腰椎间盘突出症手术并发症的防范及处理课件

腰椎间盘突出症手术并发症的防范及处理腰椎间盘突出症手术并发症的防范及处理腰椎间盘突出症手术并发症腰椎间盘突出症的发病率腰椎间盘突出症的发病率中国 0.92%美国 1.6%英国 2.2%芬兰 1.2%2腰椎间盘突出症的发病率中国 0.92%2腰椎间盘突出症的手术率腰椎间盘突出症的手术率中国 19861996年 608所医院 手术例次 485,000例次手术率 120人/100万150,000人手术率英国 80人/100万以色列 125人/100万瑞典 180人/100万加拿大 540人/100万美国 700人/100万3腰椎间盘突出症的手术率中国 19861996年 60腰椎间盘突出症的手术效果腰椎间盘突出症的手术效果 国外国外即时效果即时效果 7388%短期效果短期效果 7398%中期效果中期效果 7496%长期效果长期效果 8091%国内国内 76.6%80.5%86.9%4腰椎间盘突出症的手术效果 影响手术效果因素之一影响手术效果因素之一并发症5影响手术效果因素之一并发症5腰椎间盘突出症手术常见并发症感染定位错误血管损伤神经损伤脏器损伤硬脊膜损伤及假性脊膜囊肿脊柱不稳6腰椎间盘突出症手术常见并发症感染6粘连性蛛网膜炎骶棘肌疝椎管内血肿硬膜外积气心脑血管并发症手术后阴茎持续异常勃起手术后诱发神经性疾患骨-筋膜室综合征腰椎间盘突出症手术少见并发症7粘连性蛛网膜炎腰椎间盘突出症手术少见并发症7并发症发生率国内：3.36%-6.29%国外：1.6%-9.1%8并发症发生率国内：3.36%-6.29%8手术并发症大宗病例调查手术并发症大宗病例调查方法：方法：1991 2003年年100所医院、本院及文献报道所医院、本院及文献报道病例总数病例总数90,418例（本院例（本院3000余例）余例）分组：分组：A组组1000例以上（例以上（10407235例）例）B组组1000例以下（例以下（121950例）例）分组医院情况分组医院情况1000例以上多为医学院校附属医院和中心医院例以上多为医学院校附属医院和中心医院l南方医科（第一军医）大学附属珠江医院南方医科（第一军医）大学附属珠江医院 7235例例1000例以下多为基层医院例以下多为基层医院A、B组病例数：组病例数：A组：组：59,391例，例，65.6%B组：组：31,027例，例，34.4%9手术并发症大宗病例调查方法：1991 2003年9并发症统计并发症统计(%)感染感染 硬膜损伤硬膜损伤 神经损伤神经损伤 再突出再突出 血管损伤血管损伤 血肿血肿 定位错误定位错误 A组组 0.64 0.33 1.07 1.09 0.025 0.34 0.57 B组组 5.50 2.28 1.27 1.71 0.56 1.32 国外国外 1.69.1 1.67.5 0.10.9 5.711.0 0.0450.06 Franco Postacchini.Lumbar Disc Herniation.1999 Springer-Verlag/Wien10并发症统计(%)感染 并发症率（并发症率（%）A组：3.36B组：6.29国外：1.69.111并发症率（%）A组：3.3611腰椎间盘突出症手术腰椎间盘突出症手术主要并发症和防范主要并发症和防范 12腰椎间盘突出症手术主要并发症和防范 12医院感染（医院感染（nosocomial infections,hospital infection）我国每年约我国每年约5000万住院病人，其中约万住院病人，其中约500万发生医万发生医院感染院感染每年额外医疗费约每年额外医疗费约100亿亿150亿元亿元日本日本4000万住院病人，万住院病人，200万发生医院感染，额外万发生医院感染，额外医疗费用医疗费用20亿美元，死亡亿美元，死亡1,5000例例感感 染染13医院感染（nosocomial infections,ho椎间感染：国内感染报告率为椎间感染：国内感染报告率为0.312.5%国外国外0.112.5%开放性手术的感染率相对较低，经皮穿刺、介入治疗开放性手术的感染率相对较低，经皮穿刺、介入治疗感染率甚高感染率甚高部分医院的此种治疗在非严格的无菌条件下进行部分医院的此种治疗在非严格的无菌条件下进行术后术后1周至周至2周出现以严重的腰背痛和下肢痛为主的症周出现以严重的腰背痛和下肢痛为主的症状，体温和血象不高，而血沉加快状，体温和血象不高，而血沉加快感感 染染14椎间感染：国内感染报告率为0.312.5%感 染并发症并发症-感染感染15并发症-感染15感感 染染例116感 染例116感感 染染例217感 染例217感感 染染例318感 染例318感感 染染-MRI强化例419感 染-MRI强化例419绝对卧床、广谱抗生素、罗氏芬、复达新、菌必绝对卧床、广谱抗生素、罗氏芬、复达新、菌必治或泰诺静脉给药两周治或泰诺静脉给药两周对局部有红肿现象或对局部有红肿现象或MRI显示椎管内有脓肿者须手显示椎管内有脓肿者须手术引流术引流对后期病例需经前路手术切除病灶椎间盘，椎体对后期病例需经前路手术切除病灶椎间盘，椎体间融合间融合感染感染-处理处理20绝对卧床、广谱抗生素、罗氏芬、复达新、菌必治或泰诺静脉给药两手术定位错误手术定位错误v手术定位错误是腰椎手术错误最常见的一种。手术定位错误是腰椎手术错误最常见的一种。v定位错误发生率在定位错误发生率在29。v术前一样的症状术前一样的症状v术后症状明显重于术前症状术后症状明显重于术前症状v腰腰3、4误认为腰误认为腰4、521手术定位错误手术定位错误是腰椎手术错误最常见的一种。并发症并发症定位错误定位错误 L5S1 L5S1 S222并发症定位错误 L5S1 腰骶畸形分类n正常腰骶畸形23腰骶畸形分类正常腰骶畸形23例1手术定位错误手术定位错误IIB24例1手术定位错误IIB24手术定位错误手术定位错误例2IIB25手术定位错误例2IIB25手术定位错误手术定位错误例3IIIB26手术定位错误例3IIIB26l术前正确定位，定位方法以骨性标志为宜。术前正确定位，定位方法以骨性标志为宜。l骨盆环的上缘平第骨盆环的上缘平第3骶孔由下向上确定骶骶孔由下向上确定骶1孔和第孔和第5腰椎腰椎棘突。棘突。l两侧髂后上棘连线以上间隙为腰两侧髂后上棘连线以上间隙为腰5骶骶1间隙。间隙。l术中若未发现突出椎间盘组织或及影像学检查不符，必术中若未发现突出椎间盘组织或及影像学检查不符，必须摄片核实定位。须摄片核实定位。手术定位错误防范手术定位错误防范27手术定位错误防范27避免定位错误方法避免定位错误方法X线定位：线定位：术中未发现及影像学一致病变术中未发现及影像学一致病变术中透视术中透视不终止手术不终止手术n体表定位：28避免定位错误方法X线定位：体表定位：28并发症并发症硬膜损伤硬膜损伤29并发症硬膜损伤29硬膜损伤硬膜损伤30硬膜损伤30进入椎管前切除黄韧带常易损伤硬膜进入椎管前切除黄韧带常易损伤硬膜,发生率发生率0.72.7%硬膜不修复的部位，前方、极外侧、根袖处硬膜不修复的部位，前方、极外侧、根袖处自体纤维蛋白胶、明胶海绵覆盖，严格止血，不予引流自体纤维蛋白胶、明胶海绵覆盖，严格止血，不予引流术后腰骶部或肢体疼痛，术后腰骶部或肢体疼痛，MRI检查有脊膜囊肿，发生率检查有脊膜囊肿，发生率0.1%0.3%一般需在首次术后半年考虑手术修补一般需在首次术后半年考虑手术修补,部分病例脊膜囊肿部分病例脊膜囊肿可自行吸收可自行吸收 硬膜损伤和假性脊膜囊肿防范硬膜损伤和假性脊膜囊肿防范31进入椎管前切除黄韧带常易损伤硬膜,发生率0.72.7%黄韧带切除方法黄韧带切除方法32 黄韧带切除方法32包括马尾损伤和单根神经损伤，其发生率在包括马尾损伤和单根神经损伤，其发生率在0.010.2原因原因 椎板咬骨钳咬除椎骨或黄韧带时误伤神经椎板咬骨钳咬除椎骨或黄韧带时误伤神经神经根过度牵拉；神经根过度牵拉；未找出确定神经根而行椎间盘切除误伤神经。未找出确定神经根而行椎间盘切除误伤神经。用单极电凝盲目止血，烧灼损伤神经根。用单极电凝盲目止血，烧灼损伤神经根。神经损伤神经损伤33包括马尾损伤和单根神经损伤，其发生率在0.010.2神经确定腰确定腰5和骶和骶1神经根发出部位：神经根发出部位：腰腰5神经根袖下缘在腰神经根袖下缘在腰4、5椎间盘处约为椎间盘处约为15 腰腰5椎体上部约为椎体上部约为 50 腰腰5椎体中部约为椎体中部约为 30 骶骶1神经根袖下缘在腰神经根袖下缘在腰5椎体下部的约为椎体下部的约为7 腰腰5骶骶1椎间盘处约为椎间盘处约为60 骶骶1椎体上部的约为椎体上部的约为28 不见神经根绝不下刀不见神经根绝不下刀 神经损伤神经损伤34确定腰5和骶1神经根发出部位：神经损伤34腰骶神经根行径腰骶神经根行径35腰骶神经根行径35神经损伤后，马尾综合征或部分肌肉瘫痪一般难神经损伤后，马尾综合征或部分肌肉瘫痪一般难以完全恢复以完全恢复检查肛周反射检查肛周反射S1S4四联症，腰背痛，双侧坐骨神经痛，鞍区麻痹，四联症，腰背痛，双侧坐骨神经痛，鞍区麻痹，下肢部分性瘫痪大小便失禁下肢部分性瘫痪大小便失禁出现神经损伤的症状后，需及时地手术探查减压出现神经损伤的症状后，需及时地手术探查减压术后予以高压氧治疗或神经营养药物弥可保等。术后予以高压氧治疗或神经营养药物弥可保等。神经损伤的表现及处理神经损伤的表现及处理36神经损伤后，马尾综合征或部分肌肉瘫痪一般难以完全恢复神经损并发症并发症神经损伤神经损伤纤颤电位 正向电位EMG37并发症神经损伤纤颤电位 髓核化学溶解疗法用木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶取得一定效果髓核化学溶解疗法用木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶取得一定效果胶原酶椎间盘内和盘外注射治疗椎间盘突出症，其有关神经损胶原酶椎间盘内和盘外注射治疗椎间盘突出症，其有关神经损伤并发症屡见不鲜伤并发症屡见不鲜截瘫截瘫 广东广东3例，山东例，山东2例，南京例，南京1例，上海例，上海2例例动物试验胶原酶注射于硬膜外动物试验胶原酶注射于硬膜外,不溶解硬膜组织不溶解硬膜组织,注射于硬膜内注射于硬膜内引起神经和脊髓组织迅速溶解引起神经和脊髓组织迅速溶解经骶管硬膜外进行封闭疗法后造成病人截瘫，此原因过量药物经骶管硬膜外进行封闭疗法后造成病人截瘫，此原因过量药物进入椎管导致神经损伤。进入椎管导致神经损伤。神经损伤神经损伤-介入治疗介入治疗38髓核化学溶解疗法用木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶取得一定效果神经损伤咬除椎板和黄韧带时必须用硬膜剥离器分离咬除椎板和黄韧带时必须用硬膜剥离器分离硬膜间隙后进行骨和韧带的咬除硬膜间隙后进行骨和韧带的咬除神经根短时间牵拉不超过神经根短时间牵拉不超过1520分分植入椎间融合器必须将关节突切除，植入椎间融合器必须将关节突切除，留有留有足够的空间植入椎间融合器足够的空间植入椎间融合器未找出神经根，绝不轻易切开椎间盘防范未找出神经根，绝不轻易切开椎间盘防范神经损伤防范神经损伤防范39咬除椎板和黄韧带时必须用硬膜剥离器分离硬膜间隙后进行骨和韧带v椎管内血管损伤椎管内血管损伤v椎管内血管损伤多系静脉损伤椎管内血管损伤多系静脉损伤 v因心血管疾病长期服阿斯匹林或长期服非甾体类因心血管疾病长期服阿斯匹林或长期服非甾体类药物者凝血障碍药物者凝血障碍v 造成椎管内血种，引起神经功能障碍造成椎管内血种，引起神经功能障碍血管损伤血管损伤 40椎管内血管损伤血管损伤 40并发症并发症血肿血肿41并发症血肿41大血管损伤大血管损伤:23例，死亡或截肢椎间隙刀片断裂下肢深静脉栓塞心、脑血管并发症42大血管损伤大血管损伤:23例，死亡或截肢42腹部血管解剖部位腹部血管解剖部位腹主动脉及腰腹主动脉及腰1腰腰3椎间盘相接触，腹主动脉在腰椎间盘相接触，腹主动脉在腰4椎体下缘分成髂总动脉椎体下缘分成髂总动脉左侧髂总动脉在中线偏左及腰左侧髂总动脉在中线偏左及腰4椎间盘相接触椎间盘相接触下腔静脉位于腹主动脉右侧，及腰下腔静脉位于腹主动脉右侧，及腰14椎间盘相接椎间盘相接触触髂总动、静脉相邻及腰髂总动、静脉相邻及腰5椎间盘相邻近椎间盘相邻近腹部大血管损伤腹部大血管损伤43腹部血管解剖部位腹部大血管损伤43腹部血管解剖腹部血管解剖44腹部血管解剖44发生率发生率 1.6%。L 3,4、L 4,5血管易损伤部位血管易损伤部位左侧腹主动脉左侧腹主动脉 右侧下腔静脉右侧下腔静脉L5S1双侧髂总静脉双侧髂总静脉手术取椎间盘组织，髓核组织钳进入深度斜向中手术取椎间盘组织，髓核组织钳进入深度斜向中线不超过线不超过3cm血管损伤部位血管损伤部位45发生率 1.6%。血管损伤部位45椎间隙出血椎间隙出血 28 低血压低血压 27动静脉瘘（术后动静脉瘘（术后1月月）45 检查检查-B超超 -体检体检大血管损伤征象大血管损伤征象46椎间隙出血 28 大血管损伤征象46大血管损伤处理大血管损伤处理发现椎间盘中出现鲜血，不要用明胶海绵、脑绵等填发现椎间盘中出现鲜血，不要用明胶海绵、脑绵等填塞压迫止血，不要存在侥幸心理塞压迫止血，不要存在侥幸心理病人表现血压下降，腹部膨隆，宜及时手术探查，修病人表现血压下降，腹部膨隆，宜及时手术探查，修补血管补血管大血管损伤结果大血管损伤结果死亡率死亡率7889，早期手术死亡率，早期手术死亡率24，后远期手术后远期手术40，动静脉瘘动静脉瘘6.9%死亡病例：广东死亡病例：广东3例，江苏例，江苏2例，山东例，山东2例例47大血管损伤处理发现椎间盘中出现鲜血，不要用明胶海绵、脑绵等v腰腰4、5椎间盘手术致乙状结肠、空肠和回肠，椎间盘手术致乙状结肠、空肠和回肠，输尿管损伤，病人出现血尿、发热输尿管损伤，病人出现血尿、发热v腰腰5骶骶1椎间盘手术致肠道损伤。椎间盘手术致肠道损伤。其它脏器损伤其它脏器损伤 48腰4、5椎间盘手术致乙状结肠、空肠和回肠，输尿管损伤，病人出原因：原因：开窗或微创手术不至于造成脊柱不稳或滑脱，但全椎板切开窗或微创手术不至于造成脊柱不稳或滑脱，但全椎板切除特别是并行部分关节突切除发生脊柱不稳或滑脱者较多除特别是并行部分关节突切除发生脊柱不稳或滑脱者较多征象：征象：术后活动腰痛持续存在或加重，首先应考虑脊柱不稳术后活动腰痛持续存在或加重，首先应考虑脊柱不稳影像学检查诊断较明确影像学检查诊断较明确处理：处理：手术可行手术可行ALIF、PLIF或或POLAR手术行脊柱融合术。手术行脊柱融合术。脊柱不稳或滑脱脊柱不稳或滑脱 49原因：脊柱不稳或滑脱 49脊柱不稳或滑脱脊柱不稳或滑脱50脊柱不稳或滑脱50 全椎板切除并关节突切除全椎板切除并关节突切除易发生腰椎失稳易发生腰椎失稳 51 全椎板切除并关节突切除易发生腰椎失稳 51 极外侧型腰椎间盘突出经关节突切除手术入路极外侧型腰椎间盘突出经关节突切除手术入路 52 极外侧型腰椎间盘突出经关节突切除手术入路52 L4、5 L5S1极外侧型腰椎间盘突出经关节突切除手术入路极外侧型腰椎间盘突出经关节突切除手术入路53 L4、5 腰椎融合内固定并发症椎弓钉进入椎管54腰椎融合内固定并发症椎弓钉进入椎管54腰椎融合内固定并发症椎弓钉进入椎管55腰椎融合内固定并发症椎弓钉进入椎管55腰椎融合内固定并发症椎弓钉进入椎管外56腰椎融合内固定并发症椎弓钉进入椎管外56腰椎融合内固定并发症椎弓钉进入椎管外57腰椎融合内固定并发症椎弓钉进入椎管外57腰椎融合内固定并发症椎弓钉进入椎管内外58腰椎融合内固定并发症椎弓钉进入椎管内外58腰椎融合内固定并发症椎间融合器置入椎管外59腰椎融合内固定并发症椎间融合器置入椎管外59腰椎融合内固定并发症椎间融合器置入后感染60腰椎融合内固定并发症椎间融合器置入后感染60结结 论论1.感染为最常见并发症，次之为硬膜损伤和神经损伤；2.大血管损伤23例，需高度重视此严重并发症；3.1000例手术以上组和以下组比较，两组并发症率有明显差异，反映部分基层医院和中心医院在手术技术上存在差距。4.并发症率国内及国外统计相似，但国外缺乏大宗病例统计分析,最大病例组报告 4120例 Mattmann E:Das Problem der Rezidive nach Operation lumbaler Diskushernien.Schweiz.Arch.Neurol.Neurochir.Psychiat.108:39-44,19805.腰椎间盘突出症手术并行内固定植骨融合应严格掌握指征，内固定之并发症需高度关注。61结 论感染为最常见并发症，次之为硬膜损伤和神经损伤；61结结 论论任何手术均可能发生并发症，腰椎间盘突出症也不例外我们的目标开放手术抑或微创手术手术者-充分手术方案制定精细手术操作和技术认真围手术期处理达到不发生或者减少发生可以避免的并发症。62结 论任何手术均可能发生并发症，腰椎间盘突出症也不例外6谢谢 谢谢63谢 谢63谢谢大家！谢谢大家！