膝关节疾病的正确体检方法课件

膝关节疾病的正确体膝关节疾病的正确体检方法检方法昆医附二院骨科 陈鸿1膝关节疾病的正确体检方法昆医附二院骨科 陈鸿1膝关节疾病的临床检查误区膝关节疾病的临床检查误区:n n不能正确掌握检查方法,忽略阳性体征,导致误诊、漏诊。n n过分依赖辅助检查：如CT、MRI等 MRI 对关节内结构的成像水平有质的飞跃，但费用高，不易普及，且对半月板、关节外韧带损伤等诊断准确率不高。临床上正确体查方法，同样可得出正确地诊断，并有利选择更好辅助检查方法。2膝关节疾病的临床检查误区:不能正确掌握检查方法,忽略阳性体征n n吴林生吴林生 金嫣莉金嫣莉 等主等主编膝痛，人民卫编膝痛，人民卫生出榜社，生出榜社，199719973吴林生 金嫣莉 等主编膝痛，人民卫生出榜社，19膝关节体检前的注意事项膝关节体检前的注意事项n n患者的充分合作及放松。n n急性损伤病人勿使用暴力，加重患者痛苦，可待肿痛缓解再进一步检查。n n体检方法的选择。n n麻醉下检查。4膝关节体检前的注意事项患者的充分合作及放松。4膝关节外观肿胀膝关节外观肿胀n n肿胀：炎性积液 滑膜增生 创伤性积血80的运动创伤性积 血合并前交叉韧带损伤5膝关节外观肿胀肿胀：炎性积液5膝关节外观肌萎缩膝关节外观肌萎缩n n排除神经、骨骼因素排除神经、骨骼因素的严重股四头肌萎缩，的严重股四头肌萎缩，必然有关节内非必然有关节内非X X显影显影的结构损伤，股四头的结构损伤，股四头肌萎缩以股内侧肌最肌萎缩以股内侧肌最早、最明显早、最明显CaklinCaklin症。症。n nACLACL损伤股内侧肌萎缩损伤股内侧肌萎缩特别明显特别明显6膝关节外观肌萎缩排除神经、骨骼因素的严重股四头肌萎缩，必然膝关节外观力线检查膝关节外观力线检查n n下肢的轴线概念下肢的轴线概念 解剖轴线解剖轴线 机械轴线机械轴线7膝关节外观力线检查下肢的轴线概念7膝关节外观力线检查膝关节外观力线检查n n光足站立光足站立 双膝并拢双膝并拢 双踝间距双踝间距4 46cm6cm8膝关节外观力线检查光足站立8膝关节外观力线检查膝关节外观力线检查n n膝内翻：国人较常见膝内翻：国人较常见n n膝外翻膝外翻n n明显的膝部力线畸形明显的膝部力线畸形时，保守治疗或关节时，保守治疗或关节镜手术可能不能获得镜手术可能不能获得长期的优良效果，应长期的优良效果，应考虑力线矫正手术考虑力线矫正手术(截截骨或关节置换）。骨或关节置换）。9膝关节外观力线检查膝内翻：国人较常见9膝关节运动模式膝关节运动模式n n正常步态周期中正常步态周期中膝关节在三个平膝关节在三个平面上发生运动，面上发生运动，被称为三轴运动。被称为三轴运动。10膝关节运动模式正常步态周期中膝关节在三个平面上发生运动，被称膝关节活动度检查膝关节活动度检查n n膝关节主动活动度 了解患者主诉症状，尤其产生不适感的活动范围及固定姿势，有经验的检查者常能根据患者的描述作出正确的判断，如：患者描述患者描述:深蹲或起立瞬间膝关节后方痛半月板后角损深蹲或起立瞬间膝关节后方痛半月板后角损伤伤 下坡或急停时膝关节不稳错动感下坡或急停时膝关节不稳错动感ACLACL损伤损伤 膝关节交锁半月板体部损伤，游离体膝关节交锁半月板体部损伤，游离体 打软腿（打软腿（Givingway)Givingway)自发脱落感：上下坡或台阶自发脱落感：上下坡或台阶时打软腿，髌骨后方病变；快跑或快走改变方向时打软腿，时打软腿，髌骨后方病变；快跑或快走改变方向时打软腿，ACLACL损伤、髌股关节紊乱等。损伤、髌股关节紊乱等。弹响关节内：盘状半月板、半月板损伤关节外：弹响关节内：盘状半月板、半月板损伤关节外：肌腱滑动、内固定物肌腱滑动、内固定物11膝关节活动度检查膝关节主动活动度11膝关节被动活动度膝关节被动活动度 真性交锁关节内嵌夹n n断裂的交叉韧带残端n n破裂的半月板（半月板前角损伤不产生交锁症状）n n游离体n n异常增生的滑膜n n破裂的滑膜皱襞12膝关节被动活动度 真性交锁关节内嵌膝关节被动活动度膝关节被动活动度 假性交锁疼痛性伸屈膝受限n n关节内血肿n n急性关节积液n n内侧副韧带损伤 屈膝30关节腔容量最大痛感最轻 伤后当时没有，第二天出现 局麻或短期固定后可缓解13膝关节被动活动度 假膝关节被动活动度膝关节被动活动度伸屈膝终末受限 慢性滑膜炎 膝关节前室嵌夹 膝关节前室撞击 髁间凹狭窄14膝关节被动活动度伸屈膝终末受限14髌骨的检查髌骨的检查n n关节积液浮髌征：关节积液 髌腱旁液压膨隆：关节积液n n髌后撞击痛n n髌骨内外移度n n髌骨Shelf综合征（棚架综合征）n n恐惧征n nQ角15髌骨的检查关节积液浮髌征：关节积液15髌骨的检查髌骨的检查n n髌骨内移度髌骨内移度正常：正常：度之间度之间16髌骨的检查髌骨内移度16髌骨的检查髌骨的检查 髌骨内外推移度有髌股关节脱位或半脱位时髌骨内移度度外侧支持带张紧限制髌骨外移度 度内侧支持带限制无力髌骨内移度度过度活动性髌骨必须行内侧支持带紧缩必须行外侧支持带松解以胫骨结节内移骨性手术为主17髌骨的检查 髌骨的检查髌骨的检查n nShelf征持续内推髌骨 逐渐屈膝 在3045产生髌骨内侧疼痛 提示内侧滑膜皱襞综合征18髌骨的检查Shelf征持续内推髌骨18髌骨的检查髌骨的检查n n恐惧征持续外推髌骨 逐渐屈曲膝关节 在3045产生疼痛或恐惧感 有髌股关节脱位或半脱位19髌骨的检查恐惧征持续外推髌骨19髌骨的检查髌骨的检查n髌后撞击痛 屈膝3090下压髌骨 髌骨软化症髌股关节炎20髌骨的检查髌后撞击痛20髌骨的检查髌骨的检查n n角的概念和临床意义角的概念和临床意义 角又称：股四头肌角角又称：股四头肌角21髌骨的检查角的概念和临床意义21髌骨的检查髌骨的检查 角（股四头肌角）男性：810 女性：1020 髌骨脱位 术前因为髌骨处于脱位或偏移状态，易出现角假性正常 术后角正常与否能够预测最终结果 22髌骨的检查角（股四头肌角）22髌骨关节综合症髌骨关节综合症n n广义模糊概念n n通过上述体检一般都能找到具体问题所在23髌骨关节综合症广义模糊概念23膝关节周围压痛膝关节周围压痛外侧外侧n n腓骨头股二头肌腱止点炎n n外侧副韧带外侧副韧带损伤n nGerdy氏结髂胫束止点炎n n股骨外上髁髂胫束磨擦征n n腘肌止点腘肌止点炎24膝关节周围压痛外侧腓骨头股二头肌腱止点炎24膝周压痛膝周压痛n n髂胫束磨擦征髂胫束磨擦征25膝周压痛髂胫束磨擦征25膝周压痛膝周压痛n n髂胫束磨擦征髂胫束磨擦征26膝周压痛髂胫束磨擦征26膝周压痛膝周压痛n n前侧前侧n n股四头肌腱止点股四头肌腱止点n n髌骨下极髌骨下极n n髌韧带中部及两侧髌韧带中部及两侧n n胫骨结节胫骨结节n n髌骨内侧髌骨内侧n n髌骨表面髌骨表面n n股四头肌腱止点炎股四头肌腱止点炎n n髌尖炎跳跃膝髌尖炎跳跃膝（Jumping Knee)Jumping Knee)n n髌韧带炎（髌韧带炎（Jumping Jumping Knee)Knee)髌下脂肪垫肥厚髌下脂肪垫肥厚n n胫骨结节骨骺炎胫骨结节骨骺炎n n髌骨关节脱位内侧滑膜髌骨关节脱位内侧滑膜皱襞综合征皱襞综合征n n急性外伤髌骨骨折无外急性外伤髌骨骨折无外伤疼痛性二分髌骨（外上伤疼痛性二分髌骨（外上极）极）27膝周压痛前侧27膝周压痛膝周压痛n n内侧内侧n n鹅足鹅足n n半膜肌止点半膜肌止点n n内侧副韧带内侧副韧带n n内侧关节间隙内侧关节间隙n n胫骨上端内侧干骺端胫骨上端内侧干骺端部部n n髋关节疾病引发膝内髋关节疾病引发膝内侧痛（闭孔神经支配）侧痛（闭孔神经支配）n n鹅足炎鹅足炎n n半膜肌止点炎半膜肌止点炎n n内侧内侧副韧带损伤内侧内侧副韧带损伤n n内侧半月板损伤内侧半月板损伤n n骨软骨瘤骨软骨瘤无明显压痛点，髋关节无明显压痛点，髋关节功能障碍，少儿多见功能障碍，少儿多见28膝周压痛内侧28膝周压痛膝周压痛n n 后后 侧侧n n腘窝腘窝n n腘绳肌腘绳肌n n腘窝囊肿腘窝囊肿n n腘窝脂肪垫炎腘窝脂肪垫炎n n腘动脉挤压综合征：腘动脉挤压综合征：压痛伴足背动脉减弱，压痛伴足背动脉减弱，中长跑运动员中长跑运动员n n腘绳肌止点炎腘绳腘绳肌止点炎腘绳肌痉挛肌痉挛29膝周压痛 膝周压痛膝周压痛n n关节线n n半月板损伤n n关节囊韧带损伤n n局限性滑膜炎30膝周压痛关节线30半月板损伤检查半月板损伤检查n n半月板损伤检查方法多，约半月板损伤检查方法多，约3030种，可以确定损伤种，可以确定损伤部位部位n n内侧半月板损伤假阳性率高，外侧半月板损伤及内侧半月板损伤假阳性率高，外侧半月板损伤及髌股关节疾病可反射到内侧痛髌股关节疾病可反射到内侧痛n n以下检查常用：以下检查常用：挤压试验挤压试验 ：研磨试验：研磨试验：关节线压痛关节线压痛 74 74 Mcmurray Mcmurray试验试验 35 35 内外应力痛内外应力痛 Apley Apley试验试验 46 46 为单一使用该检查方法的准确率，应结合多为单一使用该检查方法的准确率，应结合多种方法结果作出判断种方法结果作出判断31半月板损伤检查半月板损伤检查方法多，约30种，可以确定损伤部半月板损伤检查半月板损伤检查 Mcmurray Mcmurray试验试验 Aplay Aplay试验（研磨提拉试验）试验（研磨提拉试验）32半月板损伤检查 Mcmurray试验 半月板损伤检查半月板损伤检查33半月板损伤检查33半月板损伤检查半月板损伤检查 Mcmurray试验 对陈旧性损伤特异性高，对急性损伤特异性低 对内侧半月板敏感性高，对外侧半月板敏感性低 对内外侧的鉴别方面准确率85 不能检查半月板前角损伤34半月板损伤检查 M膝关节韧带稳定性检查膝关节韧带稳定性检查n n维持膝关节稳定性韧带的解剖n nACLn nPCLn n(Nicholas和Minkoff)内外侧“四联复合体”：n n 内侧四联复合体：胫(内)侧副韧带、半膜 肌、鹅足肌腱、后方腘斜韧带n n 外侧四联复合体:外侧副韧带、腘肌腱、股二头肌腱、髂胫束35膝关节韧带稳定性检查维持膝关节稳定性韧带的解剖35后内侧角概念后内侧角概念n n鹅足鹅足n n半膜肌半膜肌n n内侧副韧带后束内侧副韧带后束n n腘斜韧带腘斜韧带n n后斜韧带后斜韧带36后内侧角概念鹅足36后外侧角概念后外侧角概念n n股二头肌腱股二头肌腱n n外侧副韧带外侧副韧带n n腘腓韧带腘腓韧带n n腘肌腱腘肌腱37后外侧角概念股二头肌腱37膝关节韧带稳定性检查膝关节韧带稳定性检查n n1968年美国运动医学会 “扭伤”被定义为限于韧带的损伤(韧带为连接骨与骨的结缔组织)“拉伤”被定义为肌肉或肌肉至骨的腱性部分的牵拉伤38膝关节韧带稳定性检查1968年美国运动医学会38膝关节韧带稳定性检查膝关节韧带稳定性检查n nPalmer指出四种造成膝关节韧带破裂的机制:1.股骨在胫骨上外展、屈曲和内旋(运动时最常见)2.股骨在胫骨上内收、屈曲和外旋 3.过伸 4.前后移位39膝关节韧带稳定性检查Palmer指出四种造成膝关节韧带破裂的膝关节韧带稳定性检查膝关节韧带稳定性检查n n韧带损伤的分级 轻度 少量纤维撕裂，局部压痛但无 关节不稳 中度 更多纤维撕裂，轻到中度关节不稳 重度 韧带完全破裂，明显关节不稳40膝关节韧带稳定性检查韧带损伤的分级40膝关节韧带稳定性检查膝关节韧带稳定性检查n n应力试验X片对关节不稳定度的分级 1不稳定，关节面分离5mm以下 2不稳定，关节面分离510mm 3不稳定，关节面分离10mm或以上41膝关节韧带稳定性检查应力试验X片对关节不稳定度的分级41软性、硬性终止点概念软性、硬性终止点概念n n“硬”性终止点指活动终止稳定、明确n n“软”性终止点指活动终止不是那么明确和突然 主观感觉，犹如牵拉一块绸布42软性、硬性终止点概念“硬”性终止点指活动终止稳定、明确42膝关节韧带损伤评分标准膝关节韧带损伤评分标准n nLysholm膝关节评分法n nTegner膝关节评分法43膝关节韧带损伤评分标准Lysholm膝关节评分法43膝关节韧带稳定性检查膝关节韧带稳定性检查n n标准膝关节应力试验的概括标准膝关节应力试验的概括 1.1.单平面的应力试验：外展（外翻）试验、内收单平面的应力试验：外展（外翻）试验、内收（内翻）试验、前抽屉试验、后抽屉试验、（内翻）试验、前抽屉试验、后抽屉试验、LachmanLachman试验、股四头肌主动收缩试验试验、股四头肌主动收缩试验 2.2.旋转应力试验：前旋转抽屉试验、后外侧抽屉试旋转应力试验：前旋转抽屉试验、后外侧抽屉试验、軸移试验试验、验、軸移试验试验、HughstonHughston和和LoseeLosee急跳试验、急跳试验、反軸移试验、大足趾试验、胫骨外旋试验反軸移试验、大足趾试验、胫骨外旋试验 注：注：Slocum Slocum、LarsonLarson、NicholasNicholas、MacIntoshMacIntosh、loselose等文献综合等文献综合44膝关节韧带稳定性检查标准膝关节应力试验的概括44內外翻应力试验內外翻应力试验45內外翻应力试验45內外翻应力试验內外翻应力试验46內外翻应力试验46內外翻应力试验內外翻应力试验47內外翻应力试验47内外侧稳定性内外侧稳定性n n伸膝外翻伸膝外翻n n伸膝内翻伸膝内翻n n屈膝屈膝2020外翻外翻n n屈膝屈膝2020内翻内翻n n后内侧角后内侧角 内侧副韧带内侧副韧带 交叉韧带交叉韧带48内外侧稳定性伸膝外翻后内侧角48内外侧稳定性内外侧稳定性n n伸膝外翻伸膝外翻n n伸膝内翻伸膝内翻n n屈膝屈膝2020外翻外翻n n屈膝屈膝2020内翻内翻n n后外侧角后外侧角 关节囊韧带关节囊韧带 交叉韧带交叉韧带49内外侧稳定性伸膝外翻49内外侧稳定性内外侧稳定性n n伸膝外翻伸膝外翻n n伸膝内翻伸膝内翻n n屈膝屈膝2020外翻外翻n n屈膝屈膝2020内翻内翻n n内侧副韧带内侧副韧带 交叉韧带交叉韧带50内外侧稳定性伸膝外翻50内外侧稳定性内外侧稳定性n n伸膝外翻伸膝外翻n n伸膝内翻伸膝内翻n n屈膝屈膝2020外翻外翻n n屈膝屈膝2020内翻内翻n n外侧副韧带外侧副韧带 关节囊韧带关节囊韧带 交叉韧带交叉韧带51内外侧稳定性伸膝外翻51前后抽屉试验前后抽屉试验n n前抽屉试验前抽屉试验n n内旋位内旋位 前交叉韧带，前交叉韧带，外侧韧带结构外侧韧带结构n n中立位中立位 前交叉韧带前交叉韧带n n外旋位外旋位 前交叉韧带，前交叉韧带，内侧韧带结构内侧韧带结构52前后抽屉试验前抽屉试验52前后抽屉试验前后抽屉试验n n前抽屉试验前抽屉试验53前后抽屉试验前抽屉试验53前后抽屉试验前后抽屉试验n n前抽屉试验前抽屉试验n n对于急性损伤患者因关节内血肿而不能屈膝检查对于急性损伤患者因关节内血肿而不能屈膝检查n n对于半月板后角于股骨髁后的对于半月板后角于股骨髁后的“门楔门楔”阻挡而易阻挡而易出现假阴性出现假阴性,但如果出现但如果出现“费诺切托费诺切托”征，即带半征，即带半月板弹响的胫骨前脱，绝对损伤。月板弹响的胫骨前脱，绝对损伤。n n由于阻滞结构较多，无法分辨软性和硬性终止点由于阻滞结构较多，无法分辨软性和硬性终止点n n准确性较差，检查者力量过大或患者肌萎缩严重，准确性较差，检查者力量过大或患者肌萎缩严重，导致假阳性。导致假阳性。54前后抽屉试验前抽屉试验54前后抽屉试验前后抽屉试验n n后抽屉试验后抽屉试验55前后抽屉试验后抽屉试验55前后抽屉试验前后抽屉试验n n后抽屉试验n n内旋性 后交叉韧带，内侧韧带结构n n中立性 后交叉韧带n n外旋性 后交叉韧带，外侧韧带结构56前后抽屉试验后抽屉试验56前后抽屉试验前后抽屉试验57前后抽屉试验57内外旋性后抽屉试验内外旋性后抽屉试验58内外旋性后抽屉试验58Lachman试验试验59Lachman试验59Lachman试验试验60Lachman试验60Lachman试验试验n nLachmanLachman试验阳性试验阳性 前（后）交叉韧带损伤前（后）交叉韧带损伤 软性终止点软性终止点n nLachmanLachman试验弱阳性试验弱阳性 前（后）交叉韧带部分损前（后）交叉韧带部分损伤伤 终止点终止点 有，但不清晰有，但不清晰 关节韧带松弛关节韧带松弛n nLachmanLachman试验阴性试验阴性 前（后）交叉韧带正常前（后）交叉韧带正常 清晰硬性终止点清晰硬性终止点 61Lachman试验Lachman试验阳性 前Lachman试验试验n n前交叉韧带急性损伤时可以检查n n由于消除半月板的干扰敏感性明显提高n n同样可以检查后交叉韧带的终止点62Lachman试验前交叉韧带急性损伤时可以检查62股四头肌收缩试验股四头肌收缩试验度度PCLPCL及后内外侧角损伤及后内外侧角损伤的体检：的体检：股四头肌收缩试验：股四头肌收缩试验：股四头肌收缩试验：股四头肌收缩试验：屈膝屈膝屈膝屈膝9090，固定足部收缩，固定足部收缩，固定足部收缩，固定足部收缩股四头肌导致胫骨前移则股四头肌导致胫骨前移则股四头肌导致胫骨前移则股四头肌导致胫骨前移则为阳性为阳性为阳性为阳性63股四头肌收缩试验度PCL及后内外侧角损伤的体检：63胫骨平台后沉胫骨平台后沉n n完全完全PCLPCL及后内外侧角及后内外侧角损伤的体检：损伤的体检：64胫骨平台后沉完全PCL及后内外侧角损伤的体检：64PCL及后内外侧角损伤及后内外侧角损伤n nPCL及后内外侧角损伤时，胫骨平台在重力作用即发生后脱位。n nPCL损伤时胫骨平台后脱，Lachman试验时由后向前距离增大，会误以为ACL松弛损伤，应先让平台回到中立位再检查ACL终止点。65PCL及后内外侧角损伤PCL及后内外侧角损伤时，胫骨平台在重轴移试验和反向轴移试验轴移试验和反向轴移试验轴移胫骨本身的轴心 的移动 围绕另一个异常中心66轴移试验和反向轴移试验轴移66轴移试验轴移试验(pivot shift)原理原理n n19611961年年LemaireLemaire提出的检查提出的检查ACLACL损伤较准确的方法损伤较准确的方法n n 检查手法多（检查手法多（1313种），总的原则：伴随胫骨内旋种），总的原则：伴随胫骨内旋以外翻应力而发生的错动感或突然脱位，或突然以外翻应力而发生的错动感或突然脱位，或突然复位复位 膝：伸膝：伸 屈屈 ，3030位，胫骨平台从脱位位，胫骨平台从脱位 复位；复位；屈屈 伸伸 ，3030位，胫骨平台从复位位，胫骨平台从复位 脱位脱位完全伸完全伸直扣锁机制复位直扣锁机制复位 轴移试验即再现胫骨平台（外髁）向前半脱位及轴移试验即再现胫骨平台（外髁）向前半脱位及复位的检查方法，一旦阳性几乎百分百复位的检查方法，一旦阳性几乎百分百ACLACL损伤损伤 67轴移试验(pivot shift)原理1961年Lemair轴移试验轴移试验n n急性期不宜施行n n患者时常有疼痛及不安全恐惧感，肌肉紧张抗拒检查，无法进行n n阳性率不高，准确率高n n必须先检查Lachman试验68轴移试验急性期不宜施行68轴移试验（伸轴移试验（伸 屈屈，脱位，脱位 复位）复位）MacIntosh MacIntosh轴移试验轴移试验 屈身外翻轴移试验屈身外翻轴移试验 不适感轻，易合作，不适感轻，易合作，最常用，易引出最常用，易引出 不易引出不易引出 不适感重不适感重69轴移试验（伸 屈，脱位 复位）MacIn轴移试验轴移试验n n检查右膝，检查者有上臂与腰部夹住患肢小腿远端，伸直膝，内旋胫检查右膝，检查者有上臂与腰部夹住患肢小腿远端，伸直膝，内旋胫骨，同时左手放在胫骨和膝骨近端施加外翻应力，然后缓慢屈膝，维骨，同时左手放在胫骨和膝骨近端施加外翻应力，然后缓慢屈膝，维持内旋和外翻应力，使胫骨向前脱位，外翻胫骨在关节屈曲至约持内旋和外翻应力，使胫骨向前脱位，外翻胫骨在关节屈曲至约30304040，阳性时可以感觉胫骨由脱位，阳性时可以感觉胫骨由脱位复位的错动感复位的错动感n n在髋外展位，髂胫束放松，易引出在髋外展位，髂胫束放松，易引出70轴移试验检查右膝，检查者有上臂与腰部夹住患肢小腿远端，伸直膝轴移试验轴移试验n n前交叉韧带部分损伤或者前交叉韧带部分损伤或者关节周韧带松弛关节周韧带松弛n n轴移试验一度轴移试验一度n n内旋小腿并施以膝外翻应内旋小腿并施以膝外翻应力力n n从伸直位逐渐屈膝从伸直位逐渐屈膝n n在近在近2020和和4040时有胫骨外时有胫骨外髁旋前的弹跳髁旋前的弹跳71轴移试验轴移试验一度71轴移试验轴移试验n n轴移试验二度轴移试验二度n n小腿中立并施以膝外小腿中立并施以膝外翻应力翻应力n n从伸直位逐渐屈膝从伸直位逐渐屈膝n n在近在近2020和和4040时有胫时有胫骨外髁旋前的弹跳骨外髁旋前的弹跳n n前交叉韧带断裂前交叉韧带断裂72轴移试验72轴移试验轴移试验n n轴移试验三度n n外旋小腿并施以膝外翻应力n n从伸直位逐渐屈膝n n在近20和40时有胫骨外髁旋前的弹跳n n前交叉韧带断裂伴外侧角损伤73轴移试验轴移试验三度73轴移试验三度轴移试验三度74轴移试验三度74轴移试验轴移试验 Hughston急跳试验急跳试验（屈（屈伸伸,复位复位 脱位）脱位）n n检查右膝，右手抓住患足，屈膝检查右膝，右手抓住患足，屈膝9090，内旋胫骨，同时左手放在胫骨，内旋胫骨，同时左手放在胫骨和膝骨近端施加外翻应力，然后缓慢伸膝，维持内旋和外翻应力。结和膝骨近端施加外翻应力，然后缓慢伸膝，维持内旋和外翻应力。结果阳性时，外翻胫骨在关节屈曲至约果阳性时，外翻胫骨在关节屈曲至约3030，向前自发性半脱位。，向前自发性半脱位。75轴移试验 Hughston急跳试验（屈伸,复位 脱位急跳试验急跳试验76急跳试验76反向轴移试验反向轴移试验n n反向轴移试验n n极度屈膝、外旋小腿、施以膝关节外翻应力n n逐渐伸膝n n接近40 时感到弹跳n n膝关节PCL损伤合并后外侧角损伤或后外侧旋转不稳77反向轴移试验反向轴移试验77反向轴移试验反向轴移试验78反向轴移试验78大足趾试验外旋反屈试验大足趾试验外旋反屈试验n n抓住大足趾同时抬起抓住大足趾同时抬起下肢，观察操作过程下肢，观察操作过程中正常和异常侧肢体中正常和异常侧肢体反曲的程度和胫骨旋反曲的程度和胫骨旋转的程度。转的程度。n n明显的阳性试验说明明显的阳性试验说明后交叉韧带、后外侧后交叉韧带、后外侧角和外侧副韧带均发角和外侧副韧带均发生撕裂。膝关节脱位生撕裂。膝关节脱位损伤多见。损伤多见。79大足趾试验外旋反屈试验抓住大足趾同时抬起下肢，观察操作过程大足趾试验外旋反屈试验大足趾试验外旋反屈试验80大足趾试验外旋反屈试验80俯卧屈膝俯卧屈膝30、90小腿外旋差别小腿外旋差别81俯卧屈膝30、90小腿外旋差别81小腿外旋差别意义小腿外旋差别意义n n在屈膝30外旋角度增加，屈膝90时外旋角度减少，提示单纯后外侧角损伤；在屈膝30和90外旋角度均增加，提示PCL和后外侧角均损伤。82小腿外旋差别意义在屈膝30外旋角度增加，屈膝90时外旋角临床常见复合韧带损伤组合临床常见复合韧带损伤组合美国美国美国美国MethodistMethodist运动医学中心运动医学中心运动医学中心运动医学中心K.Donald K.Donald ShelbourneShelbourne等等等等1414年统计年统计年统计年统计韧带损伤分类及例数韧带损伤分类及例数韧带损伤分类及例数韧带损伤分类及例数n nACL 3082ACL 3082n nACL+ACL+内侧副韧带内侧副韧带 239 239n nACL+ACL+外侧结构外侧结构 8 8n nPCL 224PCL 224n nPCL+PCL+内侧副韧带内侧副韧带 26 26n nPCL+PCL+外侧结构外侧结构 4 4n nACL+PCL 13ACL+PCL 13n nACL+PCL+ACL+PCL+内侧副韧带内侧副韧带 29 29n nACL+PCL+ACL+PCL+外侧副韧带外侧副韧带 12 1283临床常见复合韧带损伤组合美国Methodist运动医学中心复合（多平面不稳）韧带损伤检查复合（多平面不稳）韧带损伤检查n n全面检查的手法，不漏诊n n主要不稳定方向，组合治疗方案84复合（多平面不稳）韧带损伤检查全面检查的手法，不漏诊84大腿周径差别大腿周径差别n n检查部位：髌骨近侧四横指n n检查结果：受损内侧肌影响最大n n股内侧肌萎缩情况n n是了解膝关节病变程度的敏感指标85大腿周径差别检查部位：髌骨近侧四横指85伸膝抗阻试验伸膝抗阻试验n n30305050疼痛髌股关疼痛髌股关节疾病；节疾病；9090跳跃膝跳跃膝n n伸膝装置的劳损：伸伸膝装置的劳损：伸膝筋膜炎；股四头肌膝筋膜炎；股四头肌腱止点炎腱止点炎86伸膝抗阻试验3050疼痛髌股关节疾病；90跳跃膝86股四头肌紧张度股四头肌紧张度n n股四头肌紧张度股股四头肌紧张度股四头肌挛缩四头肌挛缩n n屈膝抗阻试验能诱发屈膝抗阻试验能诱发腘绳肌止点痛腘绳腘绳肌止点痛腘绳肌止点炎肌止点炎87股四头肌紧张度股四头肌紧张度股四头肌挛缩87病例分析病例分析1n n病史：48岁男性，膝关节外侧疼痛n nPE：膝关节外侧压痛n nMRI：外侧半月板度损伤n n术前诊断：外侧半月板损伤n n术中发现：内外侧半月板褪变，无明显裂伤n n处理：内外侧半月板成形n n结果：症状无明显缓解88病例分析1病史：48岁男性，膝关节外侧疼痛88病例分析病例分析2n n分析n n膝关节外侧无局限性压痛点n n韧带、肌腱止点炎n n股骨外上髁炎n n外侧关节间隙无压痛感n nX外侧半月板损伤n nMRI检查外侧半月板度损伤？89病例分析2分析89病例分析病例分析2n n最后诊断n n髌骨关节半脱位n n外侧支持带松懈n n结果症状缓解90病例分析2最后诊断90病例分析病例分析2n n18岁女性，特殊发病人群n n上下楼梯膝关节疼痛：髌骨关节异常，半月板异常n n久坐膝关节疼痛：内侧滑膜皲裂和股骨内髁摩擦n nZohlen试验：假阳性率太高91病例分析218岁女性，特殊发病人群91病例分析病例分析3n n病史：28岁男性，骑摩托车摔伤8个月，诉膝关节不稳n nPE：Lachman试验（）n n术前诊断：ACL损伤n n术中发现：ACL明显松弛n n处理：ACL重建n n结果：膝关节不稳感同术前92病例分析3病史：28岁男性，骑摩托车摔伤8个月，诉膝关节不稳病例分析病例分析3n n最终诊断n nPCL断裂n n处理：PCL重建n n最终结果：OK93病例分析3最终诊断93病例分析病例分析3n n Lachman试验（）与ACL损伤n n通过Sag征排除PCL损伤n nLachman试验必须检查终止点n n术中发现ACL明显松弛n nACL部分损伤n nPCL损伤94病例分析3 Lachman试验（）与ACL损伤94 .95 .病例分析病例分析4n n病史：24岁男性，踢足球时受伤8个月，诉负重时膝关节疼痛和不温感n nPE：因为肌肉紧张韧带检查不满意n n关节镜发现：前交叉韧带“部分损伤”，残余部分与PCL粘连n n处理：未行重建n n结果：症状如术前96病例分析4病史：24岁男性，踢足球时受伤8个月，诉负重时膝关病例分析病例分析4n n分析n n疼痛较为剧烈时膝关节前后向稳定性检查n n Lachman试验和轴移试验n n麻醉状态下检查n n“韧带部分损伤”的诊断n n韧带部分损伤的治疗97病例分析4分析9798谢谢98