膝骨性关节炎的分期治疗课件

概述概述n膝骨性关节炎（knee osteoarthritis,KOA）n关节软骨进行性退变（degenerative）与破坏n关节软骨再修复n软骨下骨重塑与硬化n骨赘形成n滑膜和关节腔的生化及形态学改变n慢性非特异性关节炎（arthritis）概述膝骨性关节炎（knee osteoarthritis,K1流行病学流行病学n据统计膝关节骨性关节炎男、女患病率分别为24.7%和54.6%，多发于40岁以上的中老年人，而该病最终致残率为53%。流行病学据统计膝关节骨性关节炎男、女患病率分别为24.7%和2病因病因n原发性：易发因素年龄、体重、性别、生物力学改变、机械磨损、软骨细胞功能不全、骨内压、遗传等因素n继发性：外伤性、先天性、代谢性、各种关节炎后遗症、骨坏死病因原发性：易发因素年龄、体重、性别、生物力学改变、机械磨损3膝关节力学轴、解剖轴膝关节力学轴、解剖轴膝关节力学轴、解剖轴4生物力学生物力学n压应力：关节面内侧缘或中间n拉应力：关节面外侧缘或其他部位的软组织附着处n张应力：关节囊两端附丽区呈环形分布n膝关节的屈伸运动实际上是滚动（rolling）和滑动（sliding）的复合运动生物力学压应力：关节面内侧缘或中间5生物力学生物力学n正常负重线：髋关节中心与踝关节中心的连线通过膝关节中心n单腿站立时，膝关节承受的压力是体重的2倍；行走时，膝关节承受的压力是体重的3-4倍；膝关节主要承受力0-40度范围内n一个体重50kg的人，每上一个台阶，膝盖约要承受200kg的重量。(50*4倍)n蹲和跪时，膝盖的负重大约是8倍。n你超重5公斤，你的膝蓋就得多负担30公斤。n人体的60%体重都是由膝关节内侧支撑，因此 内侧半月板的退变发生也比较早。生物力学正常负重线：髋关节中心与踝关节中心的连线通过膝关节中6生物力学生物力学n当膝关节完全伸直时，侧副韧带紧张，当膝关节屈曲时，股骨两侧髁后部进入关节窝，嵌锁因素解除，侧副韧带松弛。n当膝关节屈曲半月板后移时，股髁曲度较大的后部与半月板肥厚的外缘接触。若此时急剧伸膝，如踢球动作，半月板退让来不及，可发生挤压伤或破裂。生物力学当膝关节完全伸直时，侧副韧带紧张，当膝关节屈曲时，股7生物力学生物力学n股四头肌牵拉角Q角：髂前上棘与髌骨中点的连线，髌骨中点与胫骨结节的连线，两线相交夹角，男10-15，女12-18生物力学股四头肌牵拉角Q角：髂前上棘与髌骨中点的连线，髌骨中8膝关节正常活动范围膝关节正常活动范围n屈曲120-150，伸直0，过伸5-10小腿内旋（屈曲90时被动运动）20-30，小腿外旋（屈曲90时被动运动）6-8膝关节正常活动范围屈曲120-150，伸直0，过伸5-19病因病机病因病机n西医遗传、年龄、炎症及机械损伤等因素造成的软骨损伤，侵犯软骨下骨板及滑膜等组织，出现软骨下骨硬化、囊性变和代偿性骨赘形成等病理变化，导致膝关节生物力学结构紊乱。滑膜炎发生率高达50%n素问：病在骨，骨重不举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。肝肾亏虚为本，风寒湿邪侵袭、气滞血瘀阻滞经络为标。病因病机西医遗传、年龄、炎症及机械损伤等因素造成的软骨损伤，10KOA的诊断标准的诊断标准n中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南（2007版）n近一个月内反复膝痛；X线片表现关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节缘骨赘形成；关节液清凉、粘稠，WBC2000个.ml-1检查；中老年患者（年龄40岁）；晨僵30min；活动时有骨擦感。n综合临床、实验室及X线检查，符合上述条或条或条KOA的诊断标准中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南（2011X线分级标准线分级标准nKellgren-Lawrence分级法n0级，正常；级，轻微骨赘；级，明显骨赘，关节间隙可疑变窄；级，关节间隙中度变窄，软骨下骨硬化；级，大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重软骨下骨硬化及明显畸形。X线分级标准Kellgren-Lawrence 分级法12膝关节膝关节X线检查线检查膝关节X线检查13Grade0级级Grade0级14Grade1级级Grade1级15Grade2级级Grade2级16Grade3级级Grade3级17Grade4级级Grade4级18Grade5级级Grade5级19MRI分级标准分级标准n国际公认的软骨病变MRI分级标准为Recht标准n0级，正常关节软骨，软骨弥漫性均匀变薄但表面光滑；级，软骨分层结构消失，软骨内出现局灶性低信号区，软骨表面光滑；级，软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度的50%；级，软骨表面轮廓中至重度不规则，软骨缺损深度达全层厚度的50%以上，但未完全脱落；级，软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露，有或无软骨下骨质信号改变。MRI分级标准国际公认的软骨病变MRI分级标准为Recht标20膝关节膝关节MRI膝关节MRI21膝关节膝关节MRI膝关节MRI22膝关节膝关节MRI膝关节MRI23膝关节退行性变膝关节退行性变膝关节退行性变24膝关节退行性变膝关节退行性变膝关节退行性变25关节镜下分级标准关节镜下分级标准nOuterbridge关节镜下软骨损伤分级n0级，正常；级，软骨表面软化和肿胀，面积大小不计；级，软骨表面有破损和裂隙形成，面积1.5cm2；级，软骨下骨裸露，面积大小不计。关节镜下分级标准Outerbridge关节镜下软骨损伤分级26KOA临床分期临床分期n早期：不适感，活动或劳累后疼痛；X线片无明显改变；MRI检查可见软骨内部信号异常，但表面完整。n中期：持续性疼痛，活动后或上下楼梯时加重，关节轻微肿胀，压痛明显；X线片可见增生的骨赘，关节间隙正常或稍有不对称；MRI检查可见软骨变薄、表面不规整、形成凹陷，有少数软骨缺失。n晚期：疼痛明显，静息痛，休息后无缓解，关节肿胀并出现明显畸形，屈伸活动受限显著，行走艰难；X线片可见关节及周围有明显的骨赘形成，或可见游离体，关节间隙明显不对称甚至消失；MRI检查可见软骨全层大片缺失，软骨下骨异常。KOA临床分期早期：不适感，活动或劳累后疼痛；X线片无明显改27疼痛特点疼痛特点n始动痛：胶滞现象n负重痛：n主动活动痛：重于被动活动痛n休息痛：静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高疼痛特点始动痛：胶滞现象28分期治疗：早期分期治疗：早期n减轻负重，减少活动n理疗：电疗、热疗、磁疗n针灸、小针刀n中药：祛风散寒除湿、活血化瘀、补肝肾n西药：非甾体消炎药（NSAIDs）、环氧化酶-2抑制剂、氨基葡萄糖（保护软骨，延缓病理进程）n关节腔注射玻璃酸钠注射液（hyaluronic acid）分期治疗：早期减轻负重，减少活动29分期治疗：中期分期治疗：中期n关节镜下清理术n关节镜下冲洗术n关节镜下软骨下骨钻孔术n骨赘切除术n游离体摘除、半月板切除术n滑膜切除术n截骨术分期治疗：中期关节镜下清理术30关节镜手术关节镜手术关节镜手术31截骨矫形术截骨矫形术截骨矫形术32分期治疗：晚期分期治疗：晚期n全膝关节置换术（total knee arthroplasty）TKAn术后预防感染及深静脉血栓形成n术后功能锻炼n无膝关节疼痛症状、膝关节畸形但已融合于功能位或膝关节周围肌肉麻痹的患者不宜行TKA分期治疗：晚期全膝关节置换术（total knee arth33膝关节置换术膝关节置换术膝关节置换术34全膝关节置换术全膝关节置换术全膝关节置换术35术前术前X线片线片术前X线片36术后术后X线片线片术后X线片37功能锻炼功能锻炼n以主动不负重活动为主，先做增强肌力练习，再逐渐增加关节活动n增加力量的练习：仰卧直腿抬高、负重直腿抬高、俯卧位抗阻屈膝、侧卧位抗阻侧展n增加活动范围的练习：俯卧位牵拉协助屈膝、健足协助屈膝、站位下蹲、跪位下坐、蹬自行车以增加屈膝角度；伸膝按压以增加伸膝角度。n增加耐力练习：静站蹲桩、抗阻运动n增加力量及活动范围的练习：仰卧位负重短弧练习、坐位垂膝负重长弧练习功能锻炼以主动不负重活动为主，先做增强肌力练习，再逐渐增加关38体疗训练方法体疗训练方法n等张练习（isotonic）：动力性练习，肌肉工作时，肌肉长度短缩而肌肉张力不变n等长练习（isometric）：静力性练习，肌肉张力增加但肌肉长度不变。n等动练习（isokimetic）：在全关节运动幅度内，运动速度不变，但阻力大小随肌肉力量的变化而变化。体疗训练方法等张练习（isotonic）：动力性练习，肌肉工39注意事项注意事项n在膝关节已经受伤的情况下，不合理的运动会导致膝关节的二次损伤nKOA患者股四头肌肌力下降10-60%n辅助工具：手杖、助步器、护膝、矫形支具注意事项在膝关节已经受伤的情况下，不合理的运动会导致膝关节的40谢谢谢谢!谢谢!41