高位内瘘医学课件

高位内瘘在长期血透患者中的高位内瘘在长期血透患者中的应用及护理应用及护理1高位内瘘在长期血透患者中的应用及护理1前前 言言 血透患者的“生命线”-血管血管通路通路2前 言2 血管通路对长期血透患者的影响血管通路对长期血透患者的影响 直接关系到血透患者的 透析质量透析质量 生存质量生存质量3 血管通路对长期血透患者的影响3血管通路血管通路临时血管通路临时导管直接穿刺外瘘长期血管通路自体内瘘(包括标准内瘘和高位内瘘)人造血管内瘘长期导管4血管通路临时血管通路长期血管通路4普通內瘘普通內瘘5普通內瘘5高位內瘘高位內瘘6高位內瘘6 7 7高位内瘘形成的动因随着血液净化的技术的发展，血透患者的寿命也逐渐延长，标准内瘘血管因反复使用或保护不当造成内瘘狭窄闭塞前臂血管条件差，标准内瘘无法建立 采用上肢近心端高位内瘘血管建立术不失为一种较好的的方法。8高位内瘘形成的动因随着血液净化的技术的发展，血透患者的寿命也手术方法手术方法 根据前臂近端血管情况选择 肱动脉与头静脉吻合 肱动脉与贵要静脉吻合吻合方式都取静脉与动脉端侧吻合高位内瘘血管位置较深，解剖复杂，肱动脉压力又大，故手术难度比标准内瘘大9手术方法 根据前臂近端血管情况选择9高位內瘘高位內瘘10高位內瘘10高位內瘘高位內瘘11高位內瘘11手术现场手术现场手术切口手术切口12手术现场手术切口12护护 理理 术前护理术前护理 术后护理术后护理应用及护理应用及护理 13护 理 术前护理 13术术 前前 护护 理理患者因前臂标准内瘘无法建立，此次建立高位内瘘，心理负担重，持怀疑态度，因此，医护人员在认真仔细选择血管的同时 术前向患者及家属解释造瘘的方法及如何使用高位内瘘，做好患者的心理护理 介绍身边手术成功高位内瘘血透患者，给其现身说法，消除患者紧张焦虑情绪，使患者勇敢面对，积极配合，这是保证手术成功的因素之一。14术 前 护 理患者因前臂标准内瘘无法建立，此次术术 前前 护护 理理高位内瘘离心脏较近，增加回心血量，故术前要认真评估患者的心功能的状况超声、影像学检查患者经常感觉胸闷、心慌等心功能状况不好的患者不宜建立高位内瘘年迈的老人慎做高位內瘘15术 前 护 理高位内瘘离心脏较近，术术 后后 护护 理理 手术位置较高，不便于观察，医护人员及患者不能马虎，每天都要认真查看术后密切注意造瘘血管是否通畅，观察手术部位及造瘘血管的震颤及杂音情况术后24小时内让患者抬高肢体，观察肢体肿胀情况，包扎是否过紧，有无受压，并注意未梢血管充盈情况，手指颜色和温度，有无麻木及窃血综合症，术后常规服用抗生素。16术 后 护 理 手术位置较高，不便于观察术术 后后 护护 理理术后提高患者营养状况，加强术肢锻炼很重要 24小时后若伤口愈合良好，嘱患者做适当的握拳运动，并嘱患者挤压握力球，以扩张血管促进血液回流，减轻肿胀，防止血栓形成术后要观察患者有无胸闷现象，呼吸困难。17术 后 护 理术后提高患者营养状况，加应应 用用 及及 护护 理理内瘘血管完全成熟后穿刺点的选择内瘘血管完全成熟后穿刺点的选择高位内瘘血管穿刺采用顺穿法高位内瘘血管穿刺采用顺穿法正确的拨针止血正确的拨针止血 严格无菌操作，预防内瘘感染严格无菌操作，预防内瘘感染 高位内瘘的自我保护高位内瘘的自我保护 18应 用 及 护 理内瘘血管完全成熟后穿刺点内瘘血管完全成熟后穿刺点的选择内瘘血管完全成熟后穿刺点的选择 高位内瘘是患者在无法建立前臂远端内瘘时候的选择,手术后能用的血管也较短，故保护好高位内瘘至关重要高位内瘘系肱动脉分流过来，压力大，未成熟时使用，往往刺破血管，形成大血肿，影响内瘘寿命一般应在内瘘成形术46周后使用 19内瘘血管完全成熟后穿刺点的选择 高位内瘘是患者在无法建立前臂内瘘血管完全成熟后穿刺点的选择内瘘血管完全成熟后穿刺点的选择过度期可用中心静脉置管替代内瘘成熟后，可选择内瘘血管上只穿刺一根作为动脉端，也可选择动静脉端均在此内瘘血管上穿刺，后者要注意两点间距离大于5cm以上，保证有效血流量，减少重复循环为了减少每次穿刺给血管带来损伤，建议使用前一种方法 20内瘘血管完全成熟后穿刺点的选择过度期可用中心静脉置管替代20血流再循环血流再循环判断内瘘是否有狭窄或血流量是否充足连续测定再循环率，更易于判断内瘘狭窄或血栓形成再循环：测定方法简单不需要特殊设备重复性较差首选2针测定法21血流再循环判断内瘘是否有狭窄或血流量是否充足21 尿素再循环尿素再循环2针测定法针测定法停止超滤分别从动脉（A）和静脉（V）端采血将血泵速度降至120ml/min，持续10秒停血泵从动脉采血点取系统（S）血标本测定A、V、S血标本的尿素水平再循环：UR（%）=100（S-A）/（S-V）UR10%，应行血管造影或多普勒超声检查22 尿素再循环2针测定法停止超滤22内瘘血管完全成熟后穿刺点的选择内瘘血管完全成熟后穿刺点的选择开始几次穿刺，必须选有一定技术和经验的责任护士穿刺穿刺前要仔细摸清血管走行和深浅，然后再行穿刺，力争每一次都一针见血高位内瘘穿刺，有充足的血流量，但因为血管内压力大，不注意保护使用，如反复穿刺同一点会大大增加血栓的可能性；穿刺技术不当刺破血管壁可引起大血肿，这二者可能造成狭窄闭塞。23内瘘血管完全成熟后穿刺点的选择开始几次穿刺，必须选有一定技术高位内血管穿刺采用高位内血管穿刺采用顺穿法顺穿法 顺穿即向心性方向血管穿刺，顺穿有良好的血流趋热，可改善血管壁的弹性，减少血液涡流，预防血管下沉和局部形成假性动脉瘤顺穿也易于拔针、压迫止血。特别是初期使用内瘘顺穿时，可减少血流对血管壁的刺激而造成的血管损伤。24高位内血管穿刺采用顺穿法 顺穿即向心性方向血管穿刺，顺穿有良2525 正正 确确 的的 拨拨 针针 止止 血血 血透结束时，用创口贴覆盖针眼，消毒棉球压迫穿刺点轻轻将针拔出，然后用三条胶布交叉固定，压迫时间为1520分钟，鼓励应用加宽止血带压迫力量一定要适中，要同时压住血管穿刺点和皮肤穿刺点，压迫后以穿刺点既无出血，又不完全阻断血液回流，要以摸到或感触到压迫点上方血管猫喘样震颤为宜。26 正 确 的 拨 针 止 血 血透结束时，用创口严格无菌操作，预防内瘘感染严格无菌操作，预防内瘘感染 高位内瘘如果衣服过紧，不容易暴露穿刺部位，容易操作时污染嘱患者穿宽松衣服，穿刺部位暴露清楚，消毒范围不小于5cm，如发现局部发红、硬结应更换穿刺部位，并采取相应的治疗护理措施，局部涂喜疗妥及抗生素软膏或湿热敷。27严格无菌操作，预防内瘘感染 高位内瘘如果衣服过紧，不容易暴露高高 位位 内内 瘘瘘 的的 自自 我我 保保 护护 注意不能用内瘘侧肢体提重物，避免外力或硬物碰撞不宜穿紧身衣服，睡眠时尤其要避免点术侧侧卧位正好压迫在内瘘血管和术侧肢体上造成肢体血液循环不良，导致内瘘血管闭塞教会患者自我检查内瘘血管血流是否畅通，瘘管吻合口是否有震颤和杂音，每天至少2次，发现瘘管处疼痛及震颤消失及时来院诊治。28高 位 内 瘘 的 自 我 保 护 注意不能小小 结结 血管通路是保证血透顺利进行的前提，正确地保护內瘘非常重要任何内瘘，其血管成熟度、患者对内瘘保护的认知理解以及护士的穿刺技术及护理都是影响内瘘血流量及使用时间的重要因素通过确定高位内瘘保护性穿刺计划保护性穿刺计划，建立完善的管理反馈评估方法，从而有效延长内瘘的使用时间。29小 结 血管通路是保证血参参 考考 文文 献献张凡、崔建强、张人杰等.血液透析不同部位动静脉内瘘的比较.西南国防医药2001.11(1).32Miller PE.TolwwaniA Luscy CP et ed predictors of adequacy of arteriovenons fisfulas in hemodidysiy patients Kidney international 1999,56(1):275-280于重新.手腕鼻烟部动静脉内瘘术用于血液透析.中华泌尿外科杂志1991，4：292曹丽、杨颜、陈淑芳.血透病人内瘘穿刺法的观察体会.宁夏医学杂志2002.24.(专辑):149刘乃汉、卞维静、张凌等.建立血液透析用血管通路406例总结.中日友好医院学报.2003.17（4）203-206 30参 考 文 献30谢谢！谢谢！31谢谢！31