膝关节骨性关节炎培训ppt课件

一、前言一、前言n n膝关节骨性关节炎（osteoarthritis,OA）即膝关节软骨的非炎症性退行改变，并引起膝关节痛。n n骨科与疼痛科常见病。n n在我们门诊病人中占第三位。n n多见于老年人，（实际上45岁以上的好发），女性多于男性（10：3）。n n治疗较困难。1膝关节骨性关节炎7/3/2024一、前言膝关节骨性关节炎（osteoarthritis,OA1二、膝关节解剖学二、膝关节解剖学n n 膝关节是人体负重最多，运动量最大，结构最完善又最复杂的关节之一。n n主要结构：骨关节面、关节腔、关节囊。n n辅助结构：肌肉、韧带、半月板、滑囊、脂肪垫、滑膜褶皱。2膝关节骨性关节炎7/3/2024二、膝关节解剖学 膝关节是人体负重最多，运动量最大，结构最完2膝关节前面观膝关节前面观(右侧右侧)3膝关节骨性关节炎7/3/2024膝关节前面观(右侧)3膝关节骨性关节炎8/12/20233膝关节后面观（右侧）膝关节后面观（右侧）4膝关节骨性关节炎7/3/2024膝关节后面观（右侧）4膝关节骨性关节炎8/12/20234膝关节后面膝关节后面5膝关节骨性关节炎7/3/2024膝关节后面5膝关节骨性关节炎8/12/20235膝关节腔膝关节腔6膝关节骨性关节炎7/3/2024膝关节腔6膝关节骨性关节炎8/12/202367膝关节骨性关节炎7/3/20247膝关节骨性关节炎8/12/202378膝关节骨性关节炎7/3/20248膝关节骨性关节炎8/12/202389膝关节骨性关节炎7/3/20249膝关节骨性关节炎8/12/2023910膝关节骨性关节炎7/3/202410膝关节骨性关节炎8/12/20231011膝关节骨性关节炎7/3/202411膝关节骨性关节炎8/12/20231112膝关节骨性关节炎7/3/202412膝关节骨性关节炎8/12/20231213膝关节骨性关节炎7/3/202413膝关节骨性关节炎8/12/202313二、病因、病理与危险因素二、病因、病理与危险因素n病因n随年龄的老化而发生关节性软骨退行性变n继发于损伤、炎症、遗传和代谢内分泌因素14膝关节骨性关节炎7/3/2024二、病因、病理与危险因素病因14膝关节骨性关节炎8/12/214n n病理n n软骨失去滑液、干燥、粗糙。n n软骨下骨质改变、软骨边缘出现、赘生物、骨质增生、囊肿。n n关节滑膜和关节囊受脱落的软骨碎片的刺激而充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多，产生继发性滑膜炎。n n关节周围软组织纤维化。15膝关节骨性关节炎7/3/2024病理15膝关节骨性关节炎8/12/202315 膝关节关节软骨的核心，其主要功能是：1、把施加于关节上的载荷扩散到较大的区域，以减少接触应力。2、是对应的关节面能以最小的摩擦和磨损进行相对运动。16膝关节骨性关节炎7/3/2024 16膝关节骨性关节炎8/12/202316各年龄组膝关节疼痛常见原因各年龄组膝关节疼痛常见原因少年儿童少年儿童少年儿童少年儿童成人成人成人成人老年人老年人老年人老年人髌骨半脱位髌骨半脱位髌骨半脱位髌骨半脱位髌骨软化症髌骨软化症髌骨软化症髌骨软化症骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎胫骨结节骨骺炎胫骨结节骨骺炎胫骨结节骨骺炎胫骨结节骨骺炎 内侧滑膜皱襞综合内侧滑膜皱襞综合内侧滑膜皱襞综合内侧滑膜皱襞综合症症症症结晶引起的结晶引起的结晶引起的结晶引起的炎症性关节炎症性关节炎症性关节炎症性关节炎炎炎炎髌腱炎髌腱炎髌腱炎髌腱炎鹅足滑囊炎鹅足滑囊炎鹅足滑囊炎鹅足滑囊炎腘窝囊肿腘窝囊肿腘窝囊肿腘窝囊肿牵涉痛：股骨头牵涉痛：股骨头牵涉痛：股骨头牵涉痛：股骨头骨骺滑脱骨骺滑脱骨骺滑脱骨骺滑脱损伤：韧带损伤，损伤：韧带损伤，损伤：韧带损伤，损伤：韧带损伤，半月板损伤半月板损伤半月板损伤半月板损伤剥脱性骨软骨炎剥脱性骨软骨炎剥脱性骨软骨炎剥脱性骨软骨炎 炎症性关节病，类炎症性关节病，类炎症性关节病，类炎症性关节病，类风湿风湿风湿风湿感染性关节炎感染性关节炎感染性关节炎感染性关节炎17膝关节骨性关节炎7/3/2024各年龄组膝关节疼痛常见原因少年儿童成人老年人髌骨半脱位髌骨软17不同解剖部位疼痛常见原因不同解剖部位疼痛常见原因膝前痛膝前痛膝前痛膝前痛膝内侧痛膝内侧痛膝内侧痛膝内侧痛膝外侧痛膝外侧痛膝外侧痛膝外侧痛膝后痛膝后痛膝后痛膝后痛髌骨半脱位髌骨半脱位髌骨半脱位髌骨半脱位或脱位或脱位或脱位或脱位内侧副韧带内侧副韧带内侧副韧带内侧副韧带损伤损伤损伤损伤外侧副韧外侧副韧外侧副韧外侧副韧带损伤带损伤带损伤带损伤腘窝囊肿腘窝囊肿腘窝囊肿腘窝囊肿胫骨结节胫骨结节胫骨结节胫骨结节骨骺炎骨骺炎骨骺炎骨骺炎内侧半月板内侧半月板内侧半月板内侧半月板损伤损伤损伤损伤外侧半月外侧半月外侧半月外侧半月板损伤板损伤板损伤板损伤后交叉韧带后交叉韧带后交叉韧带后交叉韧带损伤损伤损伤损伤髌腱炎髌腱炎髌腱炎髌腱炎鹅足滑囊炎鹅足滑囊炎鹅足滑囊炎鹅足滑囊炎髌骨软化症髌骨软化症髌骨软化症髌骨软化症内侧滑膜皱内侧滑膜皱内侧滑膜皱内侧滑膜皱襞综合症襞综合症襞综合症襞综合症18膝关节骨性关节炎7/3/2024不同解剖部位疼痛常见原因膝前痛膝内侧痛膝外侧痛膝后痛髌骨半脱18n膝关节软组织磨损的危险因素n n高龄：50岁以上n n女性多于男性（10:3）n n遗传n n重力劳动、体育运动n n肥胖n n膝内翻n n膝关节外伤n n膝关节手术19膝关节骨性关节炎7/3/2024膝关节软组织磨损的危险因素19膝关节骨性关节炎8/12/2019病史：病史：根据主诉可作出初步诊断：根据主诉可作出初步诊断：深蹲或起立瞬间膝关节后方痛半月板后角损伤下深蹲或起立瞬间膝关节后方痛半月板后角损伤下坡或急停时膝关节不稳感前交叉韧带损伤膝关节坡或急停时膝关节不稳感前交叉韧带损伤膝关节交锁半月板体部损伤，游离体打软腿上下坡或交锁半月板体部损伤，游离体打软腿上下坡或台阶时打软腿，髌骨后方病变；快跑或快走改变方台阶时打软腿，髌骨后方病变；快跑或快走改变方向时打软腿，前交叉韧带损伤、髌股关节紊乱等。向时打软腿，前交叉韧带损伤、髌股关节紊乱等。弹响弹响关节内：盘状半月板、半月板损伤。关节内：盘状半月板、半月板损伤。关节外：肌腱滑动、内固定物。关节外：肌腱滑动、内固定物。20膝关节骨性关节炎7/3/2024病史：根据主诉可作出初步诊断：20膝关节骨性关节炎8/12/20病病 史：史：引起膝关节症状的原因常具有提示性 外伤性 关节内外稳定结构劳损性 肌肉肌腱止点病退变性 关节软骨21膝关节骨性关节炎7/3/2024病 史：引起膝关节症状的原因常具有提示性 21膝关节骨性关21病病 史：史：受伤机制在诊断膝关节损伤很有价值受伤机制在诊断膝关节损伤很有价值 过屈位损伤过屈位损伤 后交叉韧带后交叉韧带 过伸位损伤过伸位损伤 前交叉韧带、后交叉韧带前交叉韧带、后交叉韧带 内旋内翻内旋内翻 外侧副韧带、前交叉韧带外侧副韧带、前交叉韧带 外旋外翻外旋外翻 侧副韧带、前交叉韧带侧副韧带、前交叉韧带 各种不同方向的撞击伤常意味着相应组织结构的各种不同方向的撞击伤常意味着相应组织结构的破坏；半月板损伤也常与膝部的旋转活动有关；破坏；半月板损伤也常与膝部的旋转活动有关；22膝关节骨性关节炎7/3/2024病 史：受伤机制在诊断膝关节损伤很有价值22膝关节骨性关节炎22病病 史：史：发病或受伤时间在诊断中具有重要意义 半月板损伤在急性期有典型的症状和体征，但是在转为陈旧性以后可能仅有打软腿和关节内异物嵌夹的感觉。23膝关节骨性关节炎7/3/2024病 史：发病或受伤时间在诊断中具有重要意义23膝关节骨性关节23病病 史：史：前交叉韧带损伤在早期可能仅有关节不稳定的感觉，当产生较为复杂的痛感时，就意味着关节软骨、半月板和辅助的关节稳定结构的进一步损伤；轻度的后交叉韧带损伤在早期由于股四头肌的代偿一般无特殊不适，但当出现膝前痛时常意味着髌股关节的严重退变。24膝关节骨性关节炎7/3/2024病 史：前交叉韧带损伤在早期可能仅有关节不稳定的感觉，当24三、临床表现三、临床表现n n多见于50岁以上，女性多于男性，（60岁以上人群 35%50%；75岁以上80%。）。n n膝关节疼痛。n n膝关节周围压痛（多个痛点）。n n膝关节肿胀 积液、软组织增生、骨质增生。n n膝关节畸形 膝内翻。n n膝关节功能障碍 关节僵硬、不能下蹲、上下楼梯困难。25膝关节骨性关节炎7/3/2024三、临床表现多见于50岁以上，女性多于男性，（60岁以上人群25 症状 疼痛开始时多为轻度、间歇性，以后逐渐加重且呈持续性，最后发生活动受限。体征 关节肿大 活动响声 触痛 畸形和功能障碍 26膝关节骨性关节炎7/3/2024 症状26膝关节骨性关节炎8/12/202326n膝关节痛的致痛源n n滑膜关节囊（关节内疼痛）n n纤维性关节囊（关节周围疼痛）n n韧带（关节周围疼痛）n n肌肉（膝关节支持软组织疼痛）n n肌腱附着部位、筋膜（骨膜疼痛）n n骨膜、骨骼（骨痛、关节周围疼痛）27膝关节骨性关节炎7/3/2024膝关节痛的致痛源27膝关节骨性关节炎8/12/202327四、检查四、检查n1.体查（两侧对照）n患者步态：跛行n膝关节外形：变形、肿胀n触诊：压痛、波动感（积液）n被动活动：可能受限、摩擦音、响声28膝关节骨性关节炎7/3/2024四、检查1.体查（两侧对照）28膝关节骨性关节炎8/12/28查体外观 肿胀、炎性积液、滑膜增生、萎缩；肿胀、炎性积液、滑膜增生、萎缩；排除神经、骨骼因素外，严重的股四头肌萎缩，排除神经、骨骼因素外，严重的股四头肌萎缩，多有关节内结构损伤，股四头肌萎缩以股内侧肌最多有关节内结构损伤，股四头肌萎缩以股内侧肌最早。前交叉韧带损伤股内侧肌萎缩特别明显。早。前交叉韧带损伤股内侧肌萎缩特别明显。膝关节力线膝关节力线 膝关节不能并拢：膝内翻膝关节不能并拢：膝内翻 踝关节间距过大：膝外翻踝关节间距过大：膝外翻29膝关节骨性关节炎7/3/2024查体外观29膝关节骨性关节炎8/12/202329n n查体关节活动真性交锁关节内嵌夹真性交锁关节内嵌夹 断裂的交叉韧带残端；破裂的半月板（半月板前角损伤不产生交锁症状）；游离体；异常增生的滑膜；破裂的滑膜皱襞。假性交锁疼痛性伸屈膝受限假性交锁疼痛性伸屈膝受限 关节内血肿；急性关节积液；内侧副韧带损伤。30膝关节骨性关节炎7/3/2024查体关节活动30膝关节骨性关节炎8/12/202330查体压痛外 侧：n n腓骨头腓骨头股二头肌腱止点炎；外侧副韧带股二头肌腱止点炎；外侧副韧带外侧副韧带损伤；股骨外上髁外侧副韧带损伤；股骨外上髁髂胫束磨擦征；腘肌止点腘肌止点炎。髂胫束磨擦征；腘肌止点腘肌止点炎。前前 侧：侧：股四头肌腱止点股四头肌腱止点髌骨下极髌骨下极髌韧带中部及两侧髌韧带中部及两侧 胫骨结节胫骨结节髌骨内侧髌骨内侧髌骨表面髌骨表面股四头肌腱止点炎股四头肌腱止点炎髌尖炎跳跃膝髌尖炎跳跃膝 （Jumping Knee）髌韧带炎髌下脂肪垫肥髌韧带炎髌下脂肪垫肥 厚厚胫骨结节骨骺炎胫骨结节骨骺炎 髌骨关节脱位内侧滑膜皱襞综合征髌骨关节脱位内侧滑膜皱襞综合征急性外伤髌骨骨折无外伤疼痛性二分急性外伤髌骨骨折无外伤疼痛性二分髌骨（外上极）髌骨（外上极）31膝关节骨性关节炎7/3/2024查体压痛前 侧：股四头肌腱止点炎31膝关节骨性关节炎8/131查体压痛内内 侧：侧：鹅足鹅足半膜肌止点半膜肌止点内侧副韧带内侧副韧带内侧关节间隙内侧关节间隙胫骨上端内侧干骺端部胫骨上端内侧干骺端部髋关节疾病引发膝内侧痛髋关节疾病引发膝内侧痛（闭孔神经支配）。（闭孔神经支配）。鹅足炎鹅足炎半膜肌止点炎半膜肌止点炎内侧内侧副韧带损伤内侧内侧副韧带损伤内侧半月板损伤内侧半月板损伤 骨软骨瘤骨软骨瘤 无明显压痛点，髋关节无明显压痛点，髋关节 功能障碍，少儿多见功能障碍，少儿多见32膝关节骨性关节炎7/3/2024查体压痛内 侧：鹅足炎32膝关节骨性关节炎8/12/20232查体压痛后后 侧：侧：腘窝腘窝腘绳肌腘绳肌腘窝囊肿腘窝囊肿腘窝脂肪垫炎腘窝脂肪垫炎腘动脉挤压综合征腘动脉挤压综合征腘绳肌止点炎腘绳肌痉挛腘绳肌止点炎腘绳肌痉挛33膝关节骨性关节炎7/3/2024查体压痛后 侧：腘窝囊肿33膝关节骨性关节炎8/12/2033膝关节前部压痛点膝关节前部压痛点nOA膝关节压痛点膝关节压痛点34膝关节骨性关节炎7/3/2024膝关节前部压痛点OA膝关节压痛点34膝关节骨性关节炎8/1234膝关节内侧压痛点膝关节内侧压痛点35膝关节骨性关节炎7/3/2024膝关节内侧压痛点35膝关节骨性关节炎8/12/202335膝关节外侧压痛点膝关节外侧压痛点36膝关节骨性关节炎7/3/2024膝关节外侧压痛点36膝关节骨性关节炎8/12/202336膝关节后部压痛点膝关节后部压痛点37膝关节骨性关节炎7/3/2024膝关节后部压痛点37膝关节骨性关节炎8/12/202337与膝关节有关的激痛点38膝关节骨性关节炎7/3/2024与膝关节有关的激痛点38膝关节骨性关节炎8/12/20233839膝关节骨性关节炎7/3/202439膝关节骨性关节炎8/12/20233940膝关节骨性关节炎7/3/202440膝关节骨性关节炎8/12/202340短收肌短收肌長收肌長收肌內收肌群內收肌群股薄肌41膝关节骨性关节炎7/3/2024短收肌長收肌內收肌群股薄肌41膝关节骨性关节炎8/12/2041n n內收肌群內收肌群耻骨肌耻骨肌42膝关节骨性关节炎7/3/2024內收肌群耻骨肌42膝关节骨性关节炎8/12/202342縫匠肌縫匠肌內收肌群內收肌群43膝关节骨性关节炎7/3/2024縫匠肌內收肌群43膝关节骨性关节炎8/12/202343內收肌群內收肌群大收肌大收肌前面观前面观后面观后面观侧面观侧面观44膝关节骨性关节炎7/3/2024內收肌群大收肌前面观后面观侧面观44膝关节骨性关节炎8/124445膝关节骨性关节炎7/3/202445膝关节骨性关节炎8/12/20234546膝关节骨性关节炎7/3/202446膝关节骨性关节炎8/12/202346n2.实验室检查n白细胞n血沉n类风湿因子n血尿酸n一般无异常发现47膝关节骨性关节炎7/3/20242.实验室检查47膝关节骨性关节炎8/12/202347n3.影像学检查X线 四个方向X线影像n n 早期可无改变n n关节间隙变窄、不均匀、消失（成人3mm;老年人2mm）。n n骨赘形成n n关节内游离体、骨质疏松n n软骨下骨板硬化、囊性变48膝关节骨性关节炎7/3/20243.影像学检查48膝关节骨性关节炎8/12/202348膝关节退行性变（胫骨平台软骨下钙化（膝关节退行性变（胫骨平台软骨下钙化（49膝关节骨性关节炎7/3/2024膝关节退行性变（胫骨平台软骨下钙化（49膝关节骨性关节炎8/49膝关节退行性变膝关节退行性变(骨赘形成骨赘形成)50膝关节骨性关节炎7/3/2024膝关节退行性变(骨赘形成)50膝关节骨性关节炎8/12/2050膝关节退行性变（半月板钙化、膝关节变形）膝关节退行性变（半月板钙化、膝关节变形）51膝关节骨性关节炎7/3/2024膝关节退行性变（半月板钙化、膝关节变形）51膝关节骨性关节炎51股骨内翻内旋股骨内翻内旋股骨内翻内旋股骨内翻内旋 ,胫骨平台内胫骨平台内胫骨平台内胫骨平台内侧侧侧侧 ,压力加大压力加大压力加大压力加大 ,磨损变窄磨损变窄磨损变窄磨损变窄1-股二头肌股二头肌2-阔筋膜张阔筋膜张肌肌3-缝匠肌缝匠肌4-半腱肌半腱肌5-半膜肌半膜肌6-股薄肌股薄肌胫骨内旋胫骨内旋,髌骨侧倾髌骨侧倾,造成髌造成髌股关节炎股关节炎,髌骨软化症髌骨软化症52膝关节骨性关节炎7/3/2024股骨内翻内旋,胫骨平台内侧,压力加大,磨损5253膝关节骨性关节炎7/3/202453膝关节骨性关节炎8/12/20235354膝关节骨性关节炎7/3/202454膝关节骨性关节炎8/12/20235455膝关节骨性关节炎7/3/202455膝关节骨性关节炎8/12/202355n 膝关节骨性关节炎分期（阶段）膝关节骨性关节炎分期（阶段）uu 1期：正常期uu 2期：急性炎症期uu 3期：慢性炎症期l l 炎症活动期l l 炎症静止期uu 4期：骨痛期56膝关节骨性关节炎7/3/2024 膝关节骨性关节炎分期（阶段）1期：正常期56膝关节骨性56五、诊断五、诊断n n年龄50以上（中老年人）n n膝关节疼痛、活动痛、功能障碍n n可有压痛，膝关节肿胀增大n nX线的改变n n鉴别诊断：风湿性关节炎、痛风性关节炎、结核、膝滑囊炎、韧带损伤、半月板损伤57膝关节骨性关节炎7/3/2024五、诊断年龄50以上（中老年人）57膝关节骨性关节炎8/1257六、治疗六、治疗n 一般治疗（保守治疗）l l 药物治疗(口服药)l l 适当休息l l 理疗；针灸；中药外敷l l运动疗法l l肥胖者减肥l l 推荐综合治疗推荐综合治疗58膝关节骨性关节炎7/3/2024六、治疗 一般治疗（保守治疗）58膝关节骨性关节炎8/12/58n口服甾体抗炎药（口服药）n n 依托考昔、吲哚美辛、双氯酚酸、塞来昔布等n n 骨骼肌松弛药：乙哌立松片n n 镇痛药n n 膏药59膝关节骨性关节炎7/3/2024口服甾体抗炎药（口服药）59膝关节骨性关节炎8/12/20259n n注射疗法n n 糖皮质激素：曲安奈德糖皮质激素：曲安奈德20mg+2%20mg+2%利多卡因利多卡因 23ml+23ml+生理盐水至生理盐水至810ml810ml，关节腔及痛点注，关节腔及痛点注射。射。n n 地塞米松地塞米松 510mg510mg（？）（？）n n 赖氨匹林赖氨匹林 0.9g+2%0.9g+2%利多卡因利多卡因23ml+23ml+生理盐水至生理盐水至810ml810ml，痛点注射。，痛点注射。n n 甲基强的松龙甲基强的松龙n n 玻璃酸钠：（氨基糖苷类物质、关节软骨保玻璃酸钠：（氨基糖苷类物质、关节软骨保护剂）护剂）25ug 125ug 1次次/W 5/W 5次，关节腔注射。次，关节腔注射。60膝关节骨性关节炎7/3/2024注射疗法60膝关节骨性关节炎8/12/202360n松压针松压针+小针刀小针刀+臭氧治疗臭氧治疗n n松解、剥离、病变韧带肌腱、关节囊等组织n n三氧主要起止痛消炎的作用促进组织代谢。三氧主要起止痛消炎的作用促进组织代谢。n n臭氧治疗的用法（三氧臭氧治疗的用法（三氧 O3O3）：）：3045ug%3045ug%2060ml2060ml，关节腔注射或冲洗，每周，关节腔注射或冲洗，每周1212次，次，3535次一疗程。次一疗程。n n臭氧（三氧）：臭氧（三氧）：30%45%30%45%，痛点注射，每点，痛点注射，每点23ml23ml，每周，每周2323次。次。61膝关节骨性关节炎7/3/2024松压针+小针刀+臭氧治疗松解、剥离、病变韧带肌腱、关节囊等组61手术录象62膝关节骨性关节炎7/3/2024手术录象62膝关节骨性关节炎8/12/202362n中医中药中医中药u中草药外洗、热敷疗法 鸡血藤 胡椒根 青风藤 生葱根 黑风藤 胡椒根 大风藤 去湿王 每日2次，57日一疗程u芍药甘草汤 煎服63膝关节骨性关节炎7/3/2024中医中药中草药外洗、热敷疗法63膝关节骨性关节炎8/12/263七、建议七、建议n nKOA急性痛（VAS5）的综合治疗n n曲马素曲马素n n糖皮质激素或玻璃酸钠关节腔糖皮质激素或玻璃酸钠关节腔+痛点痛点n n臭氧关节腔臭氧关节腔+痛点痛点n n其他其他 关节积液关节积液n n抽液抽液n n中草药熏洗、湿敷中草药熏洗、湿敷64膝关节骨性关节炎7/3/2024七、建议KOA急性痛（VAS5）的综合治疗64膝关节骨性关64 KOA慢性疼痛综合治疗n n玻璃酸钠玻璃酸钠n n臭氧臭氧n n小针刀小针刀n n糖皮质激素（需要时）糖皮质激素（需要时）n n中草药熏洗、湿敷中草药熏洗、湿敷n n理疗理疗n n其他其他65膝关节骨性关节炎7/3/2024 KOA慢性疼痛综合治疗65膝关节骨性关节炎8/12/65九、注意事项九、注意事项n n老年人居多n n治疗前患者评估 心、脑疾病，糖尿病溃疡病等n n治疗史n n避免空腹n n注射疗法推荐取卧位操作n n细针穿刺压迫止血，避免出血n n控制糖皮质激素量、次数66膝关节骨性关节炎7/3/2024九、注意事项老年人居多66膝关节骨性关节炎8/12/20236667膝关节骨性关节炎7/3/2024谢谢！67膝关节骨性关节炎8/12/202367