高血压病中医治疗的临床经验与体会课件

一、高血压病的发病机制二、名家治疗经验三、临床经验与体会 目录一、高血压病的发病机制一、高血压病的发病机制一、高血压病的发病机制一、高血压病的发病机制素问至真要大论“诸风掉眩，皆属于肝”-与肝有关灵枢口问“上虚则眩”-气血亏虚灵枢海论“脑为髓海”-肾精不足元代，朱丹溪-无痰不作眩-痰浊景岳全书眩运-无虚不能作眩也后代医家-瘀血有关 源流素问至真要大论“诸风掉眩，皆属于肝”-高血压病的形成是一个长期的病理生理过程，不是单一因素，而是由素体、精神、饮食、七情、劳欲等多种因素交互作用所致。体质的阴阳偏盛或偏衰，禀赋不足，脏腑亏损等为发病的内因，高度精神紧张、劳倦过度或强烈精神刺激等是发病的常见因素。恣食肥甘或烟酒过量或嗜食咸味而聚湿生痰，助阳化火又是不可忽视的促发因素。病因病机高血压病的形成是一个长期的病理生理过程，一、七情内伤 七情，即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志的变化，属于精神致病因素。在一般情况下，七情是人体对客观外界事物的不同反映，属正常的精神活动范畴，并不致病。只有突然、强烈或长期持久的情志刺激，才能影响人体的生理调节机能，使脏腑气血功能紊乱，导致疾病的发生。不同的情志变化，对脏腑有不同的影响。素问阴阳应象大论认为：“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“悲伤肺”、“恐伤肾”。情志所伤，主要是影响脏腑功能，使气机升降失常，气血运行紊乱，变生诸病。正所谓：“怒则气上”、“喜则气缓”、“悲则气消”、“恐则气下”、“惊则气乱”、“思则气结”。病因病机一、七情内伤 七情，即喜、怒、忧、思、悲七情内伤因肝“在志为怒”，疏泄气机，主生发条达。怒则气上，而血随气逆，上冲于脑，发为眩晕头痛。谢观云：“怒则伤肝，肝气不顺，上冲于脑，令人头痛。”甚则“大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥。”久思伤心脾，一者经常谋算策划，曲运神机，则心力交瘁，心阴日渐暗耗，心火势必内炽，形成心阴虚心阳亢之候。二者忧愁思虑，茶饭不香，则脾之运化功能渐衰，气血生化之源渐枯，必致阴液不足，日久形成阴虚阳亢之候。悲忧则伤肺，肺气亏虚，势必金不制木，而木火内肆，生火动风，发为眩晕。肾为先天之本，“在志为恐”，若过度精神刺激，惊恐不已，或致肾气不固，气陷于下，二便失禁。或耗竭真阴，而肾阴亏于下，心火炽于上，形成水火不济之候，出现眩晕头痛、心烦失眠、腰膝酸软等症。金元刘完素云：“多因喜怒悲思恐五志过极而卒中者。”清叶天士亦云：“惊恐恼怒动肝，内风阳气沸腾。”可见古之医家对情志所伤引发中风等症，已有足够认识。病因病机七情内伤因肝“在志为怒”，疏泄气机二、饮食不节 人体的精神气血都有五味所资生，五味与五脏，各有其亲和性。若嗜食肥甘厚味，过度饮酒，则易伤脾聚湿，生痰蕴热，酿成痰热之患。痰蒙清窍或痰热生风，发为眩晕或中风。元朱丹溪指出：“头风之病，多见于嗜酒之人。”医垒元戒亦说：“酒湿之为病，亦能作痹证，口眼歪斜，半身不遂。”因咸入肾，若嗜食咸味，则易伤肾，使其主水无权，而致水湿停聚，日久湿聚成痰，阻遏中焦，气滞而血瘀。如素问五脏生成篇所云：“多食咸，则脉凝泣而变色。”若过度偏食，摄入失于均衡，致使某种营养物质缺乏，阴阳失调而危害人体。如锌、锰、硒等微量元素的摄入不足，会导致植物神经功能失调，小动脉硬化，引发或加重高血压。病因病机二、饮食不节 人体的精神气血都有五味所三、疲劳过度 疲劳过度包括体力过劳和脑力过劳，而后者又是引起高血压病的主要因素。因心主血藏神，乃君主之官，统领人的一切精神意识、思维活动。若精神紧张，思虑过度，首先会伤耗心之阴血，进一步导致心阴虚心火旺，内扰心神。若房室不节，色欲伤肾，导致肾精损耗太过，精虚则阴虚，阴虚则阳浮，形成本虚标实之候。临床上高血压病多发生于四十岁以后，素问阴阳应象大论曰：“年四十而阴气自半也。”此时本已向衰，若不知保养而房室太过，则必加速阴液亏耗。病因病机三、疲劳过度 疲劳过度包括体力过劳和 四、久坐少动 生命在于运动，人体每天需要适当的活动，气血才能流畅，脾胃得健，耳聪目明，精力充沛，才能延年益寿。若久坐少动，过度安逸，不参加劳动，又不运动，易使人体气血不畅，脾胃功能减弱，久之则神疲力竭，气血运行不畅，易罹患疾病。同时久坐少动，又嗜食肥甘，体内多余热量不能充分利用，则易化痰生湿，壅阻气机，表现为体质肥胖，动则气短，头昏脑胀。素问宣明五气论指出：“久卧伤气”。病因病机 四、久坐少动 生命在于运动，人体五、年龄 在疾病的发生发展过程中，有时年龄是一个很重要的不可变因素。年过半百或步入老年时期，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，“精少，肾脏衰，形体皆极。”如不注意合理调养，“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节”极易使肝肾亏虚，精血衰少，阴虚而阳亢，水少而火炽，变生痰、火、瘀、虚的复杂症候，易患眩晕头痛、胸痹心痛、中风偏瘫等心脑血管疾病。病因病机五、年龄 在疾病的发生发展过程中，有时 高血压病的基本病因病机为本虚标实。肝肾阴虚，水不涵木；心脾两虚，气血不充；肾精不足，髓海失荣。肝阳上亢，阳化风动，气血上充；痰浊中阻，阻塞脉道，上蒙清窍；瘀血内生，涩滞血脉，遏伤脏腑。总之，高血压病病位以肝、肾、心、脾为重点，其中又以肝肾为主。实实虚虚 病因病机 高血压病的基本病因病机为本虚标实。实虚病变初期 常表现为肝阳上亢，心神不宁，以实证为主的症状。如：头晕，头痛，失眠等，或症状缺如，而仅以血压升高为表现。病变中期 脏腑气血阴阳失调，常表现为肝肾 阴虚或肝阳上亢，或阴虚阳亢、或痰瘀痹阻。以本虚标实为主。症状为眩晕、头痛、心悸、气短、项强、肢麻等。病变晚期 常表现错综复杂，阴阳气血俱虚，风火痰瘀作祟，以本虚或本虚标实为主。症状为眩晕、头痛、健忘、痴呆，甚至昏迷，心悸气短，胸闷胸痛，下肢浮肿，半身不遂等。病因病机病变初期 常表现为肝阳上亢，心神不宁二、名家治疗经验二、名家治疗经验二、名家治疗经验中医在治疗高血压病及其并发症方面已积累了丰富的临床经验，但因高血压病是由多基因遗传与体内外环境多种危险因素交互作用而成的一种全身性疾病，因此临床治疗上也是多元化的。在辨证分型上，一般采用八纲辨证分型、脏腑辨证分型以及综合分型。辨证论治中医在治疗高血压病及其并发症方面已积累了丰在临床治疗时，我们切不可只关注病人的血压高低。如果只管降压不管其他，反而会加剧血压升高而不降，贵在从病人整体出发，注重脏腑间生克制化规律，通过调整全身的机能活动，促进心、脑、肾等脏器病理改变的恢复，机体气机升降、阴阳调节趋于平衡，血压也就自然而然地下降。本病迁延日久，诸因交替，虚实夹杂，证候繁多，血瘀痰凝互见，临床上不少患者其证相同，病机各异，或其证不一，而病机相同，因此应根据实际情况，辨证分析，辨证论治，以减少并发症的出现。总之，治疗本病要注意，病位在肝，强调补虚，不忘祛痰，调理脾胃，调畅气血等几个方面。辨证论治在临床治疗时，我们切不可只关注病人的血压高一、肝阳上亢 二、肝肾阴虚 三、痰湿阻络 四、气虚血瘀五、心肾不交六、阴阳两虚 临床常用的辨证论治 一、肝阳上亢 常将高血压分为4型论治：1、肝阳上亢型宜平肝潜阳。用自拟的石决牡蛎汤：石决明30g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）、白芍15g、牛膝15g、钩藤15g、莲子心6g、莲须10g2、肝肾阴虚型宜滋肾养肝。用自拟莲肾汤：莲须12g、桑椹子12g、女贞子12g、旱莲草12g、山药15g、龟板30g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）、牛膝15g。邓铁涛经验 常将高血压分为4型论治：3、阴阳两虚型宜补肝肾潜阳。方用自拟肝肾双补汤：桑寄生30g、首乌24g、川芎9g、淫羊藿9g、玉米须30g、杜仲9g、磁石30g（先煎）、生龙骨30g（先煎）。4、气虚痰浊型宜健脾益气。用自拟赭决七味汤：黄芪30g、党参15g、陈皮6g、法半夏12g、云苓15g、代赭石30g（先煎）、草决明24g、白术9g、甘草2g。邓铁涛经验 3、阴阳两虚型宜补肝肾潜阳。方用自 张教授认为，高血压病，病情复杂，但就其大端而言，心、肝、肾三脏有变，责其本也；火、气、痰之说，乃其因也；眩晕、头痛等为其象也；滋阴潜阳降火熄风，是治之。就具体病证而论，治疗多需标本兼顾，方可奏效。诸如镇肝熄风汤、首乌延寿丹、天麻钩藤饮等，皆常选之方。若表现为阴阳俱虚时，又当以阴阳双补为主。又常有发病时，或病程中某一阶段，表现以肝火旺盛，风火上扰，则当以清泻肝火为主。常见头痛眩晕较重，兼见目赤烦躁、舌红苔黄、脉弦数等症。若不直折其肝火，诚难熄其内动之风。常用之基本方为：夏枯草30g、菊花15g、黄芩15g、苦丁茶9g、桑叶9g、龙胆草9g、刺蒺藜9g、怀牛膝15g、桑寄生15g等为主。惊悸，加生龙骨、生牡蛎；舌干津亏，加生地、麦冬；大便干，加肉苁蓉、元参；目眩者，加小胡麻、草决明；肢麻，加地龙、钩藤；头痛甚，加白芷、蔓荆子，待其肝火平息之后，再根据其证候变化，酌情调治，以固其本。张灿炠经验（山东中医学院）张教授认为，高血压汪教授认为，高血压的形成主要是由于脏腑阴阳平衡失调，即心肝阳气偏盛与肝肾阴精亏虚。阴虚与阳亢可互相影响，互相转化，并可导致动风、化火、生痰，因此本病在临证时应首先抓住阴虚与阳亢这一对矛盾进行治疗，同时根据是否兼有风、火、痰等病理因素而分别采用熄风、降火、化痰等法。就临床所见，肝阳上亢型最为多见，其次是阴虚与阳亢并见，单纯阴虚者比较少见。肝阳上亢证治疗重在平潜肝阳，常用药如天麻、钩藤、白蒺藜、石决明、菊花、决明子、珍珠母、牡蛎、紫贝齿等，主要选取介类药物为主，以重镇之性平潜浮越之肝阳。汪履秋经验（南京中医学院附属医院）汪教授认为肝肾阴虚证治疗则当养肝益肾，常用制首乌、枸杞子、大生地、白芍、女贞子、旱莲草、怀牛膝等。阴虚与阳亢并见，再根据其孰轻孰重，灵活变通。兼有风、火、痰者亦要辨其属实属虚。头部掣痛，四肢抽搐者，多为阳盛动风，治疗常用羚羊粉、全蝎、炙僵蚕、地龙等以熄风潜阳；如头目昏晕、肢体麻木者，则为阴虚动风，治疗应以滋水涵木为主，药如当归、生地、白芍、枸杞、龟板、鳖甲等。面红目赤，口中干苦，则属肝火上炎，治疗宜选龙胆草、夏枯草、黄芩、丹皮等清泻肝火，同时注意兼清其心火，取“实则泻其子”之意，加用黄连、山栀等；若颧红，腰膝酸软，虚火内扰者，则应投以知柏地黄丸；痰多每与风、火相合为病，风痰入络，肢体不遂，可合指迷茯苓丸；痰火上扰，窍闭神昏，可加用竹沥、半夏、胆星、天竺黄、瓜蒌皮等，或礞石滚痰丸。汪履秋经验（南京中医学院附属医院）肝肾阴虚证治疗血压较高或病情比较顽固，一般降压药物难以取效者，则将平肝熄风、苦寒泻火、化痰祛瘀、降气利尿等法综合投施。其中祛瘀、利尿是结合辨病用药，降气是取“气有余，便是火”、“宜降气不宜降火”之意，气降则火自宁，常用药如夏枯草、钩藤、豨莶草、小蓟、黄芩、黄连、大黄、桃仁、红花、胆星、旋复花、代赭石、牡蛎、车前子、羚羊粉、槐化等，二三剂药后血压每多下降，不过上方只是血压较高标实之象较著时的权宜之法，不可久服，以免过剂伤正。汪履秋经验（南京中医学院附属医院）血压较高或病情三、临床经验与体会三、临床经验与体会三、临床经验与体会（一）适用对象中医诊断：第一诊断为眩晕（TCD:BNG070）。西医诊断：第一诊断为原发性高血压（ICD-10:I10 11）。眩晕病（原发性高血压）中医临床路径及诊疗方案（一）适（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断：参照中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南-中医病证部分（中国中医药出版社，2008 年）与实用中医内科学（上海科学技术出版社，2009 年）及中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002 年）。诊断要点：主要症状：头晕目眩，头痛 次要症状：视物旋转，轻则闭目可止，重者如坐舟车，甚则昏仆；可伴恶心呕吐，眼球震颤，口苦口干，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白，腰膝酸软等。虚证者可见沉细弱脉，实证者以弦滑脉多见。眩晕病（原发性高血压）中医临床路径及诊疗方案（二（2）西医诊断：参照眩晕（第四军医大学出版社，第二版，2008 年）及中国高血压防治指南（2010年修订版）。诊断要点：以静息、非药物状态下2次或2次以上非同日多次重复血压测定所得平均值作为依据。未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压140mmHg和（或）平均舒张压90mmHg即诊断为高血压。既往有高血压病史。眩晕病（原发性高血压）中医临床路径及诊疗方案（2证候诊断 参照国家中医药管理局重点专科协作组制订的眩晕病（原发性高血压）诊疗方案眩晕病（原发性高血压）临床常见证候：阴虚阳亢证：腰酸膝软，五心烦热，心悸失眠，耳鸣健忘，舌红少苔，脉弦细数阳亢络阻证:头沉如蒙，肢体肿胀麻木，小便不利，舌红，苔黄腻，脉弦细。肝火亢盛证:眩晕头痛，急躁易怒，面红目赤，口干口苦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数痰瘀互结证:头如裹，胸闷痰多，皮下瘀斑，肢体麻木，刺痛，舌胖苔腻脉滑，或舌质紫暗有瘀斑瘀点，脉涩气血两虚证:头昏耳鸣，少气乏力，动则气短，头部空痛，自汗或盗汗，心悸失眠，舌质淡，苔白，脉沉细肾气亏虚证:腰脊酸疼，耳鸣耳聋，心悸气短，夜尿频，舌淡苔白，脉沉细 眩晕病（原发性高血压）中医临床路径及诊疗方案2（三）治疗方法1辨证选择口服中药汤剂（1）阴虚阳亢证：滋阴补肾，平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减钩 藤 15g 天麻10g 黄 芩10g 栀 子 10g石决明30g 川牛膝15g 牡丹皮10g 夏枯草 10g车前草30g 益母草10g 薄 荷 10g 桑寄生 10g加减：肝阳亢盛者，加龙胆草10g，菊花10g；肝肾阴虚较甚，可加枸杞10g，何首乌10g，生地黄10g，麦冬10g，玄参10g；目赤便秘者，可选用决明子30g，菊花10g；眩晕麻木或震颤者，加鸡血藤10g，龙骨30g，牡蛎30g，全蝎3g；阴虚火旺者，加知母10g，黄柏10g,地骨皮10g等；中成药:清脑降压片 眩晕病（原发性高血压）中医临床路径及诊疗方案（2）阳亢络阻证：清热平肝，利水活络。方药：调压汤加减草决明30g 珍珠母30g 白芍30g 天 麻12g葛 根 30g 钩 藤 15g 茯苓20g 泽 泻20g山萸肉30g 薏苡仁30g 川芎20g 路路通10g加减：心烦不寐者，加夜交藤30g，瓜蒌10g，炒枣仁30g；眩晕耳鸣较甚者，加代赭石30g，磁石 30g；脘闷恶心者，加半夏10g，生姜 10g；湿郁化火者，加栀子10g，黄连3g；肢体麻木者，加木瓜15g，桑枝10g；瘀血甚者，加水蛭3g，桃仁10g，赤芍10g。中成药:松龄血脉康胶囊 眩晕病（原发性高血压）中医临床路径及诊疗方案（3）肝火亢盛证：清肝泻火，疏肝凉肝。方药：龙胆泻肝汤加减龙胆草 6g 柴胡12g 泽泻12g 生 地9g当 归 6g 栀子9g 黄芩9g 车前子9g 加减：头痛头晕甚者，加石决明30g，珍珠母30g；目赤耳鸣，头痛偏甚者，可加菊花10g，蝉蜕9g；便秘者，可加柏子仁9g，瓜蒌仁15g；中成药:牛黄降压丸 眩晕病（原发性高血压）中医临床路径及诊疗方案（4）痰瘀互结证：祛痰化浊，活血通络。方药：半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减清半夏10g 白术15g 天麻10g 珍珠母30g 茯 苓 10g 陈皮10g 苡仁30g 钩 藤15g地 龙 10g 川芎10g 红花10g 石菖蒲10g加减：胸痹心痛者，加丹参30g，元胡10g，瓜蒌10g，薤白10g；眩晕较甚者，加代赭石30g，竹茹10g，生姜3 片，旋覆花10g；脘闷纳差者，加砂仁5g，豆蔻10g，焦三仙各30g；耳鸣重听者，加磁石30g，蝉蜕5g，川牛膝15g；中成药:绞股蓝总甙颗粒 眩晕病（原发性高血压）中医临床路径及诊（5）气血两虚证：补益气血，健运脾胃。方药：归脾汤加减党参 l0g 黄 芪 15g 白 术l0g 茯 苓 10g 当归 10g 白 芍 10g 木 香10g 酸枣仁 15g阿胶 10g 珍珠母30g 鸡内金30g 炙甘草 10g加减：气短乏力，纳少神疲者，可合用补中益气汤；自汗出易于感冒者，当重用黄芪30g，加防风10g，浮小麦30g；脾虚湿盛，腹泻或便溏，腹胀纳呆者，可加薏苡仁10g，白扁豆10g，当归炒用；形寒肢冷，腹中隐痛者，可加桂枝10g，干姜5g；血虚较甚，面色白，唇舌色淡者，可加紫河车粉冲服3g；心悸怔忡，少寐健忘者，可加柏子仁、合欢皮各10g，夜交藤30g。中成药:诺迪康胶囊 眩晕病（原发性高血压）中医临床路径及诊疗方案（5（6）肾气亏虚证：平补肾气，调和血脉。方药：偏于阴虚者，左归丸加减；偏于阳虚者，右归丸加减偏于阴虚者：熟地 12g 山 药 12g 枸 杞l2g 茯苓9g 山茱萸 9g 女贞子 9g 炙甘草6g 泽泻9g 偏于阳虚者：熟 地 15g 山药10g 枸 杞 l0g 杜仲12g 山茱萸 10g 肉桂 3g 鹿角胶 9g 炙甘草6g 加减：眩晕较甚者，加龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石各15g；阴虚内热者，加知母10g，黄柏9g；中成药:六味地黄丸，右归丸 眩晕病（原发性高血压）中医临床路径及诊疗方案（62.辨证选择静脉滴注中药注射液。如具有活血化瘀，益气养阴功效的中药注射液。如：丹参川芎嗪注射液，舒血宁注射液，参麦注射液，生脉注射液等。3针灸治疗：3.1体针：（1）阴虚阳亢证：太溪、肝俞、三阴交、风池（2）阳亢湿阻证：头维、内关、中脘、丰隆（3）肝火亢盛证：肝腧、太溪、行间、风池（4）痰瘀互结证：中脘、丰隆、归来、血海（5）气血两虚证：气海、血海、中脘、足三里（6）肾气亏虚证：百会、太冲、太溪、神门方法：以上腧穴隔日针刺1次，手法虚补实泻，虚者还可配合灸法，每次留针30分，中间强刺激1-2次，加电针效果更好。连续14次为1疗程。3.2耳穴：取穴：心、肾、交感、肾上腺、降压点等耳穴。方法：任取其中3-4穴，两耳交替针刺，一般留针半小时左右，每日次。4其他疗法：根据患者情况，可选用耳尖放血，穴位埋线，穴位贴敷，耳穴压豆，推拿治疗，中药外敷，中药足浴等。眩晕病（原发性高血压）中医临床路径及诊疗方案21生活指导 中医学认为嗜酒肥甘可致脾胃积热,灼伤脾肾阴；亦可损伤脾胃，痰浊内阻，清阳不升，也可诱发眩晕证。超重和肥胖是高血压病发病的危险因素。导致肥胖的原因是人体摄入与消耗平衡失调致使机体脂肪的过度蓄积。减重的方法是减少总热量的摄入，如少食油炸食品、快餐等；增加有氧体育锻炼如快步走、太极拳、健美操、慢跑、气功等。每日进行12个运动单元的运动，达到轻至中度的运动强度，并认真填写运动纪录。健康指导2药物指导 根据患者血压状况，针对患者入院时的评估情况，护理指导人员反复宣讲眩晕证病人的用药原则和正确用药的益处。配置服药盒，使患者定时定量用药，防其漏服、多服及不按时服用。健康指导2药物指导 3饮食指导 根据“食药同源”的原理和“食药同治”的理论进行食疗，如痰浊内阻，痰淤互结，清阳不升的患者，需饮食清淡，忌食油腻甜黏、辛辣等刺激性食物及臭豆腐、公鸡肉、鸭肉等食品，少食含胆固醇高的食物如动物内脏、蛋黄等；痰湿重者可给苡仁粥，山药粥以健脾除湿；肝阳偏亢者,可食用植物油、紫菜、山楂、黑木耳、海蜇、芹菜、马兰头凉拌菜，常食绿豆汤、荠菜汤等；血脂过高患者可服三七花泡水代茶；肥胖病人适当控制食量，不宜过饱；而在盐的摄入方面，要求患者在入院后的前两个月时间内摄盐量减少1/2以上，以后开始每人每日食盐量不超过6 g（世界卫生组织的建议要求），并禁食腌制小菜。健康指导3饮食指导 4心理指导 采用一对一的方式，护患共同分析治疗中出现的反复、血压波动及不良因素影响的原因，允许病人发泄心中的不满，鼓励病人说出引起焦虑、烦躁的原因或感受，使之保持稳定的情绪，改变其急躁、易怒的性格，避免情绪激动或过度紧张，保持乐观态度，由配合治疗转为主动参与治疗，提高治疗的依从性。健康指导4心理指导 中医药降压疗效的总体趋势难以估计，缺乏大规模、多中心、随机对照及前瞻性的研究。辨证分型标准尚未统一规范，证候实质研究结果欠集中，中医基础理论研究尚未有突破。临床药理研究中配伍变化、量效关系等因成分不清而未知数甚多。多数报道仍停留在对降压疗效的简单观察。观察指标、实验方法明显滞后。中药剂型与西药比较仍有一定差距。存在的问题及展望中医药降压疗效的总体趋势难以估计，缺乏大规谢 谢 大 家！