高血压性脑出血治疗的新进展培训ppt课件

高血压性脑出血治疗的新进展高血压性脑出血治疗的新进展1 国际脑出血手术试验脑出血手术试验 International Surgical Trail in Intracerebral Haemorrhage(STICH)Lancet 2005;365,387-97高血压性脑出血治疗的新进展2 国际脑出血手术试验 Inte对出血性卒中的认识在我国，出血性卒中占到全部中风病人的，死亡率和致残率居各类卒中首位。发病后月内病死率达，存活者中超过遗留神经功能障碍。吴桂贤等，我国省市脑卒中流行病学特征。中华医学杂志，吴桂贤等，我国省市脑卒中流行病学特征。中华医学杂志，：，：高血压性脑出血治疗的新进展3对出血性卒中的认识在我国，出血性卒中占到全部中风病人的问题问题：对出血性卒中的治疗对出血性卒中的治疗保守保守or手术？手术怎样做效果更好？手术？手术怎样做效果更好？高血压性脑出血治疗的新进展4问题：对出血性卒中的治疗保守or手术？手术怎样做效果更好？国际脑出血手术试验国际脑出血手术试验(STICH)及及历史上的九个随机试验历史上的九个随机试验高血压性脑出血治疗的新进展5 国际脑出血手术试验(STICH)及历史上的九个随机试验高历史上的九个随机试验1、180例脑出血病人手术和保守治疗的对照试验例脑出血病人手术和保守治疗的对照试验 McKissock W等。等。Lancet 1961;278,221-262 2、自发性颅内血肿的内镜治疗和药物治疗：随机性自发性颅内血肿的内镜治疗和药物治疗：随机性试验试验 Auer LM等等 J Neurosurg 1989;70,530-353、自发性颅内血肿的治疗：手术和保守治疗的前自发性颅内血肿的治疗：手术和保守治疗的前瞻性、随机性试验瞻性、随机性试验 Juvela S等等 J Neurosurg 1989;70,755-584、应用纤溶药物立体定向治疗颅内出血：多中心随应用纤溶药物立体定向治疗颅内出血：多中心随机对照试验（机对照试验（SICHPASICHPA）Teernstra O 等等 Stroke 2003 34;968-74高血压性脑出血治疗的新进展6历史上的九个随机试验1、180例脑出血病人手术和保守治疗的对 5 5、CTCT引导立体定向抽吸脑深部血肿：多中心、前瞻引导立体定向抽吸脑深部血肿：多中心、前瞻性、随机对照试验性、随机对照试验 12th欧洲中风会议欧洲中风会议 20036 6、提高壳核高血压性出血预后的失败手术：前瞻性、提高壳核高血压性出血预后的失败手术：前瞻性、随机试验随机试验 Batjer HH等等 Arch Neurol 1990;47,1103-067 7、幕上脑内血肿的早期手术治疗：随机性试验幕上脑内血肿的早期手术治疗：随机性试验 Zuccarello M 等等 Stroke 1999,30:1833-398 8、脑内血肿的手术治疗（、脑内血肿的手术治疗（STICHSTICH）：单中心、随机）：单中心、随机临床试验临床试验 Morgenstern LB 等等 Neurolgy 1998,51,:1359-639、高血压脑出血内外科规范化治疗的疗效比较：高血压脑出血内外科规范化治疗的疗效比较：多多中心、前瞻性、随机对照试验中心、前瞻性、随机对照试验 陈衔成等陈衔成等 中国临床中国临床神经外科杂志神经外科杂志 2001，9，365-68高血压性脑出血治疗的新进展7 5、CT引导立体定向抽吸脑深部血肿：多中心、前瞻性、随机对 作者作者 n 6 n 6月时死亡率月时死亡率 1 1、McKissock WMcKissock W等等 -2 2、Auer LM Auer LM 等等 100 100 内镜手术内镜手术38%38%保守保守 46%46%3 3、Juvela SJuvela S等等 5252 皮层下出血皮层下出血 手术手术30%30%保守保守 70%70%深部血肿手术效果差深部血肿手术效果差4 4、Teernstra O Teernstra O 等等 71 71 立体定向抽吸立体定向抽吸7d7d时血肿减少手术时血肿减少手术 18ml 18ml 保守保守7ml7ml5 5、12th12th欧洲中风会议欧洲中风会议 -6 6、Batjer HHBatjer HH等等 21 21 总总 71%71%7 7、Zuccarello M Zuccarello M 等等 20 20 无差别无差别8 8、Morgenstern LB Morgenstern LB 等等 4141 手术（手术（96ml)54%96ml)54%保守保守(33ml)36%(33ml)36%血肿大小一致血肿大小一致 1 1月月 手术手术 6%6%保守保守 24%24%6 6月月 手术手术 17%17%保守保守 24%24%9 9、陈衔成、陈衔成 等等 593 593 手术手术 11.8%11.8%保守保守 18.7%18.7%高血压性脑出血治疗的新进展8 作者 n试验结果试验结果2 2、Auer LMAuer LM等等 内镜清除血肿优于保守治疗内镜清除血肿优于保守治疗3 3、Juvela SJuvela S等等 皮层下血肿手术效果好，壳核、丘脑血肿保守好。皮层下血肿手术效果好，壳核、丘脑血肿保守好。4 4、Teernstra O Teernstra O 等等 立体定向抽吸促进血肿减少，改善预后。立体定向抽吸促进血肿减少，改善预后。6 6、Batjer HHBatjer HH等等 无差别无差别7 7、Zuccarello M Zuccarello M 等等 无差别无差别8 8、Morgenstern LB Morgenstern LB 等等 手术降低早期死亡率，晚期无差别。手术降低早期死亡率，晚期无差别。9 9、陈衔成等、陈衔成等 手术优于保守治疗（主要应用小骨窗血肿清除）手术优于保守治疗（主要应用小骨窗血肿清除）高血压性脑出血治疗的新进展9试验结果2、Auer LM等 内 早期手术与保守治疗对自发性幕上脑出早期手术与保守治疗对自发性幕上脑出血疗效比较的随机试验：国际脑出血手术血疗效比较的随机试验：国际脑出血手术试验（试验（STICHSTICH）Early surgery versus initial conservative treatment in patients witch spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage(STICH):a randomised trial Lancet,2005,365:387-97高血压性脑出血治疗的新进展10 早期手术与保守治疗对自发性幕上脑出血疗效比较的随机试验：背景：在卒中相关突发神经系统疾病中，自背景：在卒中相关突发神经系统疾病中，自发性幕上脑出血占发性幕上脑出血占20%20%，发病率、死亡率最，发病率、死亡率最高，手术疗效不肯定。本课题（高，手术疗效不肯定。本课题（19951995年年-2003-2003年）进行了前瞻性随机试验比较早期手术与年）进行了前瞻性随机试验比较早期手术与最初保守治疗对脑出血的疗效。最初保守治疗对脑出血的疗效。高血压性脑出血治疗的新进展11背景：在卒中相关突发神经系统疾病中，自发性幕上脑出血占2方法：进行平行小组研究。早期手术方法：进行平行小组研究。早期手术24 h内内进行，最初保守治疗采用药物治疗，必要时进行，最初保守治疗采用药物治疗，必要时后期行血肿清除术。治疗后后期行血肿清除术。治疗后6个月进行个月进行GOS评分。评分。高血压性脑出血治疗的新进展12方法：进行平行小组研究。早期手术24 h内进行，最初保守结果：结果：2727个国家、个国家、8383个中心、个中心、10331033例患者，例患者，手术手术503503例，保守治疗例，保守治疗530530例。例。预后良好：预后良好：手术组手术组122122例，例，26%26%。保守治疗组保守治疗组118118例，例，24%24%。高血压性脑出血治疗的新进展13结果：27个国家、83个中心、1033例患者，手术503结论：结论：脑出血患者早期手术或最初保守治脑出血患者早期手术或最初保守治疗预后良好率无显著差别。疗预后良好率无显著差别。早期手术对距皮质表面早期手术对距皮质表面1cm1cm的血肿的血肿的疗效好于深部血肿。的疗效好于深部血肿。高血压性脑出血治疗的新进展14结论：脑出血患者早期手术或最初保守治疗预后良好率无显著差别本试验的其他结论（本试验的其他结论（）手术组手术组3/4患者接受了开颅手术，与立体定患者接受了开颅手术，与立体定向或内镜比，开颅术清除脑深部血肿创伤向或内镜比，开颅术清除脑深部血肿创伤较大，可能抵消了手术的疗效。较大，可能抵消了手术的疗效。最明确、最让人失望的结果最明确、最让人失望的结果脑出血伴昏脑出血伴昏迷患者（迷患者（GCS88）预后均不良。手术使预预后均不良。手术使预后不良的相对风险增加后不良的相对风险增加8%，抵消了手术的，抵消了手术的相对效益相对效益3%和绝对效益和绝对效益2.5%。此类病人，。此类病人，在在40台手术中才有可能出现台手术中才有可能出现1例预后较好者。例预后较好者。高血压性脑出血治疗的新进展15本试验的其他结论（）手术组3/4患者接受了开颅手术，与立体高血压性脑出血治疗的新进展培训ppt课件16结论：结论：脑出血患者早期手术或最初保守治脑出血患者早期手术或最初保守治疗预后良好率无显著差别。疗预后良好率无显著差别。早期手术对距皮质表面早期手术对距皮质表面1cm1cm的血肿的血肿的疗效好于深部血肿。的疗效好于深部血肿。高血压性脑出血治疗的新进展17结论：脑出血患者早期手术或最初保守治疗预后良好率无显著差别探索高血压脑出血最佳治疗方法的探索高血压脑出血最佳治疗方法的2项研究项研究高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究随机、多中心研究 周良辅周良辅 庞力庞力 中国临床神经外科杂志，中国临床神经外科杂志，2001,9,151-542464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲例高血压脑出血外科治疗多中心单盲 研究研究 赵继宗赵继宗 等等 中华医学杂志中华医学杂志 2005,85,2238-42高血压性脑出血治疗的新进展18探索高血压脑出血最佳治疗方法的2项研究高血压脑出血的微侵袭手高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究 周良辅周良辅 庞力庞力 中国临床神经外科杂志，中国临床神经外科杂志，2001,9,151-54目的：比较微侵袭治疗与内科治疗的效果目的：比较微侵袭治疗与内科治疗的效果时间：时间：1998，12000，12.参与者：上海市参与者：上海市11家二、三级医院。家二、三级医院。269例患者，手术例患者，手术144例；内科组例；内科组105例，例，排除排除20例。例。高血压性脑出血治疗的新进展19高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究 高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究 周良辅周良辅 庞力庞力 中国临床神经外科杂志，中国临床神经外科杂志，2001,9,151-54 2001,9,151-54手术方法：手术方法：立体定向穿刺立体定向穿刺小骨窗穿刺小骨窗穿刺引流引流内窥镜血肿清除内窥镜血肿清除脑室血肿穿刺引脑室血肿穿刺引流。流。纳入标准：纳入标准：GCS7GCS7，幕上血肿，幕上血肿20mL,20mL,幕下幕下10mL 10mL 等。等。评定方法：近期疗效（治疗后评定方法：近期疗效（治疗后1 1月），月），GOSGOS评分。远期疗效（治疗后评分。远期疗效（治疗后6 6月）月）GOSGOS评分。评分。高血压性脑出血治疗的新进展20高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究 高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究 周良辅周良辅 庞力庞力 中国临床神经外科杂志，中国临床神经外科杂志，2001,9,151-54 2001,9,151-54 血肿大小血肿大小 中线移位中线移位内科组内科组 20-96 ML 5.63.3mm (29.611.1)11.1)mL L外科组外科组 20-100mL 7.23.6mm (43.717.2)mL p0.001 p0.05 高血压性脑出血治疗的新进展21高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究 高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究 周良辅周良辅 庞力庞力 中国临床神经外科杂志，中国临床神经外科杂志，2001,9,151-54 2001,9,151-54近期疗效近期疗效 ：外科组好于内科组外科组好于内科组(p0.001)(p0.001)，死亡率基本一致，死亡率基本一致(p=0.471)(p=0.471)。远期疗效：远期疗效：外科组好于内科组外科组好于内科组(p=0.006)(p=0.006)，死亡率外科组低于内科组（，死亡率外科组低于内科组（p0.05)p0.05)。高血压性脑出血治疗的新进展22高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究 结论结论 1 根据根据 Kanaya 的报告，（的报告，（7010例壳核出血例壳核出血患者，手术患者，手术3375，保守，保守3635）小血肿不手）小血肿不手术，中等血肿穿刺抽吸术，中等血肿穿刺抽吸+注射尿激酶，大血注射尿激酶，大血肿伴昏迷或脑疝者开颅手术肿伴昏迷或脑疝者开颅手术。Kanaya H,Kuroda K,Development in neurosurgical apporachs to hypentensive intracerebral hemorrhage in Japan.In Kaufmann HH 9(ed):intracerebral hematoma.NY;Raven Press,1992;197-200高血压性脑出血治疗的新进展23结论 1 根据 Kanaya 的报告，（7010例壳核出血结论结论 2目前人们的共识：目前人们的共识：GCS15分，血肿分，血肿 50mL，GCS710分，大骨瓣清除血肿并分，大骨瓣清除血肿并减压。减压。本试验回答了对于本试验回答了对于GCS7分，幕上血分，幕上血肿20mL时，微侵，微侵袭治治疗好于内科治好于内科治疗。高血压性脑出血治疗的新进展24结论 2目前人们的共识：GCS15分，血肿 50mL 50mL 占占44.5%,44.5%,出血量出血量30-50mL30-50mL占占41.3%,41.3%,出血量出血量30mL30mL仅占仅占14.2%14.2%。三种术式间的出血量差。三种术式间的出血量差异无统计学意义，提示血肿量大小非术式异无统计学意义，提示血肿量大小非术式选择的决定因素。选择的决定因素。手术时机：手术时机：4h4h内手术止血困难，易复发出内手术止血困难，易复发出血，本组病人发病血，本组病人发病24h24h内手术，三种术式的内手术，三种术式的预后无差异。预后无差异。高血压性脑出血治疗的新进展292464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究 24642464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究 赵继宗赵继宗 等等 中华医学杂志中华医学杂志 2005,85,2238-42 2005,85,2238-42结论：微骨窗入路和结论：微骨窗入路和CT引导钻孔抽吸引导钻孔抽吸治疗高血压脑出血，手术死亡率、病治疗高血压脑出血，手术死亡率、病残率及预后的改善均优于传统开颅手残率及预后的改善均优于传统开颅手术。术。高血压性脑出血治疗的新进展302464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究