高血压合理用药培训ppt课件

背景2015年国家卫计委报告：1、高血压的流行现状2012 年全球心血管病死亡人数为 1700 万，占慢性病死亡人数的46%，其中高血压并发症死亡 940 万。我国 18 岁及以上居民高血压患病率为 25.2%。成人高血压患病知晓率仅为 46.5%，治疗率为 41.1%，控制率为 13.8%。2、新发脑卒中150万例/年，死亡80-100万/年。脑卒中发生及死亡的主要归因是：高血压1高血压合理用药7/3/2024背景2015年国家卫计委报告：1高血压合理用药8/12/201背景2高血压合理用药7/3/2024背景2高血压合理用药8/12/20232背景3高血压合理用药7/3/2024背景3高血压合理用药8/12/20233高血压治疗现状：药物使用不规范、治疗量不足、联合治疗不够，不治疗依从性差，4高血压合理用药7/3/2024高血压治疗现状：4高血压合理用药8/12/20234前言第一部分第二部分高血压流行及治疗现状高血压药物分类（机制及用药规范）高血压合理用药指南编写大纲第三部分高血压特殊合并症及其药物治疗第四部分特殊类型高血压的治疗原则，药物选择特殊类型高血压的治疗原则，药物选择第五部分总结总结5高血压合理用药7/3/2024前言第一部分第二部分高血压流行及治疗现状高血压药物分类（机制5多数需2种药物联合使用（通常为噻嗪类利尿剂+ACEI,或ARB,或受体阻滞剂,或CCB）是 或 100 160 2期高血压根据强适应证证选用药物及其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB）多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI，ARB，BB，CCB或联合使用是 或 90-99 140-159 1期高血压根据强适应证证选用药物 无使用降压药指征是 或 80-89120-139 高血压前状态 鼓励 和 80 120 正常有强适应证有强适应证没有强适应证没有强适应证初始药物治疗初始药物治疗 生活方式生活方式改变改变 舒张压舒张压*mmHg 收缩压收缩压*mmHg 血压分类血压分类*治疗按照最高血压的分类决定有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应130/80mmHg成人血压的分类和治疗成人血压的分类和治疗6高血压合理用药7/3/2024多数需2种药物联合使用（通常为噻嗪类利尿剂+ACEI,或AR6根据强适应证选用药物根据强适应证选用药物利尿剂,ACEI，ARB，受体阻滞剂,CCB有强适应证有强适应证血压没有达标血压没有达标(140/90 mmHg，对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）初始药物治疗初始药物治疗生活方式改变生活方式改变2期高血压期高血压（SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或受体阻滞剂,或CCB1期高血压期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，受体阻滞剂,CCB,或联合应用没有强适应证没有强适应证血压未达标血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊高血压治疗流程高血压治疗流程7高血压合理用药7/3/2024根据强适应证选用药物有强适应证血压没有达标(N型通道型通道 L、N、T型通道型通道24高血压合理用药7/3/2024 L 型通道 N 型通道 L N型通道 L、N、T型24用药原则及规范适应证：CCB 降压疗效强，降压疗效强，药效呈剂量依药效呈剂量依赖性，赖性，适用于轻、适用于轻、中、中、重度高血压。重度高血压。其中二氢吡啶类 优先选用的人群包括：1）容量性高血压；2）合并动脉粥样硬化的高血压。非二氢吡啶类 的药理特点包括松弛血管平滑肌、扩张血管作用及负性肌力、负性变时作用，故此类药物更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者。25高血压合理用药7/3/2024用药原则及规范适应证：CCB 降压疗效强，药效呈剂量依25用药原则及规范禁忌证：二氢吡啶类 CCB 可作为一线降压药物用于各年龄段、各种类型的高血压患者，疗效的个体差异较小，只有相对禁忌证，没有绝对禁忌证。26高血压合理用药7/3/2024用药原则及规范禁忌证：二氢吡啶类 CCB 可作为一线降压26用药原则及规范（1）二氢吡啶类 CCB 明确的血管扩张作用，短中效的 CCB 在降压的同时会出现反射性心率加快。相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者。（2）由于非二氢吡啶类 CCB 的心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传导作用，维拉帕米与地尔硫 禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。27高血压合理用药7/3/2024用药原则及规范（1）二氢吡啶类 CCB 明确的血管扩张作用27用药原则及规范临床用药注意事项（1）CCB 扩张血管降压，必然出现反射性交感激活，心率加快，使血流动力学波动并抵抗其降压作用，故应尽量使用长效制剂，其降压平稳持久有效，不良反应小，患者耐受性好，依从性高。（2）CCB 如维拉帕米与地尔硫卓均有明显的负性肌力作用，应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者。（3）非二氢吡啶类 CCB 有明显的负性传导作用，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓。同时非二氢吡啶类 CCB 与 受体阻滞剂联用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。（4）CCB 类药物对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者。28高血压合理用药7/3/2024用药原则及规范临床用药注意事项（1）CCB 扩张血管降压28以CCB为基础的优化联合治疗方案二氢吡啶类CCBARB1234二氢吡啶类CCB受体阻滞剂二氢吡啶类CCBACEI二氢吡啶类CCB噻嗪类利尿剂29高血压合理用药7/3/2024以CCB 为基础的优化联合治疗方案二氢吡啶类CCB AR29CHINASTATUS:中国伴不同合并症不达标患者，以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周，血压均显著下降MSSBP MSDBP*P0.0001 vs 基线基线治疗治疗8周，平均坐位血压较基线周，平均坐位血压较基线的变化的变化(mmHg)冠心病冠心病心力衰竭心力衰竭糖尿病糖尿病慢性肾脏病慢性肾脏病N基线基线 BP(mmHg)1,753160.3/91.6 189163.1/90.5 1,865158.9/92.3 355159.9/94.4 The American College of Cardiology 2013 Scientific Sessions.San Francisco 2013ARB+CCB 30高血压合理用药7/3/2024CHINA STATUS:中国伴不同合并症不达标患者，30刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.HOT-CHINA研究研究高龄老年高血压患者降压达标率高高龄老年高血压患者降压达标率高老老年亚老老年亚(8090岁岁)组研究结组研究结束时使用不超过两种药物血压束时使用不超过两种药物血压达标的患者比例高达达标的患者比例高达82%CCB+B-阻滞剂第一步第二步第三步第四步第五步患者百分比患者百分比(%)31高血压合理用药7/3/2024刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-431血管紧张素II（AT1受体）受体阻断剂332高血压合理用药7/3/2024血管紧张素II（AT1受体）受体阻断剂332高血压合理用药83233高血压合理用药7/3/202433高血压合理用药8/12/202333分类二苯四咪唑类氯沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等阿利沙坦等.非杂环类 缬沙坦等缬沙坦等非二苯四咪唑类 伊贝沙坦等伊贝沙坦等指南指出：国家1.1类新药阿利沙坦酯，经胃肠道酯酶水解生成降压活性物Exp-3174，降压作用不依赖肝脏CYP450酶，起效更快、更强，长期服用安全性更高。34高血压合理用药7/3/2024分类二苯四咪唑类非杂环类 非二苯四咪唑类指南指出：国家1.13435高血压合理用药7/3/202435高血压合理用药8/12/202335ARB类药物可以最大程度逆转LVH（左室肥厚）对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析KlingbeilAU,etal.AmJMed2003;115(1):41-6.LVMI变化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P0.05vs阻滞剂ARBCCBACEI利尿剂阻滞剂36高血压合理用药7/3/2024ARB类药物可以最大程度逆转LVH（左室肥厚）对80项随机对36安慰剂组安慰剂组厄贝沙坦组厄贝沙坦组*与安慰剂相比，与安慰剂相比，P=0.030010203040506070基线4周12周24周几何均数（g/min）*与安慰剂相比，与安慰剂相比，P=0.01901020304050607080基线4周12周24周*几何均数（g/min）PRIME China研究（非高血压组）：研究（非高血压组）：厄贝沙坦厄贝沙坦300mg同样有效降低同样有效降低 UAER水平水平（ITT分析）分析）（PP分析）分析）蛋白尿水平的下降是否与血压水平变化相关呢？蛋白尿水平的下降是否与血压水平变化相关呢？安慰剂组安慰剂组厄贝沙坦组厄贝沙坦组37高血压合理用药7/3/2024安慰剂组厄贝沙坦组*与安慰剂相比，P=0.03001020337用药原则及规范适应证：ARB 降压药效呈剂量依赖性，但不良反应并不随剂量增加而增加，适用于轻、中、重度高血压患者。ARB 通过有效拮抗 Ang 与 AT1 受体结合引起的各种有害作用，发挥心血管保护作用。因此，ARB 除降压外，还具有心血管、肾脏保护及改善糖代谢的作用，优先选用的人群包括高血压合并左室肥厚、心功能不全、心房颤动（房颤）、冠心病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征及不能耐受 ACEI 患者。38高血压合理用药7/3/2024用药原则及规范适应证：ARB 降压药效呈剂量依赖性，但不良38用药原则及规范禁忌证（1）ARB 可致畸，禁止用于妊娠高血压患者。（2）ARB 扩张肾小球出球小动脉，导致肾小球滤过率（GFR）下降，肌酐水平升高，血钾升高。高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用 ARB。39高血压合理用药7/3/2024用药原则及规范禁忌证（1）ARB 可致畸，禁止用于妊娠39用药原则及规范临床用药注意事项（1）因 ARB 扩张肾小球出球小动脉扩张肾小球入球小动脉，肾小球滤过压下降，GFR 下降，血肌酐和血钾水平升高。因此，对慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）4 期或 5期患者，ARB 初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及 GFR 的变化。血肌酐水平 3 mg/dl 者，慎用 ARB。（2）单侧肾动脉狭窄患者使用 ARB 应注意患侧及健侧肾功能变化。（3）急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者，先从小剂量 ARB 起始（约常规剂量的 1/2），避免首过低血压反应，逐渐增加剂量至患者能够耐受的靶剂量。（4）对有高钾血症和肾损伤的患者，避免使用ARB ACEI，尤其是 ARB ACEI 盐皮质激素受体拮抗剂。（5）ARB 致咳嗽的发生率远低于 ACEI，仍有极少数患者出现咳嗽。40高血压合理用药7/3/2024用药原则及规范临床用药注意事项（1）因 ARB 扩张肾小40ARB联合治疗方案推荐ARB利尿剂CCB41高血压合理用药7/3/2024利尿剂CCB41高血压合理用药8/12/202341中国单药治疗不达标患者，以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周，可使76.8%的患者血压达标66.1%的患者达到了既定的目的患者达到了既定的目标血血压#76.8%的患者的患者 BP 140/90 mmHgThe American College of Cardiology 2013 Scientific Sessions.San Francisco 2013#事先定义的目标血压：一般患者事先定义的目标血压：一般患者140/90 mmHg；伴糖尿病或慢性肾脏病的患者；伴糖尿病或慢性肾脏病的患者130/80 mmHg 42高血压合理用药7/3/2024中国单药治疗不达标患者，以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周421994199519962000氯沙坦沙坦50,100mg缬沙坦沙坦80,160mg199719981999厄厄贝沙坦沙坦150,300mg20012003坎地沙坦坎地沙坦4,8mg2002替米沙坦替米沙坦40,80mgHypertension Market Country Report,United States October 2010.IMS dataARB的发展历程20132012奥美沙坦奥美沙坦20,40mg阿利沙坦阿利沙坦240mg43高血压合理用药7/3/20241994199519962000氯沙坦缬沙坦1997199843血管紧张素转化酶抑制剂444高血压合理用药7/3/2024血管紧张素转化酶抑制剂444高血压合理用药8/12/20234445高血压合理用药7/3/202445高血压合理用药8/12/202345根据ACEI代谢途径不同巯基（-SH）类羧基（-COOH）类膦酸基（-POO-）类前体药物非前体药物分类分类经肝与肾双途径排泄主要经肾途径排泄根据ACEI的活性根据ACEI与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团的不同46高血压合理用药7/3/2024根据ACEI代谢途径不同巯基（-SH）类分类经肝与肾双途径排4647高血压合理用药7/3/202447高血压合理用药8/12/202347用药原则及规范适应证：（1）合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者：逆转心肌梗死后患者的心室重构，并可轻度逆转心肌肥厚程度及改善舒张功能。（2）合并左室功能不全的患者：ACEI 可减轻心脏后负荷，抑制 RAAS 激活并降低慢性心力衰竭患者的病死率和复发性心肌梗死的风险。（3）合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者：ACEI 能够降低肾血管阻力，增加肾脏血流。对于糖尿病患者，ACEI 能够预防微量白蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿白蛋白排泄，延缓肾病发展。（4）合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者：ACEI 能够延缓动脉粥样硬化的进展，并增加一氧化氮和前列环素的生成，拮血小板凝集。48高血压合理用药7/3/2024用药原则及规范适应证：（1）合并左室肥厚及既往心肌梗死48用药原则及规范禁忌证：ACEI 具有良好的耐受性，但仍可能出现罕见而危险的不良反应，其禁忌证如下：（1）绝对禁忌证：妊娠：影响胚胎发育，计划妊娠的女性应避免使用 ACEI；血管神经性水肿：可引起喉头水肿，呼吸骤停等严重不良反应，此类患者应终身避免使用 ACEI；双侧肾动脉狭窄：因急性肾缺血引起急性肾损伤；高钾血症（6.0 mmol/L）：ACEI 抑制醛固酮的分泌而导致血钾浓度升高，较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂的患者。（2）相对禁忌证：血肌酐水平显著升高（265 mol/L）；高钾血症（5.5 mmol/L）；有症状的低血压（90 mmHg）；多见于心力衰竭，血容量不足等 RAAS 激活的患者；有妊娠可能的女性；左室流出道梗阻的患者。49高血压合理用药7/3/2024用药原则及规范禁忌证：ACEI 具有良好的耐受性，但仍可49以ACEI为基础的优化联合治疗方案50高血压合理用药7/3/2024以ACEI为基础的优化联合治疗方案50高血压合理用药8/1250受体阻滞剂551高血压合理用药7/3/2024 受体阻滞剂551高血压合理用药8/12/202351分类非选择性受体阻滞剂、选择性1受体阻滞剂、有周围血管舒张功能的B（a-B)根据受体选择性不同分类脂溶性受体阻滞剂、水溶性受体阻滞剂、水脂双溶性受体阻滞剂根据药代动力学特征分类52高血压合理用药7/3/2024分类非选择性 受体阻滞剂、选择性1 受体阻滞剂、有周围血5253高血压合理用药7/3/202453高血压合理用药8/12/202353高度B-1阻滞剂a-B阻滞剂No激动血管扩张B阻滞剂54高血压合理用药7/3/2024高度B-1阻滞剂a-B阻滞剂No激动血管扩张B阻滞剂54高血54适用人群及用药原则、适应证禁忌证适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者55高血压合理用药7/3/2024适用人群及用药原则、适应证禁忌证55高血压合理用药8/12/5556高血压合理用药7/3/202456高血压合理用药8/12/202356血压达标仍然是治疗高血压的首要目标1目前药物标准剂量降压幅度相似2一项一项meta分析，纳入分析，纳入354项随机双盲安慰剂降压研究，项随机双盲安慰剂降压研究，5类标准剂量降压药类标准剂量降压药降低血压幅度比较降低血压幅度比较1.Palatini P,et al.J Hypemens.2006;24(4):603-610.2.Law M.et al.BMJ,2003,326(7404):1427-31.与安慰剂相比血压下降(mmHg)与安慰剂相比血压下降(mmHg)收缩压舒张压57高血压合理用药7/3/2024血压达标仍然是治疗高血压的首要目标1目前药物标准剂量降压幅57受体阻滞剂658高血压合理用药7/3/2024 受体阻滞剂658高血压合理用药8/12/202358分类分为两个亚型：1、2根据作用特性与分布分类短效受体阻滞剂、长效类受体阻滞剂根据药物作用持续时间分类59高血压合理用药7/3/2024分类分为两个亚型：1、2根据作用特性与分布分类短效 受5960高血压合理用药7/3/202460高血压合理用药8/12/202360用药原则、适应证禁忌证1受体阻滞剂可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者体位性低血压患者禁用胃炎、溃疡病、肾功能不全、心力衰竭及冠心病患者慎用61高血压合理用药7/3/2024用药原则、适应证禁忌证61高血压合理用药8/12/202361受体阻滞剂联合治疗方案如患者血压不能很好控制，受体阻滞剂可与 受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂联合应用，但一般不作为首选，常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联用62高血压合理用药7/3/2024 受体阻滞剂联合治疗方案如患者血压不能很好控制，受体6263高血压合理用药7/3/202463高血压合理用药8/12/202363固定复方制剂764高血压合理用药7/3/2024固定复方制剂764高血压合理用药8/12/202364分类65高血压合理用药7/3/2024分 类65高血压合理用药8/12/202365传统固定复方制剂适应证禁忌证主要适用于轻、中度高血压患者，尤其是基层、经济欠发达地区的高血压患者含有利血平的复方制剂：消化性溃疡、抑郁及长期大剂量使用、有自杀倾向、窦性心动过缓者禁忌含有可乐定的复方制剂：抑郁及有自杀倾向者禁用含有双肼屈嗪的复方制剂：不稳定性心绞痛患者应慎用66高血压合理用药7/3/2024传统固定复方制剂适应证禁忌证主要适用于轻、中度高血压含有利66有效！是否安全？需要循证医学证实！RCT！67高血压合理用药7/3/2024 有效！是否安全？RCT！6767新型固定复方制剂应根据患者的初始血压水平、适应证和患者的耐受程度选择药物。已接受降压治疗的患者，治疗过程中出现过的各种不良反应是选择复方降压药物的重要依据方案推荐（1）ACEI/ARB噻嗪类利尿剂的固定复方制剂（2）二氢吡啶类CCBACEI/ARB68高血压合理用药7/3/2024新型固定复方制剂应根据患者的初始血压水平、适应证和患者的耐受68 新型固定复方组成钙拮抗剂+RAS阻断剂：氨氯地平/缬沙坦氨氯地平/贝那普利ARB+利尿剂：厄贝沙坦/氢氯噻嗪氯沙坦钾/氢氯噻嗪缬沙坦/氢氯噻嗪替米沙坦/氢氯噻嗪ACEI+利尿剂：培哚普利/吲达帕胺卡托普利/氢氯噻嗪贝那普利/氢氯噻嗪69高血压合理用药7/3/2024 新型 固定复方组成 钙拮抗剂+RAS阻断剂：6970高血压合理用药7/3/202470高血压合理用药8/12/202370新型制剂传统制剂组成成分明确复杂作用机理清晰不明循证证据充分欠缺药代动力学长效短效安全性评估良好缺乏市场价格较高很低 固定剂量复方制剂的区别71高血压合理用药7/3/2024 新型制71直接血管扩张剂9交感神经抑制剂872高血压合理用药7/3/2024直接血管扩张剂9交感神经抑制剂872高血压合理用药8/12/7273高血压合理用药7/3/202473高血压合理用药8/12/202373适应证第一代中枢性降压药第一代中枢性降压药第二代中枢性降压药第二代中枢性降压药用于中、重度高血压，伴青光眼的高血压患者通常很少作为一线用药，与其他降压药物联用；也用于偏头痛、严重痛经、绝经后高血压和青光眼患者亦可用于高血压急症以及阿片瘾的快速戒除与其他药物联用作为一线降压药物，也可用于顽固性高血压的治疗可用于治疗吗啡成瘾后的戒断症状74高血压合理用药7/3/2024适应证第一代中枢性降压药用于中、重度高血压，伴青光眼的高血压74中枢性降压药联合方案推荐常与其他降压药物配合作为二、三线治疗用药。由于不良反应明显，且与剂量相关，现已少用。主要用于治疗轻、中度及顽固性高血压，第二代中枢性降压药克服了第一代降压药的许多不良反应，对血流动力学的影响相对较小，现多与其他降压药物联用，作为降压治疗的联合用药。甲基多巴推荐为妊娠高血压的首选降压药物。75高血压合理用药7/3/2024中枢性降压药联合方案推荐常与其他降压药物配合作为二、三线治疗7576高血压合理用药7/3/202476高血压合理用药8/12/202376高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴冠心病高血压伴冠心病生活方式干预：控制血压以减少心脏负担，扩张冠状动脉以改善心肌血液供应，即“降压又护心”降压治疗的启动：JNC 8 指出对于 2 或3 级高血压合并任何水平的心血管风险（A）以及有心血管风险的1级高血压应立刻启动降压治疗（B），低至中等心血管风险的 1 级高血压（动态血压验证）也应启动降压治疗77高血压合理用药7/3/2024高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴冠心病77高血压合77高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴冠心病高血压伴冠心病目标管理 ：2015 年 AHA/ACC/ASH 冠心病伴高血压患者的血压目标管理专家共识推荐，年龄 80 岁，血压 150/90 mmHg（a/B），其他年龄冠心病伴高血压人群血压 140/90 mmHg（/A），包括急性冠状动脉综合征（a/B）、心力衰竭（b/C）、心肌梗死后、卒中（包括短暂性脑缺血发作）、动脉粥样硬化以及外周血管病血压 130/80 mmHg（a/C）。中国高血压防治指南（2010）推荐，高血压伴冠心病患者目标血压 130/80 mmHg。78高血压合理用药7/3/2024高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴冠心病78高血压合78高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴冠心病高血压伴冠心病79高血压合理用药7/3/2024高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴冠心病79高血压合79高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴房颤高血压伴房颤高血压通过血流动力学改变和 RAAS 的过度激活引起心房结构重构和电重构，为房颤的发生和维持提供病理生理基础。高血压增加房颤及房颤相关并发症（包括卒中/血栓、大出血和死亡）的发生风险。国际主要指南对于高血压伴房颤患者的降压目标值均无特殊推荐。中国高血压防治指南（2010）指出，中国人群目标血压为 140/90 mmHg，65岁及以上老年人的收缩压应控制为150 mmHg，高于此值即应启动降压治疗。80高血压合理用药7/3/2024高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴房颤80高血压合理80高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴房颤高血压伴房颤降压药物选择高血压伴房颤患者的降压治疗原则包括降低血压和左房负荷。ACEI 和 ARB推荐用于预防房颤的发生和进展，单药控制不良时，优先推荐ACEI/ARB与CCB或噻嗪类利尿剂联用。81高血压合理用药7/3/2024高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴房颤81高血压合理81高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴房颤高血压伴房颤82高血压合理用药7/3/2024高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴房颤82高血压合理82高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴肾病高血压伴肾病高血压和 CKD 互为因果，通过多种途径相互影响。高血压既是 CKD 的病因，又是CKD进展的关键因素；CKD 并发高血压发生率高控制率低，存在极大的心血管病及死亡风险。合理降压治疗可延缓 CKD 进展，防止器官损害，降低CKD患者心血管事件的发生风险。83高血压合理用药7/3/2024高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴肾病83高血压合理83高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴肾病高血压伴肾病药物选择原则 ：CKD 患者降压药物的选择除了普遍适用的降压疗效、安全性和依从性外，还需综合考虑患者是否合并糖尿病和蛋白尿，心肾保护作用，以及对特殊人群如血液透析、肾移植、儿童、老年 CKD 患者的药物选择注意事项。可选择的药物主要有 ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂等。ACEI或 ARB为 CKD 1 2期患者的首选药物。84高血压合理用药7/3/2024高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴肾病84高血压合理84高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴肾病高血压伴肾病85高血压合理用药7/3/2024高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴肾病85高血压合理85高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴肾病高血压伴肾病86高血压合理用药7/3/2024高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴肾病86高血压合理86高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴卒中高血压伴卒中血压与卒中发病危险呈对数线性关系，脑血管病的发病、复发和预后均与高血压密切相关。然而过度降压又可导致低灌注性脑损害，促进卒中恶化，是卒中后认知功能障碍的重要基础。中国高血压防治指南（2010）指出，卒中后高血压患者的血压目标值一般为 140/90 mmHg，如患者不能耐受，则应降至可耐受的最低水平。中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010）指出，在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，缺血性卒中和短暂性脑缺血发作降压目标一般应140/90 mmHg，理想降压目标应130/80 mmHg。87高血压合理用药7/3/2024高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴卒中87高血压合理87高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴卒中高血压伴卒中降压药物的选择降压药物的选择88高血压合理用药7/3/2024高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴卒中88高血压合理88高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴卒中高血压伴卒中药物使用注意事项卒中患者降压治疗过程中应避免出现心、脑、肾重要器官供血不足。降压药物由小剂量开始，根据患者耐受性调整降压药物及剂量。一侧颈动脉狭窄 70%时，收缩压应控制在130150 mmHg；双侧颈动脉狭窄70%时，收缩压应控制在 150 170 mmHg。建议对卒中患者进行颈动脉超声及颅内多普勒超声检查。颈动脉狭窄 70%的高血压患者降压治疗同一般人群。阻遏清晨觉醒后的血压骤升，在降低卒中复发方面非常重要。对卒中后高血压患者进行动态血压监测和家庭血压监测以了解全天血压情况，选用长效降压药物，必要时睡前服用降压药物，以降低晨峰血压。口含硝苯地平，由于药物吸收迅速，降压幅度和速度难以掌控，对合并颅内外血管狭窄的患者有诱发卒中再发的风险。因此卒中后患者血压波动时禁忌含服短效硝苯地平作为急性降压药物。综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾病，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。89高血压合理用药7/3/2024高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴卒中89高血压合理89高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴心力衰竭高血压伴心力衰竭降压药物的选择全身神经内分泌的过度激活与高血压密不可分，也是导致和促进心脏病理性重构进而发展为心力衰竭的关键机制，其中 RAAS和交感神经系统过度激活发挥重要作用。因此，在高血压的临床治疗中，降压达标同时有效抑制RAAS 和交感神经活性，是预防和治疗高血压合并心力衰竭的基础。90高血压合理用药7/3/2024高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴心力衰竭90高血压90高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴心力衰竭高血压伴心力衰竭91高血压合理用药7/3/2024高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴心力衰竭91高血压91高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴心力衰竭高血压伴心力衰竭 受体阻滞剂的使用，通常将静息心率控制为 55 60 次/分的剂量作为目标剂量或最大耐受剂量。小剂量起始逐步递增。RAAS 抑制剂、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（黄金三角），但不可同时使用 ACEI ARB 醛固酮受体拮抗剂。避免肾功能恶化，不建议 ACEI与 ARB 联合用于降压治疗。血肌酐 221 mol/L或 eGFR 30 ml/（min1.73m2）不宜使用醛固酮受体拮抗剂。监测血钾，。血钾水平 5.5 mmol/L 时，不宜使用醛固酮受体拮抗剂；使用醛固酮受体拮抗剂过程中，血钾水平 5.5 mmol/L则停药。92高血压合理用药7/3/2024高血压特殊合并症的药物治疗原则高血压伴心力衰竭92高血压92常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择代谢性高血压代谢性高血压93高血压合理用药7/3/2024常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择代谢性高血压93高血93常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择代谢性高血压代谢性高血压中国高血压防治指南（2010）建议高血压合并代谢综合征患者降压目标可考虑 130/80 mmHg，如合并肾损伤，血压控制要求更严。近年来国内外指南对高血压控制目标有逐渐放松趋势：2013 ESH/ESC 高血压治疗指南推荐高血压合并代谢综合征患者降压目标 140/90 mmHg，对合并糖尿病的患者可降至 140/85 mmHg；2013 年 ASH 与美国肥胖协会声明要求 140/90 mmHg；美国糖尿病学会（ADA）2015 年指南则将高血压合并糖尿病的降压目标值进一步放宽至 140/90 mmHg。鉴于代谢性高血压多合并多重代谢紊乱，有较高的心血管病风险，血压达标十分重要，可将降压目标首先确定为 140/90 mmHg，如患者年轻或能耐受，可进一步降低；但 65 岁老年患者的降压目标可适当放宽，可 150/90 mmHg。94高血压合理用药7/3/2024常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择代谢性高血压94高血94常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择儿童青少年高血压儿童青少年高血压95高血压合理用药7/3/2024常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择儿童青少年高血压9595常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择儿童青少年高血压儿童青少年高血压非药物治疗药物治疗（1）治疗时机：合并下述1 种及以上情况：出现高血压临床症状，出现高血压靶器官损伤，糖尿病，继发性高血压，非药物治疗6个月后无效者。（2）治疗目标：无论是原发性还是继发性高血压，治疗的目标是将血压控制在P95以下，合并肾脏疾病、糖尿病或出现高血压靶器官损伤时，应将血压降至 P90 以下，以减少对靶器官的损害，降低远期心血管病发病率。（3）治疗原则和方法：儿童高血压药物治疗原则一般采用升阶梯疗法，单药最小剂量开始，逐渐增大剂量直至达到满意的血压控制水平，如已达到最大剂量，但疗效仍不满意或出现不能耐受的不良反应，则应考虑联合用药或换另一类药物。ACEI 或 ARB 和 CCB 在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿童抗高血压药物；利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用，解决水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发性高血压；其他种类药物，如 受体阻滞剂和 受体阻滞剂，由于不良反应的限制多用于严重高血压和联合用药。96高血压合理用药7/3/2024常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择儿童青少年高血压9696常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择儿童青少年高血压儿童青少年高血压97高血压合理用药7/3/2024常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择儿童青少年高血压9797常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择妊娠相关高血压妊娠相关高血压妊娠合并高血压可增加胎儿生长受限、胎盘早剥、产妇弥散性血管内凝血、急性心力衰竭等并发症，适当控制血压可降低母婴死亡率。启动药物治疗和目标血压 轻度高血压（血压150/100 mmHg）可以仅进行生活方式干预。指南推荐当血压 150/100 mmHg，特别是合并蛋白尿时，应考虑启动药物治疗；也有专家共识指出，若无蛋白尿及其他的靶器官损伤等危险因素，可于血压 160/110 mmHg 启动药物治疗。血压控制目标值 150/100 mmHg。药物选择原则 有效控制血压同时，应充分考虑药物对母婴的安全，如 ACEI、ARB、肾素抑制剂的致畸等不良反应，禁用于妊娠高血压患者。妊娠不同时期降压药物的选择和评估 对有妊娠计划的慢性高血压患者，如患者血压 150/100 mmHg，或合并靶器官损伤，需进行降压药物治疗，一般在妊娠计划 6 个月前停用 ACEI 或ARB 类药物，换用拉贝洛尔和硝苯地平。重度妊娠合并高血压 可选择静脉用药或肌内注射药物：拉贝洛尔乌拉地尔尼卡地平；重度先兆子痫，建议硫酸镁98高血压合理用药7/3/2024常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择妊娠相关高血压98高98常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择妊娠相关高血压妊娠相关高血压99高血压合理用药7/3/2024常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择妊娠相关高血压99高99常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择老年高血压老年高血压病理生理特点：随年龄增加，动脉弹性功能下降，血管顺应性降低，导致脉压增大；同时血浆 RAAS 活性随年龄增长呈下降趋势，表现为低肾素，盐敏感性增强。同时，心排血量、肾灌流量和 GFR 亦逐渐降低，此外，老年人随年龄增长糖耐量减低，胰岛素抵抗增加。临床特点 主要表现为收缩压升高、脉压增大，约 2/3 的老年性高血压为单纯收缩期血压升高。血压波动大，晨峰现象明显，昼夜节律异常。老年高血压患者多合并冠状动脉疾病、卒中、左室肥厚/心力衰竭等多种并发症，临床上多器官受损、代谢障碍等多见。此外，老年人易发生体位性低血压。近年来系列临床试验证明，老年高血压经降压治疗后可显著降低卒中、心力衰竭和心肌梗死的发生率以及心血管总死亡率。因此，国内外指南均强调了对老年高血压降压治疗的意义。100高血压合理用药7/3/2024常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择老年高血压100高血100常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择老年高血压老年高血压101高血压合理用药7/3/2024常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择老年高血压101高血101常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择肾上腺性高血压肾上腺性高血压肾上腺疾病引起的高血压称为肾上腺性高血压，是内分泌性高血压的一种。原发性醛固酮增多症：荐测定血浆醛固酮与肾素比值（aldosterone to renin ratio，ARR）为筛查原醛的首要指标。嗜铬细胞瘤：（1）受体阻滞剂（2）肾上腺素能受体阻滞剂（3）补充血容量（4）同时也可酌情联合使用其他降压药物如CCB，可用于术前和术中处理，阻滞细胞内 Ca2+信号，不引起低血压。库欣综合征又称皮质醇增多症：是由于多种病因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇产生的一组综合征，也称为内源性库欣综合征；而长期应用外源性肾上腺糖皮质激素或饮用大量酒精饮料引起的类似库欣综合征的临床表现，称为外源性、药源性或类库欣综合征。近年来将仅有实验室检查异常而无明显临床表现的类型称为亚临床库欣综合征。102高血压合理用药7/3/2024常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择肾上腺性高血压102102常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择难治性高血压难治性高血压难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，使用足够剂量且合理搭配的 3 种或 3 种以上抗高血压药物（包括利尿剂），血压仍不能控制为 140/90 mmHg，或服用 4 种或 4 种以上降压药物血压才能有效控制。对于高血压合并糖尿病和肾病（血肌酐 1.5 mg/dl 或 24 小时尿蛋白排泄300 mg）未能降至 130/80 mmHg；对于老年单纯性收缩期高血压患者，其收缩压仍未降至 160 mmHg 以下者。降压药物选择：强调利尿剂的应用；强调联合治疗；适当选择盐皮质激素受体拮抗剂103高血压合理用药7/3/2024常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择难治性高血压103高103常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstru-ctive sleep apnea syndrome，OSAS）是由于睡眠期间咽部肌肉塌陷，反复出现呼吸暂停或口鼻气流量明显下降（口鼻气流中断 10 秒或口鼻气流量下降 50%，并伴血氧饱和度下降 4%），主要临床表现为睡眠时打鼾、频繁的呼吸中断以及白天嗜睡和精神恍惚。OSAS 导致血压升高的机制不清，多认为是睡分裂、呼吸暂停期间胸内压增高所致的机械效应、感神经系统活动增强、血浆儿茶酚胺水平增加和氧血症刺激血管内皮细胞释放内皮素等因素共同用的结果。对于确定的 OSAS 合并高血压的患应予以积极治疗，治疗原则为改善和纠正因睡眠吸暂停所致的间歇性低氧血症和高碳酸血症，有控制血压，减少心脑血管事件发生，提高患者生活质量。治疗包括改变生活方式、口腔矫正器、五科手术和持续气道正压通气（continuos positiveway pressure，CPAP）治疗，CPAP 是目前治疗AS 首选和最有效的方法。104高血压合理用药7/3/2024常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择阻塞性睡眠呼吸暂停104常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压105高血压合理用药7/3/2024常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择阻塞性睡眠呼吸暂停105总结高血压是一种非传染性慢性疾病。流行病学调查结果显示，目前我国血压的控制率还很低。合理使用降压药还是不足，等级医院在联合治疗方面也还有欠缺。因此有效选择抗高血压药物，合理应用降压药物，管理好患者的血压是提高血压控制率的重要环节。讲述了高血压药物的分类、药理学和药效学特性、用药原则、用药规范以及临床疗效、等级推荐等方面进行了描述。同时对高血压并发症及特殊类型高血压提出了治疗原则。本指南在每一部分都展现了关键列表，使读者能够简单、清晰地了解药物正确的使用方法及推荐等级。其目的是指导医师在高血压治疗中要遵循规范、合理的原则。当医师逐渐掌握高血压治疗的技巧，合理、恰当地使用降压药物，将使其管理的高血压患者血压达标率提高，靶器官损害改善或减轻，心血管事件下降。106高血压合理用药7/3/2024总结高血压是一种非传染性慢性疾病。106高血压合理用药8/1106107高血压合理用药7/3/2024谢谢！107高血压合理用药8/12/2023107