脓毒症诊断与治疗(专家讲课)课件

脓毒症诊断与治疗(专家讲课)脓毒症诊断与治疗(专家讲课)脓毒症诊断与治疗(专家讲课)脓毒2020/11/1422020/11/142研研 究究 背背 景景 脓毒症脓毒症(Sepsis)是严重创是严重创(烧、战烧、战)伤、休克、感染、伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒外科大手术患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)，是临床危重患是临床危重患者的最主要死亡原因之一。脓毒症和者的最主要死亡原因之一。脓毒症和MODS来势凶猛、来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，给临床救治工作带来极大困病情进展迅速、预后险恶，给临床救治工作带来极大困难，已成为现代危重病医学面临的突出难题。难，已成为现代危重病医学面临的突出难题。2020/11/143研 究 背 景 脓毒症(Sepsis)是严重脓毒症脓毒症 跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战n n全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的 3 3 3 3，全球，全球，全球，全球总病例数约总病例数约总病例数约总病例数约1800180018001800万万万万/年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为和挪威人口的总和；美国患病人数为和挪威人口的总和；美国患病人数为和挪威人口的总和；美国患病人数为75757575万万万万/年；欧洲年；欧洲年；欧洲年；欧洲为为为为13.513.513.513.5万万万万/年。年。年。年。n n全世界死亡人数超过全世界死亡人数超过全世界死亡人数超过全世界死亡人数超过1.41.41.41.4万万万万/天；美国天；美国天；美国天；美国21.521.521.521.5万万万万/年，并年，并年，并年，并成为美国非心脏成为美国非心脏成为美国非心脏成为美国非心脏 ICU ICU ICU ICU 死亡的主因。尚有相当的死亡死亡的主因。尚有相当的死亡死亡的主因。尚有相当的死亡死亡的主因。尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。病例没有计算在内，而归咎于原发病。病例没有计算在内，而归咎于原发病。病例没有计算在内，而归咎于原发病。2020/11/144脓毒症 跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战全球性的威胁脓毒症脓毒症 跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战n n在美国平均治疗费用约在美国平均治疗费用约在美国平均治疗费用约在美国平均治疗费用约$2.2$2.2$2.2$2.2万万万万/例，年耗资近例，年耗资近例，年耗资近例，年耗资近$200$200$200$200亿；欧洲年耗资近亿；欧洲年耗资近亿；欧洲年耗资近亿；欧洲年耗资近$100$100$100$100亿；截至亿；截至亿；截至亿；截至1995199519951995年，总研发年，总研发年，总研发年，总研发费用已经超过费用已经超过费用已经超过费用已经超过$10$10$10$10亿。亿。亿。亿。n n发病人数正以年发病人数正以年发病人数正以年发病人数正以年1.51.51.51.5的比例增长；过去的比例增长；过去的比例增长；过去的比例增长；过去10101010年间，年间，年间，年间，增加病例增加病例增加病例增加病例139%139%139%139%，且有继续增加的趋势。，且有继续增加的趋势。，且有继续增加的趋势。，且有继续增加的趋势。Sands KE et al.JAMA.1997;278:234-40;Based on data for septicemia.Murphy SL.National Vital Statistics Reports.Angus DC et al.Crit Care Med.2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.2020/11/145脓毒症 跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战在美国平均治脓毒症与其它严重病症的比较脓毒症与其它严重病症的比较National Center for Health Statistics,2001.American Cancer Society,2001.*American Heart Association.2000.Angus DC et al.Crit Care Med.2001.AIDS*Colon BreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000 脓毒症的发生率脓毒症的发生率脓毒症的病死率脓毒症的病死率AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer183873220300221000219000Cancer41200134262020/11/146脓毒症与其它严重病症的比较National Center 脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较 1960年年 1995年年脓毒症脓毒症急性心梗急性心梗10%20%30%40%50%2020/11/147脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较 1960年 20022002年巴塞罗那宣言年巴塞罗那宣言 呼吁全球医务人员、专业组织、政呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，全社会要像当府、卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视年重视“中风中风”和和“急性心梗急性心梗”一样，一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取在重视对脓毒症的研究和治疗，争取在5年年内把脓毒症的病死率降低内把脓毒症的病死率降低25。2020/11/148 2002年巴塞罗那宣言 1991199119911991年芝加哥标准（年芝加哥标准（年芝加哥标准（年芝加哥标准（ACCP/SCCMACCP/SCCMACCP/SCCMACCP/SCCM）感感感感 染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在 体内繁殖和产生炎性病灶。体内繁殖和产生炎性病灶。体内繁殖和产生炎性病灶。体内繁殖和产生炎性病灶。菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断 依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命 名不够准确，建议不再使用。名不够准确，建议不再使用。名不够准确，建议不再使用。名不够准确，建议不再使用。SIRSSIRS：全身炎症反应综合症：全身炎症反应综合症：全身炎症反应综合症：全身炎症反应综合症 systemic inflammatory response syndrome systemic inflammatory response syndrome 相关概念相关概念 2020/11/149 1991年芝加哥标准（ACCP/SCCM）相关概念 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）符合符合2个或个或2个以上条件：个以上条件：1 1 1 1）T 38C or 38C or 90 beats/minHR 90 beats/min 3 3 3 3）RR20 breaths/min or PaCORR20 breaths/min or PaCO2 232mmHg12000/WBC12000/L or 4000/L or 10%L,or 10%immature formsimmature forms2020/11/1410全身炎症反应综合征（SIRS）2020/11/1410 SIRS SIRS的本质是机体过多释放炎症介质的本质是机体过多释放炎症介质 SIRS SIRS是机体对各种刺激失控反应是机体对各种刺激失控反应 SIRS SIRS是炎症介质增多引发的介质病是炎症介质增多引发的介质病全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）2020/11/1411 SIRS的本质是机体过多释放炎症介质全身炎症反应综合征（SIRS是机体过多释放炎症介质是机体过多释放炎症介质TNF-aTNF-a、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8等激活粒细胞使内皮细胞损等激活粒细胞使内皮细胞损等激活粒细胞使内皮细胞损等激活粒细胞使内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形成物等，并在体内形成物等，并在体内形成物等，并在体内形成“瀑布效应瀑布效应瀑布效应瀑布效应”样的链锁反应，引样的链锁反应，引样的链锁反应，引样的链锁反应，引起组织细胞损伤；起组织细胞损伤；起组织细胞损伤；起组织细胞损伤；信号转导通路（信号转导通路（信号转导通路（信号转导通路（GG蛋白、各种蛋白激酶家族、蛋白、各种蛋白激酶家族、蛋白、各种蛋白激酶家族、蛋白、各种蛋白激酶家族、JAKJAK激激激激酶酶酶酶/信号转导子和转录激活子（信号转导子和转录激活子（信号转导子和转录激活子（信号转导子和转录激活子（JAK/STATJAK/STAT）和核因子和核因子和核因子和核因子-B B（NF-NF-B B）在调控病理生理反应中发挥关键作用。在调控病理生理反应中发挥关键作用。在调控病理生理反应中发挥关键作用。在调控病理生理反应中发挥关键作用。2020/11/1412SIRS是机体过多释放炎症介质TNF-a、IL-1、IL-6SIRS是机体对各种刺激失控反应是机体对各种刺激失控反应局部炎症反应局部炎症反应 ：炎症反应和抗炎症炎症反应和抗炎症反应程度对等，仅反应程度对等，仅形成局部反应。形成局部反应。有限的全身反应：炎有限的全身反应：炎症反应和抗炎症反应症反应和抗炎症反应程度加重形成全身反程度加重形成全身反应，但仍能保持平衡应，但仍能保持平衡失控的全身反应：失控的全身反应：炎症反应和抗炎症炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡，反应不能保持平衡，形成过度炎症反应形成过度炎症反应即即SIRS过度免疫抑制：过过度免疫抑制：过量抗炎性介质导致量抗炎性介质导致免疫功能降低对感免疫功能降低对感染易感性增加引起染易感性增加引起全身感染加重。即全身感染加重。即CARS免疫失衡：即失代偿免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合征，性炎症反应综合征，造成免疫失衡，导致造成免疫失衡，导致MODS2020/11/1413SIRS是机体对各种刺激失控反应局部炎症反应：炎症反应和抗SIRS临床发病过程临床发病过程 局局局局 部部部部 促炎介质促炎介质促炎介质促炎介质原始病因原始病因感染因子感染因子非感染因子非感染因子 局局局局 部部部部 抗炎介质抗炎介质抗炎介质抗炎介质促炎介质促炎介质过度产生过度产生抗炎介质抗炎介质过度产生过度产生全身反应全身反应全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 （SIRSSIRS）代偿性抗炎反应综合征（代偿性抗炎反应综合征（CARSCARS）混合性抗炎反应综合征（混合性抗炎反应综合征（MARSMARS）SIRS和和CARS 稳态稳态SIRS占优占优 细胞调亡细胞调亡 CARS占优占优免疫功能障碍免疫功能障碍SIRS占优占优 MODSSIRS占优占优 休克休克2020/11/1414SIRS临床发病过程 局 部原始病因 脓毒症（脓毒症（脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）感染感染感染感染 +全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症(Severe Sepsis)(Severe Sepsis)脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症 +急性器官功能不全急性器官功能不全急性器官功能不全急性器官功能不全 脓毒性休克（脓毒性休克（脓毒性休克（脓毒性休克（Septic shockSeptic shock）脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症 +液体复苏难以纠正的低血压液体复苏难以纠正的低血压液体复苏难以纠正的低血压液体复苏难以纠正的低血压 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS）（Multiple Organ Dysfunction Syndrome)Multiple Organ Dysfunction Syndrome)脓毒症的概念脓毒症的概念2020/11/1415 脓毒症（Sepsis）脓毒症的概念2 20012001年华盛顿会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价年华盛顿会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价年华盛顿会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价年华盛顿会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价 SepsisSepsisSepsisSepsis、severe sepsissevere sepsissevere sepsissevere sepsis、septic shockseptic shockseptic shockseptic shock等概念维持等概念维持等概念维持等概念维持1991199119911991年的描述。年的描述。年的描述。年的描述。SIRS SIRS SIRS SIRS的概念有用，的概念有用，的概念有用，的概念有用，1991199119911991年标准缺乏特异性、过于敏感。年标准缺乏特异性、过于敏感。年标准缺乏特异性、过于敏感。年标准缺乏特异性、过于敏感。Sepsis Sepsis Sepsis Sepsis相关定义不能精确地反应机体对感染反应的分层与预后。相关定义不能精确地反应机体对感染反应的分层与预后。相关定义不能精确地反应机体对感染反应的分层与预后。相关定义不能精确地反应机体对感染反应的分层与预后。提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好地反应机体对感提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好地反应机体对感提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好地反应机体对感提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好地反应机体对感 染的临床反应。染的临床反应。染的临床反应。染的临床反应。根据对机体免疫反应和生化学特征的研究，将制定分阶段系统，根据对机体免疫反应和生化学特征的研究，将制定分阶段系统，根据对机体免疫反应和生化学特征的研究，将制定分阶段系统，根据对机体免疫反应和生化学特征的研究，将制定分阶段系统，旨在建立一个类似肿瘤淋巴结转移（旨在建立一个类似肿瘤淋巴结转移（旨在建立一个类似肿瘤淋巴结转移（旨在建立一个类似肿瘤淋巴结转移（TNMTNMTNMTNM）分类系统，清晰而又准）分类系统，清晰而又准）分类系统，清晰而又准）分类系统，清晰而又准 确地反映器官功能障碍程度。确地反映器官功能障碍程度。确地反映器官功能障碍程度。确地反映器官功能障碍程度。脓毒症的概念脓毒症的概念2020/11/1416 2001年华盛顿会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价脓毒症新定义及标准脓毒症新定义及标准（20012001年华盛顿国际脓毒症定义会议）年华盛顿国际脓毒症定义会议）由感染所导致的破坏性的全身炎症反应由感染所导致的破坏性的全身炎症反应 SIRS（全身炎症反应综合征）全身炎症反应综合征）+确切或可疑的感染确切或可疑的感染 +某些器官损害表现某些器官损害表现 2020/11/1417脓毒症新定义及标准（2001年华盛顿国际脓毒症定义会议）20012001年华盛顿诊断标准年华盛顿诊断标准 （一）（一）感染参数感染参数 已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象：已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象：已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象：已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象：发热（中心体温发热（中心体温发热（中心体温发热（中心体温38.3 38.3 或或或或36.0 9090次次次次/分或分或分或分或 不同年龄正常心率的不同年龄正常心率的不同年龄正常心率的不同年龄正常心率的2 2个标准差）个标准差）个标准差）个标准差）气促（气促（气促（气促（3030次次次次/分）分）分）分）意识状态改变意识状态改变意识状态改变意识状态改变 明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡20ml/kg20ml/kg超过超过超过超过2424小时小时小时小时 高糖血症（血糖高糖血症（血糖高糖血症（血糖高糖血症（血糖110mg/dl110mg/dl或或或或7.7mmol/L7.7mmol/L）无糖尿病史）无糖尿病史）无糖尿病史）无糖尿病史2020/11/14182001年华盛顿诊断标准（一）感染参数2020/11/14 （二）炎症反应参数（二）炎症反应参数 白细胞增多症（计数白细胞增多症（计数白细胞增多症（计数白细胞增多症（计数12000/L12000/L）或白细胞减少症）或白细胞减少症）或白细胞减少症）或白细胞减少症（计数（计数（计数（计数4000/L10%10%C C反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）正常正常正常正常2 2个标准差个标准差个标准差个标准差 前降钙素（前降钙素（前降钙素（前降钙素（PCTPCT）正常正常正常正常2 2个标准差个标准差个标准差个标准差20012001年华盛顿诊断标准年华盛顿诊断标准2020/11/1419（二）炎症反应参数2001年华盛顿诊断标准2020/11（三）血流动力学参数（三）血流动力学参数 低血压（低血压（低血压（低血压（SB90mmHgSB90mmHg；MAP70mmHgMAP40mmHg40mmHg ）混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度70%70%心排出指数心排出指数心排出指数心排出指数3.5L/min/m3.5L/min/m2 2 20012001年华盛顿诊断标准年华盛顿诊断标准2020/11/1420（三）血流动力学参数2001年华盛顿诊断标准2020/11/（四）器官功能障碍参数（四）器官功能障碍参数 低氧血症（低氧血症（低氧血症（低氧血症（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300300）急性少尿（尿量急性少尿（尿量急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg/h1.5INR1.5或或或或APTT60APTT60秒），血小板减少症秒），血小板减少症秒），血小板减少症秒），血小板减少症 （血小板计数（血小板计数（血小板计数（血小板计数100000/L4mg/L4mg/L，或或或或70mmol/L70mmol/L）20012001年华盛顿诊断标准年华盛顿诊断标准2020/11/1421 （四）器官功能障碍参数2001年华盛顿诊断标准2020（五）组织灌注参数（五）组织灌注参数 高乳酸血症（高乳酸血症（高乳酸血症（高乳酸血症（3mmol/L3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑20012001年华盛顿诊断标准年华盛顿诊断标准2020/11/1422（五）组织灌注参数2001年华盛顿诊断标准2020/11/1符合（一）中的两项以上和（二）中的一项符合（一）中的两项以上和（二）中的一项符合（一）中的两项以上和（二）中的一项符合（一）中的两项以上和（二）中的一项以上指标即可诊断为脓毒症以上指标即可诊断为脓毒症以上指标即可诊断为脓毒症以上指标即可诊断为脓毒症 在以上的基础上出现（三）中的任何一项以在以上的基础上出现（三）中的任何一项以在以上的基础上出现（三）中的任何一项以在以上的基础上出现（三）中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症（包括上指标者诊断为严重脓毒症（包括上指标者诊断为严重脓毒症（包括上指标者诊断为严重脓毒症（包括MODSMODSMODSMODS）20012001年华盛顿诊断标准年华盛顿诊断标准2020/11/1423符合（一）中的两项以上和（二）中的一项2001年华盛顿诊断标多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS)MODS)Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODSMODS是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎等急性病理损害，导致多个等急性病理损害，导致多个等急性病理损害，导致多个等急性病理损害，导致多个(2(2个或个或个或个或2 2个以上个以上个以上个以上)器官同时器官同时器官同时器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等。代谢功能等。代谢功能等。代谢功能等。2020/11/1424多器官功能障碍综合征（MODS)Multiple OrMODS诊断要点诊断要点vv急性原发致病因素急性原发致病因素急性原发致病因素急性原发致病因素vv继发受损器官可在远隔原发伤部位继发受损器官可在远隔原发伤部位继发受损器官可在远隔原发伤部位继发受损器官可在远隔原发伤部位vv致病因素与发生致病因素与发生致病因素与发生致病因素与发生MODSMODS必须间隔一定时间（必须间隔一定时间（必须间隔一定时间（必须间隔一定时间（24h24h）vv呈序贯性器官受累呈序贯性器官受累呈序贯性器官受累呈序贯性器官受累vv机体原有器官功能基本健康机体原有器官功能基本健康机体原有器官功能基本健康机体原有器官功能基本健康vv功能损害是可逆性功能损害是可逆性功能损害是可逆性功能损害是可逆性vv发病机制阻断、及时救治器官功能可望恢复发病机制阻断、及时救治器官功能可望恢复发病机制阻断、及时救治器官功能可望恢复发病机制阻断、及时救治器官功能可望恢复2020/11/1425MODS诊断要点急性原发致病因素2020/11/1425诊断诊断MODS需要排除的情况需要排除的情况1.多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期，如脑出血期，如脑出血期，如脑出血期，如脑出血+糖尿病肾衰糖尿病肾衰糖尿病肾衰糖尿病肾衰+哮喘呼衰等哮喘呼衰等哮喘呼衰等哮喘呼衰等2.不是多个器官功能障碍的简单相加不是多个器官功能障碍的简单相加不是多个器官功能障碍的简单相加不是多个器官功能障碍的简单相加3.器官障碍所造成的相邻系统器官并发症，如心器官障碍所造成的相邻系统器官并发症，如心器官障碍所造成的相邻系统器官并发症，如心器官障碍所造成的相邻系统器官并发症，如心衰引起的肾衰，呼衰引起的肺性脑病衰引起的肾衰，呼衰引起的肺性脑病衰引起的肾衰，呼衰引起的肺性脑病衰引起的肾衰，呼衰引起的肺性脑病2020/11/1426诊断MODS需要排除的情况多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失 MOF诊断标准诊断标准 MODS分级诊断标准分级诊断标准 FryFry诊断标准诊断标准 Mashall标准标准 日本望月标准日本望月标准 庐山会议标准庐山会议标准 KnausKnaus标准标准 MODS诊断标准诊断标准2020/11/1427MODS诊断标准2020/11/1427肺衰竭：需应用呼吸机持续肺衰竭：需应用呼吸机持续5天以上天以上肝衰竭：血清胆红素肝衰竭：血清胆红素34.2mol/L(20mg/dl)，GOT、LDH增高至正常增高至正常1倍以上倍以上胃肠衰竭：内窥镜或手术发现消化道出血或胃肠衰竭：内窥镜或手术发现消化道出血或 24小时内需输血小时内需输血600ml以上以上肾衰竭：血清肌酐持续肾衰竭：血清肌酐持续166.7mol/L(20mg/dl)（一）（一）Fry的的MOF诊断标准诊断标准2020/11/1428肺衰竭：需应用呼吸机持续5天以上（一）Fry的MOF诊断标准肺衰竭：必须用人工呼吸机辅助呼吸。肺衰竭：必须用人工呼吸机辅助呼吸。心衰竭：心搏骤停或心肌梗死或心衰竭：心搏骤停或心肌梗死或CVP大于大于20cmH2O （1.96kPa）或房室传导阻滞。或房室传导阻滞。肝衰竭：总胆红素肝衰竭：总胆红素51.3mol/L(30mg/dl)，GOT、PT100U。消化道衰竭：呕血、便血、呕吐咖啡样物，消化道衰竭：呕血、便血、呕吐咖啡样物，或手术发现出血。或手术发现出血。肾衰竭：肾衰竭：BUN大于大于18mmol/L，肌酐大于肌酐大于 250mol/L(3mg/dl)。（二）日本望月的（二）日本望月的MOFMOF诊断标准诊断标准2020/11/1429肺衰竭：必须用人工呼吸机辅助呼吸。（二）日本望月的MOF诊断心血管系统衰竭（一项或几项）：心血管系统衰竭（一项或几项）：（1 1）HR54HR54次次/min/min；（2 2）MAP6.53kPaMAP6.53kPa（49mmHg49mmHg）；）；（3 3）发生心动过速和发生心动过速和/或心室纤颤；或心室纤颤；（4 4）血）血pH7.24PaCOpH7.24PaCO2 26.54kPa6.54kPa（49.49mmHg49.49mmHg）。）。呼吸系统衰竭：呼吸系统衰竭：（1 1）R5R5次次/minmin，或或4949次次/minmin；（2 2）PaCOPaCO2 26.67kPa6.67kPa（50mmHg50mmHg）；）；（3 3）A-A-aDODO2 246.7kPa46.7kPa（350mmHg350mmHg）；）；（4 4）连续连续4 4天依赖呼吸机。天依赖呼吸机。(三）三）Knaus的的MOF标准准2020/11/1430心血管系统衰竭（一项或几项）：(三）Knaus的MOF标准肾衰竭：肾衰竭：肾衰竭：肾衰竭：（1 1 1 1）尿量）尿量）尿量）尿量479479479479ml/24hml/24hml/24hml/24h或或或或195195195195ml/8hml/8hml/8hml/8h；（2 2 2 2）血清血清血清血清BUN35.7mmol/LBUN35.7mmol/LBUN35.7mmol/LBUN35.7mmol/L（100mg/dl100mg/dl100mg/dl100mg/dl；（3 3 3 3）血清血清血清血清CrCrCrCr 309.4309.4309.4309.4mol/Lmol/Lmol/Lmol/L（3.5mg/dl3.5mg/dl3.5mg/dl3.5mg/dl）。）。）。）。血液系统衰竭：血液系统衰竭：血液系统衰竭：血液系统衰竭：（1 1 1 1）WBC3010WBC3010WBC3010WBC30109 9 9 9/L/L/L/L（2 2 2 2）PLTPLTPLTPLT10101010101010109 9 9 9/L L L L；（3 3 3 3）红细胞压积红细胞压积红细胞压积红细胞压积20%20%20%20%。神经系统衰竭：神经系统衰竭：神经系统衰竭：神经系统衰竭：GlasgowGlasgowGlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分昏迷评分昏迷评分6666 （24242424h h h h内未用镇静剂）。内未用镇静剂）。内未用镇静剂）。内未用镇静剂）。(三）三）Knaus的的MOF标准准2020/11/1431肾衰竭：(三）Knaus的MOF标准2020/11/1431 0 1 2 3 4呼吸系呼吸系统（PaO2/FiO2：mmHg）300 226 300 151 225 76 150 75 肾脏（Cr：mol/L）100 101 200 201 350 351 500 500 肝肝脏（TBIL：mol/L）20 21 60 61 120 121 240 240 心血管心血管（PAR：bpm）10.0 10.1 15.0 15.1 20.0 20.1 30.0 30.0 血液血液（PLT：109/L）120 81 120 51 80 21 50 20 中枢神中枢神经系系统（Glasgow评分）分）15 13 14 10 12 7 9 6 注：注：1 1、PARPAR（压力力调整后心率）心率整后心率）心率右心房右心房压（或中心静脉（或中心静脉压）/平均平均动脉脉压；2 2、计算算PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2不考不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑是否是否 应用呼气末正用呼气末正压（PeepPeep）及及PeepPeep的大小；的大小；3 3、计算血肌算血肌酐时，不考，不考虑是否接受透析治是否接受透析治疗；4 4、GCSGCS对于接受于接受镇静静剂或肌松或肌松剂的患者，可假定其神的患者，可假定其神经功能正常，除非有意功能正常，除非有意识障碍的障碍的证据。据。（四）（四）Marshall的的MODS分级诊断标准分级诊断标准2020/11/1432 0 1995年庐山全国危重病急救医学学术会年庐山全国危重病急救医学学术会议制订的议制订的MODS 病情分期诊断及严重程度评病情分期诊断及严重程度评分标准基本内容与分标准基本内容与Marshall分级诊断标准相分级诊断标准相似，共包括外周循环、心、肺、肾、肝、消似，共包括外周循环、心、肺、肾、肝、消化道、凝血机能、脑和代谢九个系统器官。化道、凝血机能、脑和代谢九个系统器官。（五）庐山会议分级标准（五）庐山会议分级标准2020/11/1433 1995年庐山全国危重病急救医学学术会议制订 和所有疾病一样，和所有疾病一样，和所有疾病一样，和所有疾病一样，MODSMODS有由轻到重的发有由轻到重的发有由轻到重的发有由轻到重的发展过程，包括多器官功能不全到多器官功能衰展过程，包括多器官功能不全到多器官功能衰展过程，包括多器官功能不全到多器官功能衰展过程，包括多器官功能不全到多器官功能衰竭的全过程。多器官功能衰竭只是竭的全过程。多器官功能衰竭只是竭的全过程。多器官功能衰竭只是竭的全过程。多器官功能衰竭只是MODSMODS的晚的晚的晚的晚期最终结局。期最终结局。期最终结局。期最终结局。Marshall Marshall的分级诊断标准更能够解释和适的分级诊断标准更能够解释和适的分级诊断标准更能够解释和适的分级诊断标准更能够解释和适用用用用MODSMODS的本质和病理生理过程。的本质和病理生理过程。的本质和病理生理过程。的本质和病理生理过程。MODSMODS临床典型病程临床典型病程临床典型病程临床典型病程14-2114-21天，经历休克、天，经历休克、天，经历休克、天，经历休克、复苏、高分解代谢、器官功能障碍（衰竭）阶复苏、高分解代谢、器官功能障碍（衰竭）阶复苏、高分解代谢、器官功能障碍（衰竭）阶复苏、高分解代谢、器官功能障碍（衰竭）阶段，段，段，段，MODSMODS概念更适合临床应用。概念更适合临床应用。概念更适合临床应用。概念更适合临床应用。共共 识识2020/11/1434 和所有疾病一样，MODS有由轻到SIRS、脓毒症、脓毒症、MODS的关系的关系2020/11/1435SIRS、脓毒症、MODS的关系2020/11/1435创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎缺血缺血SIRSSIRSsepsisSEVERESEPSIS细菌细菌其他其他病毒病毒原虫原虫真菌真菌其他其他INFECTIONINFECTION感染、感染、SIRS与脓毒症的关系与脓毒症的关系2020/11/1436创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERE细菌其他病vv 炎症细胞激活和炎症介质异常释放炎症细胞激活和炎症介质异常释放炎症细胞激活和炎症介质异常释放炎症细胞激活和炎症介质异常释放vv 组织缺血再灌注损伤和自由基生成组织缺血再灌注损伤和自由基生成组织缺血再灌注损伤和自由基生成组织缺血再灌注损伤和自由基生成vv 肠道屏障功能破坏和细菌肠道屏障功能破坏和细菌肠道屏障功能破坏和细菌肠道屏障功能破坏和细菌/毒素移位毒素移位毒素移位毒素移位vv 其它因素的二次打击其它因素的二次打击其它因素的二次打击其它因素的二次打击(免疫系统预激活和脏器功能受损免疫系统预激活和脏器功能受损免疫系统预激活和脏器功能受损免疫系统预激活和脏器功能受损)vv 炎症反应失衡和免疫抑制炎症反应失衡和免疫抑制炎症反应失衡和免疫抑制炎症反应失衡和免疫抑制 vv 微循环障碍微循环障碍微循环障碍微循环障碍发病机制发病机制2020/11/1437发病机制2020/11/1437多器官功能障碍综合征的发病机制示意图多器官功能障碍综合征的发病机制示意图炎症细胞激活炎症细胞激活炎症介质释放炎症介质释放组织缺血组织缺血内皮细胞损伤内皮细胞损伤肠道屏障衰竭肠道屏障衰竭毒素毒素/细菌移位细菌移位持续的异常持续的异常炎症反应炎症反应MODS2020/11/1438多器官功能障碍综合征的发病机制示意图炎症细胞激活组织缺血肠道缺血再灌注导致的缺血再灌注导致的MODS组织器官低灌注组织器官低灌注组织缺氧组织缺氧无氧代谢无氧代谢血流再分布血流再分布酸中毒酸中毒再灌注损伤再灌注损伤细胞功能障碍细胞功能障碍炎症反应炎症反应/全身性感染全身性感染MODS2020/11/1439缺血再灌注导致的MODS组织器官低灌注组织缺氧无氧代谢血流再第一次打击第一次打击休克、创伤、感染、烧伤休克、创伤、感染、烧伤 严重的严重的SIRSSIRSMODS第二次打击第二次打击休克、感染、缺氧休克、感染、缺氧康复康复SIRS康复康复MODSMODS的二次打击学说的二次打击学说2020/11/1440第一次打击严重的SIRSSIRSMODS第二次打击康复SIRMODS与炎症反应的关系与炎症反应的关系全身性炎症反应全身性炎症反应发热、白细胞升高、发热、白细胞升高、呼吸急促、心率快呼吸急促、心率快引引 流流抗生素抗生素细菌有效清除细菌有效清除感染控制感染控制感染未控制感染未控制炎症反应局限炎症反应局限炎症反应失控放大炎症反应失控放大感染（细菌感染（细菌/毒素）毒素）组织损伤组织损伤康复康复MODS2020/11/1441MODS与炎症反应的关系全身性炎症反应引 流细菌有效清除SIRS、脓毒症、脓毒症、MODS治疗治疗2020/11/1442SIRS、脓毒症、MODS治疗2020/11/1442积极治疗原发病，祛除诱因积极治疗原发病，祛除诱因vv 纠正缺氧纠正缺氧纠正缺氧纠正缺氧 vv 纠正休克或低血压纠正休克或低血压纠正休克或低血压纠正休克或低血压 vv 及时有效地控制感染及时有效地控制感染及时有效地控制感染及时有效地控制感染vv 保持引流通畅保持引流通畅保持引流通畅保持引流通畅 vv 降阶梯应用抗生素降阶梯应用抗生素降阶梯应用抗生素降阶梯应用抗生素 vv 维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定 vv 避免大量输血及输液避免大量输血及输液避免大量输血及输液避免大量输血及输液 vv 控制原发病控制原发病控制原发病控制原发病2020/11/1443积极治疗原发病，祛除诱因 纠正缺氧 2020/11/1443加强器官功能监测和支持加强器官功能监测和支持肺：肺：肺：肺：VTVT、肺顺应性、气道阻力、肺顺应性、气道阻力、肺顺应性、气道阻力、肺顺应性、气道阻力、V/QV/Q、VO2-DO2VO2-DO2肾：尿量、肾：尿量、肾：尿量、肾：尿量、CrCr、BUNBUN肝：肝：肝：肝：ASTAST、ALTALT、白蛋白、白蛋白、白蛋白、白蛋白脑：意识、呼吸类型、瞳孔脑：意识、呼吸类型、瞳孔脑：意识、呼吸类型、瞳孔脑：意识、呼吸类型、瞳孔消化：消化：消化：消化：pHipHi、血、血、血、血D-D-乳酸乳酸乳酸乳酸血液：血液：血液：血液：PLTPLT、APTTAPTT、KPTTKPTT心：心：心：心：HRHR、BPBP、代谢：血蛋白水平、血糖水平代谢：血蛋白水平、血糖水平代谢：血蛋白水平、血糖水平代谢：血蛋白水平、血糖水平外周循环：血流动力学监测外周循环：血流动力学监测外周循环：血流动力学监测外周循环：血流动力学监测2020/11/1444加强器官功能监测和支持肺：VT、肺顺应性、气道阻力、V/Q、营养支持营养支持补充高热量补充高热量增加支链氨基酸，减少芳香氨基酸增加支链氨基酸，减少芳香氨基酸 补充血浆及白蛋白补充血浆及白蛋白 减少内源性氨基酸生成减少内源性氨基酸生成 消除肠内蛋白质或积存血液消除肠内蛋白质或积存血液 促进氨的代谢促进氨的代谢2020/11/1445营养支持补充高热量2020/11/1445SSCSSC脓毒症治疗指南脓毒症治疗指南n n目标治疗目标治疗目标治疗目标治疗n nn n血糖控制血糖控制血糖控制血糖控制n n皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素n n抗生素抗生素抗生素抗生素n n呼吸支持呼吸支持呼吸支持呼吸支持n n预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防应激性溃疡n n抗凝抗凝抗凝抗凝n n碳酸氢钠的应用碳酸氢钠的应用碳酸氢钠的应用碳酸氢钠的应用2020/11/1446SSC脓毒症治疗指南目标治疗2020/11/1446治疗进展治疗进展 清除和拮抗内毒素清除和拮抗内毒素 血液净化血液净化 毒素吸附、血浆置换等毒素吸附、血浆置换等 内毒素单克隆抗体内毒素单克隆抗体2020/11/1447治疗进展 清除和拮抗内毒素 2020/11/1447治疗进展治疗进展 清除和拮抗有关炎性介质清除和拮抗有关炎性介质 单克隆抗体单克隆抗体 受体桔抗剂受体桔抗剂 前列腺素前列腺素 其他炎症反应抑制剂其他炎症反应抑制剂 凝血调节剂凝血调节剂 2020/11/1448治疗进展 清除和拮抗有关炎性介质 2020/11/1448治疗进展治疗进展 氧自由基清除剂氧自由基清除剂 维生素维生素C、E，别嘌呤醇、，别嘌呤醇、SOD等。等。免疫调理。免疫调理。2020/11/1449治疗进展 氧自由基清除剂 2020/11/1449治疗进展治疗进展 改善微循环改善微循环 合理应用扩血管药，如多巴胺、酚妥拉明、山莨合理应用扩血管药，如多巴胺、酚妥拉明、山莨合理应用扩血管药，如多巴胺、酚妥拉明、山莨合理应用扩血管药，如多巴胺、酚妥拉明、山莨菪碱等。菪碱等。菪碱等。菪碱等。保证充分的氧供及血液灌注，及时纠正酸中毒。保证充分的氧供及血液灌注，及时纠正酸中毒。保证充分的氧供及血液灌注，及时纠正酸中毒。保证充分的氧供及血液灌注，及时纠正酸中毒。降低血液粘滞度：维持红细胞压积在降低血液粘滞度：维持红细胞压积在降低血液粘滞度：维持红细胞压积在降低血液粘滞度：维持红细胞压积在0.350.350.350.35左右水左右水左右水左右水平，降低血脂水平，应用右旋糖酐平，降低血脂水平，应用右旋糖酐平，降低血脂水平，应用右旋糖酐平，降低血脂水平，应用右旋糖酐-40-40-40-40、丹参及双、丹参及双、丹参及双、丹参及双嘧达莫、阿司匹林等嘧达莫、阿司匹林等嘧达莫、阿司匹林等嘧达莫、阿司匹林等2020/11/1450治疗进展 改善微循环2020/11/1450治疗进展治疗进展n n临床科研的目的临床科研的目的临床科研的目的临床科研的目的n n科研思路和理念的更新科研思路和理念的更新科研思路和理念的更新科研思路和理念的更新n n中医药的多靶点、多环节、免疫机制和机体功能中医药的多靶点、多环节、免疫机制和机体功能中医药的多靶点、多环节、免疫机制和机体功能中医药的多靶点、多环节、免疫机制和机体功能的平衡调节的平衡调节的平衡调节的平衡调节n n血必净拮抗炎症介质、拮抗内毒素、调节凝血机血必净拮抗炎症介质、拮抗内毒素、调节凝血机血必净拮抗炎症介质、拮抗内毒素、调节凝血机血必净拮抗炎症介质、拮抗内毒素、调节凝血机能、保护组织器官能、保护组织器官能、保护组织器官能、保护组织器官2020/11/1451治疗进展临床科研的目的2020/11/1451中医药治疗中医药治疗n n单味中药单味中药单味中药单味中药:目前认为有较好抗内毒素作用的单目前认为有较好抗内毒素作用的单目前认为有较好抗内毒素作用的单目前认为有较好抗内毒素作用的单 味味味味中药多集中在清热解毒、益气、活血化瘀、温阳、中药多集中在清热解毒、益气、活血化瘀、温阳、中药多集中在清热解毒、益气、活血化瘀、温阳、中药多集中在清热解毒、益气、活血化瘀、温阳、滋阴类药中。动物实验证实双花、连翘、大滋阴类药中。动物实验证实双花、连翘、大滋阴类药中。动物实验证实双花、连翘、大滋阴类药中。动物实验证实双花、连翘、大 青叶、青叶、青叶、青叶、犀角、水牛角、大黄、蛇床子、肉桂、附子、云犀角、水牛角、大黄、蛇床子、肉桂、附子、云犀角、水牛角、大黄、蛇床子、肉桂、附子、云犀角、水牛角、大黄、蛇床子、肉桂、附子、云苓、阿胶、乌梅、大黄、青蒿苓、阿胶、乌梅、大黄、青蒿苓、阿胶、乌梅、大黄、青蒿苓、阿胶、乌梅、大黄、青蒿 等具有较强的抗内等具有较强的抗内等具有较强的抗内等具有较强的抗内毒素作用。毒素作用。毒素作用。毒素作用。2020/11/1452中医药治疗单味中药:目前认为有较好抗内毒素作用的单 味中药多n n2.2.类皮质激素样作用类皮质激素样作用类皮质激素样作用类皮质激素样作用（而无皮质激素的副作用而无皮质激素的副作用而无皮质激素的副作用而无皮质激素的副作用）1 1 1 1）拮抗各种炎性介质；）拮抗各种炎性介质；）拮抗各种炎性介质；）拮抗各种炎性介质；2 2 2 2）降体温（黑箱）：可能与抗炎性介质及）降体温（黑箱）：可能与抗炎性介质及）降体温（黑箱）：可能与抗炎性介质及）降体温（黑箱）：可能与抗炎性介质及 作用于体温调节中枢有关；作用于体温调节中枢有关；作用于体温调节中枢有关；作用于体温调节中枢有关；3 3 3 3）防治各种脏器的纤维化：）防治各种脏器的纤维化：）防治各种脏器的纤维化：）防治各种脏器的纤维化：急慢性肺纤维化急慢性肺纤维化急慢性肺纤维化急慢性肺纤维化 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病 肾小球硬化（临床称难治性肾病）肾小球硬化（临床称难治性肾病）肾小球硬化（临床称难治性肾病）肾小球硬化（临床称难治性肾病）4 4 4 4）保护血管内皮。）保护血管内皮。）保护血管内皮。）保护血管内皮。2020/11/14532.类皮质激素样作用（而无皮质激素的副作用）2020/11/2020/11/1454谢谢！2020/11/1454谢谢谢谢