25-10mgQD1.25-10mgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利 10-40mgQD,BID10-40mgQD,BID咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿西拉普利西拉普利西拉普利西拉普利2.5-5mgQD2.5-5mgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利4-8mgQD4-8mgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿喹那普利喹那普利喹那普利喹那普利10-40mgQD,BID10-40mgQD,BID咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿群多普利群多普利群多普利群多普利0.5-2mgQD0.5-2mgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿地拉普利地拉普利地拉普利地拉普利15-60mgBID15-60mgBID咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿咪哒普利咪哒普利咪哒普利咪哒普利2.5-10mgQD2.5-10mgQD咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,血钾高血钾高血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿.40血管紧张素转换酶抑制剂ACEI药名血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂AngiotensinIIreceptorblockern n作用机制：通过阻滞组织的血管紧张素作用机制：通过阻滞组织的血管紧张素II受体亚型受体亚型AT1，更充分地阻断血管紧，更充分地阻断血管紧张素张素II的水钠潴留、血管收缩与组织重的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。构作用。n n适应及禁忌与适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用相同，目前主要用于于ACEI治疗后发生干咳的患者。治疗后发生干咳的患者。41血管紧张素II受体拮抗剂AngiotensinII血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)药名药名药名药名剂量剂量剂量剂量 分次分次分次分次/天天天天主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦50-100mgQD50-100mgQD血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿(罕见罕见罕见罕见),),高血钾高血钾高血钾高血钾缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦80-160mgQD80-160mgQD血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿(罕见罕见罕见罕见),),高血钾高血钾高血钾高血钾依贝沙坦依贝沙坦依贝沙坦依贝沙坦 150-300mgQD150-300mgQD血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿(罕见罕见罕见罕见),),高血钾高血钾高血钾高血钾替米沙坦替米沙坦替米沙坦替米沙坦 20-80mgQD20-80mgQD血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿(罕见罕见罕见罕见),),高血钾高血钾高血钾高血钾坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦4-16mgQD4-16mgQD血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿(罕见罕见罕见罕见),),高血钾高血钾高血钾高血钾 42血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)药名 阻滞剂阻滞剂(Alphablockers)n n限制：限制：体位性低血压体位性低血压n n适应症：各类高血压，前列腺肥大适应症：各类高血压，前列腺肥大 药名药名药名药名剂量剂量剂量剂量 分次分次分次分次/天天天天主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应多沙唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪1-16mgQD1-16mgQD体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪2-30mgBID,TID2-30mgBID,TID体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压特拉唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪1-20mgQD1-20mgQD体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压43阻滞剂(Alphablockers)43用药选择用药选择(medicinechoices)心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭ACEI,ACEI,利尿剂，利尿剂，利尿剂，利尿剂，CCB?CCB?老年收缩期高血压老年收缩期高血压老年收缩期高血压老年收缩期高血压利尿剂，利尿剂，利尿剂，利尿剂，CCB(CCB(双氢吡啶类，长效）双氢吡啶类，长效）双氢吡啶类，长效）双氢吡啶类，长效）糖尿病，蛋白尿糖尿病，蛋白尿糖尿病，蛋白尿糖尿病，蛋白尿ACEI,CCBACEI,CCB轻中度肾功能不全轻中度肾功能不全轻中度肾功能不全轻中度肾功能不全ACEIACEI(非肾血管性）非肾血管性）非肾血管性）非肾血管性）心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂，ACEIACEI稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛 阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，CCBCCB脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，ACEI,CCBACEI,CCB妊娠妊娠妊娠妊娠甲基多巴，甲基多巴，甲基多巴，甲基多巴，阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂44用药选择(medicinechoices)心力衰竭不宜用不宜用(forbidden)哮喘，抑郁症哮喘，抑郁症哮喘，抑郁症哮喘，抑郁症阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 痛风痛风痛风痛风利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂心脏自律，传导阻滞心脏自律，传导阻滞心脏自律，传导阻滞心脏自律，传导阻滞阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂，CCBCCB（非二氢吡啶类）（非二氢吡啶类）（非二氢吡啶类）（非二氢吡啶类）肾血管疾病肾血管疾病肾血管疾病肾血管疾病ACEI,ARBACEI,ARB周围血管病周围血管病周围血管病周围血管病阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病甲基多巴，甲基多巴，甲基多巴，甲基多巴，拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔血脂紊乱血脂紊乱血脂紊乱血脂紊乱阻滞剂，利尿剂（大剂量）阻滞剂，利尿剂（大剂量）阻滞剂，利尿剂（大剂量）阻滞剂，利尿剂（大剂量）妊娠妊娠妊娠妊娠ACEI,ARBACEI,ARB，利尿剂，利尿剂，利尿剂，利尿剂45不宜用(forbidden)哮喘，抑郁症推荐的降压联合治疗方案推荐的降压联合治疗方案2004RecommendCombinationsofAntihypertensivemedicine现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:n n*利尿药和利尿药和利尿药和利尿药和 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂n n*利尿药和利尿药和利尿药和利尿药和ACEIACEI或或或或ARBARBn n*钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶二氢吡啶二氢吡啶二氢吡啶)和和和和 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂n n*钙拮抗剂和钙拮抗剂和钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEIACEI或或或或ARBARBn n*钙拮抗剂和利尿药钙拮抗剂和利尿药钙拮抗剂和利尿药钙拮抗剂和利尿药n n*阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂n n必必必必要要要要时时时时也也也也可可可可用用用用其其其其他他他他组组组组合合合合，包包包包括括括括中中中中枢枢枢枢作作作作用用用用药药药药如如如如 受受受受体体体体激激激激动动动动剂剂剂剂、咪咪咪咪达达达达唑啉受体调节剂，以及唑啉受体调节剂，以及唑啉受体调节剂，以及唑啉受体调节剂，以及ACEIACEI与与与与ARBARB。46推荐的降压联合治疗方案2004RecommendComb并发症和合并症的降压治疗并发症和合并症的降压治疗(Syndrome(SyndromeTherapy)Therapy)n n脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病：A A A AR R R RB B B B、C C C CC C C CB B B B、A A A AC C C CE E E EI I I I或或或或利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂。n n冠冠冠冠心心心心病病病病：A A A AC C C CE E E EI I I I、受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、长长长长效效效效C C C CC C C CB B B B。n n心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭：A A A AC C C CE E E EI I I I、A A A AR R R RB B B B、利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂和和和和受受受受体体体体 阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂。n n慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭：C C C CC C C CB B B B利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂A A A AC C C CE E E EI I I In n糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病：A A A AC C C CE E E EI I I IC C C CC C C CB B B B利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂。47并发症和合并症的降压治疗(SyndromeTherapy顽固性高血压治疗顽固性高血压治疗n n寻寻找找原原因因，继继发发性性高高血血压压？其其它它原原因因？n n血血压压测测量量错错误误？n n降降压压治治疗疗方方案案合合理理否否？n n药药物物干干扰扰降降压压作作用用？n n容容量量超超负负荷荷：食食N Na a过过多多，肥肥胖胖、糖糖尿尿病病、肾肾脏脏损损害害和和慢慢性性神神功功能能不不全全？n n胰胰岛岛素素抵抵抗抗？48顽固性高血压治疗寻找原因，继发性高血压？其它原因？48高血压急症高血压急症(Hypertension(Hypertension Crisis)Crisis)n n治治疗疗原原则则：n n 迅迅速速降降压压 n n 控控制制性性降降压压n n 合合理理选选择择降降压压药药49高血压急症(HypertensionCrisis)降降压压药药应应用用(s so om me e A An nt ti ih hy yp pe er rt te en ns si iv ve e mme ed di ic ci in ne e s s u us sa ag ge e)n n硝硝普普钠钠:1 10 02 25 5g g/m mi in n n n硝硝酸酸甘甘油油：静静滴滴开开始始时时5 55 50 0g g/m mi in nn n尼尼卡卡地地平平：0 0.5 5-6 6g g/k kg gm mi in nn n地地尔尔硫硫卓卓：5 51 15 5m mg g/h h 静静滴滴n n拉拉贝贝洛洛尔尔：开开始始时时缓缓慢慢静静注注5 50 0m mg g，以以后后每每1 15 5分分钟钟重重复复注注射射（总总量量 2 2 2 20 0 0 00 0 0 0/1 1 1 13 3 3 30 0 0 0m m m mm m m mH H H Hg g g g时时时时，才才才才考考考考虑虑虑虑严严严严密密密密血血血血压压压压监监监监测测测测下下下下进进进进行行行行降降降降压压压压治治治治疗疗疗疗，目目目目标标标标血血血血压压压压不不不不能能能能低低低低于于于于1 1 1 16 6 6 60 0 0 0/1 1 1 10 0 0 00 0 0 0m m m mm m m mH H H Hg g g g。51常见高血压急症处理DealwithHypertensi心包疾病心包疾病n n流流流流行行行行病病病病学学学学 占占占占心心心心脏脏脏脏疾疾疾疾病病病病住住住住院院院院患患患患者者者者的的的的1 1.5 55 5%-5 5.9 9%。n n解解解解剖剖剖剖 1 1.心心心心包包包包由由由由脏脏脏脏层层层层和和和和壁壁壁壁层层层层构构构构成成成成。2 2.正正正正常常常常心心心心包包包包腔腔腔腔内内内内约约约约含含含含3 30 0mml l液液液液体体体体。n n分分分分类类类类 分分分分急急急急性性性性、慢慢慢慢性性性性、粘粘粘粘连连连连性性性性心心心心包包包包炎炎炎炎、亚亚亚亚急急急急性性性性渗渗渗渗出出出出性性性性 缩缩缩缩窄窄窄窄性性性性心心心心包包包包炎炎炎炎、慢慢慢慢性性性性缩缩缩缩窄窄窄窄性性性性心心心心包包包包炎炎炎炎等等等等。52心包疾病流行病学52急性心包炎急性心包炎acutepericarditis53急性心包炎病因病因n n急性非特异性急性非特异性急性非特异性急性非特异性.n n感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体.n n自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病.n n心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素等性如肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素等性如肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素等性如肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素等.n n肿瘤：原发性、继发性肿瘤：原发性、继发性肿瘤：原发性、继发性肿瘤：原发性、继发性.n n代谢疾病：尿毒症、痛风代谢疾病：尿毒症、痛风代谢疾病：尿毒症、痛风代谢疾病：尿毒症、痛风.n n物理因素：外伤、放射性物理因素：外伤、放射性物理因素：外伤、放射性物理因素：外伤、放射性.n n邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死脉夹层、肺梗死脉夹层、肺梗死脉夹层、肺梗死54病因54病理病理uu弥弥漫漫性性或或局局灶灶性性炎炎症症。uu急急性性期期为为纤纤维维蛋蛋白白性性心心包包炎炎。uu随随后后液液体体增增多多，转转为为渗渗出出性性心心包包炎炎。uu积积液液可可在在数数周周至至数数月月内内吸吸收收，但但也也可可伴伴随随发发生生壁壁层层与与脏脏层层的的粘粘连连、纤纤维维化化。55病理55病理生理病理生理n n当当液液体体产产生生过过快快来来不不及及吸吸收收时时，可可出出现现心心包包积积液液。n n急急性性纤纤维维蛋蛋白白性性心心包包炎炎或或少少量量积积液液不不致致引引起起心心包包内内压压力力升升高高，不不影影响响血血流流动动力力学学。但但液液体体迅迅速速增增多多，心心包包无无法法伸伸展展以以适适应应容容量量的的变变化化，使使心心包包内内压压力力急急骤骤上上升升，形形成成心心脏脏压压塞塞临临床床表表现现。56病理生理56临床表现临床表现n n纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白性性性性心心心心包包包包炎炎炎炎：心心心心前前前前区区区区疼疼疼疼痛痛痛痛、心心心心包包包包摩摩摩摩擦擦擦擦音音音音。n n渗渗渗渗出出出出性性性性心心心心包包包包炎炎炎炎：呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难。可可可可伴伴伴伴发发发发热热热热、烦烦烦烦躁躁躁躁，心心心心脏脏脏脏增增增增大大大大，心心心心尖尖尖尖搏搏搏搏动动动动减减减减弱弱弱弱；心心心心音音音音低低低低而而而而遥遥遥遥远远远远；心心心心包包包包叩叩叩叩击击击击音音音音；脉脉脉脉压压压压变变变变小小小小；奇奇奇奇脉脉脉脉；右右右右心心心心衰衰衰衰竭竭竭竭征征征征象象象象。n n心心心心脏脏脏脏压压压压塞塞塞塞：静静静静脉脉脉脉压压压压上上上上升升升升、休休休休克克克克、窦窦窦窦速速速速、奇奇奇奇脉脉脉脉。57临床表现57实验室检查实验室检查n n化验检查化验检查：常有常有WBC增加、血沉增快。增加、血沉增快。n nX线检查：线检查：心影增大，心脏搏动减弱。心影增大，心脏搏动减弱。n n心电图：心电图：ST段抬高、低电压、窦速。段抬高、低电压、窦速。n n超声心动图超声心动图n n心包穿刺抽液心包穿刺抽液n n心包活检心包活检58实验室检查化验检查：常有WBC增加、血沉增快。58五种常见心包炎的鉴别及治疗五种常见心包炎的鉴别及治疗59五种常见心包炎的鉴别及治疗596060缩窄性心包炎缩窄性心包炎n n【定定定定义义义义】缩缩缩缩窄窄窄窄性性性性心心心心包包包包炎炎炎炎是是是是指指指指心心心心脏脏脏脏被被被被致致致致密密密密厚厚厚厚实实实实的的的的纤纤纤纤维维维维化化化化或或或或钙钙钙钙化化化化心心心心包包包包所所所所包包包包围围围围，使使使使心心心心室室室室舒舒舒舒张张张张末末末末期期期期充充充充盈盈盈盈受受受受限限限限而而而而产产产产生生生生的的的的一一一一系系系系列列列列循循循循环环环环障障障障碍碍碍碍的的的的病病病病征征征征。n n【病病病病因因因因】继继继继发发发发于于于于急急急急性性性性心心心心包包包包炎炎炎炎，以以以以结结结结核核核核性性性性最最最最为为为为常常常常见见见见，其其其其次次次次为为为为化化化化脓脓脓脓性性性性或或或或创创创创伤伤伤伤性性性性心心心心包包包包炎炎炎炎演演演演化化化化而而而而来来来来，少少少少数数数数与与与与心心心心包包包包肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、急急急急性性性性非非非非特特特特异异异异性性性性心心心心包包包包炎炎炎炎和和和和放放放放射射射射性性性性心心心心包包包包炎炎炎炎等等等等有有有有关关关关。61缩窄性心包炎【定义】61病理、病理生理病理、病理生理n n纤纤维维组组织织增增生生、心心包包增增厚厚粘粘连连、壁壁层层与与脏脏层层融融合合钙钙化化，心心脏脏及及大大血血管管根根部部受受限限。n n静静脉脉压压升升高高、难难治治性性心心衰衰。62病理、病理生理62临床表现临床表现n n心心输输出出量量下下降降：疲疲乏乏、烦烦躁躁、呼呼吸吸困困难难。n n静静脉脉压压升升高高：颈颈静静脉脉怒怒张张、肝肝大大腹腹水水、下下肢肢水水肿肿、心心率率增增快快征征。n n心心脏脏体体检检：心心尖尖搏搏动动不不明明显显、心心音音减减低低、心心包包叩叩击击音音。63临床表现63实验室检查实验室检查n nX线线检检查查：心心包包钙钙化化。n n心心电电图图：低低电电压压、T波波低低平平或或倒倒置置、窦窦速速。n n超超声声心心动动图图：心心包包增增厚厚、室室壁壁运运动动减减弱弱64实验室检查64诊断及治疗诊断及治疗n n需需与与肝肝硬硬化化、充充血血性性心心力力衰衰竭竭和和限限制制型型心心肌肌病病鉴鉴别别。n n心心包包切切除除术术治治疗疗。65诊断及治疗65