骨髓增生异常综合征 ppt课件

武汉科技大学武汉科技大学医学院医学院武钢总医院血液科常伟武汉科技大学1骨髓增生骨髓增生异常综合征异常综合征(MDS)骨髓增生(MDS)2讲授目的和要求1.掌握MDS分型，临床表现，诊断依据，鉴别诊断。2.熟悉MDS的治疗原则。讲授目的和要求1.掌握MDS分型，临床表现，诊断依据，鉴别诊3讲授主要内容定义病因和发病机制分型和临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容定义4骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）1，是一种造血干细胞克隆性疾病，以外周血细胞减少、骨髓出现病态造血为特点。一、定义骨髓增生异常综合征一、定义5骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一组以髓系细胞分化和成熟异常，骨髓衰竭为特征的髓系肿瘤。-由于遗传不稳定因而高风险向AML转化。附：一、定义骨髓增生异常综合征附：一、定义6 2，这些表现可渐进发展，导致细胞减少加剧，部分病例可转化为急性白血病。3，MDS男女均可发病，男性多于女性，大多发生于中老年，约80%大于60岁。4，最近诊断的儿童病例有所增加。一、定义 2，这些表现可渐进发展，导致细胞减少加剧，部分病例可转7 过去对该综合征名称未统一，有白血病前期（preleukemia，PL）、冒烟性白血病（smoldering leukemia）、难治性贫血、铁失利用性贫血等。1982年法美英（FAB）协作组将之统称为MDS。国内亦沿用此名称。一、定义 过去对该综合征名称未统一，有一、定义8定义n一组以骨髓病态和无效造血、难治性血细胞减少及高风险向白血病转化为特征的造血干/祖细胞恶性克隆性疾病。n性质：血癌（白血病前期）n位点：造血干祖细胞n特征：细胞形态学特征-病态造血 细胞生物学特征-无效造血 临床特征-难治/高风险转白定义一组以骨髓病态和无效造血、难治性血细胞减少及高风险向白血9历史背景n上世纪初始发现一类血细胞减少n对各种治疗无反应n向白血病转化n七十年代研究这类患者的骨髓n无效造血n病态造血n八十年代FAB提出骨髓增异常综合征（MDS)n2001WHO提出MDS新标准n2006维也纳标准n2008WHO标准n预后积分系统（IPSS、WPSS、RIPSS）历史背景上世纪初始发现一类血细胞减少10骨髓增生异常综合征 ppt课件111，病因1，1 原发性MDS：对于无明确发病原因的患者。1，2 继发性MDS：少数患者有明显的发病原因，如长期接触苯，或既往因患其他肿瘤接受过放、化疗，这类患者发病称为继继发发性性MDSMDS。与接触苯、放射线及接受烷化剂的治疗有关。二、病因和发病机制1，病因二、病因和发病机制122，发病机制：2，1 MDS是起源于造血干细胞的克隆性疾病。2，1，1 病态造血：异常克隆细胞在骨髓中分化、成熟障碍。2，1，2 无效造血：在骨髓原位或释放入血后不久破坏。二、病因和发病机制2，发病机制：二、病因和发病机制132，发病机制：2，2 MDS患者的遗传学的异常较为常见。2，1 原癌基因的突变（N-Ras）。2，2 染色体异常：5q综合征，+8，-7，7q-，9q-，20q-，21q-。但以目前所观察到的基因改变尚难以解释全部MDS患者的发病原因。二、病因和发病机制2，发病机制：二、病因和发病机制14流行病学n发病率：n中国：0.3/10万n英国：13.0/10万n高危因素：n高龄n暴露于致癌化学物质或射线、某些抗肿瘤药物n患其它肿瘤nFanconi贫血流行病学发病率：15病理机制n造血干祖细胞逐步癌变学说n环境中致癌因子n个体易感性n共同导致造血干祖细胞突变、间变、癌变。n细胞免疫耐受学说n免疫监视和清除功能相对不足nMDS发展（不是转化！）为白血病n是同一种疾病的不同阶段n非不同疾病病理机制造血干祖细胞逐步癌变学说16骨髓增生异常综合征 ppt课件17三、分型和临床表现三、分型和临床表现183，1，1分型：FAB协作组3，1，1分型：FAB协作组193，1，2分型：WHO标准1，RA，RAS，RAEB保留。2，RAEB-T归为AML(骨髓原始细胞20%)，CMML归为MDS/MPD3，RCMD 4，5q-综合征5，u-MDS3，1，2分型：WHO标准1，RA，RAS，RAEB保留。203，2临床表现临床上病人主要表现1，贫血，如乏力，疲倦。2，感染：60%WBC-N，N功能低下，20%死于感染。3，2临床表现临床上病人主要表现213，2临床表现3，出血：4060%PLT，呈进行性。3，2临床表现223，2临床表现3，2临床表现23骨髓增生异常综合征 ppt课件24四，实验室检查四，实验室检查251、血象和骨髓象 1，1血象：50-70%全血少，一系为红系。1，2骨髓象：多增生活跃或明显活跃，少 数 病例可增生减低。两系以上病态造血。1、血象和骨髓象 1，1血象：50-70%全血少，一系为红系26MDSMDS血象和骨髓象病态造血表现血象和骨髓象病态造血表现MDS血象和骨髓象病态造血表现272，骨髓病理学 ALIP：不成熟前体细胞异常定位 ALIP可见于几乎所有的RAEB、RAEB-T和CMML患者以及半数的RA和RAS患者。ALIP更具有转变成急性髓细胞白血病的倾向。2，骨髓病理学 ALIP：不成熟前体细胞异常定位283，细胞遗传学异常 约40%50%的病人可检出染色体异常，与急性粒细胞白血病的染色体异常相类似。常见者有-5、5q-、-7、7 q-、+8、20 q-等。3，细胞遗传学异常 约40%50%的病人可检出染色体异常294，骨髓细胞培养 粒单祖细胞（CFU-GM）集落减少，无生长而集簇增多，集簇/集落比值增大，白血病祖细胞（CFU-L）集落增多。4，骨髓细胞培养 粒单祖细胞（CFU-GM）集落减少，无生30骨髓增生异常综合征 ppt课件31无“金标准”，是一个排他性诊断。五、诊断标准五、诊断标准321、具有病态造血的其他疾患：轻度病态造血还可见于骨髓增生性疾病（如慢粒、原发性血小板增多症、骨髓纤维化、红白血病、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病等）以及非造血组织的肿瘤。六、鉴别诊断1、具有病态造血的其他疾患：六、鉴别诊断332、PNH：CD55，CD59。3、巨幼细胞贫血：叶酸，VB12 。4、再生障碍性贫血：RET，病态造血，染色体。5、急性白血病、红白血病：原始细胞。6、CML：CMML，染色体和融合基因。六、鉴别诊断2、PNH：CD55，CD59。六、鉴别诊断34骨髓增生异常综合征 ppt课件35 1,MDS为一异质性疾病，治疗的选择应根据患者具体状况而定。2,确诊的患者治疗时考虑以下三点：患者的国际预后积分系统（IPSS）危险分组；患者的年龄患者的体能状况。七、治 疗 七、治 疗36IPSS 积分标准及危度分组IPSS 积分标准及危度分组373.治疗原则：3,1 对于大多数老年患者其标准治疗是支持治疗；3,2 需进行治疗的低危或中危I患者，若不适合进行化疗或造血干细胞移植，可首选CSA（3mg/kg/d）,抗胸腺细胞球蛋白（40mg/kg/d4d）、反应停（thalidomide,开始剂量100mg/d,渐增量至400mg/d）4-12w起效 七、治 疗3.治疗原则：七、治 疗383,3 高危，特别是有克隆性染色体异常患者，75岁，不适合SCT或AML样化疗，可选择小剂量化疗，马法兰（2mg/d,连服2-4个月），5-aza-cdr，55岁的高危或中危II不适合SCT，可采用AML方案化疗（IA、FA、TA）。七、治 疗3,3 高危，特别是有克隆性染色体异常患者，75岁，不适合39 1，支持治疗 1，1 输血及抗生素的使用 1，2 维生素类：（1）叶酸和维生素 B12，（2）维生素B6 2，诱导分化治疗：维A酸类，维生素D类 七、治 疗 1，支持治疗七、治 疗40 3，刺激造血药物3，1 雄激素 对少数MDS有效。3，2 糖皮质激素和免疫抑制剂 4，脾切除 疗效大多不满意。七、治 疗 3，刺激造血药物七、治 疗41 5，细胞因子5，1、GM-CSF，G-CSF 5，2、IFN-少数患者可获得部分缓解。5，3、IL-3 用药后血象可改善。5，4、EPO 对部分病人有效。七、治 疗 5，细胞因子七、治 疗42 6，化学治疗 6，1急性白血病标准联合化疗方案或较大剂量阿糖胞苷（Ara-C）。6，2 小剂量Ara-c作诱导分化治疗，剂量10-20mg/d，疗程20天七、治 疗 6，化学治疗 七、治 疗43 7，骨髓移植 年龄45岁，尤其是年轻的继发于化疗或（和）放疗的MDS患者，应首选异基因骨髓移植（Allo-BMT）治疗。表明Allo-BMT可能是目前唯一能使MDS长期缓解乃至治愈的治疗方法。七、治 疗 7，骨髓移植 年龄45岁，尤其是年轻的继发于化疗或（44 MDS有三种转归：1，部分病例转变成急性白血病；2，多数在未转变为急忙白血病之前死于感染或出血；3，极少数病例经过一段时间治疗后，血液学和临床均恢复正常。八，预后 MDS有三种转归：八，预后45附:难点与对策nMDS是20世纪70年代被正式确定的病名，临床表现为难治性贫血、出血、感染和高风险转化为白血病。普遍认为MDS的本质是一种造血细胞逐步由正常至间变，进而向白血病转化并同时伴有形态学改变(病态造血)和造血功能异常(无效造血)疾病，即良性、间变和恶性造血克隆在MDS共存。病因、病机、转白规律乃至诊断和治疗等一系列问题都是难点。附:难点与对策MDS是20世纪70年代被正式确定的病名，临床46难点之一：MDS的诊断1保证MDS诊断的可靠性 以病态造血为主要指标的现行MDS诊断标准为基础，并设法补充，完善之，随着病例的增多，临床观察的深入及免疫学、细胞免疫学、细胞生物学和分子生物学的技术的发展和应用，提高检出率，降低误诊率，争取特异标志的诊断方法与手段。2注意鉴别诊断 除多指标并联诊断MDS外，排除诊断是国内、外MDS诊断标准的一项重要内容，临床上往往易忽视。MDS的排除诊断应包括有关溶血性贫血,再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肝病、肾病、免疫系统疾病及结核等病的检查，而且这些查必须做全，做充分，做准确。必要时需进行试验性治疗。难点之一：MDS的诊断1保证MDS诊断的可靠性 以病态造47难点之二：对MDS缺乏有效的治疗方法 如何减少或延缓MDS病人向急性白血病转化是治疗的一大难点。目前对不同类型的MDS，采用相应的不同治疗对策，RA、RAS以贫血为主症，此时以采用中西药物刺激骨髓造血为主，可兼以诱导分化剂治疗；RAEB以小剂量化疗加诱导分化剂治疗，RAEB-t应采用类似急性白血病的常规联合化疗为主治疗。对MDS应采用个体化的治疗措施。难点之二：对MDS缺乏有效的治疗方法 如何减少或延缓48小结n恶性造血干祖细胞病n主要表现为贫血、出血、感染和进展为白血病n凭多指标诊断并注意除外n按FAB或WHO标准分型n抑制恶性克隆治本，支持对症治标n目前预后不好小结恶性造血干祖细胞病49MDS试题:nMDS的WHO分型标准nALIPMDS试题:MDS的WHO分型标准50骨髓增生异常综合征 ppt课件51