腰椎间盘突出症手术疗效不佳原因分析课件

手术治疗腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症 疗效不佳的原因分析1 手术治疗腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症 疗效不佳的原因分析1 腰椎间盘突出及椎管狭腰椎间盘突出及椎管狭窄症为脊柱常见病手术率约窄症为脊柱常见病手术率约10%，手术优良率，手术优良率80-98%。2 腰椎间盘突出及椎管狭窄症为脊柱常见病手术 腰腰椎椎间间盘盘突突出出及及椎椎管管狭狭窄窄症症手手术术失失败败率率5%20%。我我科科93年年统统计计2242例例,手手术术失失败败43例例,其其中我科初次手术失败中我科初次手术失败19例例,占占0.8%。手手术术失失败败后后，不不但但给给患患者者增增加加痛痛苦苦及及负负担担,而而且且再再手手术术处处理理较较为为困困难难，因因此此提提高高初次手术成功率极为重要。初次手术成功率极为重要。3 3 腰椎间盘突出及椎管狭窄症诊断要点症状症状体征体征影像学检查影像学检查4 腰椎间盘突出及椎管狭窄症诊断要点症状4症状腰痛典型或不典型坐骨神经痛下肢麻木无力间歇跛行大小便功能障碍或性功能障碍5症状腰痛5体征体征脊柱畸形、活动受限腰部压痛及放散痛神经损害表现：肌力、感觉和反射直腿抬高试验股神经牵拉试验6体征脊柱畸形、活动受限6影像学检查X-线检查脊髓造影CT检查核磁共振检查7影像学检查X-线检查78899101011111212131314141515161617171818191920202121手术治疗腰椎间盘突出症及腰椎手术治疗腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症管狭窄症 疗效不佳的原因疗效不佳的原因手术治疗原因手术治疗原因社会因素社会因素22手术治疗腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症 疗效不佳的原因手术治疗手术治疗原因诊断失误诊断失误 1 误诊：结核、肿瘤及其他疾病误诊：结核、肿瘤及其他疾病 2 漏诊：多间隙突出、多种疾病漏诊：多间隙突出、多种疾病手术失误手术失误 1 方案错误方案错误 2 术中处理不当或意外损伤术中处理不当或意外损伤 23手术治疗原因诊断失误23误诊结核24误诊结核2425252626272728282929漏诊30漏诊30313132323333手术治疗原因手术治疗原因(1)椎间盘突出合并椎管狭窄而狭窄未完全解除者。椎间盘突出合并椎管狭窄而狭窄未完全解除者。(2)多间隙突出未完全摘除而遗漏者。多间隙突出未完全摘除而遗漏者。(3)椎间盘髓核未取尽椎间盘髓核未取尽,术后很快又突出者。术后很快又突出者。(4)未找到突出椎间盘未找到突出椎间盘,只行减压术。只行减压术。(5)双侧型突出只解决一侧而忽略另一侧。双侧型突出只解决一侧而忽略另一侧。(6)硬膜囊破裂未修复造成马尾神经疝、脑脊液囊肿。硬膜囊破裂未修复造成马尾神经疝、脑脊液囊肿。(7)神经根及马尾神经粘连。神经根及马尾神经粘连。(8)椎体后缘骨赘及破裂突出软骨板未切除。椎体后缘骨赘及破裂突出软骨板未切除。(9)椎间盘突出椎管狭窄静脉怒张误认为血管瘤未行处理。椎间盘突出椎管狭窄静脉怒张误认为血管瘤未行处理。(10)单纯行椎板减压及脊柱融合。单纯行椎板减压及脊柱融合。(11)峡部裂并椎间盘突出仅处理突出未行融合术。峡部裂并椎间盘突出仅处理突出未行融合术。(12)经皮穿刺髓核吸除术手术适应证选择不当。经皮穿刺髓核吸除术手术适应证选择不当。(13)经皮穿刺髓核吸除术后感染经皮穿刺髓核吸除术后感染34手术治疗原因(1)椎间盘突出合并椎管狭窄而狭窄未完全解除者。提高手术疗效的注意事项一、腰椎间盘突出同时合并椎管狭窄约一、腰椎间盘突出同时合并椎管狭窄约37.6%。因此在处理椎间盘突出的同时又。因此在处理椎间盘突出的同时又要充分解除椎管狭窄对神经根及马尾的要充分解除椎管狭窄对神经根及马尾的压迫。压迫。Burton等报道椎间盘手术失败者等报道椎间盘手术失败者,侧隐窝狭窄及中央椎管狭窄未解除分别侧隐窝狭窄及中央椎管狭窄未解除分别占占57%58%和和7%14%。本组。本组43例中例中因椎管狭窄未解除者因椎管狭窄未解除者21例例,占占48.8%。我。我们认为，手术中既要充分减压，又不能们认为，手术中既要充分减压，又不能造成过分的损伤而致脊柱不稳定。造成过分的损伤而致脊柱不稳定。35提高手术疗效的注意事项一、腰椎间盘突出同时合并椎管狭窄约37363637373838二二、防防止止突突出出间间隙隙遗遗漏漏。本本组组中中因因多多间间隙隙突突出出而而遗遗漏漏者者13例例,占占30.2%。我我们们认认为为不不必必要要行行扩扩大大减减压压椎椎间间盘盘多多间间隙隙探探查查。但但是是，术术前前应应详详细细询询问问病病史史、细细致致检检查查，选选择择适适当当的的辅辅助助检检查查,明明确确诊诊断断。术术中中可可以以用用导导尿尿管管或或神神经经剥剥离离子子在在上上下下椎椎管管内内探探查查有有无无异异常常，如如有有异异常常，则则行行扩扩大大减减压探查，防止遗漏。压探查，防止遗漏。39二、防止突出间隙遗漏。本组中因多间隙突出而遗漏者13例,占3三三、椎椎间间盘盘髓髓核核摘摘除除术术常常见见有有两两种种观观点点：一一种种认认为为只只摘摘除除突突出出间间隙隙处处凸凸入入椎椎管管部部分分，一一种种认认为为除除摘摘除除突突入入椎椎管管内内髓髓核核外外，应应尽尽量量摘摘除除间间隙隙内内退退变变髓髓核核组组织织。我我们们认认为为后后者者较较好好，在在43例例失失败败中中有有8例例髓髓核核未取尽未取尽,短期内又形成再突出短期内又形成再突出。40三、椎间盘髓核摘除术常见有两种观点：一种认为只摘除突出间隙处 四、术中未找到突出髓核四、术中未找到突出髓核 原原因因为为(1)减减压压范范围围不不够够,而而遗遗漏漏旁旁侧侧或或极极外外侧侧型型突突出出。(2)定定位位错错误误。(3)突突出出为为可可还还纳纳性性,站站立立时时突突出出,平平卧卧时时还还纳纳,因因此此术术中中要要探探查查纤纤维维环环是否松驰。是否松驰。(4)将怒张血管误认为血管瘤。将怒张血管误认为血管瘤。因因此此，术术中中进进入入椎椎管管后后应应认认真真探探查查，包包括括四四个个方方向向：近近侧侧、远远侧侧、对对侧侧和和同同侧侧椎椎间间孔孔。如如找找不不到到突突出出，不不能能轻轻易易结结束束手手术术，要要仔仔细细探探查查，必要时请有经验医师协助。必要时请有经验医师协助。41 四、术中未找到突出髓核414242五五、手手术术既既要要解解除除一一侧侧神神经经根根的的压压迫迫，又又要要解解除除对对侧侧神神经经根根及及硬硬膜膜囊囊(马马尾尾神神经经)的的压压迫迫。我我们们通通过过一一侧侧开开窗窗或或半半椎椎板板切切除除加加另另一一侧侧开开窗窗的的手手术术方方法法，较较好好地地解解决决了了两两侧侧神神经经根根的的压压迫迫及及椎椎管管狭狭窄窄，又又避避免免了了全全椎椎板板切切除除，尽尽可可能能地地保保留留了了脊脊柱柱的稳定性，取得良好效果的稳定性，取得良好效果 43五、手术既要解除一侧神经根的压迫，又要解除对侧神经根及硬膜囊4444454546464747484849495050六六、手手术术中中硬硬膜膜囊囊破破裂裂应应及及时时细细致致的的修修补补。本本组组2例例术术中中硬硬膜膜囊囊破破裂裂未未修修补补而而致致手手术术失失败败。其其中中1例例破破裂裂后后形形成成马马尾尾神神经经疝疝出出、嵌嵌顿顿、未未及及时时还还纳纳造造成成马马尾尾神神经经损损伤伤，1例例形形成成脑脑脊脊液液囊囊肿肿而而合合并并有有遗遗尿尿,2例例经经手手术处理效果良好。术处理效果良好。51六、手术中硬膜囊破裂应及时细致的修补。本组2例术中硬膜囊破裂七七、椎椎间间盘盘突突出出并并峡峡部部裂裂脊脊柱柱滑滑脱脱者者应应同同时时处处理理椎椎间间盘盘突突出出及及脊脊椎椎稳稳定定性性问问题题。本本组组2例例只只处处理理突突出出而而未未行行融融合合致致术术后后腰腰痛症状不能缓解痛症状不能缓解,经融合后疗效满意经融合后疗效满意。52七、椎间盘突出并峡部裂脊柱滑脱者应同时处理椎间盘突出及脊椎稳八八、经经皮皮穿穿刺刺椎椎间间盘盘吸吸除除术术是是一一种种治治疗疗腰腰间间盘盘突突出出的的新新方方法法，但但应应严严格格掌掌握握手手术术适适应应症症。本本组组3例例均均因因突突出出钙钙化化合合并并椎椎管管狭狭窄窄,经经皮皮穿穿刺刺手手术术未未解解除除压压迫迫而而致致失失败败。53八、经皮穿刺椎间盘吸除术是一种治疗腰间盘突出的新方法，但应严九九、手手术术操操作作应应轻轻柔柔，切切忌忌粗粗暴暴，以以减减少少神神经经创创伤伤，术术后后应应充充分分引引流流，防防止止血血肿肿机机化化、神神经经粘粘连连。神神经经粘粘连连再再次次手手术术效效果果较较差差，甚甚至至有有人人认认为为单单纯纯疤疤痕痕形形成成是是再手术禁忌症。再手术禁忌症。54九、手术操作应轻柔，切忌粗暴，以减少神经创伤，术后应充分引流十十、椎椎间间盘盘初初次次手手术术减减压压范范围围应应适适可可而而止止，既既不不能能减减压压不不彻彻底底遗遗留留椎椎管管狭狭窄窄，又又不不能能随随意意行行全全椎椎板板等等创创伤伤大大的的术术式式。初初次次的的手手术术保保留留了了一一定定的的组组织织结结构构后后，再再次次手手术术时时较较为为容容易易。否否则则再再手手术术时时非非常常困困难，且易造成神经损伤。难，且易造成神经损伤。55十、椎间盘初次手术减压范围应适可而止，既不能减压不彻底遗留椎十十一一、初初次次手手术术失失败败后后应应尽尽早早进进行行细细心心的的体体格格检检查查和和影影像像检检查查，以以及及时时确确定定失失败败原原因因及及类类型型，采采取取适适当当有有效效措措施施，需需要要时时手手术术解解决决问问题题。“观观察察”的的办办法法对对多多数数失失败败病病例例是是不不合合适适的的。如如果果技技术术上上有有困困难难，应应及及时时转转院院或或请请院院外外会会诊诊。处处理理及及时时对对预预后后十十分分重重要要，尤尤其其对对有有马马尾尾神神经经损伤症状和体征者。损伤症状和体征者。56十一、初次手术失败后应尽早进行细心的体格检查和影像检查，以及社会因素精神因素精神因素职业因素职业因素其他因素其他因素57社会因素精神因素57再次手术注意事项再次手术注意事项二次手术时应从正常部位进入椎管后细心分离粘连，切除瘢痕组织，摘除突出的髓核和解除椎管狭窄，松解神经根，切勿损伤硬膜、马尾神经和神经根。58再次手术注意事项二次手术时应从正常部位进入椎管后细心分离粘连