脑炎合并低钠血症课件

病例病例讨论脑炎合并低炎合并低钠血症血症病例讨论脑炎合并低钠血症病例讨论脑炎合并低钠血症病例讨论脑炎Contents治治疗流程流程诊断流程断流程分分类低钠血症2021/1/122Contents治疗流程诊断流程分类低钠血症2021/1/1低钠血症的诊断流程低钠血症的诊断流程低钠血症低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠钠血症血症低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重病症急性或严重病症尿渗透尿渗透压压尿尿钠浓钠浓度度否否100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效动脉血容量缺乏有效动脉血容量缺乏1 12 23 3是是立即开立即开场高高张钠盐治治疗100mOsm/kg原原发性性烦渴渴盐摄入缺乏入缺乏嗜酒嗜酒100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效动脉血容量缺乏有效动脉血容量缺乏1 12 23 3是是立即开立即开场高高张钠盐治治疗100mOsm/kg原原发性性烦渴渴盐摄入缺乏入缺乏嗜酒嗜酒100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效循环血容量缺乏有效循环血容量缺乏是是立即开立即开场高高张钠盐治治疗100mOsm/kg100mOsm/kg30mmol/L30mmol/L有效有效动动脉血容量缺乏脉血容量缺乏1 12 23 3是是立即开立即开场高高张钠盐治治疗100mOsm/kg原原发性性烦渴渴盐摄入缺乏入缺乏嗜酒嗜酒275mOsm/kg利尿利尿剂或或肾脏病病SIADH肾上腺功能不全上腺功能不全脑耗盐综合征脑耗盐综合征心衰、肝硬化、心衰、肝硬化、NS腹泻呕吐，腹泻呕吐，肠梗阻梗阻etc2021/1/126低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性假性低假性低钠血症血症低渗性低渗性低低钠血症血症非低渗性非低渗性低低钠血症血症等渗性等渗性低低钠血症血症高渗性高渗性低低钠血症血症低渗低渗低容量低容量低低钠血症血症低渗低渗等容量等容量低低钠血症血症低渗低渗高容量高容量低低钠血症血症低钠血症的病理生理分类pathophysiologyofhyponatraemia1.大多数低大多数低钠钠血症患者，血液低渗状血症患者，血液低渗状态态，即，即钠钠和有效浸透和有效浸透压压均降低均降低2.血清含有其他浸透性物血清含有其他浸透性物质质使有效浸透使有效浸透压压增加吸引增加吸引细细胞内的水至胞内的水至细细胞外液胞外液而而导导致致细细胞外液稀胞外液稀释释造成非低渗性低造成非低渗性低钠钠血症。血症。低低钠血症血症本病人浸透压本病人浸透压256mosm/l2021/1/127假性低钠血症低渗性非低渗性等渗性高渗性低渗低渗低渗低渗性低钠血症低渗性低钠血症 Hypotonic hyponatraemia高血容量性低渗性低高血容量性低渗性低钠血症血症等容量性低渗性低等容量性低渗性低钠血症血症低低容容低血容量低渗性低低血容量低渗性低钠血症血症症症示意图示意图2021/1/128低渗性低钠血症高血容量性低渗性低钠血症等容量性低渗性低钠血症消化道消化道丧失失肾保保钠：尿尿钠减少减少皮肤皮肤丧失失多汗多汗利尿利尿剂原原发性性肾上腺上腺皮皮质功能功能减退：减退：醛固固酮脑性耗性耗盐综合征合征肾疾病疾病第三腔室丧失第三腔室丧失 肠肠梗阻、急性胰腺炎、梗阻、急性胰腺炎、脓脓毒症、肌肉大面毒症、肌肉大面积损伤积损伤 血管内液体渗漏血管内液体渗漏 循循环环血量血量显显著减少著减少 刺激刺激压压力感受器而力感受器而释释放加放加压压素素 低低钠钠血症血症 低容量低渗性低钠血症示意图低容量低渗性低钠血症示意图2021/1/129消化道丧失皮肤丧失利尿剂原发性脑性耗盐肾疾病第三腔室丧失正常等容量低渗性低钠血症正常等容量低渗性低钠血症低渗液体低渗液体摄入入过多：血管加多：血管加压素无素无变化，尿呈低渗化，尿呈低渗100 mOsm/kg。见于原于原发性性烦渴患者渴患者饮水量大于水量大于肾排量排量甲状腺功能低下甲状腺功能低下继发性性肾上腺皮上腺皮质功能不全功能不全syndrome of inappropriate antidiuresis(SIADH)与血液有效浸透与血液有效浸透压压和循和循环环血量无关血量无关来自垂体或异位来自垂体或异位产产生生由于由于ADH活性增高，尿浸透活性增高，尿浸透压压增高增高 100 mOsm/l2021/1/1210正常等容量低渗性低钠血症低渗液体摄入过多：血管加压素无变高容量低渗性低钠血症高容量低渗性低钠血症Hypotonic hyponatraemia with increased extracellular fluid volume心衰心衰肾病病综合征合征肝硬化肝硬化2021/1/1211高容量低渗性低钠血症心衰肾病综合征肝硬化2021/1/12？低渗性低血容量低钠血症？低渗性低血容量低钠血症脑脑耗盐综合征耗盐综合征CSWSCSWS？低渗性等血容量低钠血症？低渗性等血容量低钠血症抗利抗利尿激素分泌异常综合征尿激素分泌异常综合征SIADHSIADH2021/1/1212？低渗性低血容量低钠血症脑耗盐综合征CSWS202抗利尿激素不适当分泌综合征SIADHv恶恶性性肿肿瘤：肺燕麦瘤：肺燕麦细细胞癌胞癌 80%，胰腺癌、胸腺癌、，胰腺癌、胸腺癌、v 淋巴肉瘤等。淋巴肉瘤等。v肺部感染：肺肺部感染：肺结结核、肺炎、核、肺炎、COPD等。等。v中枢神中枢神经经病病变变:外外伤伤、出血、炎症、出血、炎症、肿肿瘤、瘤、颈颈脊髓病脊髓病变变。v药药物：物：长长春新碱、春新碱、环环磷磷酰酰胺、卡胺、卡马马西平等。西平等。2021/1/1213抗利尿激素不适当分泌综合征SIADH恶脑性耗盐综合征脑性耗盐综合征CSWS中枢神经系统感染：中枢神经系统感染：结核性脑膜炎、病毒性脑膜结核性脑膜炎、病毒性脑膜 脑炎、疱疹性脑炎。脑炎、疱疹性脑炎。颅内肿瘤：癌性脑膜炎、转移性肿瘤颅内肿瘤：癌性脑膜炎、转移性肿瘤 颅脑创伤、手术：垂体病变时经蝶手术后、胶质颅脑创伤、手术：垂体病变时经蝶手术后、胶质 瘤、听神经瘤，颅骨重建后。瘤、听神经瘤，颅骨重建后。放射性损伤放射性损伤 严重脑血管疾病：脑动脉瘤破裂，脑出血严重脑血管疾病：脑动脉瘤破裂，脑出血 多在上述疾病起病后多在上述疾病起病后10天左右发生天左右发生2021/1/1214脑性耗盐综合征CSWS中枢神经系统感染：结核性定义v抗利尿激素异常分泌综合征(syndromeofinappropriateantidiuretichormone，SIADH),该理论认为，低钠血症产生的原因是由于各种创伤性刺激作用于下丘脑，引起抗利尿激素分泌过多，肾脏远曲小管和集合管重吸收水分的作用增强，体液贮留，血钠被稀释所致。v脑性耗盐综合征(cerebralsaltwastingsyndrome，CSWS)。该理论认为，手术和创伤刺激影响了神经和体液调节，通过某种激素或神经传导作用于肾脏，导致肾脏排泄水、钠增多。2021/1/1215定义抗利尿激素异常分泌综合征(syndromeof作用机制作用机制vSIADH:是由于ADH分泌增多,导致体内水分增加,出现低钠血症,尿浸透压高于血浸透压,低钠而无脱水,中心静脉压增高的一种综合征。vvCSWS:是由于尿钠丧失,导致低钠血症和细胞外液量减少,中心静脉压降低伴随体重减轻的一种综合征。2021/1/1216作用机制SIADH:是由于ADH分泌增多,导致体内水分增加,SIADH的诊断1996年Harrigan总结了SIADH的诊断标准：血钠135mmolL；血浆浸透压18mmolL；尿浸透压血浸透压；甲状腺、肾上腺、肾脏功能正常；0.9%生理盐水输注后未纠正低钠血症；无外周水肿及脱水表现。2021/1/1217SIADH的诊断1996年Harrigan总结了SIACSWS诊断CSWS尚无统一诊断标准，以下情况有助于诊断：低血钠伴多尿；尿钠升高，尿量增加而尿比重正常；低血容量，中心静脉压下降(常6cmH2O)、脱水征、心率快、体位性低血压、红细胞压积和血尿素氮(BUN)增高；补水、补钠后病情好转；肾脏、甲状腺、肾上腺功能正常；排除其它原因引起的低钠血症，如水肿和利尿治疗。2021/1/1218CSWS诊断CSWS尚无统一诊断标准，以下情况有助于诊CSW与SIADH的鉴别主要区别：细胞外液量的状态CSW的特点是肾耗盐伴以细胞外液量减少。最终，CSW的患者会开展为低血容量。而SIADH细胞外液量为正常或轻度增加。假如出现血压体位性改变、心动过速、或皮肤紧张度下降，其病史可能对两者的鉴别有帮助作用。但是，这些区别在临床上一般不会非常明显。2021/1/1219CSW与SIADH的鉴别主要区别：细胞外液量的状态2021/v本病人目前无明显脱水征象，尿量v血压102-141/65-93mmHgvHCT44.8%2021/1/1220本病人目前无明显脱水征象，尿量2021/1/1220低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程症状症状严严重？重？病症病症严重的重的严重低重低钠血血症症1 1否否是是中重度症状？中重度症状？否否是是急性低急性低钠钠血症？血症？否否是是慢性低慢性低钠血症血症循循环环血容量不足？血容量不足？否否是是细细胞外液量增多？胞外液量增多？否否是是中重度病症的低中重度病症的低钠钠血血症症 2 无中重度病症的无中重度病症的急性低急性低钠钠血症血症 3 低容量的低容量的慢性低慢性低钠钠血症血症 4 高容量的高容量的慢性低慢性低钠钠血症血症 5 SIADH62021/1/1221低钠血症的治疗流程症状严重？病症严重的严重低钠血症否是中重度低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程症状症状严严重？重？病症病症严重的重的严重低重低钠血血症症1 1否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低急性低钠钠血症？血症？否否是是慢性低慢性低钠血症血症循循环环血容量不足？血容量不足？否否是是细细胞外液量增多？胞外液量增多？否否是是中度病症的低钠血症中度病症的低钠血症2无中重度病症的无中重度病症的急性低钠血症急性低钠血症3低容量的低容量的慢性低慢性低钠钠血症血症 4 高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症5SIADH64低血容量性慢性低钠血症低血容量性慢性低钠血症静脉输注静脉输注0.9%NS或平衡晶体液或平衡晶体液 维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定2021/1/1222低钠血症的治疗流程症状严重？病症严重的严重低钠血症否是中度症低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程症状症状严严重？重？病症严重的严重低钠血病症严重的严重低钠血症症1否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低急性低钠钠血症？血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循循环环血容量不足？血容量不足？否否是是细细胞外液量增多？胞外液量增多？否否是是中度病症的低钠血症中度病症的低钠血症2无中重度病症的无中重度病症的急性低钠血症急性低钠血症3低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症4高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症5SIADH66SIADH一线：限制液体摄入一线：限制液体摄入二线：尿素口服二线：尿素口服 或低剂量袢利尿剂或低剂量袢利尿剂 或口服氯化钠或口服氯化钠不推荐血管加压素受体拮抗剂不推荐血管加压素受体拮抗剂2021/1/1223低钠血症的治疗流程症状严重？病症严重的严重低钠血症否是中度症2021/1/12242021/1/12242021/1/12252021/1/12252021/1/12262021/1/1226谢谢欣赏！2020/11/527谢谢欣赏！2020/11/527内容总结病例讨论脑炎合并低钠血症。1.大多数低钠血症患者，血液低渗状态，即钠和有效浸透压均降低。由于ADH活性增高，尿浸透压增高100mOsm/l。抗利尿激素不适当分泌综合征SIADH。恶性肿瘤：肺燕麦细胞癌80%，胰腺癌、胸腺癌、。肺部感染：肺结核、肺炎、COPD等。药物：长春新碱、环磷酰胺、卡马西平等。脑炎、疱疹性脑炎。颅内肿瘤：癌性脑膜炎、转移性肿瘤。颅脑创伤、手术：垂体病变时经蝶手术后、胶质。27内容总结病例讨论脑炎合并低钠血症。1.大多数低钠血症患者，血