膝关节镜应用解剖概要详解课件

膝关节镜应用解剖概要四川大学华西医院四川大学华西医院运动医学运动医学/关节镜中心关节镜中心李箭李箭 教教授授膝关节镜应用解剖概要四川大学华西医院膝关节的稳定结构膝关节的稳定结构三个组合关节三个组合关节髌股关节髌股关节内侧胫股关节内侧胫股关节外侧胫股关节外侧胫股关节膝关节的稳定结构三个组合关节髌股关节静力结构静力结构关节骨软骨对合并关关节骨软骨对合并关 系：关节面结构系：关节面结构关节囊结构关节囊结构韧带结构韧带结构骨发育异常骨发育异常动力结构：动力结构：肌肉、肌腱肌肉、肌腱肌力、肌张力肌力、肌张力关节稳定性相关解剖结构关节稳定性相关解剖结构应当把膝关节看作一个完整的整体结构！应当把膝关节看作一个完整的整体结构！关节骨软骨对合并关动力结构：肌肉、肌腱肌力、肌张力关节稳膝关节相关结构膝关节相关结构膝关节相关结构下肢解剖下肢解剖下肢解剖膝关节解剖膝关节解剖膝关节解剖膝关节解剖膝关节解剖膝关节解剖膝关节解剖膝关节解剖膝关节解剖膝关节解剖生理膝关节解剖生理膝关节解剖生理膝关节解剖膝关节解剖膝关节解剖膝关节解剖生理膝关节解剖生理膝关节解剖生理下肢生物力学：下肢生物力学：运动学、运动力学：静力运动学、运动力学：静力 学、动力学；力学及数学学、动力学；力学及数学下肢轴线（中心线）下肢轴线（中心线）负重力线负重力线肌肉力线肌肉力线关节平面关节平面下肢生物力学：运动学、运动力学：静力 膝关节镜应用解剖概要详解课件膝关节镜应用解剖概要详解课件膝关节镜应用解剖概要详解课件膝关节镜应用解剖概要详解课件膝关节镜应用解剖概要详解课件膝关节镜应用解剖概要详解课件胫股关节对合关系胫股关节对合关系关节囊结构关节囊的增强部分有韧带的功能（内外侧支持带，后、内外侧复合体）关节囊破裂卡在关节间隙影响关节脱位和骨折的复位修复关节囊：增强关节稳定性 恢复滑膜面光整度防止粘连关节囊结构关节囊的增强部分有韧带的功能（内外侧支持带，后、内侧方活动：侧方活动：外展内收外展内收伸直伸直22过屈过屈88前后方向移动：前后方向移动：屈曲屈曲4545最大最大3 3mmmm侧方活动：外展内收伸直2前后方向移动：屈曲45最大3膝关节镜应用解剖概要详解课件膝关节镜应用解剖概要详解课件膝关节镜应用解剖概要详解课件膝关节稳定性膝关节稳定性髌股关节紊乱：髌股关节紊乱：Q Q角角 高高位髌骨、低位髌骨位髌骨、低位髌骨 髌髌骨脱位、半脱位骨脱位、半脱位膝关节稳定性：膝关节稳定性：前后方向脱位前后方向脱位 韧带损伤韧带损伤 旋转不稳旋转不稳膝关节稳定性髌股关节紊乱：Q角髌股关节髌股关节结构结构 Q Q角角 髌骨位置高低髌骨位置高低 股骨髁髌面发育程度股骨髁髌面发育程度 髌骨形态髌骨形态 髌股关节结构髌股关节紊乱 由以上各种因素导致的生物力学紊乱造成，由以上各种因素导致的生物力学紊乱造成，加加速髌股关节的退变，速髌股关节的退变，形成骨关节炎形成骨关节炎 髌股关节紊乱 由以上各种因素导致的生物力学紊乱造成，Q Q角角：髂前上棘至髂前上棘至髌骨中心点连线与髌骨中心点连线与髌骨中心点至胫骨髌骨中心点至胫骨结节中心连线的夹结节中心连线的夹角。角。正常正常Q Q角角 一般一般5 51010 不超过不超过15 15 Q角：Q Q角的测量及伸屈膝时角的测量及伸屈膝时Q Q角的变化角的变化伸直伸直屈膝屈膝30Q角的测量及伸屈膝时Q角的变化伸直屈膝30髌骨受力髌骨受力Q Q角角 （1515）股四头肌收缩使髌骨向外移动的分力股四头肌收缩使髌骨向外移动的分力外侧髌股关节压力外侧髌股关节压力髌骨稳定性髌骨稳定性髌股关节侧退变加快髌股关节侧退变加快骨关节炎骨关节炎Q角 （15）股四头肌收缩使髌骨向外移动的分力外外侧髌股关节高压外侧髌股关节高压外侧髌股关节高压膝关节镜应用解剖概要详解课件膝关节镜应用解剖概要详解课件高位髌骨、低位髌骨高位髌骨、低位髌骨InsallInsall和和SalvatiSalvati法：法：屈膝屈膝3030位侧位像。测位侧位像。测量髌腱长度自髌骨下极量髌腱长度自髌骨下极至胫骨结节顶点上缘，至胫骨结节顶点上缘，再测量髌骨最长对角线再测量髌骨最长对角线的长度，两者之比，正的长度，两者之比，正常值为常值为0.81.20.81.2。1.2 1.2 高位髌骨高位髌骨 0.8 0.8 低位髌骨低位髌骨高位髌骨、低位髌骨Insall和Salvati法：屈膝30膝关节镜应用解剖概要详解课件膝关节镜应用解剖概要详解课件高位髌骨高位髌骨髌韧带过长髌韧带过长髌韧带过长髌韧带过长髌骨在股骨上的位置过高髌骨在股骨上的位置过高髌骨在股骨上的位置过高髌骨在股骨上的位置过高髌骨不能稳固保持在股骨滑车沟内髌骨不能稳固保持在股骨滑车沟内髌骨不能稳固保持在股骨滑车沟内髌骨不能稳固保持在股骨滑车沟内可能出现半脱位可能出现半脱位可能出现半脱位可能出现半脱位髌股关节损害，造成骨关节炎髌股关节损害，造成骨关节炎髌股关节损害，造成骨关节炎髌股关节损害，造成骨关节炎高位髌骨髌韧带过长髌骨不能稳固保持在股骨滑车沟内髌股关节损害低位髌骨低位髌骨髌韧带缩短髌韧带缩短髌韧带缩短髌韧带缩短髌骨处于较低地位置髌骨处于较低地位置髌骨处于较低地位置髌骨处于较低地位置髌股关节面不能很好匹配，髌股关节面不能很好匹配，髌股关节面不能很好匹配，髌股关节面不能很好匹配，髌股关节间压力增大髌股关节间压力增大髌股关节间压力增大髌股关节间压力增大髌股关节损害，造成骨关节炎髌股关节损害，造成骨关节炎髌股关节损害，造成骨关节炎髌股关节损害，造成骨关节炎低位髌骨髌韧带缩短髌股关节面不能很好匹配，髌股关节损害，造成正常髌骨轴位像正常髌骨轴位像正常髌骨轴位像髌股关节先天性异常髌股关节先天性异常髌股关节先天性异常股骨滑车先天发育异常股骨滑车先天发育异常股骨滑车先天发育异常健康软骨在关节镜健康软骨在关节镜下呈白色、光滑发下呈白色、光滑发亮而有弹性，探针亮而有弹性，探针探查时像有弹性的探查时像有弹性的硬橡胶硬橡胶健康软骨在关节镜下呈白色、光滑发亮而有弹性，探针探查时像有弹正常关节软骨膝关节软骨平均厚度膝关节软骨平均厚度2 24 4，髌，髌骨中央的软骨最厚，约骨中央的软骨最厚，约7 7 分为表层、中间层、深层、钙化分为表层、中间层、深层、钙化层层正常关节软骨膝关节软骨平均厚度24，髌骨中央的软骨最厚，正常软骨下骨包括皮质终板以及其下方的骨小梁、血管和小包括皮质终板以及其下方的骨小梁、血管和小梁间的腔隙梁间的腔隙有动、静脉的细小分支通过皮质终板进入钙化有动、静脉的细小分支通过皮质终板进入钙化软骨层，但易受压力、剪切力损伤软骨层，但易受压力、剪切力损伤功能：吸收应力、缓冲震荡、维持关节形态功能：吸收应力、缓冲震荡、维持关节形态正常软骨下骨包括皮质终板以及其下方的骨小梁、血管和小梁间的腔软骨损害分度 （火山口形成、硬化期）片状关节软骨从软骨（火山口形成、硬化期）片状关节软骨从软骨 下骨上剥离，软骨下骨外露，并有硬化表下骨上剥离，软骨下骨外露，并有硬化表现，现，损伤部位像火山口一样。损伤部位像火山口一样。（软化期）垂直纤维破裂。关节软骨变暗，（软化期）垂直纤维破裂。关节软骨变暗，（软化期）垂直纤维破裂。关节软骨变暗，（软化期）垂直纤维破裂。关节软骨变暗，失失失失 去其饱满状态，具有海绵一样的特性。去其饱满状态，具有海绵一样的特性。去其饱满状态，具有海绵一样的特性。去其饱满状态，具有海绵一样的特性。（裂隙形成期）关节表面粗糙不规则纤维化，（裂隙形成期）关节表面粗糙不规则纤维化，（裂隙形成期）关节表面粗糙不规则纤维化，（裂隙形成期）关节表面粗糙不规则纤维化，有天鹅绒状表现，有裂隙形成。有天鹅绒状表现，有裂隙形成。有天鹅绒状表现，有裂隙形成。有天鹅绒状表现，有裂隙形成。（碎裂期）（碎裂期）（碎裂期）（碎裂期）有碎裂块从软骨上剥离，软骨面有碎裂块从软骨上剥离，软骨面有碎裂块从软骨上剥离，软骨面有碎裂块从软骨上剥离，软骨面 凹凸不平，但软骨下骨并未外露。凹凸不平，但软骨下骨并未外露。凹凸不平，但软骨下骨并未外露。凹凸不平，但软骨下骨并未外露。软骨损害分度（火山口形成、硬化期）片状关节软骨从软骨I软骨损害I软骨损害 软骨损害 软骨损害 软骨损害 软骨损害 软骨损害 软骨损害 髌骨髌骨软骨软化症软骨软化症的概念的概念？Chondromalacia Patellae 髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀、髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨髁龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨髁 软骨也软骨也发生相同病理改变发生相同病理改变 ，而形成髌股关节的骨关节病，而形成髌股关节的骨关节病 髌骨软骨软化症的概念？Chondr软骨软化症？自自19241924年以来通常为髌股疾病的代名词年以来通常为髌股疾病的代名词实际上是实际上是软骨损害软骨损害的早期表现的早期表现(I)晚期即是晚期即是OA软骨软化症？自1924年以来通常为髌股疾病的代名词实际上是软RARA：关节软骨广泛均匀损伤：关节软骨广泛均匀损伤软骨细胞坏死脱落（就软骨细胞坏死脱落（就诊晚，时间长）诊晚，时间长）OA：局限性软骨损伤，软骨面：局限性软骨损伤，软骨面凹凸不平凹凸不平软骨断裂，胶软骨断裂，胶原与软骨下骨分离原与软骨下骨分离RA与与OA的区别的区别RA：关节软骨广泛均匀损伤软骨细胞坏死脱落（就诊晚，骨发育异常（女 19岁左股骨髁发育异常）后倒征骨发育异常（女 19岁左股骨髁发育异常）后倒征 肌肉动力结构（女，42岁，右髋臼骨折术后 股四头肌萎缩）后倒征 肌肉动力结构（女，42岁，右髋臼骨折术后 股前后交叉韧带的大体解剖前后交叉韧带的大体解剖ACL起自股骨外髁内侧面后部,止于 胫骨平台髁间棘前部平均长度31 38 mm中间部分平均宽度为1012 mmACL起自股骨外髁内侧面后部,止于 胫骨平台髁间棘前部前后叉韧带的止点ACLACLPCLPCL前后叉韧带的止点ACLACLPCLPCL前后叉韧带的血供ACL和和PCL的的滑膜皱襞滑膜滑膜皱襞滑膜皱壁富含血管皱壁富含血管韧带近段营养韧带近段营养来源来源膝中动脉膝中动脉远端部分来自远端部分来自膝下内外动脉膝下内外动脉前后叉韧带的血供ACL和PCL的滑膜皱襞滑膜皱壁富含血管叉韧带的神经支配叉韧带的神经支配 叉韧带神经支配来源于叉韧带神经支配来源于胫神胫神经经,分支分布于韧带表面滑膜皱分支分布于韧带表面滑膜皱壁壁韧带附着点和表面存在大量韧带附着点和表面存在大量Golgi样张力感受器。韧带内部样张力感受器。韧带内部还存在少量机械性感受器还存在少量机械性感受器,参与参与膝关节膝关节本体感觉本体感觉传入传入叉韧带内叉韧带内痛觉神经末梢痛觉神经末梢很少很少,这可能是单纯这可能是单纯ACL损伤患者很损伤患者很少主诉明显疼痛的原因少主诉明显疼痛的原因叉韧带的神经支配 叉韧带神经支配来源于胫神经,分支分布于韧叉韧带骨止点结构叉韧带骨止点结构 韧带向骨组织移行过渡之间呈“潮线样(tidemark line)”结构,组织成分为韧带、纤维软骨、钙化纤维软骨以及骨组织4层条带。附着点结构牢固,韧带很少直接从骨表面上断裂,多数情况韧带损伤发生在实质部或附着点撕脱性骨折。叉韧带骨止点结构 韧带向骨组织移行过渡之间呈“正常ACL的MRI图示正常ACL的MRI图示关节镜下的ACL关节镜下的ACLPCL起自胫骨髁间后窝后部，并掩盖胫骨平台后缘，止于股骨内侧髁外侧面后部平均长度38mm平均面积52 mmPCL起自胫骨髁间后窝后部，并掩盖胫骨平台后缘，止于股骨内侧ACL的最大牵张力约为(1725270)N具有限制胫骨前移、内旋、内外翻及过伸的多重作用限制胫骨前后移动上AMB起主要作用,PLB主要限制胫骨旋转PCL力学特征ACL的最大牵张力约为(1725270)NPCL力学特征PCL力学特征PCLPCL坚强度是坚强度是ACLACL的的两倍。两倍。PCLPCL提供限制胫骨相提供限制胫骨相对股骨向后滑移的对股骨向后滑移的95%95%的限制力的限制力PCL力学特征