高脂血症的诊断与治疗ppt课件

曹中南 天津市第五中心医院心内科 2013-12-22高脂血症的诊断与治疗高脂血症的诊断与治疗高脂血症的诊断与治疗1 曹中南 天津市第五中心医血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TGTG）和其他类脂如磷）和其他类脂如磷脂等的总称。脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TGTG。循环血液中的胆固醇和循环血液中的胆固醇和TGTG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。一、基本概念一、基本概念高脂血症的诊断与治疗2血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的 1.胆固醇、胆固醇酯胆固醇、胆固醇酯 2.2.甘油三酯甘油三酯 3.3.磷脂磷脂 4.4.载脂蛋白载脂蛋白脂蛋白的组成高脂血症的诊断与治疗3 1.胆固醇、胆固醇酯 2.甘油脂蛋白的形态结构高脂血症的诊断与治疗4脂蛋白的形态结构高脂血症的诊断与治疗4电泳法：-脂蛋白、前-脂蛋白、-脂蛋白、乳糜微粒离心法：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂 蛋白、高密度脂蛋白血浆脂蛋白分类高脂血症的诊断与治疗5电泳法：-脂蛋白、前-脂蛋白、高脂血症的诊断与治疗6高脂血症的诊断与治疗6 脂蛋白代谢脂蛋白代谢、外源性代谢途径、外源性代谢途径 CM的合成与转变的合成与转变、内源性代谢途径、内源性代谢途径 VLDL的合成与转变的合成与转变 IDL代谢代谢 LDL代谢代谢、HDL代谢代谢-胆固醇逆转运胆固醇逆转运高脂血症的诊断与治疗7 脂蛋白代谢、外源性代谢途径 、外源性代谢途径、外源性代谢途径高脂血症的诊断与治疗8、外源性代谢途径高脂血症的诊断与治疗8、内源性代谢途径、内源性代谢途径高脂血症的诊断与治疗9、内源性代谢途径高脂血症的诊断与治疗9LDLLDL的代谢的代谢高脂血症的诊断与治疗10LDL的代谢高脂血症的诊断与治疗10HDLHDL代谢代谢-胆固醇逆转运胆固醇逆转运高脂血症的诊断与治疗11HDL代谢-胆固醇逆转运高脂血症的诊断与治疗11二、脂质异常与动脉粥样硬化二、脂质异常与动脉粥样硬化1.动脉粥样斑块中的胆固醇来自动脉粥样斑块中的胆固醇来自LDL;LDL;2.LDL2.LDL增高是一个强效、连贯并呈增高是一个强效、连贯并呈 梯度和前瞻性的冠心病危险因素梯度和前瞻性的冠心病危险因素;3.3.降低降低LDLLDL可以预防冠心病可以预防冠心病;4.4.低低HDLHDL是一个强效、连贯、呈梯是一个强效、连贯、呈梯 度和前瞻性的冠心病危险因素度和前瞻性的冠心病危险因素;5.VLDL5.VLDL和残体颗粒的作用尚未肯定。和残体颗粒的作用尚未肯定。高脂血症的诊断与治疗12二、脂质异常与动脉粥样硬化1.动脉粥样斑块中的胆固醇来自LDLDL是致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化黏附分子黏附分子黏附分子黏附分子内膜内膜内膜内膜血管腔血管腔血管腔血管腔内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞LDLLDLLDLLDLMCP-1MCP-1巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞被修饰的被修饰的被修饰的被修饰的 LDLLDLHDLHDL抑制抑制抑制抑制LDLLDL的氧的氧的氧的氧化化化化HDLHDL抑制黏附因子的抑制黏附因子的抑制黏附因子的抑制黏附因子的表达表达表达表达HDL HDL 促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞高脂血症的诊断与治疗13LDL是致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化黏附分子内膜血管 动脉粥样硬化自然发展过程动脉粥样硬化自然发展过程高脂血症的诊断与治疗14 动脉粥样硬化自然发展过程高脂血症的诊断与治疗14高脂血症的诊断与治疗15高脂血症的诊断与治疗15动脉粥样硬化的复合病变动脉粥样硬化的复合病变高脂血症的诊断与治疗16动脉粥样硬化的复合病变高脂血症的诊断与治疗16 动脉粥样硬化斑块的解剖结构动脉粥样硬化斑块的解剖结构高脂血症的诊断与治疗17 动脉粥样硬化斑块的解剖结构高脂血症的诊断与治疗17 粥样硬化动脉组织病理切片粥样硬化动脉组织病理切片高脂血症的诊断与治疗18 粥样硬化动脉组织病理切片高脂血症的诊断与治疗18 冠状动脉中破裂斑块冠状动脉中破裂斑块高脂血症的诊断与治疗19 冠状动脉中破裂斑块高脂血症的诊断与治疗19高脂血症的诊断与治疗20高脂血症的诊断与治疗20高脂血症的诊断与治疗21高脂血症的诊断与治疗21高脂血症的诊断与治疗22高脂血症的诊断与治疗22三、血脂异常分类血血脂脂异异常常通通常常指指血血浆浆中中总总胆胆固固醇醇和和/或或甘甘油油三三酯升高酯升高,俗称高脂血症俗称高脂血症(Hyperlipidemia)。实实际际上上高高脂脂血血症症也也泛泛指指包包括括低低HDL-CHDL-C血血症症在在内内的各种血脂异常。的各种血脂异常。分类较为繁杂分类较为繁杂,归纳起来有三种归纳起来有三种 原发与继发、临床分型、基因分型原发与继发、临床分型、基因分型高脂血症的诊断与治疗23三、血脂异常分类高脂血症的诊断与治疗23血清血清TCTC 5.18mmol/L(5.18mmol/L(200mg/dL)200mg/dL)合适范围合适范围 5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dL)5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dL)边缘升高边缘升高 6.19mmol/L(6.19mmol/L(240mg/dL)240mg/dL)升升 高高血清血清LDL-CLDL-C 3.37mmol/L(3.37mmol/L(130mg/dL)130mg/dL)合适范围合适范围 3.37-4.14mmol/L(130-159mg/dL)3.37-4.14mmol/L(130-159mg/dL)边缘升高边缘升高 4.14mmol/L(4.14mmol/L(160mg/dL)160mg/dL)升升 高高血清血清HDL-CHDL-C 1.55mmol/L(1.55mmol/L(60mg/dL)60mg/dL)升升 高高 0.91mmol/L(0.91mmol/L(40mg/dL)40mg/dL)减减 低低血清血清TGTG 1.70mmol/L(1.70mmol/L(150mg/dL)150mg/dL)合适范围合适范围 1.70-2.26mmol/L(150-199mg/dL)1.70-2.26mmol/L(150-199mg/dL)边缘升高边缘升高 2.26mmol/L(2.26mmol/L(200mg/dL)200mg/dL)升升 高高（胆固醇（胆固醇1mmol/L=38.66mg/dl1mmol/L=38.66mg/dl）(甘油三酯甘油三酯1mmol/L=88.5mg/dl)1mmol/L=88.5mg/dl)高脂血症的诊断与治疗24高脂血症的诊断与治疗24 高脂血症分类高脂血症分类高脂血症的诊断与治疗25 高脂血症分类高脂血症的诊断与治疗25高脂蛋白血症WHO分型分 型 血浆于4过夜后外观 TC TG CM VLDL LDL 附 注 奶油上层，下层清 胰腺炎a 透明 冠心病b 透明 冠心病 奶油上层，下层混浊 冠心病 混浊 冠心病 奶油上层，下层混浊 胰腺炎注注:升高升高;降低降低;正常正常高脂血症的诊断与治疗26高脂蛋白血症WHO分型分 型 血浆于4过夜后外观 TC高脂血症的诊断与治疗27高脂血症的诊断与治疗27血脂异常的临床分型血脂异常的临床分型高脂血症的诊断与治疗28血脂异常的临床分型高脂血症的诊断与治疗28 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症:LDL:LDL受体缺损受体缺损高脂血症的诊断与治疗29 家族性高胆固醇血症:LDL受体缺损高脂血症的诊断与治疗29 家族性高胆固醇血症诊断家族性高胆固醇血症诊断高脂血症的诊断与治疗30 家族性高胆固醇血症诊断高脂血症的诊断与治疗30分清原发与继发高脂蛋白血症；分清原发与继发高脂蛋白血症；根据血脂水平及危险因素根据血脂水平及危险因素/动脉粥样硬化动脉粥样硬化 疾病对病人进行分层；疾病对病人进行分层；根据分层决定开始治疗的方法；根据分层决定开始治疗的方法；根据分层决定治疗的血脂目标值；根据分层决定治疗的血脂目标值；长期观察随访治疗效果。长期观察随访治疗效果。四、调脂治疗(Modification of dyslipoproteinemia)高脂血症的诊断与治疗31分清原发与继发高脂蛋白血症；四、调脂治疗(Modifica心血管病综合危险分层（心血管病综合危险分层（20072007）冠心病及其等危症冠心病及其等危症高血压，或其他危险因素高血压，或其他危险因素3 3高危高危高危高危高危高危中危中危高血压且其他危险因素高血压且其他危险因素1 1中危中危低危低危低危低危低危低危无高血压且其他危险因素无高血压且其他危险因素3 3 TC6.19mmol/LTC6.19mmol/L 或或LDL-C 4.14mmol/LLDL-C 4.14mmol/L TC5.18-6.19mmol/LTC5.18-6.19mmol/L 或或LDL-C3.37-4.14mmol/LLDL-C3.37-4.14mmol/L危险分层危险分层注注:其他危险因素包括：年龄（男其他危险因素包括：年龄（男4545岁，女岁，女5555岁）、吸烟、低岁）、吸烟、低HDL-CHDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史、肥胖和早发缺血性心管病家族史高脂血症的诊断与治疗32心血管病综合危险分层（2007）冠心病及其等危症高血压，或冠心病冠心病ACSACS稳定性心绞痛稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死有客观证据的心肌缺有客观证据的心肌缺血血冠脉介入及冠脉手术冠脉介入及冠脉手术后患者后患者冠心病等危症冠心病等危症有临床表现的冠脉以外有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化动脉的动脉粥样硬化糖尿病糖尿病多种危险因素其发生主多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相要冠状动脉事件的危险相当于己确立的冠心病，心当于己确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的肌梗死或冠心病死亡的1010年危险年危险2020。冠心病及其等危症高脂血症的诊断与治疗33冠心病等危症冠心病及其等危症高脂血症的诊断与治疗33代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖腹部肥胖:腰围男性腰围男性90cm90cm，女性，女性85cm85cm血甘油三酯：血甘油三酯：1.7mmol/L1.7mmol/L（150mg/dL150mg/dL）血血HDLHDLC C：l.04mmol/L l.04mmol/L（40mg/dl40mg/dl）血压：血压：130/85mmHg130/85mmHg空腹血糖空腹血糖6.lmmol/L6.lmmol/L（ll0mg/dlll0mg/dl）或糖负荷后）或糖负荷后2h2h血糖血糖7.8mmol/L7.8mmol/L（140mg/dl140mg/dl）或有糖尿病史。）或有糖尿病史。高脂血症的诊断与治疗34代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断高脂血症的诊断与治极高危人群的定义极高危人群的定义中国血脂指南定义中国血脂指南定义l急性冠脉综合征急性冠脉综合征l缺血性心血管病缺血性心血管病合合并并糖尿病糖尿病美国美国NCEP ATP IIINCEP ATP III定义定义心血管病合并心血管病合并:多重危险因素多重危险因素(特别是糖尿病特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）险因素（特别是长期吸烟）代谢综合症的多重危险因素代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯（特别是甘油三酯 200mg/dL+200mg/dL+非非HDL-C HDL-C 130mg/dL,130mg/dL,伴有伴有HDL-C 40mg/dL)HDL-C 40mg/dL)急性冠脉综合征病人急性冠脉综合征病人高脂血症的诊断与治疗35极高危人群的定义中国血脂指南定义美国NCEP ATP III中国指南(2007)：危险程度及治疗目标值危险程度患者类型LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危险性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg(BP140/90mmHg或降压药治疗或降压药治疗)、低、低HDL-C(40mg/dL)HDL-C(40mg/dL)、早发缺血性心血、早发缺血性心血管病家族史管病家族史(男性一级直系亲属男性一级直系亲属5555岁，女性一级直系亲属岁，女性一级直系亲属6565岁岁)、年龄、年龄(男性男性4545岁，女性岁，女性5555岁岁)、肥、肥胖胖(BMI 28Kg/m(BMI 28Kg/m2 2)高脂血症的诊断与治疗36中国指南(2007)：危险程度及治疗目标值危险程度患者类型 1.1.改变饮食结构；改变饮食结构；2.2.改变生活方式；改变生活方式；3.3.药物调脂治疗；药物调脂治疗；4.4.其它其它(外科手术、血浆净化外科手术、血浆净化)高脂血症的治疗措施高脂血症的治疗措施高脂血症的诊断与治疗37 高脂血症的治疗措施高脂血症的诊断与治疗37血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则 心血管危险因素心血管危险因素 血脂水平血脂水平危险评估危险评估决定决定治疗治疗确定目标值确定目标值达标达标高脂血症的诊断与治疗38血脂异常的治疗原则 危险评估决定治疗确定目标值达标高脂 v 饮食治疗饮食治疗v 保持合适体重保持合适体重v 适当体力活动适当体力活动治疗性改变生活方式（治疗性改变生活方式（TLCTLC）高脂血症的诊断与治疗39 饮食治疗治疗性改变生活方式（TLC）高脂血症的治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变(TLC)(TLC)的基本要素的基本要素包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量热量体力活动体力活动调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加总热量总热量1025克克/日日可溶性纤维素可溶性纤维素2克克/日日植物固醇植物固醇增加能够降低增加能够降低LDL-C的膳食成分的膳食成分200mg/日日膳食胆固醇膳食胆固醇总热量的总热量的7饱和脂肪酸饱和脂肪酸*减少使减少使LDL-C增加的营养素增加的营养素建议建议要素要素*反式脂肪酸也能够升高反式脂肪酸也能够升高反式脂肪酸也能够升高反式脂肪酸也能够升高LDL-CLDL-C，不宜多摄入。，不宜多摄入。，不宜多摄入。，不宜多摄入。高脂血症的诊断与治疗40治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素包括足够的中等强度锻炼v治疗目标；治疗目标；v药物降脂作用机制；药物降脂作用机制；v药物的其他作用药物的其他作用(降脂外作用与毒副作用降脂外作用与毒副作用)；v联合治疗。联合治疗。血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗高脂血症的诊断与治疗41治疗目标；血脂异常的药物治疗高脂血症的诊断与治疗41血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)2007LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.11)TC 160(4.14)TC 120(3.11)极高危：急性冠脉综合征，极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿或缺血性心血管病合并糖尿病病LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：高危：CHD或或CHD等危等危症，或症，或10年危险性年危险性1015LDL-C 130(3.37)LDL-C 160(4.14)LDL-C 130(3.37)TC 200(5.18)TC 240（6.21）TC 200(5.18)中危中危：(10年危险性年危险性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C190(4.92)LDL-C 160(4.14)TC240(6.22)TC 270(6.99)TC240(6.22)低危：低危：(10年危险性年危险性5%)治疗目标值治疗目标值药物治疗开始药物治疗开始TLC开始开始危险等级危险等级高脂血症的诊断与治疗42血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/调脂药物治疗调脂药物治疗 他汀类他汀类 贝特类贝特类 烟酸类烟酸类 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂 其他其他:普罗布考普罗布考,-3-3脂肪酸脂肪酸高脂血症的诊断与治疗43调脂药物治疗 他汀类高脂血症的诊断与治疗43药物治疗他汀的基石地位联合降脂治疗高脂血症的诊断与治疗44药物治疗他汀的基石地位高脂血症的诊断与治疗44血脂异常的药物治疗类别类别循证医学证据循证医学证据降脂疗效降脂疗效安全性安全性他汀类他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低冠心病死亡率和致残率明显降低(4S(4S、CARECARE、LIPIDLIPID、WOSCOPSWOSCOPS和和AFCAPS/TexCAPS)AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低尤其是总死亡率显著降低(AVERT(AVERT、MIRACLMIRACL、LIPSLIPS、HPSHPS、PROSPERPROSPER、ASCOTASCOT、PROVE-ITPROVE-IT、TNTTNT和和IDEAL)IDEAL)LDL-C LDL-C明显明显 HDL-CHDL-C TG TG耐受性良好耐受性良好肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高肌病肌病贝特类贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临临床试验包括床试验包括HHSHHS、VA-HITVA-HIT、BIPBIP、DAISDAIS、FIELDFIELD等证实等证实)TGTG明显明显肌病肌病(吉非罗齐吉非罗齐)烟酸烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括临床试验包括CDPCDP、CLASCLAS、FATSFATS、HATSHATS、ARBITER2ARBITER2等证实等证实)TG TG HDL-C HDL-C明显明显不良反应有：不良反应有：颜面潮红颜面潮红高血糖高血糖高尿酸高尿酸上消化道不适上消化道不适 胆酸螯合剂胆酸螯合剂N/AN/A LDL-C LDL-C不良反应有不良反应有胃肠不适，便秘胃肠不适，便秘 胆固醇吸胆固醇吸 收抑制剂收抑制剂(依折麦布依折麦布)N/AN/A 与他汀合用，与他汀合用，LDL-CLDL-C明显明显 HDL-CHDL-C明显明显 TGTG明显明显良好良好高脂血症的诊断与治疗45血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病其他调脂药普普罗罗布布考考 可可使使血血浆浆TCTC降降低低20%-25%,20%-25%,LDL-CLDL-C降降低低5%-15%,5%-15%,而而HDL-CHDL-C也也明明显显降降低低(可可达达25%)25%)。主主要要适适应应于于高高胆胆固固醇醇血血症症尤尤其其是是纯纯合合子子型型家家族族性性高高胆胆固固醇醇血血症症。该该药药虽虽使使HDL-CHDL-C降降低低,但但可可使使黄黄色色瘤瘤减减轻轻或或消消退退,动动脉脉粥粥样样硬硬化化病病变变减减轻轻。常用剂量为常用剂量为0.5g,20.5g,2次次/d/d。-3-3脂脂肪肪酸酸（鱼鱼油油）主主要要为为二二十十碳碳戊戊烯烯酸酸(EPA(EPA，)和和二二十十二二碳碳已已烯烯酸酸(DHA)(DHA)，海海鱼鱼油油的的主主要要成成分分，制制剂剂为为其其乙乙酯酯。当当用用量量为为2-4g/d2-4g/d时时，可可使使TGTG下下降降25%-30%25%-30%。主主要要用用于于高高甘甘油油三三酯酯血血症症；可可以以与与贝贝特特类类合合用用治治疗疗严严重重高高甘甘油油三三酯酯血血症，也可与他汀类合用治疗混合型高脂血症症，也可与他汀类合用治疗混合型高脂血症。高脂血症的诊断与治疗46其他调脂药普罗布考 可使血浆TC降低20%-25%,LD特殊人群的血脂异常治疗高脂血症的诊断与治疗47特殊人群的血脂异常治疗高脂血症的诊断与治疗47住住院院后后立立即即或或小小时时内内进进行行血血脂脂测测定定，并并以以此此作作为为治治疗疗的的参参考值。考值。无无论论患患者者的的基基线线TCTC和和LDL-CLDL-C值值是是多多少少，都都应应尽尽早早给给予予他他汀汀类类治治疗疗。除非出现禁忌证。除非出现禁忌证。可使可使LDL-CLDL-C降至降至1.8mmol/L(70mg1.8mmol/L(70mgdL),dL),或在原有基线上降低或在原有基线上降低50%50%。在在住住院院期期间间开开始始药药物物治治疗疗的的益益处处：（）能能调调动动病病人人坚坚持持降降脂脂治治疗疗的的积积极极性性；（）能能使使医医生生和和患患者者自自己己更更重重视视出出院院后后的的长长期降脂治疗。期降脂治疗。急性冠脉综合征时的降脂治疗高脂血症的诊断与治疗48急性冠脉综合征时的降脂治疗高脂血症的诊断与治疗48糖尿病LDL-C LDL-C 作为首要治疗目标：作为首要治疗目标：治疗目标为治疗目标为 LDL-C100mg/dlLDL-C5.65mmol/L 5.65mmol/L(500/dl)(500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TGTG。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。常需要联合作用机制不同的降脂药物常需要联合作用机制不同的降脂药物常需要联合作用机制不同的降脂药物常需要联合作用机制不同的降脂药物高脂血症的诊断与治疗54混合型血脂异常的治疗高 LDL-C 伴高甘油三酯血症患者，L老年人血脂异常的治疗老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。用量。高脂血症的诊断与治疗55老年人血脂异常的治疗老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治儿童血脂异常的治疗目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂(考来考来烯胺或考来替泊烯胺或考来替泊)，所用剂量应因人而异，一般主张，所用剂量应因人而异，一般主张从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，以到达理想的降从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，以到达理想的降低血浆胆固醇水平的效果。低血浆胆固醇水平的效果。他汀类如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比准用于儿他汀类如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比准用于儿童严重高胆固醇血症的治疗。童严重高胆固醇血症的治疗。高脂血症的诊断与治疗56儿童血脂异常的治疗目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂(1.1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)达标、安全达标、安全未达标未达标6-12月复查月复查调整剂量调整剂量 达标、安全达标、安全2.482.48周复查周复查 6-12 6-12月复查月复查降脂治疗过程中的安全性监测降脂治疗过程中的安全性监测高脂血症的诊断与治疗571.开始药物治疗时达标、安全未达标6-12月复查调整剂量树脂（胆酸螯合物）树脂（胆酸螯合物）考来烯胺 地维烯胺烟酸烟酸 烟酸(Niacin)阿西莫司(Acipimox)贝特类（纤维酸衍生物）贝特类（纤维酸衍生物）吉非罗齐、非诺 贝特(力平脂)他汀类（他汀类（HMG-CoA HMG-CoA 还原酶抑制剂）还原酶抑制剂）洛伐他汀氟伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 西立伐他汀其它类及中草药其它类及中草药:潘特生、鱼油、首乌潘特生、鱼油、首乌常用的降脂药物常用的降脂药物高脂血症的诊断与治疗58树脂（胆酸螯合物）考来烯胺 地维烯胺常用的降脂药物高脂血症 胆酸螯合物阻断胆酸肠肝循环胆酸螯合物阻断胆酸肠肝循环/LDL/LDL受体增高受体增高树脂（胆酸螯合物）树脂（胆酸螯合物）的作用机制的作用机制高脂血症的诊断与治疗59 胆酸螯合物阻断胆酸肠肝循环/LDL受体增高树脂（胆酸螯合.考来烯胺考来烯胺 用量用量:16-24 g日，分次服用。日，分次服用。目标目标:LDL-C 15-30,HDL-C 3-5,TG不变不变或或 适应症适应症:家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症血症 副反应副反应:便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少 禁忌症禁忌症:过高过高.地维烯胺地维烯胺 用量用量:6-12g日，分次服用。日，分次服用。适应症、副反应、禁忌症适应症、副反应、禁忌症:同考来烯胺同考来烯胺 树脂（胆酸螯合物）树脂（胆酸螯合物）的用法的用法高脂血症的诊断与治疗60.考来烯胺 树脂（胆酸螯合物）的用法高脂血症的诊断与治疗6烟烟 酸酸主要机制:抑制cAMP形成甘油三酯酶活 脂肪脂解血中NEFA肝脏合 成VLDLIDL与LDL次要机制:在CoA作用下与甘氨酸合成烟尿酸 阻碍肝细胞利用CoA合成胆固醇烟酸降脂作用机制烟酸降脂作用机制高脂血症的诊断与治疗61烟 酸烟酸降脂作用机制高脂血症的诊断与治疗61烟酸烟酸 用量用量:1-2g/次次,3次日次日 目标目标:LDL-C 5-25,HDL-C 15-35,TG 20-50%适应症适应症:除除 I 型外的所有高脂血症型外的所有高脂血症 禁忌证禁忌证:慢性肝病慢性肝病,痛风痛风,糖尿病糖尿病,高尿酸血症高尿酸血症,溃疡病溃疡病 副反应副反应:潮红潮红,瘙痒瘙痒,皮肤干燥皮肤干燥,十二指肠溃疡十二指肠溃疡,胃肠道不胃肠道不 适适,黑棘皮病黑棘皮病,空腹血糖升高空腹血糖升高,ALT/AST升高升高 阿莫西司阿莫西司(乐脂平乐脂平)用量用量:0.25g/次次,3次日次日 适应症、禁忌证、副反应适应症、禁忌证、副反应:同烟酸同烟酸 烟酸的用法烟酸的用法高脂血症的诊断与治疗62烟酸 烟酸的用法高脂血症的诊断与治疗62 贝特类的作用机制贝特类的作用机制贝特类的降脂作用机制贝特类的降脂作用机制高脂血症的诊断与治疗63 贝特类的作用机制贝特类的降脂作用机制高脂血症的诊断与治疗剂量剂量:吉非罗齐吉非罗齐 0.6g/次,2次/日；非诺贝特非诺贝特(短效短效)0.1g/次，3次/日；非诺贝特非诺贝特(长效长效-力平脂力平脂)0.2g/日目标目标:LDL-C 520或，HDL-C1020,TG2050 适应症适应症:家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症(III型或 IV型)禁忌证禁忌证:严重肾病或肝病 副反应副反应:胃肠道不适，肌痛，胆石症，CK升高贝特类药的用法贝特类药的用法高脂血症的诊断与治疗64贝特类药的用法高脂血症的诊断与治疗64 他汀类他汀类他汀类他汀类 无药无药 HMG CoAHMG CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂他汀类药的降脂作用机制他汀类药的降脂作用机制高脂血症的诊断与治疗65 他汀类他汀类药的降脂作用机制高脂血症的诊断与治疗65 剂量剂量:氟伐他汀氟伐他汀 20mg/20mg/日日；普伐他汀普伐他汀 10mg/10mg/日；日；阿托伐他汀阿托伐他汀 10mg/10mg/日；日；辛伐他汀辛伐他汀 20mg/20mg/日；日；西立伐他汀西立伐他汀 0.3mg0.3mg日日 适应症适应症:家族性高胆固醇血症或混合性高胆固醇血症 禁忌证禁忌证:严重肾病或肝病 副反应副反应:胃肠道不适，肌痛，ALT/AST升高升高 他汀类药的用法他汀类药的用法高脂血症的诊断与治疗66 剂量:氟伐他汀 20mg/日；普伐他汀 10mg/日；阿五、复习要点五、复习要点1.血脂基本概念；2.脂蛋白的组成与分类；3.异常脂蛋白血症的临床分型；4.异常脂蛋白血症的治疗措施；5.常用主要调脂药物作用机制及其正确应用。高脂血症的诊断与治疗67五、复习要点1.血脂基本概念；高脂血症的诊断与治疗67谢谢 谢！谢！高脂血症的诊断与治疗68谢 谢！高脂血症的诊断与治疗68