高血压危象诊断及治疗演示课件

高血压急症高血压急症（Hypertensive.emergencies HE）是指原发性或继发性高）是指原发性或继发性高血压患者在疾病的发展过程血压患者在疾病的发展过程中或在某些诱因作用下突然中或在某些诱因作用下突然或持续性升高，通常舒张压或持续性升高，通常舒张压120mmHg或收缩压或收缩压200mmHg。1 1 高血压急症（Hypert多多脏脏器器损损伤伤n n常伴有急性或进行性的心、脑、肾、视网膜等重要靶器官功能损害甚至衰竭，需要迅速降血压以预防，终止或逆转严重并发症的一组内科急诊情况。2 2多脏器损伤常伴有急性或进行性的心、脑、肾、视网膜等重要靶器官临临床床表表现现形形式式n n具体临床表现形式分为三种类型：第一，各种继发性高血压出现急骤血压增高。第二，高血压患者出现严重靶器官损害或心血管疾病，如脑出血、急性左心衰伴肺水肿、急性冠脉综合症、动脉夹层血肿。第三，急进性恶性高血压，高血压危象，高血压脑病。3 3临床表现形式具体临床表现形式分为三种类型：第一，各种继发性高分分类类n n临床上又根据靶器官的损害和是否需要立即降压治疗而将各种高血压急症情况分为高血压急症（Hypertensive,emergencies）和次急症.4 4分类临床上又根据靶器官的损害和是否需要立即降压治疗而将各种高一一、高高血血压压急急症症的的治治疗疗原原则则：对高血压急症病人，需在急诊ICU中严密监测，通过静脉内给药迅速控制血压（但并非降到正常水平）。即刻的目标是在数分钟至60分钟内将舒张压降低10-15%，或降至100-110mmHg左右；一般使收缩压较治疗前下降50-80mmHg，舒张压下降30-50mmHg，对高血压次急症病人应在24-48小时内逐渐降低血压（通常口服降压）。5 5一、高血压急症的治疗原则：对高血压急症病人，需在急诊I降降压压治治疗疗的的目目的的 通过降低平均动脉压来预防靶器官的损害。最重要的治疗原则首先应当考虑到降压对病人无害，降压幅度要根据病人的基础血压和临床情况而定，如果片面要求将血压快速降至甚至低血压水平，可以导致组织器官的低灌注，可导致脑出血，心肌缺血和肾前性氮质血症。静脉用药作用时间短，还需要口服降压药维持。6 6降压治疗的目的 通过降低平均动脉压来预防靶器官的损害。最合合理理体体位位：n n一定要根据不同疾病采取不同体位，合并左心衰伴卧位或坐位；脑出血采取左侧卧位，头偏向一侧。7 7合理体位：一定要根据不同疾病采取不同体位，合并左心衰伴卧位或二、常见高血压急症的诊疗：n n（一一）高高血血压压脑脑病病：n n定定义义：是是由由于于血血压压突突然然急急剧剧升升高高，发发生生急急性性脑脑血血流流循循环环障障碍碍，引引起起脑脑水水肿肿和和颅颅内内压压增增高高而而产产生生的的系系列列临临床床表表现现，为为内内科科常常见见急急症症之之一一。8 8二、常见高血压急症的诊疗：（一）高血压脑病：8高血压脑病发病机理：n n在在正正常常情情况况下下，脑脑循循环环具具有有自自身身调调节节功功能能，不不受受植植物物神神经经的的调调节节，而而是是脑脑动动脉脉壁壁直直接接对对血血压压做做出出舒舒张张和和收收缩缩反反应应。当当血血压压突突然然上上升升超超过过脑脑小小动动脉脉的的调调节节上上限限时时，脑脑小小动动脉脉的的调调节节机机制制便便丧丧失失血血管管扩扩张张，导导致致脑脑血血流流“突突破破性性”灌灌注注过过多多，血血浆浆漏漏入入血血管管周周围围组组织织而而导导致致脑脑水水肿肿，于于是是出出现现高高血血压压脑脑病病的的临临床床综综合合症症。9 9高血压脑病发病机理：在正常情况下，脑循环具有自身调节功能，不高血压脑病治疗n n需需紧紧急急处处理理。治治疗疗原原则则是是降降血血压压脱脱水水降降颅颅压压解解痉痉止止抽抽搐搐。1010高血压脑病治疗需紧急处理。治疗原则是降血压脱水降颅压解痉止抽高血压脑病治疗n n1迅迅速速降降血血压压：n n舌舌下下含含服服硝硝苯苯地地平平10mg，5分分钟钟后后血血压压开开始始下下降降，15-30分分钟钟达达最最大大作作用用，维维持持4小小时时左左右右。但但对对此此尚尚有有争争议议，尤尤其其老老年年人人要要慎慎用用。卡卡托托普普利利：25-50mg舌舌下下含含服服，30分分钟钟内内血血压压下下降降维维持持3小小时时。本本药药特特点点是是增增加加了了剂剂量量不不一一定定提提高高疗疗效效，基基础础血血压压越越高高降降压压幅幅度度越越大大。由由于于它它同同时时扩扩张张静静脉脉，尤尤其其适适用用于于伴伴心心衰衰的的病病人人。1111高血压脑病治疗1迅速降血压：11（2）静脉用药：首首首首选选选选药药药药物物物物硝硝硝硝普普普普钠钠钠钠，拉拉拉拉贝贝贝贝洛洛洛洛尔尔尔尔、乌乌乌乌拉拉拉拉地地地地尔尔尔尔（亚亚亚亚宁宁宁宁定定定定）、尼尼尼尼卡卡卡卡地地地地平平平平或或或或依依依依那那那那普普普普利利利利。硝硝硝硝普普普普钠钠钠钠是是是是近近近近年年年年来来来来公公公公认认认认的的的的首首首首选选选选降降降降压压压压药药药药，有有有有直直直直接接接接扩扩扩扩张张张张动动动动脉脉脉脉、静静静静脉脉脉脉作作作作用用用用。特特特特点点点点起起起起效效效效快快快快（即即即即刻刻刻刻），持持持持续续续续时时时时间间间间短短短短（2 2-3 3分分分分钟钟钟钟）便便便便于于于于调调调调节节节节，适适适适用用用用于于于于血血血血压压压压非非非非常常常常高高高高时时时时。用用用用法法法法：硝硝硝硝普普普普钠钠钠钠2 25 5-5 50 0mmg g+5 5%葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖2 25 50 0-5 50 00 0mml l，以以以以每每每每1 10 00 0mmg g/mml l滴滴滴滴入入入入，剂剂剂剂量量量量由由由由小小小小到到到到大大大大（0 0.2 25 5-1 10 0mmg g/KKg gmmi in n）逐逐逐逐渐渐渐渐增增增增加加加加滴滴滴滴速速速速，最最最最大大大大滴滴滴滴速速速速时时时时间间间间每每每每分分分分钟钟钟钟不不不不超超超超过过过过1 10 0滴滴滴滴，血血血血压压压压控控控控制制制制后后后后用用用用小小小小剂剂剂剂量量量量维维维维持持持持。血血血血压压压压一一一一般般般般控控控控制制制制在在在在1 15 50 0-1 16 60 0/9 90 0-1 10 00 0mmmmh hg g为为为为宜宜宜宜。注注注注意意意意药药药药物物物物使使使使用用用用时时时时应应应应避避避避光光光光，避避避避免免免免光光光光照照照照下下下下易易易易分分分分解解解解而而而而增增增增加加加加毒毒毒毒性性性性。如如如如果果果果大大大大剂剂剂剂量量量量或或或或连连连连续续续续较较较较长长长长时时时时间间间间使使使使用用用用，或或或或有有有有肝肝肝肝、肾肾肾肾功功功功能能能能损损损损害害害害的的的的需需需需监监监监测测测测血血血血液液液液血血血血清清清清中中中中硫硫硫硫氰氰氰氰酸酸酸酸盐盐盐盐浓浓浓浓度度度度1 10 0mmg g/d dl l停停停停止止止止使使使使用用用用。1212（2）静脉用药：首选药物硝普钠，拉贝洛尔、乌拉乌拉地尔（压宁定、亚宁定）n n乌乌拉拉地地尔尔（压压宁宁定定、亚亚宁宁定定）12.5mg+5%G250ml从从莫莫菲菲氏氏管管注注入入25-50mg+5%G250-500ml静静脉脉滴滴注注，5分分钟钟开开始始起起效效，30分分钟钟达达到到最最大大效效果果，维维持持2-4小小时时。n n依依那那普普利利：最最近近推推出出的的静静脉脉降降压压药药，25mg缓缓慢慢莫莫菲菲氏氏管管推推注注，1313乌拉地尔（压宁定、亚宁定）乌拉地尔（压宁定、亚宁定）12.5硝硝酸酸甘甘油油：n n硝酸甘油：起始5g/min静脉滴注，若无效，可每35分钟速度增加520g/min，最大速度可达200g/min 常用方法静脉泵即5mg硝酸甘油加入49ml氯化钠注射液中避光3ml/h即5g/min1414硝酸甘油：硝酸甘油：起始5g/min静脉滴注，若无效，可每不不良良反反应应 和其它硝酸盐类药物相同，在用药过程中可能会出现头痛和恶心，其它可能出现的副作用有低血压、心动过速、干呕、出汗、忧虑、坐立不安、肌肉震颤、胸骨后不适、心悸、眩晕和腹痛，也可出现异常的心动过缓。1515不良反应 和其它硝酸盐类药物相同，在用药过程中可能会出硝硝酸酸甘甘油油禁禁忌忌n n【禁忌】以下情况不能使用本品：对硝酸盐过敏；严重贫血、重症脑出血，未纠正的低血容量和严重1616硝酸甘油禁忌【禁忌】以下情况不能使用本品：对硝酸盐过敏；硝硝酸酸甘甘油油注注意意事事项项n n【注意事项】在使用本品输注的过程中必须密切注意患者的脉搏和血压。甲状腺功能低下、严重肝病或肾病，低体温和营养不良的患者应慎用本品。药物配制后在推荐的容器中置室温下放置近24小时稳定。药物一经开启应立即使用，不要用任何丢弃的药物。1717硝酸甘油注意事项【注意事项】在使用本品输注的过程中必须密切药药物物使使用用方方法法 n n 利尿剂：呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉常用量为40120mg，最大剂量为160mg 作用于受体的药物：n n盐酸可乐定：0.150.3g静脉注射。急性卒中患者慎用，以免影响对神志的观察 1818药物使用方法 利尿剂：呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉药药物物使使用用方方法法n n酚妥拉明：对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。每5分钟静脉注射520mg，或0.20.54mg/min静脉滴注 盐酸乌拉地尔：可改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人 1919药物使用方法酚妥拉明：对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。每药药物物使使用用方方法法 n n、受体阻滞剂：拉贝洛尔，适用于肾功能减退者；肝功能异常者慎用。0.25mg/kg静脉注射2分钟以上，间隔10分钟再次给予4080mg，或以2mg/min起静脉滴注调整，总计量不超过300mg 2020药物使用方法、受体阻滞剂：拉贝洛尔，适用于肾功能减退者药药物物使使用用方方法法 n n血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：依那普利是唯一静脉用药，每次2.5mg；或首次剂量1.25mg，据血压每6小时调整1次 钙通道拮抗剂（CCB）：双氢吡啶类钙通道阻滞剂：尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能n n不全并狭窄患者禁用。510mg/h静脉滴注；尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者 2121药物使用方法 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：依那普利是药药物物使使用用方方法法 n n非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用，高血压n n冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物 血管扩张剂 2222药物使用方法 非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓除扩张血管平各各种种高高血血压压与与降降压压目目标标：n n高血压性脑病：160180/100110mmHg。给药开始1小时将舒张压降低20%25%，但不能50%，降压防止脑出血 2323各种高血压与降压目标：23各各种种高高血血压压与与降降压压目目标标：n n脑出血：舒张压130mmHg或收缩压200mmHg时会加剧出血，应在612h之内逐渐降压，降压幅度不大于25%；血压不能低于140160/90110mmHg。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药 蛛网膜下腔出血：收缩压130160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降 2424各种高血压与降压目标：脑出血：舒张压130mmHg或收缩各各种种高高血血压压与与降降压压目目标标：n n高血压性急性左心功能不全：立即降压治疗，凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰 急性冠脉综合征：血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg 2525各种高血压与降压目标：高血压性急性左心功能不全：立即降压治各各种种高高血血压压与与降降压压目目标标：n n恶性高血压：在数日内静脉用药及（或）联合多种药物降血压降到160/100mmHg 2626各种高血压与降压目标：恶性高血压：在数日内静脉用药及（或）各各种种高高血血压压与与降降压压目目标标：n n急性主动脉夹层：收缩压100120mmHg，心率6070次/分。将血压迅速降低到维持脏器血液灌流量的最低水平。常合用减慢心率及扩血管药，如乌拉地尔、尼卡地平+拉贝洛尔等。主动脉根部病变的Stanford A型病人应紧急手术 2727各种高血压与降压目标：急性主动脉夹层：收缩压100120各各种种高高血血压压与与降降压压目目标标：n n儿茶酚胺过剩：对嗜铬细胞瘤受体阻滞剂是首选，最好同时合并使用受体阻滞剂 围手术期高血压：血压波动显著，应使用作用快的降压药物 子痫：尽快使舒张压将至90100mmHg 2828各种高血压与降压目标：儿茶酚胺过剩：对嗜铬细胞瘤受体阻滞