高血压合并肾脏疾病的用药课件

高血压合并肾脏疾病的用药高血压合并肾脏疾病的用药高血压合并肾脏疾病的用药高血压合并肾 流行病学流行病学 美美美美国国国国肾肾肾肾脏脏脏脏数数数数据据据据系系系系统统统统(USRDS)(USRDS)(USRDS)(USRDS)的的的的资资资资料料料料表表表表明明明明，高高高高血血血血压压压压是是是是导导导导致致致致ESRDESRDESRDESRD的第的第的第的第2 2 2 2位原因。位原因。位原因。位原因。欧洲资料也显示，增加的终末期肾脏病欧洲资料也显示，增加的终末期肾脏病欧洲资料也显示，增加的终末期肾脏病欧洲资料也显示，增加的终末期肾脏病(ESRD)(ESRD)(ESRD)(ESRD)的患者的患者的患者的患者中，约中，约中，约中，约20%20%20%20%患者的基础病变为高血压，欧洲过去患者的基础病变为高血压，欧洲过去患者的基础病变为高血压，欧洲过去患者的基础病变为高血压，欧洲过去20202020年的年的年的年的记录表明因高血压所致记录表明因高血压所致记录表明因高血压所致记录表明因高血压所致ERDSERDSERDSERDS的发病率由的发病率由的发病率由的发病率由7%7%7%7%上升至上升至上升至上升至13%13%13%13%。在我国，良性小动脉性肾硬化症在终末肾衰竭腹膜透在我国，良性小动脉性肾硬化症在终末肾衰竭腹膜透在我国，良性小动脉性肾硬化症在终末肾衰竭腹膜透在我国，良性小动脉性肾硬化症在终末肾衰竭腹膜透析及血液透析患者的病因中，分别占第析及血液透析患者的病因中，分别占第析及血液透析患者的病因中，分别占第析及血液透析患者的病因中，分别占第2 2 2 2位位位位(14.8%)(14.8%)(14.8%)(14.8%)及及及及第第第第3 3 3 3位位位位(8.9%)(8.9%)(8.9%)(8.9%)，在腹膜透析中仅次于肾炎，在血液透析，在腹膜透析中仅次于肾炎，在血液透析，在腹膜透析中仅次于肾炎，在血液透析，在腹膜透析中仅次于肾炎，在血液透析中仅次于肾炎及糖尿病肾病。中仅次于肾炎及糖尿病肾病。中仅次于肾炎及糖尿病肾病。中仅次于肾炎及糖尿病肾病。2021/4/272 流行病学 美国肾脏数据系统(USRDS)的资料表明，高血压流流行行病病学学高高血血压压的的发发生生，收收缩缩压压水水平平与与肾肾功功能能下下降降的的速速率率以以及及终终末末期期肾肾衰衰的的发发展展密密切切相相关关2021/4/273流行病学高血压的发生，收缩压水平与肾功能下降的速率以及终末期流行病学流行病学在在在在接接接接受受受受降降降降压压压压治治治治疗疗疗疗的的的的高高高高血血血血压压压压病病病病患患患患者者者者中中中中，4%4%4%4%16%16%16%16%的的的的患者尿蛋白排泄异常。患者尿蛋白排泄异常。患者尿蛋白排泄异常。患者尿蛋白排泄异常。当当当当舒舒舒舒张张张张压压压压在在在在90-120 90-120 90-120 90-120 mmHg(12-16kPa)mmHg(12-16kPa)mmHg(12-16kPa)mmHg(12-16kPa)或或或或以以以以上上上上时时时时，ESRDESRDESRDESRD发生的相对风险为对照组的发生的相对风险为对照组的发生的相对风险为对照组的发生的相对风险为对照组的2.82.82.82.812.412.412.412.4倍。倍。倍。倍。与与与与BP140/90mmHgBP140/90mmHgBP140/90mmHgBP160/95mmHgBP160/95mmHgBP160/95mmHgBP160/95mmHg的的的的患患患患者者者者GFRGFRGFRGFR每每每每年年年年下下下下降降降降2.67ml/min,2.67ml/min,2.67ml/min,2.67ml/min,肾肾肾肾功功功功能能能能减减减减退退退退的的的的危危危危险度升高险度升高险度升高险度升高5.215.215.215.21倍。倍。倍。倍。2021/4/274流行病学2021/4/274流流行行病病学学我我国国高高血血压压病病人人数数超超过过 1 1 亿亿人人以以上上。高高血血压压的的治治疗疗率率为为 2 24 4.7 7，控控制制率率仅仅 6 6.1 1 。高高血血压压可可引引起起心心、脑脑、肾肾等等多多脏脏器器的的并并发发症症，可可导导致致很很高高的的致致残残率率和和致致死死率率，其其中中4 42 2有有肾肾脏脏并并发发症症，1 10 0的的高高血血压压患患者者死死于于肾肾功功能能衰衰竭竭。2021/4/275流行病学我国高血压病人数超过 1 亿人以上。高血压的治疗率为病理病理 高血压引起的肾血管改变主要是指叶间高血压引起的肾血管改变主要是指叶间动脉以上的肾动脉分枝血管的病变。高动脉以上的肾动脉分枝血管的病变。高血压病的肾脏损害表现在肾血管硬化。血压病的肾脏损害表现在肾血管硬化。传统上高血压所致的肾血管硬化分为传统上高血压所致的肾血管硬化分为“良性肾血管硬化良性肾血管硬化”和和“恶性肾血管硬化恶性肾血管硬化”。但是，绝大多数临床所见的高血压。但是，绝大多数临床所见的高血压肾血管病变是以良性肾血管硬化为主。肾血管病变是以良性肾血管硬化为主。2021/4/276病理 高血压引起的肾血管改变主要是指叶间动脉以上的肾动脉分枝良性肾动脉硬化良性肾动脉硬化 基基基基本本本本病病病病理理理理改改改改变变变变位位位位于于于于动动动动脉脉脉脉血血血血管管管管，表表表表现现现现为为为为小小小小球球球球固固固固缩及肾间质纤维化。缩及肾间质纤维化。缩及肾间质纤维化。缩及肾间质纤维化。血管腔狭窄，光镜检查时可见动脉壁玻璃样血管腔狭窄，光镜检查时可见动脉壁玻璃样血管腔狭窄，光镜检查时可见动脉壁玻璃样血管腔狭窄，光镜检查时可见动脉壁玻璃样变，嗜伊红物质增多，变，嗜伊红物质增多，变，嗜伊红物质增多，变，嗜伊红物质增多，PASPASPASPAS阳性物质沉积。阳性物质沉积。阳性物质沉积。阳性物质沉积。肾小球出现缺血样改变，即小球体积缩小，肾小球出现缺血样改变，即小球体积缩小，肾小球出现缺血样改变，即小球体积缩小，肾小球出现缺血样改变，即小球体积缩小，血管袢增厚皱褶，血管袢增厚皱褶，血管袢增厚皱褶，血管袢增厚皱褶，肾小囊壁增厚，相当部分的肾小球出现全球肾小囊壁增厚，相当部分的肾小球出现全球肾小囊壁增厚，相当部分的肾小球出现全球肾小囊壁增厚，相当部分的肾小球出现全球性硬化；性硬化；性硬化；性硬化；间质出现广泛纤维化，伴炎性细胞浸润，与间质出现广泛纤维化，伴炎性细胞浸润，与间质出现广泛纤维化，伴炎性细胞浸润，与间质出现广泛纤维化，伴炎性细胞浸润，与慢性间质性肾炎的间质改变相似。慢性间质性肾炎的间质改变相似。慢性间质性肾炎的间质改变相似。慢性间质性肾炎的间质改变相似。2021/4/277良性肾动脉硬化 基本病理改变位于动脉血管，表现为小球固缩及肾恶性肾血管硬化恶性肾血管硬化 一一一一是是是是弓弓弓弓状状状状动动动动脉脉脉脉至至至至入入入入球球球球小小小小动动动动脉脉脉脉血血血血管管管管壁壁壁壁的的的的纤纤纤纤维维维维素素素素样坏死；样坏死；样坏死；样坏死；另一种是弓状动脉至小叶间动脉肌内膜高度另一种是弓状动脉至小叶间动脉肌内膜高度另一种是弓状动脉至小叶间动脉肌内膜高度另一种是弓状动脉至小叶间动脉肌内膜高度增厚，细胞外基质明显增加，细胞与基质多增厚，细胞外基质明显增加，细胞与基质多增厚，细胞外基质明显增加，细胞与基质多增厚，细胞外基质明显增加，细胞与基质多糖和假弹力纤维构成同心圆形结构，呈洋葱糖和假弹力纤维构成同心圆形结构，呈洋葱糖和假弹力纤维构成同心圆形结构，呈洋葱糖和假弹力纤维构成同心圆形结构，呈洋葱皮样改变，导致管腔狭窄及闭塞。皮样改变，导致管腔狭窄及闭塞。皮样改变，导致管腔狭窄及闭塞。皮样改变，导致管腔狭窄及闭塞。2021/4/278恶性肾血管硬化 一是弓状动脉至入球小动脉血管壁的纤维素样坏死恶恶性性肾肾血血管管硬硬化化2021/4/279恶性肾血管硬化2021/4/279回顾糖尿病肾病？2021/4/2710回顾糖尿病肾病？2021/4/2710生理和病理正常成年人的肾内生肌酐清除率为80-120ml/min,40岁以后每年以1ml/min的速度下降。高血压病可直接造成肾脏的损害，即所谓的高血压肾病。原发性高血压患者肾小球的数量比正常人下降46.6%,体积增加133%。2021/4/2711生理和病理2021/4/2711MRFIT资料显示，随着血压分级递增，在随访的16年中终末期肾脏病（ESRD）发生率明显增加，血压正常偏高（135/85mmHg）的个体，发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压(120/80mmHg)的个体高出两倍；重度高血（180/110mmHg）的病人，发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压个体高出12倍。1955年Perera报告在500名随访至死亡的病例系列中，42%的人有蛋白尿，18%的人存在慢性肾脏衰竭，他还发现肾脏受累发生后的预期寿命不超过57年。2021/4/2712MRFIT资料显示，随着血压分级递增，在随访的16年中终末血清肌酐浓度轻度升高（107133umol/l，1.21.5mg/dl）是靶器官损害的征象，而血清肌酐浓度133umol/l(1.5mg/dl)则属相关临床情况。2021/4/2713血清肌酐浓度轻度升高（107133umol/l，1.21高血压患者中糖尿病患病率约为，中国糖尿病患者中合并高血压比例已高达，远高于美国（）和加拿大（）。在糖尿病人群中，高血压的发病率显著高于非糖尿病人群，岁以上的糖尿病患者高血压发病率高达，当糖尿病合并肾脏损害时几乎患者存在高血压。2021/4/2714高血压患者中糖尿病患病率约为，中国糖尿病患者中在没有干预的情况下，糖尿病肾病可从微量白蛋白尿发展为蛋白尿，最终引起终末期肾病（ESRD），并可导致血液透析或肾移植。微量白蛋白尿是肾脏损害的最早临床征象，蛋白尿则提示明显的糖尿病性肾病的存在。2021/4/2715在没有干预的情况下，糖尿病肾病可从微量白蛋白尿发展为蛋白尿，在没有干预的情况下，微量白蛋白尿患者在5到10年内有20-40发展为蛋白尿。大约40的2型糖尿病患者会发展为肾脏疾病。据估计50的终末期肾病患者有糖尿病。终末期肾病是不可逆的，惟一的治疗是透析或肾移植，但两者并不能改善其生存结果2021/4/2716在没有干预的情况下，微量白蛋白尿患者在5到10年内有20-诊诊 断断1 1.高高血血压压病病肾肾病病的的诊诊断断 高高高高血血血血压压压压病病病病 出出出出现现现现蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿前前前前一一一一般般般般已已已已有有有有4 4 4 4-5 5 5 5年年年年或或或或以以以以上上上上持持持持续续续续血血血血压压压压升升升升高高高高(1 1 1 14 4 4 40 0 0 0/9 9 9 90 0 0 0 m m m mm m m mH H H Hg g g g);有有有有持持持持续续续续性性性性蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿(一一一一般般般般为为为为轻轻轻轻、中中中中度度度度)或或或或尿尿尿尿微微微微量量量量白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白排排排排泄泄泄泄增增增增加加加加等等等等;排排排排除除除除了了了了各各各各种种种种原原原原因因因因的的的的原原原原发发发发性性性性肾肾肾肾小小小小球球球球疾疾疾疾病病病病和和和和继继继继发发发发性性性性肾肾肾肾疾疾疾疾病病病病。2021/4/2717诊 断1.高血压病肾病的诊断 2021/4/2717鉴鉴别别诊诊断断主主要要与与肾肾性性高高血血压压鉴鉴别别2021/4/2718鉴别诊断主要与肾性高血压鉴别2021/4/2718鉴别诊断鉴别诊断2021/4/2719鉴别诊断2021/4/2719鉴鉴别别诊诊断断到到晚晚期期，很很难难将将肾肾性性高高血血压压与与高高血血压压肾肾病病区区分分开开2021/4/2720鉴别诊断到晚期，很难将肾性高血压与高血压肾病区分开2021/治疗目标和措施2021/4/2721治疗目标和措施2021/4/2721治疗药物当病人患有慢性肾功能不全时，残存的和有病变的肾单位处于代偿性高血液动力学状态，全身性高血压无疑加重这种病症，导致肾小球进行性损伤，故对慢性肾炎患者应该积极控制高血压，防止肾功能进一步恶化。2021/4/2722治疗药物当病人患有慢性肾功能不全时，残存的和有病变的肾单位处JNCVII明确指出，肾实质性高血压的“治疗目的是延缓肾功能减退及预防心血管并发症”。在未推行降压治疗之前，原发性高血压患者的肾脏受累很常见糖尿病肾脏保护有两个关键：严格控制血压（1g/日可更低）降低蛋白尿，使其尽可能达到正常*为减少蛋白尿需要使用ACE抑制剂或血管紧张素受体抗剂*为预防或延缓肾脏硬化症，对非糖尿病的高血压患者，阻断肾素血管紧张素系统好像较降低血压更为重要，但目前为止证据仅限于非洲裔美国人中，还需对其他种族做相应的研究。对所有肾功能爱损的患者应避免降压速度过快对所有肾损害的患者通常必须整体干预（抗高血压药物、他汀类药物、抗血小板治疗等）2021/4/2723JNCVII明确指出，肾实质性高血压的“治疗目的是延缓肾功无论血压情况如何，对所有2型糖尿病患者鼓励非药物治疗（特别是减轻体重和减少盐摄入）。这种治疗方法可能足以使血压为正常高限或1级高血压患者的血压正常化，同时对降压药物有协同作用。目标血压是通过行为或药物治疗使其低于130/80mmHg为达到这一目标多数情况下需要联合治疗建议使用所有有效和耐受性好的抗高血压药物，通常为联合用药已有的证据提示1型和2型糖尿病的肾脏保护作用分别与联合治疗中常规包括ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂有关对有时经单药治疗可达靶目标，且血压在正常高限的患者，应首选阻断肾素-血管紧张素系统的药物无论血压水平如何，1型糖尿病或2型糖尿病伴微量白蛋白尿是抗高血压治疗的指征，特别是应阻断肾素血管紧张素系统2021/4/2724无论血压情况如何，对所有2型糖尿病患者鼓励非药物治疗（特别对于肾脏具有保护作用的靶血压依赖于治疗前蛋白尿的严重程度。MDRD试验结果指出：当尿蛋白g/d时，平均动脉压（MAP）应控制在92mmHg（12575mmHg）以下；尿蛋白g/d时，MAP应控制97mmHg（13080mmHg）以下。2021/4/2725对于肾脏具有保护作用的靶血压依赖于治疗前蛋白尿的严重程度。2JNC VII指出肾实质性高血压“常需联合应用种或更多降压药物”才能使血压降至目标值血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB），有利于控制糖尿病及非糖尿病肾病的进展，所以是首选药物。2021/4/2726JNC VII指出肾实质性高血压“常需联合应用种或更多降压应用ACEI或ARB时注意三点肾功能不全严重至什么程度即需慎用这两类药？JNC VI曾指出病人血清肌酐（SCr）水平大于265.2mol/L时要慎用ACEI，因为此时开始应用ACEI，有可能导致肾功能恶化，并诱发高钾血症。近年应用ARB治疗型糖尿病肾病的循证医学试验（如RENAAL试及IDNT试验），所定病人SCr水平也未超过此值。不知JNC VII为何删除了这一限制？何时开始并用利尿剂？由于钠盐入量会明显影响ACEI或ARB降压疗效，而且容积因素对肾实质性高血压影响明显，所以不少学者主张从服ACEI或ARB开始即并用利尿剂（肌酐清除率大于25ml/min时用噻嗪类利尿剂，小于25ml/min，血清肌酐2.53.0mg/dL221-265umol/L）时用袢利尿剂），但是，利尿剂用量不宜过大，若出现血容量不足将导致SCr异常增高。用这两类药时如果出现SCr增高如何判断属正常或异常？JNCVII明确指出，用药后病人SCr较用药前上升35是可以接受的，不应停药。2021/4/2727应用ACEI或ARB时注意三点2021/4/2727治治 疗疗3.3.3.3.降压药物的选用降压药物的选用降压药物的选用降压药物的选用 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 ACEIACEIACEIACEI ARB ARB ARB ARB CCB CCB CCB CCB -受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 1 1 1 1-受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂2021/4/2728治 疗3.降压药物的选用 2021/4/2728治治 疗疗ACEI降降低低系系统统血血压压主主要要扩扩张张出出球球小小动动脉脉，降降低低肾肾小小球球内内压压减减少少蛋蛋白白尿尿延延缓缓肾肾衰衰竭竭进进程程2021/4/2729治 疗ACEI2021/4/2729治治 疗疗C CC CB B既既往往认认为为钙钙离离子子通通道道拮拮抗抗剂剂具具有有增增加加肾肾小小球球灌灌注注的的作作用用，增增加加肾肾小小球球内内压压，对对减减少少蛋蛋白白尿尿、保保护护肾肾功功能能不不利利。之之后后认认为为C CC CB B通通过过降降低低全全身身系系统统血血压压的的作作用用可可抵抵消消其其对对肾肾小小球球内内压压升升高高的的影影响响，最最终终达达到到肾肾保保护护功功能能。2021/4/2730治 疗CCB2021/4/2730治治 疗疗联联合合用用药药ACEI和和/或或ARB+利利尿尿剂剂CCB+-受受体体阻阻滞滞剂剂ACEI和和/或或ARB+CCB利利尿尿剂剂+-受受体体阻阻滞滞剂剂-受受体体阻阻滞滞剂剂+-受受体体阻阻滞滞剂剂2021/4/2731治 疗联合用药2021/4/2731治治 疗疗4 4 4 4.对对已已有有轻轻度度肾肾功功能能不不全全的的高高血血压压病病患患者者：限限制制钠钠盐盐减减轻轻体体重重和和戒戒烟烟加加强强控控制制其其他他伴伴随随的的危危险险因因素素 2021/4/2732治 疗4.对已有轻度肾功能不全的高血压病患者：2021/4谢谢大家！结结 语语谢谢大家！结 语