高尿酸血症的治疗课件

高尿酸血症的治疗文档ppt高尿酸血症的治疗文档ppt1主要内容 高尿酸血症概况123高尿酸血症的诊治高尿酸血症与肾损害主要内容 高尿酸血症概况123高尿酸血症的诊治高尿酸血症与肾2CKD的危险因素全国流行病学调查发现高尿酸血症是CKD的重要危险因素（OR值值9.30）Zhang L,Wang F,Wang L,et al.The Lancet,2012,379(9818):815-822.ORCKD的危险因素全国流行病学调查发现Zhang L,Wan3高尿酸血症的治疗课件4上海社区人群CKD的危险因素回归系数估计值回归系数估计值ORP高尿酸血症高尿酸血症1.1263.0840.001肾结石肾结石1.0722.9220.018贫血贫血1.0102.7450.001文盲文盲0.7412.0970.001糖尿病糖尿病0.6781.9700.001绝经妇女绝经妇女0.5771.7800.011腰围异常腰围异常0.4891.6310.045高血压高血压0.3811.4630.037年龄年龄0.0601.0627.0 mg/dl发生发生CKD风险，男性增加风险，男性增加1.74倍，女性增加倍，女性增加3.12倍。倍。血尿酸水平上升血尿酸水平上升2mg/dl，肾功能下降的风险为，肾功能下降的风险为1.69倍，倍，仅次于蛋白尿和高血压的影响仅次于蛋白尿和高血压的影响Obermayr RP.J Am Soc Nephrol 2008;19:24072413.Obermayr等观察了21457例HUA患者Obermay11MAPK信号转导通路血管平滑肌细胞的增殖、肥大和管壁炎性细胞浸润高尿酸引起肾脏损伤的作用机制胰岛素抵抗代谢综合征增加肾小球旁细胞肾素的表达炎症细胞浸润血浆肾素血管紧张素II管壁增厚，管腔狭窄COX-2表达和前列腺素生成系统性高血压肾小球内高压肾内高灌注间质纤维化肾小球硬化肾小管萎缩肾内动脉硬化肾小球低灌注球后循环缺血肾脏损伤Kang DH.J Am Soc Nephrol,2002,13:2888-2897.Mazzal.Hypertension,2001,38:1101-1106.尿酸盐结晶沉积肾小管间质尿酸氧化应激局部RAS激活肾脏血管收缩肾小球内高压组织缺血缺氧MAPK 信号转导通路血管平滑肌细胞的增殖、肥大和管壁炎性细12降尿酸延缓肾病进展Am J Kidney Dis.2006;47:51-5954例肾功能不全的例肾功能不全的HUA患者，患者，12月后常规治疗组有更多的肾功能恶化者月后常规治疗组有更多的肾功能恶化者（46.1%vs 16%)尿酸治疗能延缓肾病进展尿酸治疗能延缓肾病进展降尿酸延缓肾病进展Am J Kidney Dis.200613 高尿酸血症概况123主要内容高尿酸血症的诊治高尿酸血症与肾损害 高尿酸血症概况123主要内容高尿酸血症的诊治高尿酸血症与肾14高尿酸血症的治疗改善生活方式，限制高嘌呤饮食1积极治疗与血尿酸升高相关的危险因素2避免应用使血尿酸升高的药物3应用降低血尿酸的药物4非药物治疗和药物治疗高尿酸血症的治疗改善生活方式，限制高嘌呤饮食1积极治疗与血尿15改善生活方式低嘌呤饮食低嘌呤饮食多饮水多饮水适当运动适当运动保持体重保持体重戒烟酒、保暖戒烟酒、保暖避免感染避免感染规律作息规律作息舒畅心情舒畅心情碱化尿液碱化尿液治疗治疗核心核心改善生活方式低嘌呤饮食多饮水适当运动戒烟酒、保暖规律作息碱化162006年欧洲风湿病联盟EULAR-非布司他 80mg组Cua(ml/min/1.尿酸清除率（Cua）=UvUua/Sua24hUua(mg/day/1.研究结果二 肾小球尿酸负荷均下降；受试者eGFR和sUA的相关性2006年欧洲风湿病联盟EULAR肌酐清除率（Ccr）：CKD-EPI可用于对别嘌醇过敏、有肾结石、eGFR30ml/min的CKD患者降尿酸药物作用机制比较血尿酸长期控制目标：360mol/LNephrology(Carlton).Ccr(ml/min/1.FLua(mg/min/1.05 EuaGF：每单位肾小球滤过体积的尿酸排泄率24hUua(mg/day/1.NDT（2009）24：2117-2123Arthritis Research&Therapy 2010,12:R63苯溴马隆(n=26)控制危险因素积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素尽量避免应用使血尿酸升高的药物高脂血症、高血压、高血糖、肥胖利尿剂（尤其噻嗪类）、小剂量阿司匹林、糖皮质激素、胰岛素、环孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺等2006年欧洲风湿病联盟EULAR控制危险因素 积极治疗与血17药物治疗降尿酸药物其他：氯沙坦、氨氯地平、非诺贝特等非甾体抗炎药秋水仙碱肾上腺糖皮质激素痛风急性期药物治疗降尿酸药物 痛风急性期18降血尿酸药物的分类苯溴马隆别嘌醇作用机制减少尿酸在肾小管重吸收，促进尿酸排泄抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成排泄途径肝脏主要通过肾脏安全性肝、肾毒性剥脱性皮炎风险指南推荐ACR不推荐ACR一线禁忌症肾/尿路结石、急/慢性尿酸盐肾病、eGFR20ml/min别嘌醇过敏、重度肝肾功能不全降血尿酸药物的分类苯溴马隆别嘌醇作用机制减少尿酸在肾小管重吸19降尿酸药物作用机制比较苯溴马隆苯溴马隆 降尿酸药物作用机制比较 苯溴马隆202012ACR痛风治疗指南2012 ACR 痛风治疗指南21剥脱性皮炎 尿酸合成抑制剂别嘌醇剥脱性皮炎 尿酸合成抑制剂别嘌醇22 中国痛风人群中国痛风人群HLA-B*5801HLA-B*5801突变阳性率突变阳性率临床应用临床应用PCR测序分型法测序分型法(sequencing-based typing，PCR-SBT)对对中国北方汉族中国北方汉族1200名痛风患者名痛风患者HLA-B*5801的检测结果显示，的检测结果显示，HLA-B*5801突变阳性率为突变阳性率为10.5%，在目前报道的各种族中仅次于韩国。在目前报道的各种族中仅次于韩国。HLA-B*5801 基因突变阳性率基因突变阳性率中国汉族10.5%韩国12.6%欧洲1.6%日本1.2%中国痛风人群HLA-B*5801突变阳性率临床应用PCR23u非布司他（Febuxostat）u非嘌呤类抑制尿酸生成药物u口服后1h吸收率达到85%，半衰期8hu经过肝脏、肾脏双通道代谢，49%经肾脏排泄，45%经肝脏代谢，轻中度CKD以及轻中度肝功能不全不需减量u可用于对别嘌醇过敏、有肾结石、eGFR30ml/min的CKD患者尿酸合成抑制剂非布司他非布司他（Febuxostat）尿酸合成抑制剂非布司他24非布司他作用机制非布司他作用机制非布司他(-)(-)(-)(-)次黄嘌呤黄嘌呤尿酸非布司他XO:黄嘌呤氧化酶XO:黄嘌呤氧化酶(-)嘌呤合成过程嘧啶合成过程别嘌醇(-)(-)OMPDC:乳清酸核苷酸脱羧酶PNP:嘌呤核苷磷酸化酶非布司他作用机制非布司他(-)(-)(-)(-)次黄嘌呤黄嘌25降尿酸治疗对肾功能的影响临床风湿病杂志，2014，10，CLIN RHEUMATOLIF:1.696降尿酸治疗对肾功能的影响临床风湿病杂志，2014，10，CL26受试者eGFR和sUA的相关性研究结果二 肾小球尿酸负荷均下降；Cua(ml/min/1.OMPDC:乳清酸核苷酸脱羧酶改善生活方式，限制高嘌呤饮食血尿酸2个月开放试验标本采集和肾脏排泌功能计算清晨空腹血+24小时尿液标本基线肌28对照组n=51痛风组n=104年龄(years)47.0815.1449.8113.11Sua(mg/dl)4.641.179.361.51*Scr(mg/dl)0.840.180.990.13*Uua(mg/dl)39.9619.8935.4116.6524hUua(mg/day/1.73m2)408.36157.37385.14137.4024hUcr(mg/dl)71.3228.3180.8236.35Ccr(ml/min/1.73m2)103.7819.0389.5514.86*FLua(mg/min/1.73m2)4.781.418.422.30*Cua(ml/min/1.73m2)6.723.582.931.12*FEua(%)11.156.425.012.35*EuaGF(mg/dl/1.73m2)0.270.110.280.14Uua/Ucr0.580.250.460.20*研究结果一基线痛风患者肾小球尿酸滤过负荷显著增加，尿酸清除率和排泄分数明显低下对照组痛风组年龄(years)47.0815.1449.829XOIs(n=62)苯溴马隆(n=26)治疗前治疗后治疗前治疗后Sua(mg/dl)9.761.575.761.93*8.030.775.741.91*Scr(mg/dl)1.000.130.960.14*0.960.120.960.1324hUua(mg/day/1.73m2)395.30145.08238.37166.18*368.57134.76437.22164.65Ccr(ml/min/1.73m2)89.1114.1692.3314.87*89.8116.6391.0016.72FLua(mg/min/1.73m2)8.762.395.372.30*7.201.935.221.77*Cua(ml/min/1.73m2)2.871.063.092.34*3.311.395.772.46*FEua(%)5.122.684.542.775.231.968.934.16*EuaGF(mg/dl/1.73m2)0.280.160.140.08*0.320.140.390.19Uua/Ucr0.490.230.260.14*0.430.140.490.18研究结果二肾小球尿酸负荷均下降；苯溴马隆组清除率和排泄分数显著增加；XOI组肾小球功能改善明显*P0.05EuaGF：每单位肾小球滤过体积的尿酸排泄率XOIs(n=62)苯溴马隆(n=26)治疗前治30CONFIRMS研究（期）研究目的：比较非布司他与别嘌醇的疗效及安全性，尤其是轻、中度肾损害(Clcr30-89ml/min，占65%)患者研究方法：纳入血尿酸8mg/dl(480mol/L)的2269例痛风患者，随访6个月随机分为三组：-非布司他40mg组-非布司他80mg组-别嘌醇组：300mg（轻、中度肾损害病人减量为200mg）Becker et al.Arthritis Research&Therapy 2010,12:R63比较三组在试验结束时血尿酸0.05P0.01对于所有患者，非布司他80mg组降尿酸的达标率显著优于40mg组和别嘌醇组CONFIRMS研究结果（所有患者）32Becker et CONFIRMS研究结果（CKD患者)33Becker et al.Arthritis Research&Therapy 2010,12:R63P=0.021P0.01对于轻中度CKD患者，非布司他40mg组和80mg组降尿酸的达标率均显著优于别嘌醇组，而三组不良反应无统计学差异CONFIRMS研究结果（CKD患者)33Becker et研究目的：评价痛风患者长期服用非布司他降尿酸治疗对于肾功能的影响评价指标：入组患者服用非布司他后，血尿酸和肾功能较基线的变化研究方法：纳入116例患者，平均SUA9.7mg/dl，eGFR65.8ml/min随访5年非布司他80mg/d，在第4-24w可调整为40120mg/d，使SUA维持在36mg/dlFOCUS研究研究目的：FOCUS 研究34FOCUS研究受试者血尿酸的变化49.7%（mg/dl）FOCUS研究受试者血尿酸的变化49.7%（mg/dl）35FOCUS研究受试者肾功能的变化FOCUS研究受试者肾功能的变化36入组患者服用非布司他后，血尿酸和肾功能较基线的变化积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素Ccr(ml/min/1.0 mg/dl发生CKD风险，男性增加1.尿酸盐结晶沉积肾小管间质血尿酸300mol/L(5 mg/dl)尿酸排泄分数（Feua）24hUua(mg/day/1.改变生活方式是治疗高尿酸血症的核心，强调分层治疗血尿酸长期控制目标：360mol/L必须使血尿酸维持在稳定状态（360mol/L）Cua(ml/min/1.酸排泌功能以及改善肾功能Nephrology(Carlton).高尿酸血症是CKD的重要危险因素（OR值9.利尿剂（尤其噻嗪类）、小剂量阿司匹林、糖皮质激素、胰岛素、环孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺等心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议(第二版）Ccr(ml/min/1.高脂血症、高血压、高血糖、肥胖Nephrology(Carlton).受试者受试者eGFReGFR和和sUAsUA的相关性的相关性入组患者服用非布司他后，血尿酸和肾功能较基线的变化受试者e37受试者eGFR和sUA的相关性生理性生理性3sUA4465sUA6sUA3受试者eGFR和sUA的相关性生理性3sUA4438尿酸酶（uricase）机理：生物合成的尿酸氧化酶将尿酸进一步氧化为更易溶解的尿囊素等排出体外重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（rasburicase）：拉布立酶聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG-uricase）聚乙二醇化尿酸特异性酶（Pegloticase）：培戈洛酶适用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者促进尿酸分解药尿酸酶（uricase）促进尿酸分解药39降尿酸靶目标控制目标血尿酸360mol/L(6mg/dl)有痛风石者血尿酸300mol/L(5mg/dl)2006年欧洲风湿病联盟EULAR2012年美国风湿病学会ACR降尿酸靶目标控制目标有痛风石者2006年欧洲风湿病联盟EUL40降尿酸药应用疗程2006年欧洲风湿病联盟EULAR和2012年美国风湿病学会ACR主张：降尿酸治疗是连续、长期的，甚至需终生接受治疗必须使血尿酸维持在稳定状态（360mol/L）降尿酸药应用疗程2006年欧洲风湿病联盟EULAR和201241合并症：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰合并症：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常竭，肾功能异常高尿酸血症治疗流程图强调分层治疗 高尿酸血症高尿酸血症有痛风发作有痛风发作或痛风结节或痛风结节无痛风发作无痛风发作但有合并症但有合并症无痛风发作无痛风发作无合并症无合并症血清尿酸值血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值血清尿酸值8mg/dl以上以上血清尿酸值血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值血清尿酸值9mg/dl以上以上按痛风治疗按痛风治疗路径路径生活指导生活指导生活指导生活指导药物治疗药物治疗生活指导生活指导生活指导生活指导药物治疗药物治疗心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议(第二版）第二版）合并症：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中42300umol/L360umol/L420umol/L480umol/L540umol/L有心血管危险因素或有心血管危险因素或心血管疾病或代谢性心血管疾病或代谢性疾病，开始治疗疾病，开始治疗所有对象所有对象开始治疗开始治疗初级治疗目标初级治疗目标最终治疗目标最终治疗目标 有痛风，有痛风，开始治疗开始治疗无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识，心脑血管病防治2010年第10卷4期300umol/L360umol/L420umol/L48043小结高尿酸血症是CKD独立危险因素，降尿酸可延缓肾病进展改变生活方式是治疗高尿酸血症的核心，强调分层治疗血尿酸长期控制目标：360mol/L降尿酸药物：尿酸合成抑制剂、尿酸促排药、促尿酸分解药小 结高尿酸血症是CKD独立危险因素，降尿酸可延缓肾病进展4445降尿酸减少降尿酸减少CKD！谢谢！谢谢！45降尿酸减少CKD！谢谢！45尿酸清除率（Cua）=UvUua/Sua受试者eGFR和sUA的相关性-别嘌醇组：300mg（轻、中度肾损害病人减量为200mg）OMPDC:乳清酸核苷酸脱羧酶FOCUS研究受试者肾功能的变化改善生活方式，限制高嘌呤饮食抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成对于轻中度CKD患者，非布司他40mg组和80mg组降尿酸的达标率均显著优于别嘌醇组，而三组不良反应无统计学差异CONFIRMS研究结果（所有患者）抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成OMPDC:乳清酸核苷酸脱羧酶Arthritis Research&Therapy 2010,12:R63研究结果一 基线痛风患者肾小球尿酸滤过负荷显著增加，尿酸清除率（Cua）=UvUua/SuaCcr(ml/min/1.Nephrology(Carlton).标本采集和肾脏排泌功能计算上海城市社区人群CKD患病率11.高尿酸血症的治疗文档ppt比较三组在试验结束时血尿酸 6mg/dl(360mol/L)的患者比例临床风湿病杂志，2014，10，CLIN RHEUMATOLIF:1.入组患者服用非布司他后，血尿酸和肾功能较基线的变化痛风、肾功能损害只是HUA危害的冰山一角机理：生物合成的尿酸氧化酶将尿酸进一步氧化为更易溶解的尿囊素等排出体外CONFIRMS研究结果（CKD患者)降尿酸治疗是连续、长期的，甚至需终生接受治疗高尿酸引起肾脏损伤的作用机制降尿酸治疗对肾功能的影响Becker et al.2012年美国风湿病学会ACR尿酸盐结晶沉积肾小管间质2006;47:51-59纳入116例患者，平均SUA 9.高脂血症、高血压、高血糖、肥胖Arthritis Research&Therapy 2010,12:R63Cua(ml/min/1.尿酸排泄分数（Feua）2006年欧洲风湿病联盟EULAR受试者eGFR和sUA的相关性24hUua(mg/day/1.OMPDC:乳清酸核苷酸脱羧酶研究结果一 基线痛风患者肾小球尿酸滤过负荷显著增加，上海社区人群CKD的危险因素上海社区人群CKD的危险因素Nephrology(Carlton).24hUua(mg/day/1.Cua(ml/min/1.2012年美国风湿病学会ACR适用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者临床风湿病杂志，2014，10，CLIN RHEUMATOLIF:1.降尿酸治疗能否改善肾脏尿受试者eGFR和sUA的相关性J Am Soc Nephrol 2008;19:24072413.避免应用使血尿酸升高的药物尿酸酶（uricase）上海城市社区人群CKD患病率11.合并症：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常尿酸盐结晶沉积肾小管间质高尿酸血症的治疗文档ppt改变生活方式是治疗高尿酸血症的核心，强调分层治疗谢谢观看！尿酸清除率（Cua）=UvUua/Sua临床风湿病杂志46