高危肺栓塞及心肺复苏中的溶栓治疗课件

高危肺栓塞及心肺复苏中的溶栓治疗 高危肺栓塞及心肺复苏中的溶栓治疗1年肺栓塞临床分型n大面积肺栓塞：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压,持续以上；须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降n非大面积肺栓塞：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞n次大面积肺栓塞：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现肺栓塞诊断治疗指南年肺栓塞临床分型大面积肺栓塞：临床上以休克和低血压为主要表现年肺栓塞危险分层指标临床特征休克低血压右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋示右心扩大或升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白或阳性：低血压定义：收缩压达分钟以上、除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。肺栓塞诊断治疗指南年肺栓塞危险分层指标肺栓塞诊断治疗指南年肺栓塞指南危险分层及推荐治疗早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）：当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况：当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况肺栓塞诊断治疗指南年肺栓塞指南危险分层及推荐治疗早期死亡风险危险分层指标肺栓塞危险分层大面积肺栓塞：急性伴低血压（收缩压 持续至少分钟或需要升压药物维持，且排除其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍等）、无脉或持续性严重心动过缓（心率次分，有休克的症状或体征）。次大面积肺栓塞：急性不伴体循环低血压（收缩压 ），但合并右室功能障碍或心肌坏死。.有下列一项即有右室功能障碍：超声心动图示右心室扩张（心尖四腔心切面中右室直径与左室直径之比）或右室收缩障碍；示右室扩张（四腔心右室直径与左室直径之比）；升高（）；升高（）；心电图改变（新发生的完全性或不完全性右束支传导阻滞、前间隔导联段抬高或压低或前间隔导联波倒置。.出现下列一种情况即为心肌坏死：升高（）或升高（）。低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反映大面积或次大面积预后不良的临床指标。大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南肺栓塞危险分层大面积肺栓塞：急性伴低血压（收缩压 持续至指南溶栓建议急性大面积肺栓塞，如出血风险较低，溶栓治疗(类，级)。急性次大面积肺栓塞患者，伴临床不良预后证据，包括新近血流动力学不稳定、恶化性呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌梗死，且可考虑溶栓(类，级)。低风险肺栓塞患者不建议溶栓治疗(类，级)急性次大面积肺栓塞患者，如无临床症状恶化，或仅有轻度右室功能不全、灶性心肌坏死及原因未明的心脏骤停者，不建议溶栓治疗(类，级)大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南指南溶栓建议急性大面积肺栓塞，如出血风险较低，溶栓治疗(类溶栓时间窗n溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后周以内，症状出现小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好n由于肺动脉血栓形成有动态过程，溶栓时间也可适量放宽溶栓时间窗可疑高危急性肺栓塞患者诊治流程肺栓塞诊断治疗指南可疑高危急性肺栓塞患者诊治流程 高危急性肺栓塞溶栓小结n心源性休克及或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓是一线治疗n若病情不稳定，临床高度怀疑，心脏彩超见右心负荷增加，可不需行肺动脉检查，直接溶栓大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南高危急性肺栓塞溶栓小结心源性休克及或持续低血压的高危肺栓塞患中溶栓治疗是否可行？n对病人不进行溶栓的结论并不是基于实验研究的结果，而是出于对过程引起的损伤可能导致溶栓出血等并发症增加的推测n年以前国内外在的治疗指南中均将创伤性或较长时间（）列为溶栓禁忌证n年修订的关于段抬高治疗指南将较长时间()的列为段抬高的溶栓治疗的相对禁忌证n、肺栓塞诊断治疗指南将或较长时间（）列为溶栓相对禁忌证争议中溶栓治疗是否可行？对病人不进行溶栓的结论并不是基于实验研究中溶栓风险出血n尤其是颅内出血，多为致死性，造成严重后果n过程中的胸外按压可能导致肋骨、胸骨骨折、肺、肝、脾等脏器损伤出血n机械通气时可能发生气胸、胃黏膜撕裂等心肺复苏过程中的溶栓治疗.中华急诊医学杂志年（）中溶栓风险出血尤其是颅内出血，多为致死性，造成严重后果心中溶栓的理论依据n特异性溶解冠状动脉或肺动脉内血栓，消除病因，提高复苏成功率n溶解内源性凝血系统功能的紊乱而形成的纤维蛋白和微血栓，对全身各脏器微循环血流的改善有益n改善脑灌注，利于神经系统恢复心肺复苏中的溶栓治疗.中华急诊复苏与灾害医学杂志年（）中溶栓的理论依据特异性溶解冠状动脉或肺动脉内血栓，消除病因，中溶栓的循证学依据过程中溶栓治疗疗效与安全性的分析回顾分析年十年间国内外个临床研究，主要对象为急性肺栓塞和急性心肌梗死，溶栓组在过程中给予溶栓治疗，非溶栓组常规治疗，比较溶栓组与非溶栓组的疗效和或并发症，至少含有以下指标之一：自主循环恢复率()、生存率、严重出血发生率、出院率、神经功能恢复心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的分析.中华急诊医学杂志年（）中溶栓的循证学依据过程中溶栓治疗疗效与安全性的分析心肺复苏过自主循环恢复率()的比较溶栓组的率明显高于非溶栓组（）心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的分析.中华急诊医学杂志年（）自主循环恢复率()的比较溶栓组的率明显高于非溶栓组（）心肺复严重出血发生率的比较溶栓组的严重出血发生率明显高于非溶栓组（）心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的分析.中华急诊医学杂志年（）严重出血发生率的比较溶栓组的严重出血发生率明显高于非溶栓组（生存率的比较溶栓组的生存率明显高于非溶栓组（）心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的分析.中华急诊医学杂志年（）生存率的比较溶栓组的生存率明显高于非溶栓组（）心肺复苏过程出院率的比较溶栓组的出院率明显高于非溶栓组（）心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的分析.中华急诊医学杂志年（）出院率的比较溶栓组的出院率明显高于非溶栓组（）心肺复苏过程中神经功能恢复的比较溶栓组的神经功能恢复情况与非溶栓组比较，无差异（）心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的分析.中华急诊医学杂志年（）神经功能恢复的比较溶栓组的神经功能恢复情况与非溶栓组比较，无分析结论n严重出血的风险增加n未能提高神经功能恢复n能够显著提高心脏骤停患者复苏成功率n溶栓组出院率、生存率均明显高于未溶栓组nn溶栓治疗使患者总体获益，出血风险不应成为时溶栓治疗的绝对禁忌心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的分析.中华急诊医学杂志年（）分析结论严重出血的风险增加心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性指南推荐心肺复苏中国专家共识国际心肺复苏指南美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南溶栓治疗虽增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时，可考虑经验性溶栓治疗指南推荐中溶栓治疗指征n高度怀疑或明确急性肺栓塞或急性段抬高型心肌梗死为引起心脏骤停原因n无绝对禁忌证中溶栓治疗指征高度怀疑或明确急性肺栓塞或急性段抬高型心肌梗死中溶栓治疗注意事项n对较长时间（），可根据造成损伤的程度及对各重要脏器的综合评估，权衡利弊，谨慎地选择合适病人采取溶栓治疗n对创伤性，如气管插管、机械通气等不应作为溶栓治疗的禁忌证，正确、熟练地进行急救技术操作能提高抢救成功率n持续、有效的至关重要n尽早开始溶栓n严密观察出血并发症，早发现、早处理中溶栓治疗注意事项对较长时间（），可根据造成损伤的程度及对 谢谢！谢谢！23