腹膜炎的诊断和治疗课件

腹膜炎及其处理腹膜炎及其处理Peritonitis&Management腹膜炎及其处理Peritonitis&Mana1导管相关的导管相关的感染合感染合并并症症腹膜炎(Peritonitis)导管出口处感染隧道炎导管相关的感染合并症腹膜炎(Peritonitis)2腹膜炎发生率腹膜炎发生率次数/病人月瓶装瓶装塑料袋装塑料袋装titaneumO型管路型管路可分离系统可分离系统多年来腹膜炎发生率已下多年来腹膜炎发生率已下降，降，但退出率仍居高不下但退出率仍居高不下严重腹膜炎的发生率无改严重腹膜炎的发生率无改善善 -金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 -假单胞菌假单胞菌 -真菌真菌Y Y型管路型管路 腹膜炎发生率腹膜炎发生率瓶装塑料袋装titaneumO型管3CAPD相关性腹膜炎相关性腹膜炎为什么会发生？怎样诊断？怎样预防和治疗？CAPD相关性腹膜炎4腹膜炎的危害腹膜炎的危害严重影响腹膜超滤和透析效能，成为病者退出腹严重影响腹膜超滤和透析效能，成为病者退出腹透的主要原因。透的主要原因。导致蛋白丢失增加，严重者导致腹腔脓肿形成、导致蛋白丢失增加，严重者导致腹腔脓肿形成、败血症及腹腔粘连。败血症及腹腔粘连。导致死亡率增加。导致死亡率增加。腹膜炎的危害严重影响腹膜超滤和透析效能，成为病者退出腹透的主5为什么会发生？为什么会发生？病原体的侵入病原体的侵入防御机制的破坏防御机制的破坏为什么会发生？病原体的侵入6腹腔病原体侵入途径腹腔病原体侵入途径换液过程换液过程Titaneum/连接短管连接短管腹透管腹透管肠道肠道血源性血源性腹腔病原体侵入途径换液过程Titaneum/连接短管腹透管肠7造成病原体侵入的外在原因造成病原体侵入的外在原因占占80%以上：以上：植管植管时时污染污染透析液透析液过过期、透析液袋破期、透析液袋破损损换换液技液技术术造成污染造成污染护护理人理人员员更更换输换输液管液管时时污染污染导导管破裂或管路接管破裂或管路接头松脱头松脱加加药过程药过程污染污染导导管出口管出口处处或隧道感染或隧道感染造成病原体侵入的外在原因占80%以上：8造成病原体侵入的内在原因造成病原体侵入的内在原因约占约占20%：因因肠道疾病肠道疾病，如便秘或腹，如便秘或腹泻泻引起引起肠肠道通道通 透性改透性改变。变。经经血路感染，如血路感染，如结结核病、肺炎、上呼吸核病、肺炎、上呼吸 道感染等道感染等。上行性上行性感染，感染，如泌尿道、如泌尿道、阴阴道感染道感染。內內脏脏器官器官发发炎，如胰炎，如胰腺腺炎炎。造成病原体侵入的内在原因约占20%：9CAPD腹膜炎感染途径途径途径 致病菌致病菌%管腔内管腔内 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 30-40 不动杆菌属不动杆菌属管周管周 表皮葡萄球菌与金葡表皮葡萄球菌与金葡菌菌 20-30 假单胞菌假单胞菌 酵母菌酵母菌肠道肠道 Gram 阴性菌阴性菌 25-30 厌氧菌厌氧菌血源性血源性 链球菌链球菌;结核菌结核菌 5-10 上行性上行性 酵母菌酵母菌;乳酸菌乳酸菌 2-5CAPD腹膜炎感染途径途径10腹膜炎致病菌1980-84(%)1985-89(%)表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 22.515.3金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 8.818.6链球菌链球菌 5.05.3其它革兰氏阳性菌其它革兰氏阳性菌 5.07.5假单胞菌假单胞菌 5.8 3.6肠球菌肠球菌 7.1 8.9其它革兰氏阴性菌其它革兰氏阴性菌 5.7 5.7真菌真菌 3.1 2.6培养阴性培养阴性 35.0 31.0 Viglino1992-ItalianMulticentrePDStudy腹膜炎致病菌11腹膜炎的致病菌革革兰兰氏氏阳阳性菌性菌-G(+)约占约占55%-80%,常见为常见为金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌和和上上皮葡萄球菌皮葡萄球菌革革兰兰氏氏阴阴性菌性菌-G(-)约占约占17%-30%,常见为常见为大肠杆菌大肠杆菌和和绿脓杆菌绿脓杆菌真真菌菌约占约占2%-10%,大部份大部份为为酵母菌酵母菌和和念珠球菌念珠球菌腹膜炎的致病菌革兰氏阳性菌-G(+)12中山一院中山一院CAPD腹膜炎病原体调查腹膜炎病原体调查(109例）例）致病菌致病菌 例数例数 致病菌致病菌 例数例数革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌 10.1%真菌真菌 11.9%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 3 近平滑念珠菌近平滑念珠菌 6表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 1 白色念珠菌白色念珠菌 1溶血性葡萄球菌溶血性葡萄球菌 1 热带念珠菌热带念珠菌 1肠球菌肠球菌 4 酵母样菌酵母样菌 5链球菌链球菌 2革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 17.4%培养阴性培养阴性 60.6%大肠杆菌大肠杆菌 3肺炎克雷白氏杆菌肺炎克雷白氏杆菌 6不动杆菌不动杆菌 3铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 2肠杆菌肠杆菌 2硝酸盐阴性杆菌硝酸盐阴性杆菌 2脑膜炎败血症黄杆菌脑膜炎败血症黄杆菌 1中华肾脏病杂志，中华肾脏病杂志，20012001，17(16)37517(16)375 中山一院CAPD腹膜炎病原体调查(109例）致病菌13防御机制的破坏防御机制的破坏正常的腹腔防御机制正常的腹腔防御机制腹腔中的体液因素如腹腔中的体液因素如IgG、C3和纤维连接和纤维连接蛋白，细胞因素如单核巨噬细胞、淋巴蛋白，细胞因素如单核巨噬细胞、淋巴细胞和间皮细胞等细胞和间皮细胞等淋巴吸收淋巴吸收网膜包裹网膜包裹透析液交换透析液交换防御机制的破坏正常的腹腔防御机制14防御机制的破坏防御机制的破坏腹透过程中有许多因素会影响腹腔中细胞的腹透过程中有许多因素会影响腹腔中细胞的组成及其对入腹微生物的吞噬和杀灭能组成及其对入腹微生物的吞噬和杀灭能力。力。n透析液的低透析液的低PHn透析液的高渗透压透析液的高渗透压n增加更换透析液的频度，可使腹腔中上增加更换透析液的频度，可使腹腔中上述防御成分随透析液的更换而丢失述防御成分随透析液的更换而丢失n透析液中颗粒性物质，有可能削弱巨噬透析液中颗粒性物质，有可能削弱巨噬细胞的吞噬功能细胞的吞噬功能防御机制的破坏腹透过程中有许多因素会影响腹腔中细胞的组成及15腹膜炎临床症状出现前腹膜炎临床症状出现前进行透出液微生物与细胞学分析进行透出液微生物与细胞学分析 嘱嘱CAPD 患者将最近患者将最近 2 天的夜间留腹透出液保存于天的夜间留腹透出液保存于 40C 环境中环境中 一旦发生腹膜炎，送检此一旦发生腹膜炎，送检此 2 袋的透出液袋的透出液 出现腹膜炎临床症状前至少出现腹膜炎临床症状前至少 24 小时小时 大多数病例细菌培养阳性大多数病例细菌培养阳性 腹腔巨噬细胞数增加腹腔巨噬细胞数增加 中性细胞数量中度增加中性细胞数量中度增加 巨噬细胞吞噬能力相对下降巨噬细胞吞噬能力相对下降Zemeletal,PDI1995;15:134-41腹膜炎临床症状出现前进行透出液微生物与细胞学分析嘱CA16CAPD腹膜炎的临床过程腹膜炎的临床过程 细菌入侵腹膜细菌腹壁繁殖24-48小时内无症状进入腹透液中进入腹透液中腹痛+透析液混浊=腹膜炎CAPD腹膜炎的临床过程17腹膜炎的诊断和治疗课件18CAPD相关性腹膜炎相关性腹膜炎为什么会发生？为什么会发生？病原体的侵入病原体的侵入 防御机制的破坏防御机制的破坏怎样诊断？怎样诊断？怎样预防和治疗？怎样预防和治疗？CAPD相关性腹膜炎为什么会发生？19怎样诊断？怎样诊断？临床表现临床表现实验室检查实验室检查怎样诊断？临床表现20腹膜腹膜炎的症状炎的症状潜潜伏期伏期约约24-48小小时时透析液混透析液混浊浊(占占97%100%)腹痛腹痛,压压痛及反痛及反跳跳痛痛(80%95%)发热发热(1108/L，其中中，其中中 性粒占性粒占50%以上以上3.检出致病菌检出致病菌以上三条标准中符合两条诊断可成立以上三条标准中符合两条诊断可成立 完成抗生素疗程后完成抗生素疗程后4周内，由同一种属的致病菌导致的腹周内，由同一种属的致病菌导致的腹膜炎再次发作称为膜炎再次发作称为复发性腹膜炎复发性腹膜炎。腹膜炎诊断标准1.症状与体征23几种特殊的腹膜炎的特点几种特殊的腹膜炎的特点真菌性腹膜炎：真菌性腹膜炎：潜伏期较长（数周至数月），特点是持潜伏期较长（数周至数月），特点是持续性发热和肠梗阻，较常见于长期接受多种抗生素治疗续性发热和肠梗阻，较常见于长期接受多种抗生素治疗者。一般抗菌药物治疗无效，而抗真菌药可控制，常被者。一般抗菌药物治疗无效，而抗真菌药可控制，常被迫拔管停透。迫拔管停透。绿脓杆菌性腹膜炎绿脓杆菌性腹膜炎:本病易形成腹膜上微脓肿而导致腹本病易形成腹膜上微脓肿而导致腹膜超滤功能降低，预后差。膜超滤功能降低，预后差。结核性腹膜炎结核性腹膜炎:少见，传播途径可能由于血源感染。透少见，传播途径可能由于血源感染。透析液变浊，细胞数增加，分类以单核细胞增多为主，结析液变浊，细胞数增加，分类以单核细胞增多为主，结核菌培养阳性，一般的抗生素治疗无效。一旦确诊应尽核菌培养阳性，一般的抗生素治疗无效。一旦确诊应尽早拔除透析管停止早拔除透析管停止CAPD 化学性腹膜炎和嗜酸粒细胞增多性腹膜炎：化学性腹膜炎和嗜酸粒细胞增多性腹膜炎：临床表现酷临床表现酷似细菌性腹膜炎，但一般发热较轻，发热时间也较短，似细菌性腹膜炎，但一般发热较轻，发热时间也较短，亦可无发热。透出液培养常无致病菌，常于同一批透析亦可无发热。透出液培养常无致病菌，常于同一批透析液有多个病人同时发病。液有多个病人同时发病。常常发发生在生在 CAPD 治疗的早期治疗的早期，无需治疗。无需治疗。几种特殊的腹膜炎的特点真菌性腹膜炎：潜伏期较长（数周至数月）24鉴别诊断应用此标准时，应注意除外腹腔脏器的活动性炎症如活应用此标准时，应注意除外腹腔脏器的活动性炎症如活动性结肠炎、阑尾炎、女性盆腔炎等动性结肠炎、阑尾炎、女性盆腔炎等诊断为真菌性腹膜炎，必须具有微生物学证据诊断为真菌性腹膜炎，必须具有微生物学证据结核性腹膜炎虽白细胞计数结核性腹膜炎虽白细胞计数100/mm3，但分类则以单，但分类则以单核细胞为主，核细胞为主，50%，确诊需要有细菌学证据，确诊需要有细菌学证据嗜酸粒细胞增多性腹膜炎，引流液亦混浊，细胞数亦嗜酸粒细胞增多性腹膜炎，引流液亦混浊，细胞数亦100/mm3，但透析引流液中性粒细胞，但透析引流液中性粒细胞20%(可为可为20%70%)，而多次的细菌学检查无，而多次的细菌学检查无致病微生物致病微生物月经月经/排卵排卵/出血性、纤维素、便秘、腹腔内病变出血性、纤维素、便秘、腹腔内病变鉴别诊断应用此标准时，应注意除外腹腔脏器的活动性炎症如活动性25CAPD相关性腹膜炎相关性腹膜炎为什么会发生？为什么会发生？病原体的侵入病原体的侵入 防御机制的破坏防御机制的破坏怎样诊断？怎样诊断？临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断标准诊断标准怎样预防和治疗？怎样预防和治疗？CAPD相关性腹膜炎为什么会发生？26怎样预防和治疗？治疗步骤治疗步骤/ISPD治疗指南治疗指南预防措施预防措施怎样预防和治疗？治疗步骤/ISPD治疗指南27治疗步骤治疗步骤Step 1 初步诊断：初步诊断：症状和体征症状和体征:透析液混浊与腹痛透析液混浊与腹痛细胞计数细胞计数/分类分类;革兰氏染色与培养革兰氏染色与培养 取第一袋透出液送检（停留取第一袋透出液送检（停留4小时以上）小时以上）Step 2：紧急处理：紧急处理Step 3：经验性治疗：经验性治疗Step 4：根据治疗效果和药敏结果：根据治疗效果和药敏结果 选择最终治疗方案选择最终治疗方案治疗步骤Step1初步诊断：28防御机制的破坏阿米卡星 3 14 17.1996腹膜炎治疗指南CAPD腹膜炎的临床过程-假单胞菌中华肾脏病杂志，2001，17(16)375腹膜炎临床症状出现前进行透出液微生物与细胞学分析 一旦发生腹膜炎，送检此 2 袋的透出液临床表现酵母菌酵母菌（一）链阳霉素链阳霉素（Streptogramin）本品为半合成复方制剂，含有两个普那霉素（pristinamycin）的半合成衍生物达福普汀(Dalfopristin)与喹努普丁(Quinupristin),其作用机制为与细菌70s核糖体的50s亚基不可逆地结合，从而抑制细菌蛋白质的合成。根据药敏调整药物或考虑停透或拔管死亡:与腹膜炎致死有关的因素包括潜伏期约24-48小时氨苄西林 12 2 85.铜绿假单胞菌 2防御机制的破坏紧急处理紧急处理留取透出液作常规和细菌学检查留取透出液作常规和细菌学检查更换输液管的管道。更换输液管的管道。用用1.5%葡萄糖透析液葡萄糖透析液10002000ml(以病人能以病人能耐受为度耐受为度)，每升加肝素，每升加肝素1000IU(8mg)输入腹腔输入腹腔内后，不停留即放出，连续内后，不停留即放出，连续3次。次。若出现纤维蛋白性透析管阻塞，可腹腔内注射若出现纤维蛋白性透析管阻塞，可腹腔内注射尿激酶或链激酶。尿激酶或链激酶。防御机制的破坏紧急处理29抗生素治抗生素治疗疗原則原則给药给药方式方式：IP视症状轻重视症状轻重而而给予给予一一种种或或两种两种抗生素抗生素,再依再依据细菌培养结果调整据细菌培养结果调整治疗时间约治疗时间约10-14天天大部份病大部份病人人在在给药后给药后2-3天天,症状应症状应改改善善当当抗生抗生素治疗无效时素治疗无效时,应考虑应考虑拔管拔管抗生素治疗原則30ISPD推荐的治疗方案推荐的治疗方案1987腹膜炎治疗指南腹膜炎治疗指南1989腹膜炎治疗指南腹膜炎治疗指南1993腹膜炎治疗指南腹膜炎治疗指南1996腹膜炎治疗指南腹膜炎治疗指南2000腹膜炎治疗指南腹膜炎治疗指南特殊的腹膜炎治疗指南特殊的腹膜炎治疗指南ISPD推荐的治疗方案1987腹膜炎治疗指南31腹透相关性腹膜炎推荐治疗方腹透相关性腹膜炎推荐治疗方案：案：1996、2000年更新年更新重新评估原来的推荐方案重新评估原来的推荐方案对原有方案进行了细化对原有方案进行了细化对保护残存肾功能有了进一步的考虑对保护残存肾功能有了进一步的考虑耐万古霉素菌株问题受到重视耐万古霉素菌株问题受到重视Keane et al PDI 1996;16:557-73 Keane et al，ISPD 2000 Guidelines腹透相关性腹膜炎推荐治疗方案：1996、2000年更新重新评32抗生素选择的流程抗生素选择的流程0 hour0 hour24-4824-48hourhour48-9648-96hourhour经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗G+G+菌菌G-G-菌菌无菌生长无菌生长真菌真菌根据药敏调整药物或考虑停透或拔管根据药敏调整药物或考虑停透或拔管抗生素选择的流程0hour经验性抗生素治疗G+菌G-菌无菌33经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗 0 hour经验性抗生素治疗0hour34抗生素选择的流程抗生素选择的流程0 hour0 hour24-4824-48hourhour48-9648-96hourhour经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗G+G+菌菌G-G-菌菌无菌生长无菌生长真菌真菌根据药敏调整药物或考虑停透或拔管根据药敏调整药物或考虑停透或拔管抗生素选择的流程0hour经验性抗生素治疗G+菌G-菌无菌3524-48 小时小时 培养结果为革兰氏阳性菌培养结果为革兰氏阳性菌 24-48小时培养结果为革兰氏阳性菌3696小时后如无改善，需再行细菌培养及评估是小时后如无改善，需再行细菌培养及评估是否存在出口处或隧道感染，管内菌落生长。并否存在出口处或隧道感染，管内菌落生长。并根据药敏决定最终治疗方案根据药敏决定最终治疗方案 万古霉素的用量为：万古霉素的用量为：2 g(30 mg/kg)IP，每，每7天天一次。如果残存肾功能一次。如果残存肾功能 500 ml/day，可每，可每5天给药一次。天给药一次。或可使用或可使用Teicoplanin（替考拉宁）（替考拉宁）15mg/kg 每每5-7 天用药一次。天用药一次。革兰氏阳性菌的治疗革兰氏阳性菌的治疗96小时后如无改善，需再行细菌培养及评估是否存在出口处或隧道37抗生素选择的流程抗生素选择的流程0 hour0 hour24-4824-48hourhour48-9648-96hourhour经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗G+G+菌菌G-G-菌菌无菌生长无菌生长真菌真菌根据药敏调整药物或考虑停透或拔管根据药敏调整药物或考虑停透或拔管抗生素选择的流程0hour经验性抗生素治疗G+菌G-菌无菌3824-48 小时小时 培养结果为革兰氏阴性菌培养结果为革兰氏阴性菌24-48小时培养结果为革兰氏阴性菌39抗生素选择的流程抗生素选择的流程0 hour0 hour24-4824-48hourhour48-9648-96hourhour经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗G+G+菌菌G-G-菌菌无菌生长无菌生长真菌真菌根据药敏调整药物或考虑停透或拔管根据药敏调整药物或考虑停透或拔管抗生素选择的流程0hour经验性抗生素治疗G+菌G-菌无菌4024-48 小时小时 培养阴性培养阴性继续经验性治疗继续经验性治疗24-48小时培养阴性继续经验性治疗41抗生素选择的流程抗生素选择的流程0 hour0 hour24-4824-48hourhour48-9648-96hourhour经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗G+G+菌菌G-G-菌菌无菌生长无菌生长真菌真菌根据药敏调整药物或考虑停透或拔管根据药敏调整药物或考虑停透或拔管抗生素选择的流程0hour经验性抗生素治疗G+菌G-菌无菌4224-48 小时小时 培养结果为酵母菌或其它真培养结果为酵母菌或其它真菌菌氟胞嘧啶负荷剂量氟胞嘧啶负荷剂量 2 gr PO,维持剂量维持剂量 1 gr PO氟康唑氟康唑,200 mg PO/IP，daily 如耐药考虑使用依曲康唑如耐药考虑使用依曲康唑 24-48小时培养结果为酵母菌或其它真菌氟胞嘧43上行性感染，如泌尿道、阴道感染。治疗时间约10-14天造成病原体侵入的内在原因Step 4：根据治疗效果和药敏结果脑膜炎败血症黄杆菌 1铜绿假单胞菌 2导致蛋白丢失增加，严重者导致腹腔脓肿形成、败血症及腹腔粘连。TMP/SMZ 5 6 45.监督病人的操作技术并进行再培训CAPD腹膜炎的临床过程死亡:与腹膜炎致死有关的因素包括中山一院中山一院CAPD腹膜炎病原体药敏调查腹膜炎病原体药敏调查(109例）例）耐药株耐药株 敏感株敏感株 耐药率耐药率()革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌阿米卡星阿米卡星 3 14 17.6氨苄西林氨苄西林 12 2 85.7氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 7 4 63.6头孢他啶头孢他啶 3 4 42.9头孢曲松头孢曲松 7 4 63.6头孢噻肟头孢噻肟 5 6 45.5庆大霉素庆大霉素 8 10 44.4亚胺培南亚胺培南 3 8 27.3TMP/SMZ 5 6 45.5革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌青霉素青霉素 4 4 50万古霉素万古霉素 0 5 0头孢唑林头孢唑林 2 5 28.6中华肾脏病杂志，中华肾脏病杂志，20012001，17(16)37517(16)375上行性感染，如泌尿道、阴道感染。中山一院CAPD腹膜炎病原体44结核性腹膜炎结核性腹膜炎很少见（很少见（3%)3%)，但大多数病例需要拔管，但大多数病例需要拔管药物剂量药物剂量:一般采用常规剂量一般采用常规剂量,疗程疗程1212个月个月经验性治疗经验性治疗:高危人群高危人群持续的无菌性腹膜炎持续的无菌性腹膜炎对一般治疗无效对一般治疗无效现有的诊断手段无法证实为结核性腹膜炎现有的诊断手段无法证实为结核性腹膜炎 结核性腹膜炎很少见（3%)，但大多数病例需要拔管45混合感染腹膜炎混合感染腹膜炎 9%的腹膜炎由一个以上的致病菌引起的腹膜炎由一个以上的致病菌引起革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌-表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌;-污染污染 和和/或导管相关性感染或导管相关性感染革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌-应注意有无肠道感染可能应注意有无肠道感染可能 -厌氧菌，两种细菌或真菌厌氧菌，两种细菌或真菌 -肠道穿孔或透壁渗出肠道穿孔或透壁渗出 -剖腹探查术剖腹探查术治疗需考虑抗菌谱，采用联合用药。治疗需考虑抗菌谱，采用联合用药。混合感染腹膜炎9%的腹膜炎由一个以上的致病菌引起46原因原因：再度再度污染污染 抗生素使用抗生素使用时间时间不足不足腹腔腹腔病变病变纤维纤维蛋白粘蛋白粘连连管壁管壁处理处理：以腹膜炎以腹膜炎处理处理方方法处理法处理 抗生素使用抗生素使用时间时间延延长长至少至少2-4 周周腹部超腹部超声声波波检检查查以确定以确定是否有其它感染源？是否有其它感染源？必要必要时时拔管拔管复发性复发性腹膜炎腹膜炎原因：复发性腹膜炎47硬化性腹膜炎硬化性腹膜炎发发生率生率1%病理上表现为：病理上表现为：腹膜硬化腹膜硬化增厚增厚伴伴粘连、或粘连、或伴伴肠肠壁壁纤维化。纤维化。病因：与透析相关的因素：导病因：与透析相关的因素：导管、管、高渗高渗透透析析液、液、PH值、消毒液值、消毒液 与与感染性腹膜炎感染性腹膜炎相关的因素相关的因素 与药与药物物相关：相关：如服用如服用Beta 阻断剂阻断剂 腹腔注射抗生素腹腔注射抗生素。临床表现临床表现：通常沒有明：通常沒有明显显症症状。状。病人病人会逐渐出现会逐渐出现超滤下降，尿素清除率下降，严重超滤下降，尿素清除率下降，严重者者出现肠梗阻出现肠梗阻等症状。等症状。病人常死病人常死于严重营养不良、败血症、肠于严重营养不良、败血症、肠梗阻等梗阻等 硬化性腹膜炎发生率1%48硬化性腹膜炎硬化性腹膜炎在病人尚未在病人尚未发生小肠梗阻时发生小肠梗阻时，终止终止 CAPD 並拔除並拔除导导管管，即可，即可逐渐逐渐痊癒痊癒。晚期晚期发生小肠梗阻时则需行外科手术以发生小肠梗阻时则需行外科手术以清除清除小肠小肠上上纤维纤维束及束及组织。组织。死亡率死亡率：早期早期终止终止CAPD 8 20%晚期晚期终止终止CAPD 55 66%硬化性腹膜炎在病人尚未发生小肠梗阻时，终止CAPD並拔除49感染时拔管指征感染时拔管指征腹膜炎腹膜炎-顽固性顽固性;给予适当治疗给予适当治疗 4-5 天后仍无效者天后仍无效者-复发复发-合并导管相关性感染合并导管相关性感染-真菌感染真菌感染隧道炎隧道炎-合并腹膜炎合并腹膜炎-深层涤纶套感染深层涤纶套感染-抗生素治疗无效抗生素治疗无效感染时拔管指征腹膜炎50预预 后后一般性腹膜炎一般性腹膜炎:革兰氏阳性菌，治疗革兰氏阳性菌，治疗96小时，小时，80%以上缓解（金葡菌除外）以上缓解（金葡菌除外）革兰氏阴性菌，治疗革兰氏阴性菌，治疗48小时，小时，85缓解（绿脓杆菌除外）缓解（绿脓杆菌除外）迁延迁延:经适当抗生素治疗经适当抗生素治疗5天后，腹膜炎症状仍无改善，透出天后，腹膜炎症状仍无改善，透出液中细胞数仍多，可培养出同一菌种，称为迂延性腹膜炎。液中细胞数仍多，可培养出同一菌种，称为迂延性腹膜炎。占腹膜炎的占腹膜炎的515%。抗生素应用不合理或量不足抗生素应用不合理或量不足 致病菌菌种如金葡菌、绿脓杆菌、结核杆菌、真菌致病菌菌种如金葡菌、绿脓杆菌、结核杆菌、真菌 宿主因素宿主因素:老年人或伴有糖尿病老年人或伴有糖尿病死亡死亡:与腹膜炎致死有关的因素包括与腹膜炎致死有关的因素包括 治疗延迟，尤其在顽固性腹膜炎患者拔管延迟治疗延迟，尤其在顽固性腹膜炎患者拔管延迟 脓肿形成，败血症脓肿形成，败血症 老年人和营养不良老年人和营养不良预后一般性腹膜炎:51腹膜炎的预防腹膜炎的预防教育病人采用正确的无菌技术教育病人采用正确的无菌技术监督病人的操作技术并进行再培训监督病人的操作技术并进行再培训 建立标准的规程建立标准的规程称职的医务人员和便于运作的内部组织结构称职的医务人员和便于运作的内部组织结构预防性抗生素的使用预防性抗生素的使用长期使用：长期使用：长期使用并不能预防腹膜炎的发生长期使用并不能预防腹膜炎的发生 短期使用：短期使用：介入性诊疗带来的短暂的菌血症介入性诊疗带来的短暂的菌血症 结肠镜检查结肠镜检查,牙科等牙科等 腹膜炎的预防教育病人采用正确的无菌技术52无无菌技菌技术术洗手洗手,戴口罩戴口罩换换液液时时光光线线要充足要充足保持保持换换液桌面的清液桌面的清洁洁不可不可触触碰碰无无菌部位菌部位集中注意力集中注意力确实确实遵守遵守标准标准的的换换液步液步骤骤腹膜炎腹膜炎的预的预防防无菌技术腹膜炎的预防53CAPD相关性腹膜炎相关性腹膜炎为什么会发生？为什么会发生？病原体的侵入病原体的侵入 防御机制的破坏防御机制的破坏怎样诊断？怎样诊断？临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断标准诊断标准怎样预防和治疗？怎样预防和治疗？治疗步骤治疗步骤/ISPD治疗指南治疗指南 预防措施预防措施CAPD相关性腹膜炎为什么会发生？54瓶装瓶装塑料袋装塑料袋装titaneumO型管路型管路可分离系统可分离系统Y Y型管路型管路 Thanks for your attention!Thanks for your attention!瓶装塑料袋装titaneumO型管路可分离系统Y型管路Th55（一）链阳霉素链阳霉素（Streptogramin）本品为半合成复方制剂，含有两个普那霉素（pristinamycin）的半合成衍生物达福普汀(Dalfopristin)与喹努普丁(Quinupristin),其作用机制为与细菌70s核糖体的50s亚基不可逆地结合，从而抑制细菌蛋白质的合成。达福普汀与细菌核糖体结合后引起核糖体构象改变，使喹努普丁与细菌核糖体的亲和力提高。链阳霉素的抗菌谱包括葡萄球菌（覆盖MRSA）、链球菌、屎肠球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、厌氧菌(除脆弱拟杆菌)等，目前FDA批准用于治疗万古霉素耐药性屎肠球菌（VREF）引起的菌血症，以及甲氧西林敏感性金黄色酿脓葡萄球菌（MSSA）或酿脓链球菌引起的皮肤和软组织感染。常见的不良反应有注射部位不适，烦燥，头痛，关节疼痛及肌痛。（一）链阳霉素链阳霉素（Streptogramin）本品56腹膜炎的诊断和治疗课件57