脑血管疾病及药物治疗ppt课件

脑血管疾病及药物治疗脑血管疾病及药物治疗CerebrovascularDisorders北医三院药剂科北医三院药剂科刘芳刘芳Liufang8-脑血管疾病及药物治疗1脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗CerebrovascularDisn脑脑血血管管疾疾病病已已经经成成为为中中国国人人口口的的第第2位位死死亡亡原原因因，目前每年约目前每年约150万万脑血管病脑血管病患者死亡。患者死亡。n中中国国现现有有脑脑血血管管病病患患者者600700万万人人，每每年年新新发发病病200万万人。人。n在存活的脑血管病患者中，约有在存活的脑血管病患者中，约有四分之三四分之三不同程度不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。n全全国国每每年年因因本本病病支支出出接接近近200亿亿元元人人民民币币。脑血管疾病及药物治疗2脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗2参考资料参考资料n2005中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南脑血管疾病及药物治疗3参考参考资资料料2005中国中国脑脑血管病防治指南血管病防治指南脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗3主要内容主要内容n概述概述n短暂性脑缺血发作及药物治疗短暂性脑缺血发作及药物治疗n脑梗死及药物治疗脑梗死及药物治疗n脑血管病的并发症脑血管病的并发症*：掌握：掌握：熟悉：熟悉其他：了解其他：了解脑血管疾病及药物治疗4主要内容概述主要内容概述脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗4脑的概述脑的概述n人体最重要的器官，功能复杂，耗能多。人体最重要的器官，功能复杂，耗能多。n人体最脆弱的器官，中断脑血供几分钟人体最脆弱的器官，中断脑血供几分钟就可造成不可逆的伤害。就可造成不可逆的伤害。脑血管疾病及药物治疗5脑脑的概述人体最重要的器官，功能复的概述人体最重要的器官，功能复杂杂，耗能多。，耗能多。脑脑血管疾病及血管疾病及药药脑的概述脑的概述1.第一躯体运动区第一躯体运动区8.语言区语言区6.嗅觉区嗅觉区3.视区视区4.听区听区 7.味觉区味觉区 2.第一躯体感觉区第一躯体感觉区 脑血管疾病及药物治疗6脑脑的概述的概述1.第一躯体运第一躯体运动动区区8.语语言区言区6.嗅嗅觉觉区区3.视视区区脑部血供特点脑部血供特点n n两条供血途径：两条供血途径：双侧颈内动脉和双侧椎双侧颈内动脉和双侧椎动脉动脉*n n侧支循环丰富：侧支循环丰富：Willis环（基底动脉环）环（基底动脉环）n n血供丰富：血供丰富：占心输出的占心输出的1/5，约，约800ml/分钟分钟脑血管疾病及药物治疗7脑脑部血供特点两条供血途径：双部血供特点两条供血途径：双侧颈侧颈内内动动脉和双脉和双侧侧椎椎动动脉脉*脑脑血血椎动脉椎动脉基底动脉基底动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑中动脉大脑中动脉颈内动脉颈内动脉大脑前动脉大脑前动脉前交通支前交通支后交通支后交通支图图.脑部各动脉分支及来源脑部各动脉分支及来源脑血管疾病及药物治疗8椎椎动动脉基底脉基底动动脉大脉大脑脑后后动动脉大脉大脑脑中中动动脉脉颈颈内内动动脉大脉大脑脑前前动动脉前交通支脉前交通支图图.脑部各动脉分支及来源脑部各动脉分支及来源脑血管疾病及药物治疗9图图.脑脑部各部各动动脉分支及来源脉分支及来源脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗9脑动脉侧面观脑血管疾病及药物治疗10脑动脑动脉脉侧侧面面观脑观脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗10脑血流调节脑血流调节n n自动调节机制：自动调节机制：运动，倒立，高血运动，倒立，高血压等，脑血流仍保持压等，脑血流仍保持800ml/分钟分钟n n氧和二氧化碳的调节作用：氧和二氧化碳的调节作用：血中二血中二氧化碳增多，或氧分压减少，脑血氧化碳增多，或氧分压减少，脑血管扩张管扩张脑血管疾病及药物治疗11脑脑血流血流调节调节自自动调节动调节机制：运机制：运动动，倒立，高血，倒立，高血压压等，等，脑脑血流仍保持血流仍保持8脑血管病的分类脑血管病的分类脑血管病也称脑卒中脑血管病也称脑卒中stroke，brainattackn分为分为短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗死脑梗死缺血性缺血性出血性出血性脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑栓塞脑栓塞脑血栓形成脑血栓形成脑血管疾病及药物治疗12脑脑血管病的分血管病的分类类脑脑血管病也称血管病也称脑脑卒中卒中stroke，brai不同类型脑血管病的临床特征不同类型脑血管病的临床特征脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞脑出血脑出血脑血管疾病及药物治疗13不同不同类类型型脑脑血管病的血管病的临临床特征床特征脑脑血栓形成血栓形成脑脑栓塞栓塞脑脑出血出血脑脑血管疾病及血管疾病及脑血管病主要发病原因脑血管病主要发病原因n n血管壁病变血管壁病变血管壁病变血管壁病变:70%动脉粥样硬化；动脉粥样硬化；其它其它:炎症炎症、外伤外伤、肿瘤、血液成分的改变肿瘤、血液成分的改变等；等；n n血液粘滞度增高血液粘滞度增高血液粘滞度增高血液粘滞度增高:高血脂高血脂、高血糖高血糖、红细胞增多症红细胞增多症、白白血病等；血病等；n n凝血机制改变凝血机制改变凝血机制改变凝血机制改变:血小板减少血小板减少、血友病血友病、DIC等；等；n n血液流变学改变血液流变学改变血液流变学改变血液流变学改变:高血压高血压，收缩压或舒张压增高和脑血收缩压或舒张压增高和脑血管病危险性成线性关系；低血压；管病危险性成线性关系；低血压；心功能不全心功能不全脑血管疾病及药物治疗14脑脑血管病主要血管病主要发发病原因血管壁病病原因血管壁病变变:70%动动脉粥脉粥样样硬化；硬化；脑脑血管疾血管疾脑血管病主要危险因素脑血管病主要危险因素n n生理因素生理因素生理因素生理因素：年龄年龄遗传遗传n n病理因素病理因素病理因素病理因素：高血压高血压糖尿病糖尿病心脏病心脏病高血脂高血脂颈动脉狭窄颈动脉狭窄n n其它其它其它其它：吸烟吸烟饮酒饮酒肥胖肥胖药物药物高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症脑血管疾病及药物治疗15脑脑血管病主要危血管病主要危险险因素因素生理因素：年生理因素：年龄龄遗传遗传脑脑血管疾病血管疾病年龄对脑血管病发病的影响年龄对脑血管病发病的影响脑血管疾病及药物治疗16年年龄对脑龄对脑血管病血管病发发病的影响病的影响脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗16高血压高血压n高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素*。n脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。密切的关系。n在控制了其他危险因素后，收缩压每升高在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加，脑卒中发病的相对危险增加49%；舒张压每增加舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加，脑卒中发病的相对危险增加46%。脑血管疾病及药物治疗17高血高血压压高血高血压压是是脑脑出血和出血和脑脑梗死最重要的危梗死最重要的危险险因素因素*。脑脑血管疾病及血管疾病及心脏病心脏病n各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。n无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高的危险都要比无心脏病者高2倍以上。倍以上。n对缺血性卒中而言，高血压性心脏病和冠心病者对缺血性卒中而言，高血压性心脏病和冠心病者其相对危险度均为其相对危险度均为2.2，先天性心脏病为，先天性心脏病为1.7。n心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。循证医学研究资料已经确定对其进行有效的治疗循证医学研究资料已经确定对其进行有效的治疗可以预防卒中的发生。可以预防卒中的发生。脑血管疾病及药物治疗18心心脏脏病病各种各种类类型的心型的心脏脏病都与病都与脑脑卒中密切相关。卒中密切相关。脑脑血管疾病及血管疾病及药药糖尿病糖尿病n糖尿病是脑血管病重要的危险因素。糖尿病是脑血管病重要的危险因素。n流行病学研究表明在糖尿病高发的欧美国家，糖流行病学研究表明在糖尿病高发的欧美国家，糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，尿病是缺血性卒中的独立危险因素，型糖尿病型糖尿病患者发生卒中的危险性增加患者发生卒中的危险性增加2倍。倍。n1999年国内研究发现糖尿病使脑卒中的患病危险年国内研究发现糖尿病使脑卒中的患病危险增加增加2.6倍，其中缺血性卒中的危险比对照组增加倍，其中缺血性卒中的危险比对照组增加3.6倍。倍。n脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关。水平以及病情控制程度有关。因此，应重视对糖尿病的预防和控制。因此，应重视对糖尿病的预防和控制。脑血管疾病及药物治疗19糖尿病糖尿病是糖尿病糖尿病是脑脑血管病重要的危血管病重要的危险险因素。因素。脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗1血脂异常血脂异常n大量研究已经证实血清总胆固醇（大量研究已经证实血清总胆固醇（TC）、）、低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂）升高，高密度脂蛋白（蛋白（HDL）降低与心脑血管病有密切）降低与心脑血管病有密切关系。关系。n近期国内外有不少研究表明，应用他汀近期国内外有不少研究表明，应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率。死亡率。脑血管疾病及药物治疗20血脂异常大量研究已血脂异常大量研究已经证实经证实血清血清总总胆固醇（胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（）、低密度脂蛋白（吸吸 烟烟n经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其主要影响全身血管和血液系统。素。其主要影响全身血管和血液系统。n吸烟是脑卒中的独立危险因素，其危险度随吸吸烟是脑卒中的独立危险因素，其危险度随吸烟量而增加。大量前瞻性研究和病例对照研究烟量而增加。大量前瞻性研究和病例对照研究结果证实，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险结果证实，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为度约为2.55.6。n长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。脑血管疾病及药物治疗21吸吸烟烟脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗21饮酒饮酒n人群研究证据已经显示，酒精摄入量对人群研究证据已经显示，酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。但于出血性卒中有直接的剂量相关性。但对于缺血性卒中的相关性目前仍然有争对于缺血性卒中的相关性目前仍然有争议。议。n长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致脑长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致脑梗死的危险因素。梗死的危险因素。脑血管疾病及药物治疗22饮饮酒人群研究酒人群研究证证据已据已经显经显示，酒精示，酒精摄摄入量入量对对于出血性卒中有直接的于出血性卒中有直接的剂剂卒卒中中高血压高血压种族种族吸烟吸烟遗传遗传糖尿病糖尿病性别性别高血脂高血脂年龄年龄心脏病心脏病可干预的危险因素可干预的危险因素脑血管疾病及药物治疗23卒中高血卒中高血压压种族吸烟种族吸烟遗传遗传糖尿病性糖尿病性别别高血脂年高血脂年龄龄心心脏脏病可干病可干预预的危的危险险对危险因素的干预对危险因素的干预n高危者控制高危者控制：二级预防二级预防n群体控制群体控制：一级预防一级预防脑血管疾病及药物治疗24对对危危险险因素的干因素的干预预高危者控制：二高危者控制：二级预级预防防脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗常见脑血管疾病及药物治疗常见脑血管疾病及药物治疗脑血管疾病及药物治疗25常常见脑见脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗25短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作TransientIschemicAttack,TIAn定义定义*：指某一区域脑组织因指某一区域脑组织因血液供应不足导致其功能发生血液供应不足导致其功能发生了短暂的障碍。了短暂的障碍。脑血管疾病及药物治疗26短短暂暂性性脑脑缺血缺血发发作作TransientIschemicAttTIA发病机理发病机理n微栓子学说微栓子学说n脑血管痉挛脑血管痉挛n血高凝状态学说血高凝状态学说脑血管疾病及药物治疗27TIA发发病机理微栓子学病机理微栓子学说脑说脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗27TIA临床特点临床特点n突然发作突然发作n病程短：病程短：一般1015 分钟，多在1小时内，最长不超过24 小时；n恢复完全：不遗留任何症状和体征恢复完全：不遗留任何症状和体征n易复发，常反复发作易复发，常反复发作脑血管疾病及药物治疗28TIA临临床特点突然床特点突然发发作作脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗28TIA临床表现临床表现n n颈内动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统：对侧单肢无力对侧单肢无力，对侧感觉对侧感觉异常和减退，视觉症状异常和减退，视觉症状n n椎动脉系统椎动脉系统椎动脉系统椎动脉系统：眩晕眩晕，猝倒，视力视野症状猝倒，视力视野症状，共济失调共济失调脑血管疾病及药物治疗29TIA临临床表床表现颈现颈内内动动脉系脉系统统：对侧单对侧单肢无力，肢无力，对侧对侧感感觉觉异常和异常和TIA辅助检查辅助检查n脑部影像学检查多无阳性发现；脑部影像学检查多无阳性发现；n经常发现动脉粥样硬化经常发现动脉粥样硬化，脂质代谢脂质代谢紊乱和血粘度增高的证据。紊乱和血粘度增高的证据。辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，并寻找可改善的危险因素以及判断预后。的病因，并寻找可改善的危险因素以及判断预后。脑血管疾病及药物治疗30TIA辅辅助助检查脑检查脑部影像学部影像学检查检查多无阳性多无阳性发现发现；辅辅助助TIA治疗目标治疗目标*n n近期目标：近期目标：近期目标：近期目标：恢复足够的脑血流恢复足够的脑血流n n远期目标：远期目标：远期目标：远期目标：阻止再发作阻止再发作n n最终目标：最终目标：最终目标：最终目标：阻止脑梗死的发生阻止脑梗死的发生脑血管疾病及药物治疗31TIA治治疗疗目目标标*近期目近期目标标：恢复足：恢复足够够的的脑脑血流血流脑脑血管疾病及血管疾病及药药物物TIA患者发生卒中的危险性患者发生卒中的危险性TIA患者患者脑血管疾病及药物治疗32TIA患者患者发发生卒中的危生卒中的危险险性性TIA患者患者脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗32TIA药物治疗（一）药物治疗（一）n控制危险因素控制危险因素n动脉硬化动脉硬化n心脏疾患心脏疾患n高血压病高血压病n糖尿病糖尿病n高脂血症高脂血症n颈椎病椎动脉型颈椎病椎动脉型脑血管疾病及药物治疗33TIA药药物治物治疗疗（一）控制危（一）控制危险险因素因素脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗33TIA药物治疗药物治疗*（二）（二）n抗血小板聚集抗血小板聚集n抗凝治疗抗凝治疗n降纤治疗降纤治疗n改善血循环改善血循环脑血管疾病及药物治疗34TIA药药物治物治疗疗*（二）抗血小板聚集（二）抗血小板聚集脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗34血小板聚集在缺血性脑血管病血小板聚集在缺血性脑血管病中的作用中的作用n在脑血栓形成过程中，在脑血栓形成过程中，血小板参与了主要反应；血小板参与了主要反应；n在血栓形成早期，有抑在血栓形成早期，有抑制纤溶的作用。制纤溶的作用。脑血管疾病及药物治疗35血小板聚集在缺血性血小板聚集在缺血性脑脑血管病中的作用在血管病中的作用在脑脑血栓形成血栓形成过过程中，血小板程中，血小板TIA抗血小板聚集药抗血小板聚集药药物药物作用作用剂量剂量副作用副作用阿司匹林阿司匹林aspirin抗血小板抗血小板50300mg/d腹腹泻泻、胃胃溃溃疡疡、消消化道不适化道不适双嘧哒莫双嘧哒莫dipyridamole抗抗血血小小板板（和和阿司匹林合用）阿司匹林合用）200mg缓缓释释片，片，2次次/d消化道不适消化道不适噻氯匹啶噻氯匹啶ticlopidine抗血小板抗血小板500mg/d腹泻、白细胞减少、腹泻、白细胞减少、皮疹皮疹氯吡格雷氯吡格雷clopidogrel抗血小板抗血小板75mg/d白白细细胞胞减减少少、血血小小板增多板增多脑血管疾病及药物治疗36TIA抗血小板聚集抗血小板聚集药药药药物作用物作用剂剂量副作用阿司匹林抗血小板量副作用阿司匹林抗血小板50抗血小板聚集药抗血小板聚集药阿斯匹林阿斯匹林机制：机制：机制：机制：抑制血小板环加氧酶，减少血栓素抑制血小板环加氧酶，减少血栓素A2合成合成用法：用法：用法：用法：50300mg/天天，顿服，顿服CAST研究：研究：150mg/天天疗效：疗效：疗效：疗效：对于有心脑血管病史的患者，阿司匹林可有对于有心脑血管病史的患者，阿司匹林可有效地预防效地预防TIA和卒中发作。和卒中发作。病人教育：病人教育：病人教育：病人教育：注意消化道出血的早期征象，如黑便；注意消化道出血的早期征象，如黑便；把正在服用阿司匹林的情况告知其他医生；手术前把正在服用阿司匹林的情况告知其他医生；手术前后后7天停服。天停服。脑血管疾病及药物治疗37抗血小板聚集抗血小板聚集药药阿斯匹林机制：抑制血小板阿斯匹林机制：抑制血小板环环加氧加氧酶酶，减少血栓，减少血栓抗血小板聚集药抗血小板聚集药双嘧达莫双嘧达莫机制：机制：机制：机制：抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中cAMP增多，后者抑制增多，后者抑制TXA2形成、增加形成、增加PGI2活性。活性。用法：用法：用法：用法：100mg，一天，一天4次。次。疗效：疗效：疗效：疗效：单独应用，疗效不明显；和阿司匹林合用，效单独应用，疗效不明显；和阿司匹林合用，效果可能优于阿司匹林单用（欧洲推荐）。果可能优于阿司匹林单用（欧洲推荐）。脑血管疾病及药物治疗38抗血小板聚集抗血小板聚集药药双双嘧嘧达莫机制：抑制血小板中磷酸二达莫机制：抑制血小板中磷酸二酯酯酶酶活性，活性，抗血小板聚集药抗血小板聚集药噻氯匹啶噻氯匹啶机制：机制：机制：机制：干扰干扰ADP诱导的血小板聚合作用诱导的血小板聚合作用用法：用法：用法：用法：250mg，一天，一天2次次疗效：疗效：疗效：疗效：在有缺血性脑血管病史的患者中，可有效预防在有缺血性脑血管病史的患者中，可有效预防TIA和卒中发作。血液系统的不良反应和相对较高的费用限和卒中发作。血液系统的不良反应和相对较高的费用限制了其应用。目前噻氯匹啶仅用于阿司匹林治疗失败者，制了其应用。目前噻氯匹啶仅用于阿司匹林治疗失败者，或由于过敏及消化道出血不能耐受阿司匹林，或由于过敏及消化道出血不能耐受阿司匹林，不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：消化道反应；皮疹；出血时间延长；严重，中消化道反应；皮疹；出血时间延长；严重，中性粒细胞减少，用药初期性粒细胞减少，用药初期2个月内应每两周进行个月内应每两周进行1次血常次血常规检查。规检查。脑血管疾病及药物治疗39抗血小板聚集抗血小板聚集药药噻氯噻氯匹匹啶啶机制：干机制：干扰扰ADP诱导诱导的血小板聚合作的血小板聚合作抗血小板聚集药抗血小板聚集药氯吡格雷氯吡格雷n n机机制制：化化学学结结构构同同噻噻氯氯匹匹啶啶类类似似，可可抑抑制制ADP诱导的血小板聚合作用。诱导的血小板聚合作用。n n疗效：疗效：对于预防各种血栓事件，可能比对于预防各种血栓事件，可能比阿司匹林有效性和安全性更高。应用阿阿司匹林有效性和安全性更高。应用阿司匹林无效或不能耐受的患者，可考虑司匹林无效或不能耐受的患者，可考虑选用氯吡格雷。选用氯吡格雷。脑血管疾病及药物治疗40抗血小板聚集抗血小板聚集药药氯氯吡格雷吡格雷机制：化学机制：化学结结构同构同噻氯噻氯匹匹啶类啶类似，可似，可TIA抗血小板药物治疗建议抗血小板药物治疗建议*n大多数大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50300mg/d。n也可使用小剂量阿司匹林（也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释）加潘生丁缓释剂（剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），）的复合制剂（片剂或胶囊），2次次/d。n有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，用氯吡格雷，75mg/d。n如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。规。n频繁发作频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。药物。脑血管疾病及药物治疗41TIA抗血小板抗血小板药药物治物治疗疗建建议议*大多数大多数TIA患者首患者首选选阿司匹林阿司匹林TIA抗凝治疗抗凝治疗n减少减少TIA发作频率发作频率，防止脑卒中发生防止脑卒中发生n药物药物n肝素钠肝素钠n华法林华法林n低分子肝素低分子肝素n新抗凝新抗凝n双香豆素双香豆素脑血管疾病及药物治疗42TIA抗凝治抗凝治疗疗减少减少TIA发发作作频频率，防止率，防止脑脑卒中卒中发发生生脑脑血管疾血管疾TIA抗凝药物应用建议抗凝药物应用建议n抗凝治疗不作为常规治疗。抗凝治疗不作为常规治疗。n对于伴发房颤和冠心病的对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推患者，推荐使用抗凝治疗荐使用抗凝治疗nTIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。发作，可考虑选用抗凝治疗。脑血管疾病及药物治疗43TIA抗凝抗凝药药物物应应用建用建议议抗凝治抗凝治疗疗不作不作为为常常规规治治疗疗。脑脑血管疾病血管疾病TIA降纤药物降纤药物可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗:n存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高量明显增高n频繁发作频繁发作脑血管疾病及药物治疗44TIA降降纤药纤药物可考物可考虑选虑选用巴曲用巴曲酶酶或降或降纤纤酶酶治治疗疗:脑脑血管疾病及血管疾病及药药TIA改善血循环改善血循环n n 原理：原理：原理：原理：一部分一部分TIA发作可能和脑血管痉挛有关发作可能和脑血管痉挛有关n药物：药物：药物：药物：n钙通道阻滞剂：脑益嗪钙通道阻滞剂：脑益嗪(Cinnarizine)、氟桂嗪氟桂嗪(Flunarizine)、尼卡地平尼卡地平(Nicardipine)、尼莫地尼莫地平平(Nimodipine)n己酮可可碱己酮可可碱(Pentoxifylline)n氢化麦角碱氢化麦角碱(Dihydroergoxine)脑血管疾病及药物治疗45TIA改善血循改善血循环环原理：一部分原理：一部分TIA发发作可能和作可能和脑脑血管血管痉挛痉挛病病例例nJS，男男，55岁岁，于于昨昨日日突突感感右右臂臂麻麻木木，伴伴言言语语不不清清，症症状状持持续续约约15分分钟钟，迅迅速速缓缓解解。无无眩眩晕晕、恶恶心心、呕呕吐吐等等症症。高高血血压压病病史史15年年。吸吸烟烟每每日日两两盒盒。血血压压165/100mmHg。听听诊诊左左颈颈动动脉脉有有杂杂音音，其其余余一一般般内内科科检检查查和和神神经经系系统统检检查查未未见见异异常常。实实验验室室检检查查：Hb16.5g/dL，Hct51%，血血浆浆总总胆胆固固醇醇浓度浓度275mg/dL。多普勒检查见颈动脉粥样硬化。多普勒检查见颈动脉粥样硬化。n有哪些证据支持有哪些证据支持TIA的诊断；的诊断；n应当采取的治疗措施；应当采取的治疗措施；n可以采用的抗血小板药物。可以采用的抗血小板药物。脑血管疾病及药物治疗46病病例例JS，男，男，55岁岁，于昨日突感右臂麻木，伴言，于昨日突感右臂麻木，伴言语语不清，不清，脑梗死脑梗死CerebralInfarctionn n定义：定义：定义：定义：由于脑供血障碍使脑组织缺血由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺缺氧引起的脑软化。氧引起的脑软化。n n分类：分类：分类：分类：n脑血栓形成脑血栓形成n脑栓塞脑栓塞脑血管疾病及药物治疗47脑脑梗死梗死CerebralInfarction定定义义：由于：由于脑脑n指颅内外供应脑部的动脉血管壁病变指颅内外供应脑部的动脉血管壁病变的的基础上形成血栓，基础上形成血栓，使血管管腔狭窄，至使血管管腔狭窄，至完全闭塞完全闭塞，引起其供血范围内的脑组织引起其供血范围内的脑组织缺血坏死，产生相应的神经系统症状和缺血坏死，产生相应的神经系统症状和体征。体征。n病因病因：脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化，高脂血症高脂血症，糖糖尿病尿病，高血压高血压脑血栓形成脑血栓形成(CerebralThrombosis)脑血管疾病及药物治疗48指指颅颅内外供内外供应脑应脑部的部的动动脉血管壁病脉血管壁病变变的基的基础础上形成血栓，使血管管腔上形成血栓，使血管管腔脑血栓形成脑血栓形成脑血管疾病及药物治疗49脑脑血栓形成血栓形成脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗49n因栓子经血循环流入而致脑动脉栓塞，因栓子经血循环流入而致脑动脉栓塞，引起相应供血区的脑功能障碍。引起相应供血区的脑功能障碍。n栓子来源：风湿性心脏病左心房壁血栓栓子来源：风湿性心脏病左心房壁血栓脱落；细菌性心内膜炎赘生物脱落；动脱落；细菌性心内膜炎赘生物脱落；动脉粥样硬化斑块和附着物脱落。脉粥样硬化斑块和附着物脱落。脑栓塞脑栓塞CerebralEmbolism脑血管疾病及药物治疗50因栓子因栓子经经血循血循环环流入而致流入而致脑动脑动脉栓塞，引起相脉栓塞，引起相应应供血区的供血区的脑脑功能障功能障脑栓塞脑栓塞脑血管疾病及药物治疗51脑脑栓塞栓塞脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗51脑缺血的病理生理概述脑缺血的病理生理概述n缺血半暗区缺血半暗区及早溶栓可挽救半暗区及早溶栓可挽救半暗区n缺血再灌流缺血再灌流溶栓有治疗窗，超过治疗窗溶栓有治疗窗，超过治疗窗可能弊大于利可能弊大于利n兴奋性氨基酸毒性兴奋性氨基酸毒性n自由基损伤自由基损伤n细胞内钙超载细胞内钙超载坏死区坏死区半暗区半暗区脑血管疾病及药物治疗52脑脑缺血的病理生理概述缺血半暗区缺血的病理生理概述缺血半暗区及早溶栓可挽救半暗区坏死及早溶栓可挽救半暗区坏死缺血半暗区缺血半暗区Ischemic Penumbra nArea of dead tissue脑血管疾病及药物治疗53缺血半暗区缺血半暗区IschemicPenumbraAreao脑梗死的临床表现脑梗死的临床表现n多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。发作。n病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。症状可进行性加重或波动。n临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。脑血管疾病及药物治疗54脑脑梗死的梗死的临临床表床表现现多数在静多数在静态态下急性起病，下急性起病，动态动态起病者以心源性起病者以心源性脑脑梗梗脑梗死的辅助检查脑梗死的辅助检查n血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。n影像学检查：脑的影像学检查可以直观影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。栓患者、评估继发出血的危险程度。脑血管疾病及药物治疗55脑脑梗死的梗死的辅辅助助检查检查血液血液检查检查：血小板、凝血功能、血糖等。：血小板、凝血功能、血糖等。脑脑血管疾血管疾脑梗死的治疗原则脑梗死的治疗原则n越早越好越早越好n分期或动态实施分期或动态实施n个体化个体化脑血管疾病及药物治疗56脑脑梗死的治梗死的治疗疗原原则则越早越好越早越好脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗56脑梗死的治疗措施脑梗死的治疗措施n一般支持治疗：保持水电解质平衡，血一般支持治疗：保持水电解质平衡，血压控制，血糖控制压控制，血糖控制n改善脑循环治疗改善脑循环治疗n神经保护神经保护n抗脑水肿降颅压抗脑水肿降颅压n护理护理n康复康复脑血管疾病及药物治疗57脑脑梗死的治梗死的治疗疗措施一般支持治措施一般支持治疗疗：保持水：保持水电电解解质质平衡，血平衡，血压压控制，控制，卒中单元卒中单元n卒中单元（卒中单元（strokeunit）是指改善住院卒中患）是指改善住院卒中患者的医疗管理模式，专为卒中患者提供药物治者的医疗管理模式，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。育、提高疗效的组织系统。n卒中单元的核心工作人员包括临床医师、专业卒中单元的核心工作人员包括临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。和社会工作者。n到目前为止，卒中单元是治疗卒中的最佳方法。到目前为止，卒中单元是治疗卒中的最佳方法。它的效果优于目前所有的治疗方法，包括溶栓、它的效果优于目前所有的治疗方法，包括溶栓、抗凝、抗血小板等。抗凝、抗血小板等。脑血管疾病及药物治疗58卒中卒中单单元卒中元卒中单单元（元（strokeunit）是指改善住院卒中患）是指改善住院卒中患急性脑梗死病人的血压控制急性脑梗死病人的血压控制*n急性脑梗死病人血压往往升高急性脑梗死病人血压往往升高n血压升高的生理意义：保证足够的脑灌流血压升高的生理意义：保证足够的脑灌流n需要控制血压的情况需要控制血压的情况n血压过高引起心肾功能不全血压过高引起心肾功能不全n收缩压收缩压200mmHg舒张压舒张压120mmHgn溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg，则应及时降血压，则应及时降血压治疗治疗脑血管疾病及药物治疗59急性急性脑脑梗死病人的血梗死病人的血压压控制控制*急性急性脑脑梗死病人血梗死病人血压压往往升高往往升高脑脑血管疾血管疾急性脑梗死病人的血压控制急性脑梗死病人的血压控制*n静脉给药静脉给药的的-阻滞剂或硝普钠阻滞剂或硝普钠n维持治疗可口服维持治疗可口服钙拮抗剂或钙拮抗剂或ACEI类类n降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血易导致脑缺血脑血管疾病及药物治疗60急性急性脑脑梗死病人的血梗死病人的血压压控制控制*静脉静脉给药给药的的-阻滞阻滞剂剂或硝普或硝普钠脑钠脑血管血管改善脑循环治疗改善脑循环治疗n溶栓治疗溶栓治疗rtPA和尿激酶和尿激酶n降纤治疗降纤治疗纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药n抗凝药物抗凝药物n抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物n血液稀释疗法血液稀释疗法脑血管疾病及药物治疗61改善改善脑脑循循环环治治疗疗溶栓治溶栓治疗疗rtPA和尿激和尿激酶酶脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治溶栓适应证溶栓适应证*n年龄年龄1875岁；岁；n发病在发病在6h以内；以内；n脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1小时，小时，且比较严重（且比较严重（NIHSS722分）；分）；n脑脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；密度改变及其他明显早期脑梗死改变；n患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。脑血管疾病及药物治疗62溶栓适溶栓适应证应证*年年龄龄1875岁岁；脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗62溶栓溶栓禁忌证 n有出血倾向者有出血倾向者n严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者n已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过小时内接受过肝素治疗肝素治疗n 血压：收缩压血压：收缩压180mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHgn妊娠妊娠脑血管疾病及药物治疗63溶栓禁忌溶栓禁忌证证有出血有出血倾倾向者向者脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗63n n溶栓方法溶栓方法溶栓方法溶栓方法n静脉静脉n动脉动脉n n溶栓药物使用原则溶栓药物使用原则溶栓药物使用原则溶栓药物使用原则n有选择有选择n及时及时n适度适度脑血管疾病及药物治疗64溶栓方法溶栓方法脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗64溶栓中的实验室监测溶栓中的实验室监测n凝血酶原时间凝血酶原时间1215秒秒nINR0.81.5n部分活化凝血活酶时间部分活化凝血活酶时间2632秒秒n血小板计数血小板计数100300109/L脑血管疾病及药物治疗65溶栓中的溶栓中的实验实验室室监测监测凝血凝血酶酶原原时间时间1215秒秒脑脑血管疾病及血管疾病及药药物物组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物n n制剂制剂制剂制剂 天然：组织中提取天然：组织中提取人工：基因重组技术人工：基因重组技术重组人组织型纤溶酶原激活剂重组人组织型纤溶酶原激活剂n n适应症：适应症：适应症：适应症：脑梗死症状发生脑梗死症状发生3小时之内，排除小时之内，排除颅内出血颅内出血n n用法：用法：用法：用法：症状发生后尽快给予症状发生后尽快给予，最大量，最大量90mg。先将。先将10%静推，剩余静推，剩余1小时内静滴。小时内静滴。脑血管疾病及药物治疗66组织组织型型纤纤溶溶酶酶原激活物制原激活物制剂剂天然：天然：组织组织中提取中提取脑脑血管疾病及血管疾病及药药物物尿激酶尿激酶n n制剂：制剂：制剂：制剂：人肾组织及新鲜尿液中提取人肾组织及新鲜尿液中提取n n适应症：适应症：适应症：适应症：脑梗死症状发生脑梗死症状发生6小时之内，排小时之内，排除颅内出血除颅内出血n n用法：用法：用法：用法：100万万IU150万万IU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100200ml中，持续静滴中，持续静滴30min。脑血管疾病及药物治疗67尿激尿激酶酶制制剂剂：人：人肾组织肾组织及新及新鲜鲜尿液中提取尿液中提取链激酶链激酶n n制剂：制剂：制剂：制剂：溶血性链球菌培养液中提取。溶血性链球菌培养液中提取。n n疗效：疗效：疗效：疗效：不肯定，死亡率高，不推荐使用。不肯定，死亡率高，不推荐使用。脑血管疾病及药物治疗68链链激激酶酶制制剂剂：溶血性溶血性链链球菌培养液中提取。球菌培养液中提取。脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治溶栓治疗溶栓治疗*n对经过严格选择的发病对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用，无条件采用rtPA时，可用尿时，可用尿激酶替代。激酶替代。n发病发病36h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。疗，但选择患者应该更严格。n对发病对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位的单位,可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。n超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。脑血管疾病及药物治疗69溶栓治溶栓治疗疗*对经过严对经过严格格选择选择的的发发病病3h内的急性缺血性内的急性缺血性脑脑卒中患者卒中患者应应降解纤维蛋白药物降解纤维蛋白药物n巴曲酶：东菱克栓酶巴曲酶：东菱克栓酶n降纤酶：蝮蛇克栓酶降纤酶：蝮蛇克栓酶n蚓激酶蚓激酶脑血管疾病及药物治疗70降解降解纤维纤维蛋白蛋白药药物巴曲物巴曲酶酶：东东菱克栓菱克栓酶酶脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗70东菱克栓酶东菱克栓酶n由蛇毒中分离、精制，主要成分为酪氨由蛇毒中分离、精制，主要成分为酪氨酸蛋白酶酸蛋白酶n n作用：作用：作用：作用：分解纤维蛋白原、抑制血栓形成分解纤维蛋白原、抑制血栓形成n n监护：监护：监护：监护：给药前测血纤维蛋白原浓度，达给药前测血纤维蛋白原浓度，达400mg/dL以上时使用以上时使用n n用法：用法：用法：用法：首次首次10BU，以后隔日，以后隔日5BU，共，共3次，次，加入加入100ml生理盐水静滴生理盐水静滴1小时小时脑血管疾病及药物治疗71东东菱克栓菱克栓酶酶由蛇毒中分离、精制，主要成分由蛇毒中分离、精制，主要成分为为酪氨酸蛋白酪氨酸蛋白酶酶脑脑血管疾血管疾降纤治疗降纤治疗n脑梗死早期（特别是脑梗死早期（特别是12小时以内）可选小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。应积极降纤治疗。n应严格掌握适应证、禁忌证。应严格掌握适应证、禁忌证。脑血管疾病及药物治疗72降降纤纤治治疗疗脑脑梗死早期（特梗死早期（特别别是是12小小时时以内）可以内）可选选用降用降纤纤治治疗疗；抗凝治疗抗凝治疗n一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。用抗凝剂。n使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。小时内使用抗凝剂。脑血管疾病及药物治疗73抗凝治抗凝治疗疗一般急性一般急性脑脑梗死患者不推荐常梗死患者不推荐常规规立即使用抗凝立即使用抗凝剂剂。脑脑血管血管抗凝治疗抗凝治疗n进展性卒中，神经系统功能缺陷不断恶化可进展性卒中，神经系统功能缺陷不断恶化可考虑抗凝治疗；考虑抗凝治疗；n排除脑出血；排除脑出血；n不适用于大面积缺血性脑梗死。不适用于大面积缺血性脑梗死。脑血管疾病及药物治疗74抗凝治抗凝治疗疗进进展性卒中，神展性卒中，神经经系系统统功能缺陷不断功能缺陷不断恶恶化可考化可考虑虑抗凝治抗凝治疗疗抗血小板治疗抗血小板治疗IST研究研究CAST研究研究近近2万例万例中国人群中国人群发病发病48小时内小时内发病发病48小时小时实验组：阿司匹林实验组：阿司匹林300mg/d对照组：不服用阿司匹林对照组：不服用阿司匹林实验组：阿司匹林实验组：阿司匹林160mg/d对照组：安慰剂对照组：安慰剂持续持续2周周4周周阿司匹林组患者缺血性卒中复发阿司匹林组患者缺血性卒中复发率显著低于未服阿司匹林组率显著低于未服阿司匹林组阿司匹林组患者缺血性卒中复阿司匹林组患者缺血性卒中复发和死亡的危险显著低于安慰发和死亡的危险显著低于安慰剂组剂组脑梗死后早期使用阿司匹林脑梗死后早期使用阿司匹林可预防卒中复发和死亡可预防卒中复发和死亡脑血管疾病及药物治疗75抗血小板治抗血小板治疗疗IST研究研究CAST研究近研究近2万例中国人群万例中国人群发发病病48小小抗血小板治疗抗血小板治疗*n多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹小时内）开始使用阿司匹林。林。n溶栓的患者应在溶栓溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。合制剂。n推荐剂量阿司匹林推荐剂量阿司匹林150300mg/d，4周周后改为预防剂量。后改为预防剂量。脑血管疾病及药物治疗76抗血小板治抗血小板治疗疗*多数无禁忌多数无禁忌证证的不溶栓患者的不溶栓患者应应在卒中后尽早（最好在卒中后尽早（最好4血液稀释疗法血液稀释疗法n n稀释液：稀释液：稀释液：稀释液：血浆，白蛋白，低分子右旋糖酐，羟血浆，白蛋白，低分子右旋糖酐，羟乙基淀粉乙基淀粉n n作用：作用：作用：作用：可使血粘度降低，脑血流增多，并促进可使血粘度降低，脑血流增多，并促进侧枝循环侧枝循环n n禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：心衰、心梗；严重高血压；肾衰；正心衰、心梗；严重高血压；肾衰；正进行抗凝治疗进行抗凝治疗n对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无充分对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后，的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后，脑血管疾病及药物治疗77血液稀血液稀释疗释疗法稀法稀释释液：血液：血浆浆，白蛋白，低分子右旋糖，白蛋白，低分子右旋糖酐酐，羟羟乙基淀乙基淀抗脑水肿治疗抗脑水肿治疗n脑水肿是急重症脑缺血不可避免的后果；脑水肿是急重症脑缺血不可避免的后果；脑水肿又可加重脑缺血脑水肿又可加重脑缺血n n药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：n渗透性脱水治疗：甘露醇、甘油果糖渗透性脱水治疗：甘露醇、甘油果糖n利尿治疗：速尿、利尿酸利尿治疗：速尿、利尿酸脑血管疾病及药物治疗78抗抗脑脑水水肿肿治治疗疗脑脑水水肿肿是急重症是急重症脑脑缺血不可避免的后果；缺血不可避免的后果；脑脑水水肿肿又可又可渗透性脱水治疗渗透性脱水治疗甘露醇甘露醇n n药理作用：药理作用：药理作用：药理作用：渗透性脱水剂，静注后，由于血浆渗透性脱水剂，静注后，由于血浆渗透压增高，使组织内水分向血浆内转移，从渗透压增高，使组织内水分向血浆内转移，从而减少脑脊液，降低颅内压；抗自由基作用。而减少脑脊液，降低颅内压；抗自由基作用。n作用快，作用快，20分钟起效，维持分钟起效，维持68小时。小时。n n用法：用法：用法：用法：20250ml，4560分钟滴完，每分钟滴完，每68小时一次。小时一次。n n应用时机：应用时机：应用时机：应用时机：一般在脑梗死发生后一般在脑梗死发生后2-3天，脑水肿天，脑水肿高峰期开始使用；重症应及早使用。高峰期开始使用；重症应及早使用。脑血管疾病及药物治疗79渗透性脱水治渗透性脱水治疗疗甘露醇甘露醇药药理作用：渗透性脱水理作用：渗透性脱水剂剂，静注后，由于，静注后，由于渗透性脱水治疗渗透性脱水治疗甘油果糖甘油果糖n n药理作用：药理作用：药理作用：药理作用：渗透性脱水剂，果糖可促进脑渗透性脱水剂，果糖可促进脑代谢的改善。代谢的改善。n n用法：用法：用法：用法：静滴，每次静滴，每次250500ml，每日，每日12次，连续用药次，连续用药12周。周。n n应用时机：应用时机：应用时机：应用时机：一般在病情平稳后使用一般在病情平稳后使用脑血管疾病及药物治疗80渗透性脱水治渗透性脱水治疗疗甘油果糖甘油果糖药药理作用：渗透性脱水理作用：渗透性脱水剂剂，果糖可促，果糖可促神经保护神经保护剂剂n钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂n兴奋性氨基酸受体拮抗剂兴奋性氨基酸受体拮抗剂n神经介质及其受体神经介质及其受体n改善脑代谢的药物改善脑代谢的药物n抗自由基药物抗自由基药物脑血管疾病及药物治疗81神神经经保保护剂钙护剂钙离子通道阻滞离子通道阻滞剂脑剂脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗81钙通道阻滞剂在脑梗死中钙通道阻滞剂在脑梗死中的应用基础的应用基础n n钙离子在急性脑缺血病理生理中的作用钙离子在急性脑缺血病理生理中的作用钙离子在急性脑缺血病理生理中的作用钙离子在急性脑缺血病理生理中的作用n缺血缺血钙离子内流钙离子内流细胞钙超载细胞钙超载平滑肌内皮细平滑肌内皮细胞收缩，神经元死亡胞收缩，神经元死亡n钙超载后果：蛋白质代谢紊乱；脂质代谢紊乱；能钙超载后果：蛋白质代谢紊乱；脂质代谢紊乱；能量代谢紊乱；血管内皮细胞收缩，血脑屏障开放，量代谢紊乱；血管内皮细胞收缩，血脑屏障开放，脑水肿脑水肿n n钙通道阻滞剂的作用：钙通道阻滞剂的作用：钙通道阻滞剂的作用：钙通道阻滞剂的作用：阻止钙离子内流，阻断阻止钙离子内流，阻断上述病理过程上述病理过程脑血管疾病及药物治疗82钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂在在脑脑梗死中梗死中的的应应用基用基础钙础钙离子在急性离子在急性脑脑缺血病理生理缺血病理生理钙通道阻滞剂在脑梗死中的应钙通道阻滞剂在脑梗死中的应用及评价用及评价n n作用机制：作用机制：作用机制：作用机制：直接作用于脑组织，减轻细胞直接作用于脑组织，减轻细胞内钙超负荷；改善脑循环，增加缺血区内钙超负荷；改善脑循环，增加缺血区血流，不引起盗血血流，不引起盗血n n使用时机：使用时机：使用时机：使用时机：多数研究认为多数研究认为越早越好，越早越好，不要长期使用不要长期使用脑血管疾病及药物治疗83钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂在在脑脑梗死中的梗死中的应应用及用及评评价作用机制：直接作用于价作用机制：直接作用于脑组织脑组织神经介质及其受体神经介质及其受体:纳洛酮纳洛酮n n药理：药理：药理：药理：吗啡受体拮抗剂吗啡受体拮抗剂n n作用：作用：作用：作用：提高脑灌注压，逆转内源性吗啡的提高脑灌注压，逆转内源性吗啡的损害；催醒损害；催醒n n用法：用法：用法：用法：0.010.02mg/kg静注、肌注、静注、肌注、静滴静滴n高血压，心功能不全慎用高血压，心功能不全慎用脑血管疾病及药物治疗84神神经经介介质质及其受体及其受体:纳纳洛洛酮药酮药理：理：吗吗啡受体拮抗啡受体拮抗剂脑剂脑血管疾病及血管疾病及药药改善脑代谢的药物改善脑代谢的药物n脑蛋白水解提取物脑蛋白水解提取物n胞二磷胆碱胞二磷胆碱n脑复康脑复康n阿米三嗪阿米三嗪n其它：二磷酸果糖（其它：二磷酸果糖（FDP）、）、ATP、细细胞色素胞色素C、辅酶辅酶A、脑复新脑复新脑血管疾病及药物治疗85改善改善脑脑代代谢谢的的药药物物脑脑蛋白水解提取物蛋白水解提取物脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗85改善脑代谢药物应用原则改善脑代谢药物应用原则n n目的：目的：目的：目的：促醒；促进半暗带细胞恢复；促醒；促进半暗带细胞恢复；防止迟发性神经细胞坏死防止迟发性神经细胞坏死n n潜在危险：潜在危险：潜在危险：潜在危险：增加耗氧，加重脑水肿增加耗氧，加重脑水肿n n原则：原则：原则：原则：严格掌握适应症，不可滥用严格掌握适应症，不可滥用n n时机：时机：时机：时机：根据目的而定根据目的而定脑血管疾病及药物治疗86改善改善脑脑代代谢药谢药物物应应用原用原则则目的：促醒；促目的：促醒；促进进半暗半暗带细带细胞恢复；防止胞恢复；防止脑血管扩张药脑血管扩张药n“脑内盗血脑内盗血”n目前观点：急性期不用，因为可加重脑目前观点：急性期不用，因为可加重脑水肿。可用于卒中恢复期及脑动脉硬化、水肿。可用于卒中恢复期及脑动脉硬化、慢性脑供血不足慢性脑供血不足。脑血管疾病及药物治疗87脑脑血管血管扩张药扩张药“脑脑内盗血内盗血”脑脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治疗疗87外科和介入治疗外科和介入治疗血管造影证实颈部大动脉有明显狭窄血管造影证实颈部大动脉有明显狭窄或闭塞病变（或闭塞病变（7099），药物疗效差，），药物疗效差，患者一般情况允许者。患者一般情况允许者。n颈动脉内膜剥离术颈动脉内膜剥离术n气囊扩张术气囊扩张术n支架放置术支架放置术脑血管疾病及药物治疗88外科和介入治外科和介入治疗疗血管造影血管造影证实颈证实颈部大部大动动脉有明脉有明显显狭窄或狭窄或脑梗死治疗小结脑梗死治疗小结n n第一阶段第一阶段第一阶段第一阶段 发病后发病后发病后发病后1-481-48小时小时小时小时n36小时积极进行溶栓治疗小时积极进行溶栓治疗n溶栓后溶栓后24小时后开始应用抗血小板聚集药小时后开始应用抗血小板聚集药n可酌情应用抗凝、降纤治疗可酌情应用抗凝、降纤治疗n有颅压升高表现者脱水降颅压有颅压升高表现者脱水降颅压n调整血压，改善微循环调整血压，改善微循环n用钙拮抗剂阻止钙离子进入细胞用钙拮抗剂阻止钙离子进入细胞n可用自由基清除剂可用自由基清除剂n可用兴奋性氨基酸受体拮抗剂可用兴奋性氨基酸受体拮抗剂n最好不要用高渗葡萄糖补液最好不要用高渗葡萄糖补液脑血管疾病及药物治疗89脑脑梗死治梗死治疗疗小小结结第一第一阶阶段段发发病后病后1-48小小时脑时脑血管疾病及血管疾病及药药物治物治脑梗死治疗小结脑梗死治疗小结n n第二阶段第二阶段第二阶段第二阶段 发病后发病后发病后发病后314314天天天天n及早脱水、降颅压，