脑梗死教学查房课件

现代医学现代医学n n1.脑梗死的概念及临床表现n n2.脑梗死诊断及鉴别诊断n n3.脑梗死的治疗现代医学1.脑梗死的概念及临床表现脑梗死脑梗死的概念的概念n n脑梗死或称缺血性脑卒中，是指局部脑组织由于缺血而发生坏死所致的脑软化，在脑血管病中最常见，占60%90%。脑梗死的概念脑梗死或称缺血性脑卒中，是指局部脑组织由于缺血而若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：n n一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；n n一侧面部麻木或口角歪斜；一侧面部麻木或口角歪斜；n n说话不清或理解语言困难；说话不清或理解语言困难；n n双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；n n一侧或双眼视力丧失或模糊；一侧或双眼视力丧失或模糊；n n眩晕伴呕吐；眩晕伴呕吐；n n既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；n n意识障碍或抽搐。意识障碍或抽搐。中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：1.颅脑CTn n多数脑梗死病例于发病后多数脑梗死病例于发病后2424小时内小时内CTCT不显不显示密度变化，示密度变化，24244848小时后逐渐显示与闭小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶，如梗塞血管供血区一致的低密度梗死灶，如梗死灶体积较大则可有占位效应。死灶体积较大则可有占位效应。n n如病灶较小，或脑干、小脑梗死如病灶较小，或脑干、小脑梗死CTCT检查可检查可不显示。不显示。n n值得注意的是，病后值得注意的是，病后2 23 3周（亚急性期）周（亚急性期）梗死区处于吸收期，此时因水肿消失及吞梗死区处于吸收期，此时因水肿消失及吞噬细胞的浸润病灶可与脑组织等密度，导噬细胞的浸润病灶可与脑组织等密度，导致致CTCT上不能见到病灶，称上不能见到病灶，称“模糊效应模糊效应”，需，需强化方可显示。强化方可显示。影像 1.颅脑CT影像脑梗死的脑梗死的CT影像表现影像表现脑梗死的CT影像表现脑梗死教学查房课件 与与CTCT相相比比，MRIMRI具具有有显显示示病病灶灶早早，能能早早期期发发现现大大面面积积脑脑梗梗死死，清清晰晰显显示示小小病病灶灶及及后后颅颅凹凹的的梗梗死死灶灶，病病灶灶检检出率为出率为95%95%。脑脑梗梗死死数数小小时时内内，病病灶灶区区即即有有MRIMRI信信号改变，呈长号改变，呈长T T1 1、T T2 2信号。信号。功功能能性性MRIMRI如如弥弥散散加加权权MRIMRI可可于于缺缺血血早早期期发发现现病病变变，发发病病后后半半小小时时即即可可显示长显示长T T1 1、长、长T T2 2梗死灶。梗死灶。增强增强MRIMRI比比MRIMRI平扫更为敏感。平扫更为敏感。头头颅颅CTCT或或MRIMRI是是诊诊断断脑脑梗梗死死的的金金标标准准，只只要要有有条条件件，应应常常规规进进行行头头颅颅CTCT或或MRIMRI检查。检查。2.MRI 与CT相比，MRI具有显示病灶早，能早期发现大面积脑梗急性期脑梗死急性期脑梗死急性期脑梗死DWIDWI DSA可发现血管狭窄和闭塞的部位，可显动脉炎、动脉瘤和血管畸形等。3.血管造影 DSA可发现血管狭窄和闭塞 3.血管造影 DSADSA 通常脑脊液压力、常规及生化检查正常，大面积通常脑脊液压力、常规及生化检查正常，大面积脑梗死压力可增高，出血性脑梗死脑脊液可见红细脑梗死压力可增高，出血性脑梗死脑脊液可见红细胞，如通过临床及影像学检查已经确诊为脑梗死，胞，如通过临床及影像学检查已经确诊为脑梗死，则不必进行脑脊液检查。则不必进行脑脊液检查。4.脑脊液检查 通常脑脊液压力、常规及生化检查正常，大面积 4.脑脊液 经颅多普勒（经颅多普勒（TCDTCD）可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉粥样硬化斑或血栓形成。动脉粥样硬化斑或血栓形成。超声心动图超声心动图检查有助于发现心脏附壁血栓、心房粘液检查有助于发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂。瘤和二尖瓣脱垂。脑电图脑电图与与神经肌电图神经肌电图检查有助于脑梗死的诊断与鉴别检查有助于脑梗死的诊断与鉴别诊断诊断 SPECT SPECT 能早期显示脑梗死的部位、程度和局部脑血流能早期显示脑梗死的部位、程度和局部脑血流改变改变。PET PET 能显示脑梗死灶的局部脑血流、氧代谢及葡萄糖能显示脑梗死灶的局部脑血流、氧代谢及葡萄糖代谢，并监测缺血半暗带及对远隔部位代谢的影响，代谢，并监测缺血半暗带及对远隔部位代谢的影响，但由于费用昂贵，目前尚难在脑梗死诊断中广泛应用。但由于费用昂贵，目前尚难在脑梗死诊断中广泛应用。5.其他检查 5.其他检查鉴别诊断鉴别诊断n n1.1.脑出血脑出血 发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及灶定位症状和体征，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和不同程度的意识障碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。可行头脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。可行头颅颅CTCT以鉴别。以鉴别。n n2.2.脑栓塞脑栓塞 起病急骤，数秒钟或数分钟内症状达到高峰，起病急骤，数秒钟或数分钟内症状达到高峰，常有心脏病史，特别是心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌常有心脏病史，特别是心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死或其他栓子来源时应考虑脑栓塞。梗死或其他栓子来源时应考虑脑栓塞。n n3.3.颅内占位颅内占位 某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。可行头也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。可行头颅颅CTCT或或MRIMRI鉴别。鉴别。鉴别诊断1.脑出血 发病更急，数分钟或数小时内出现神【治疗要点】【治疗要点】n n目前还没有针对脑血栓形成的所有病人都能采纳的统一的、规范化的治疗方案，只能实行根据每个病人的具体情况和病期，选用某种或某些治疗的个体化原则。【治疗要点】目前还没有针对脑血栓形成的所有病人都能采纳的统1急性期治疗急性期治疗n n（1）早期溶栓 n n（2）调整血压 n n（3）防治脑水肿 n n（4）抗凝治疗n n（5）钙通道阻滞剂 n n（6）抗血小板聚集及他汀类药物治疗 n n（7）神经元保护剂n n（8）手术治疗 1急性期治疗（1）早期溶栓（1）早期溶栓）早期溶栓 n n脑血栓形成发生后，尽快恢复脑缺血区的血液供应是急性期的主要治疗原则。早期溶栓是指发病后6h内采用溶栓治疗，可使血管再通，可减轻脑水肿、缩小梗死灶。（1）早期溶栓 脑血栓形成发生后，尽快恢复脑缺血区的血液供应n n目前认为，在脑梗死灶周围可能存在一个范围不定的缺血半影区或半暗带，其脑血流供应已减少到不能维持神经细胞的正常电活动，但暂时尚能维持细胞的生存。n n若能适时改善半影区的血流灌注（早期溶栓），就可能使脑细胞不进展至死亡而恢复正常功能。使用溶栓药物前首先需经头部CT证实无出血灶，病人无出血素质，并应监测出、凝血酶原时间等。目前认为，在脑梗死灶周围可能存在一个范围不定的缺血半影区或半常用的溶栓药物常用的溶栓药物 n n尿激酶 n n组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)常用的溶栓药物 尿激酶 n n上述溶栓药物均可静脉滴注或放射介入溶栓。溶栓治疗必须在发病后6h内早期给予，若能在发病后3h内用药更为理想。因介入治疗受到设备和技术的限制，且费用较高，通常宜采用静脉给药，尽快使用溶栓药物是治疗成功的关键。溶栓治疗的副作用是脑出血，必须严格掌握溶栓的适应证。上述溶栓药物均可静脉滴注或放射介入溶栓。溶栓治疗必须在发病后（2）调整血压）调整血压 n n脑血栓形成的病人急性期的血压应维持在比发病前稍高的水平，除非血压过高（收缩压大于220mmHg），一般不使用降压药物，以免血压过低而导致脑血流量不足，使脑梗死加重。血压过低，应补液或给予适当的药物如多巴胺、间羟胺等以升高血压。（2）调整血压 脑血栓形成的病人急性期的血压应维持在比发病前（3）防治脑水肿）防治脑水肿 n n 当梗死范围大或发病急骤时可引起脑水肿。脑水肿进一步影响脑梗死后缺血半暗带的血液供应，加剧脑组织缺血、缺氧，导致脑组织坏死，应尽早防治。若病人意识障碍加重，出现颅内压增高症状，应行降低颅内压治疗。常用20%甘露醇125250ml快速静滴，每日24次，连用710日。防治脑水肿还可使用呋塞米、甘油果糖以及白蛋白等。（3）防治脑水肿 当梗死范围大或发病急骤时可引起脑水肿。脑（4）抗凝治疗）抗凝治疗 n n主要用于进展型脑梗死病人，防止血栓继续进展。因抗凝治疗有并发出血的副作用，故必须严格掌握适应证、禁忌证。对出血性梗死或有高血压者禁用抗凝治疗。（4）抗凝治疗 主要用于进展型脑梗死病人，防止血栓继续进展。（5）钙通道阻滞剂）钙通道阻滞剂 n n钙通道阻滞剂能选择性作用于细胞膜的钙通道，阻滞钙离子从细胞外进入细胞内，有防止脑动脉痉孪、扩张血管、维持红细胞变形能力等作用。临床上常用的药物有：尼莫地平2040mg，每日3次；尼卡地平2040mg，每日3次；西比灵5mg，每晚1次。（5）钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂能选择性作用于细胞膜的钙通道（6）抗血小板药物及他汀类药）抗血小板药物及他汀类药物治疗物治疗 n n抗血小板药物:阿司匹林、氯吡格雷等。n n他汀类药物:阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。（6）抗血小板药物及他汀类药物治疗 抗血小板药物:阿司匹林、（7）神经元保护剂）神经元保护剂 n n可有依达拉奉、丁苯酞、三磷酸腺苷、胞二磷胆碱等。（7）神经元保护剂 可有依达拉奉、丁苯酞、三磷酸腺苷、胞二磷（8）手术治疗）手术治疗 n n对大面积梗死出现颅内高压危象，内科治疗困难时，可行开颅切除坏死组织和去颅骨减压；对急性小脑梗死产生明显肿胀及脑积水病人，可行脑室引流术或去除坏死组织以挽救生命。（8）手术治疗 对大面积梗死出现颅内高压危象，内科治疗困难时2恢复期治疗恢复期治疗 n n脑血栓形成的恢复期指病人的神经系统症状和体征不再加重，并发症控制，生命体征稳定。恢复期治疗的主要目的是促进神经功能的恢复。随着康复医学的发展，强调从起病至恢复期，康复治疗贯穿于护理的各个环节和全过程中，要求病人、医护人员、家属均应积极而系统地进行病人患肢运动和语言功能的训练与康复治疗。2恢复期治疗 脑血栓形成的恢复期指病人的神经系统症状和体征古代医学古代医学(中医中医)n n1.概念n n2.病因病机n n3.诊断及鉴别诊断n n4.辨证论治古代医学(中医)1.概念病名概念病名概念：中风是由于阴阳失调中风是由于阴阳失调,气血逆乱，使风、火、痰、瘀气血逆乱，使风、火、痰、瘀痹阻脑脉或血溢脑脉之外。痹阻脑脉或血溢脑脉之外。临床以临床以突然昏仆、半身不遂、突然昏仆、半身不遂、口口舌舌歪歪斜斜、语语言言不不利利、偏偏身身麻麻木木或或不不经经昏昏仆仆而而仅仅以歪僻不遂为主证的一种疾病。又名以歪僻不遂为主证的一种疾病。又名“卒中卒中”。病名概念：病因病机病因病机内伤积损年老体衰阴虚血亏阳盛火旺肝肾阴虚风火易炽阴虚阳亢气血上逆肝阳偏亢劳欲过度房事不节耗气伤阴阳气暴张耗伤肾水风阳上旋阳亢风动气血上逆水不制火饮食不节饮酒过度嗜食肥甘脾失健运聚湿生痰郁久生热热极生风风火痰热窜犯络脉上上上上 蒙蒙蒙蒙 清清清清 窍窍窍窍中中中中 风风风风 病因病机内伤积损年老体衰阴虚血亏阳盛火旺肝肾阴虚风火易炽阴 病因病机病因病机情志所伤烦劳过度忧郁恼怒气郁化火虚火内炽阴精暗耗肝阳暴亢引动心火气血上逆阴虚风动气虚邪中痰湿素盛形盛气衰气血不足脉络空虚风邪入中气血痹阻经脉痹阻上上上上 蒙蒙蒙蒙 清清清清 窍窍窍窍中中中中 风风风风素体阳亢遇事怫郁阳亢化风外风引动闭阻经脉内风挟痰 病因病机情志所伤烦劳过度忧郁恼怒气郁化火虚火内炽肝阳暴亢气病机：病机：阴阳失调，气血逆乱，上犯清窍阴阳失调，气血逆乱，上犯清窍病理病理:虚虚（肝肾阴虚、气虚）（肝肾阴虚、气虚）火火（肝火、心火）（肝火、心火）痰痰（风痰、湿痰）（风痰、湿痰）风风（肝风）（肝风）气气（气逆）（气逆）血血（血瘀）（血瘀）病性病性：本虚标实证，上盛下虚证。：本虚标实证，上盛下虚证。病位病位：心、脑：心、脑 与肝、脾、肾有关。与肝、脾、肾有关。病因病机病因病机病机：阴阳失调，气血逆乱，上犯清窍病因病机【诊【诊 断】断】、临床表现：、临床表现：（1 1）中经络中经络：口舌歪斜、口舌歪斜、语言不利、半身不遂、语言不利、半身不遂、偏身麻木。（四大主证）偏身麻木。（四大主证）（2 2）中脏腑：中脏腑：神神识识昏昏蒙蒙、口口舌舌歪歪斜斜、语语言言不不利利、半半身不遂、偏身麻木。身不遂、偏身麻木。（五大主证）（五大主证）【诊 断】脑梗死教学查房课件、中风（中脏腑）与痉病的鉴别、中风（中脏腑）与痉病的鉴别 痉病痉病以四肢抽搐，项背强直，角弓以四肢抽搐，项背强直，角弓 反张为临床主证，反张为临床主证，病发时可伴高热、病发时可伴高热、神昏，但无口舌神昏，但无口舌 歪斜及肢体偏瘫。歪斜及肢体偏瘫。、中风（中脏腑）与痉病的鉴别、中风（中经络）与痿病的鉴别、中风（中经络）与痿病的鉴别痿病痿病指肢体筋脉弛缓，软弱无力，指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用而致肌肉萎缩或瘫痪的日久不用而致肌肉萎缩或瘫痪的 病证。临床以病证。临床以 双下肢痿软无力双下肢痿软无力 多见，发病缓慢，多见，发病缓慢，病程长。病程长。、中风（中经络）与痿病的鉴别【辩证论治】【辩证论治】一、辨证要点一、辨证要点 、分期辨证：、分期辨证：（）（）急性期：急性期：中经络发病后至周；中经络发病后至周；中脏腑最长不超过个月。中脏腑最长不超过个月。（）（）恢复期：恢复期：发病后周或发病后周或 个月至半年。个月至半年。（）（）后遗症期后遗症期：半年以上。：半年以上。【辩证论治】急性期以急性期以标实证标实证为主，临床多见为主，临床多见 肝风、痰浊、瘀血、腑实证肝风、痰浊、瘀血、腑实证。恢复期、后遗症期以恢复期、后遗症期以本虚本虚为主，为主，临床多见气虚、气阴两虚、临床多见气虚、气阴两虚、肝肾阴虚证。亦可见肝肾阴虚证。亦可见 虚实虚实 夹杂证。夹杂证。急性期以标实证为主，临床多见恢复期、后遗症期以本虚为主，3、辨顺逆、辨顺逆中经络中经络 中脏腑中脏腑 逆若神志昏愦，双侧瞳仁大小不等，项强若神志昏愦，双侧瞳仁大小不等，项强或抽或抽 搐搐，吐血，呃逆频频，吐血，呃逆频频，为病势逆转。为病势逆转。顺3、辨顺逆中经络 4 4、辨闭脱：、辨闭脱：闭证闭证：牙关紧闭、口噤不开、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉、大小便闭。两手握固、肢体强痉、大小便闭。昏、瘫、痉（噤）、闭。昏、瘫、痉（噤）、闭。昏、瘫、痉（噤）、闭。脱证脱证：目合口开、目合口开、鼻鼾息微、手撒肢软、鼻鼾息微、手撒肢软、二便自遗、汗出肢冷、二便自遗、汗出肢冷、脉微细欲绝。脉微细欲绝。闭证闭证 脱证脱证 愦、瘫、软、开、遗愦、瘫、软、开、遗脱证：目合口开、闭证 脱二、治疗原则二、治疗原则急性期急性期：治标祛邪：治标祛邪中经络：平肝熄风中经络：平肝熄风,清热涤痰清热涤痰,活血活血 通络、通腑泻热。通络、通腑泻热。中脏腑：闭证中脏腑：闭证 醒神开窍，涤醒神开窍，涤 痰、熄风、通腑。痰、熄风、通腑。脱证脱证 扶正固脱、扶正固脱、救阴回阳。救阴回阳。中脏腑：闭证 醒神开窍，涤恢复期、后遗症期恢复期、后遗症期：扶正祛邪。：扶正祛邪。益气活血，滋养肝肾，益气活血，滋养肝肾，育阴熄风。育阴熄风。恢复期、后遗症期：扶正祛邪。三、分证论治三、分证论治（一）中经络（一）中经络1 1、肝阳暴亢、肝阳暴亢主症：四大主症肝火症脉主症：四大主症肝火症脉主症：半身不遂，偏身麻木，口舌喎斜，言语不利。主症：半身不遂，偏身麻木，口舌喎斜，言语不利。兼次症：眩晕头胀痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便兼次症：眩晕头胀痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。秘尿黄。舌脉：舌红或绛，苔黄或燥；脉弦或弦数有力。舌脉：舌红或绛，苔黄或燥；脉弦或弦数有力。治法：平肝泻火通络治法：平肝泻火通络方药：天麻勾藤饮方药：天麻勾藤饮三、分证论治1、肝阳暴亢n n杂病证治新义n n天麻、钩藤-平肝熄风n n生石决明-镇肝潜阳n n川牛膝-引血下行n n黄芩、山栀子-清肝泻火n n杜仲、桑寄生-补益肝肾n n茯神、夜交藤-养血安神n n益母草-活血利水。n n热盛伤津，可酌加女贞子、何首乌、生地黄、山萸肉以滋阴柔肝热盛伤津，可酌加女贞子、何首乌、生地黄、山萸肉以滋阴柔肝n n心中烦热甚者加生石膏、龙齿以清热安神；痰多，言语不利较重心中烦热甚者加生石膏、龙齿以清热安神；痰多，言语不利较重者为痰阻清窍，可加胆南星、竹沥、石菖蒲等以清热化痰；若舌者为痰阻清窍，可加胆南星、竹沥、石菖蒲等以清热化痰；若舌苔黄燥，大便干结不通，腹胀满者，为热盛腑实，宜加大黄、芒苔黄燥，大便干结不通，腹胀满者，为热盛腑实，宜加大黄、芒硝、枳实等以通腑泄热。硝、枳实等以通腑泄热。杂病证治新义2 2、风痰阻络、风痰阻络主症：四大主症痰瘀症脉主症：四大主症痰瘀症脉主症：半身不遂，口舌喎斜，言语不利，肢体拘急或麻木。主症：半身不遂，口舌喎斜，言语不利，肢体拘急或麻木。兼次症：头晕目眩。兼次症：头晕目眩。舌脉：舌质暗红，苔白腻或黄腻；脉弦滑。舌脉：舌质暗红，苔白腻或黄腻；脉弦滑。治法：化痰熄风通络治法：化痰熄风通络方药：化痰通络汤方药：化痰通络汤2、风痰阻络半夏、茯苓、白术-健脾燥湿胆南星、天竺黄-清热化痰天麻-平肝熄风香附-疏肝理气丹参-活血化瘀大黄-通腑泄泻全方合而有化痰熄风通络之功。若眩晕甚者，可酌加全蝎、钩藤、菊花以平肝熄风若瘀血明显者，可加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀若烦躁不安，舌苔黄腻，脉滑数者，可加黄芩、栀子以清热泻火。半夏、茯苓、白术-健脾燥湿、痰热腑实痰热腑实主症：四大主症腑实症脉主症：四大主症腑实症脉主症：半身不遂，言语不利，口舌喎斜。主症：半身不遂，言语不利，口舌喎斜。兼次症：腹胀便秘，口黏痰多，午后面红烦热。兼次症：腹胀便秘，口黏痰多，午后面红烦热。舌脉：舌红，苔黄腻或黄燥；脉弦滑大。舌脉：舌红，苔黄腻或黄燥；脉弦滑大。治法：通腑泄热化痰治法：通腑泄热化痰方药：星蒌承气汤方药：星蒌承气汤、痰热腑实n n瓜蒌、胆南星-清热化痰n n生大黄、芒硝-荡涤肠胃、通腑泄热n n热象明显者，加山栀、黄芩n n腑气通后，应治以清热化痰、活血通络n n痰盛者可加竹沥、天竺黄、川贝母n n兼见头晕头痛，目眩耳鸣者，可加天麻、钩藤、菊花、珍珠母、石决明以平肝熄风潜阳n n若口干舌燥，苔燥或少苔，年老体弱便秘伤津者，可加生地黄、玄参、麦冬以滋阴液。瓜蒌、胆南星-清热化痰、气虚血瘀气虚血瘀 主症：四大主症气虚血瘀症脉主症：四大主症气虚血瘀症脉主症：半身不遂，肢体瘫软，偏身麻木，言语不利，口舌喎斜。主症：半身不遂，肢体瘫软，偏身麻木，言语不利，口舌喎斜。兼次症：面色胱白，气短乏力，心悸自汗，便溏，手足肿胀。兼次症：面色胱白，气短乏力，心悸自汗，便溏，手足肿胀。舌脉：舌质暗淡，苔薄白或白腻。脉象：细缓或细涩。舌脉：舌质暗淡，苔薄白或白腻。脉象：细缓或细涩。治法：益气活血通络治法：益气活血通络 方药：补阳还五汤方药：补阳还五汤、气虚血瘀n n医林改错医林改错n n黄芪黄芪-补气补气n n桃仁、红花、川芎、归尾、赤芍、地龙等养血桃仁、红花、川芎、归尾、赤芍、地龙等养血活血化瘀。活血化瘀。n n气虚明显者加党参或人参气虚明显者加党参或人参n n口角流涎，言语不利者加石菖蒲、远志以化痰口角流涎，言语不利者加石菖蒲、远志以化痰利窍利窍n n心悸，喘息，失眠者为心气不足，加炙甘草、心悸，喘息，失眠者为心气不足，加炙甘草、桂枝、酸枣仁、龙眼肉以温经通阳、养心安神桂枝、酸枣仁、龙眼肉以温经通阳、养心安神n n小便频数或失禁者，为气虚不摄，加桑螵蛸、小便频数或失禁者，为气虚不摄，加桑螵蛸、金樱子、益智仁以温肾固摄金樱子、益智仁以温肾固摄n n肢软无力，麻木者可加桑寄生、杜仲、牛膝、肢软无力，麻木者可加桑寄生、杜仲、牛膝、鸡血藤以补肝肾，强筋骨。鸡血藤以补肝肾，强筋骨。医林改错、阴虚风动、阴虚风动主症：四大主症肝肾阴虚症脉主症：四大主症肝肾阴虚症脉 主症：半身不遂，口舌喎斜，言语不利，肢体麻木。主症：半身不遂，口舌喎斜，言语不利，肢体麻木。兼次症：心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。兼次症：心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌脉：舌质红绛或暗红，苔少无苔；脉弦细或弦细数。舌脉：舌质红绛或暗红，苔少无苔；脉弦细或弦细数。治法：滋养肝肾，潜阳熄风治法：滋养肝肾，潜阳熄风方药：镇肝熄风汤方药：镇肝熄风汤、阴虚风动n n医学衷中参西录 n n龙骨、牡蛎、代赭石-镇肝潜阳n n白芍、天冬、玄参、龟版-滋养肝肾之阴n n重用牛膝并辅以川楝子-引血下行n n茵陈、麦芽-清肝舒郁n n甘草-调和诸药n n合而有镇肝熄风、滋阴潜阳之功。n n潮热盗汗，五心烦热者加黄柏、知母、地骨皮以清相火；n n腰膝痠软者加女贞子、旱莲草、枸杞子、杜仲、何首乌等以补益肝肾n n兼痰热者加天竺黄、瓜蒌、胆南星以清热化痰n n心烦不寐者可加珍珠母、夜交藤以镇心安神。医学衷中参西录（二）中脏腑（二）中脏腑、风火闭窍、风火闭窍 阳闭阳闭：五大主症闭证共证肝风肝火症：五大主症闭证共证肝风肝火症主症：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉，口舌喎斜。兼次症：两目斜视或直视，面红目赤。口噤、项强，两手握固拘急，甚则抽搐。舌脉：舌红或绛，苔黄燥或焦黑；脉弦数。治法：清肝熄风，醒神开窍治法：清肝熄风，醒神开窍 方药：方药：天麻勾藤饮天麻勾藤饮 合大承气汤合大承气汤 安宫牛黄丸安宫牛黄丸（二）中脏腑、风火闭窍2 2、痰火闭窍、痰火闭窍 阳闭阳闭：五大主症闭证共证痰热症：五大主症闭证共证痰热症主症：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，口舌喎斜。兼次症：鼻鼾痰鸣，痰多息促，身热，面红目赤，两目直视，或见抽搐，躁扰不宁，大便秘结。舌脉：舌质红或红绛，苔黄腻或黄厚干；脉滑数有力。治法：清热涤痰，醒神开窍、治法：清热涤痰，醒神开窍、方药：方药：安宫牛黄丸安宫牛黄丸 羚羊角汤羚羊角汤通俗伤寒论 （羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、生地、白芍、竹茹、川贝、茯神、甘草。）2、痰火闭窍3 3、痰湿蒙蔽心神、痰湿蒙蔽心神 阴闭阴闭：五大主症痰湿症：五大主症痰湿症（面白唇暗，静卧 不烦，肢软，四肢不温，痰涎壅盛）主症：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体瘫痪不收，口舌喎斜。兼次症：痰涎涌盛，面色晦暗，四肢逆冷。舌脉：舌质暗淡，苔白腻；脉沉滑或缓。治法：燥湿化痰，醒神开窍治法：燥湿化痰，醒神开窍 方药：方药：苏合香丸苏合香丸 涤痰汤涤痰汤济生方 （法半夏、陈皮、茯苓、胆南星、竹茹、人参、石菖蒲、枳实、甘草、生姜。）3、痰湿蒙蔽心神脱证脱证元气衰败：元气衰败：五大主症五脏败绝症候五大主症五脏败绝症候主症：突然昏仆，不省人事，汗多手撒肢冷，目合口张，肢体瘫软。主症：突然昏仆，不省人事，汗多手撒肢冷，目合口张，肢体瘫软。兼次症：气息微弱，面色苍白，瞳神散大，二便失禁。兼次症：气息微弱，面色苍白，瞳神散大，二便失禁。舌脉：舌痿、舌质淡紫，苔白腻；脉脉微欲绝。舌脉：舌痿、舌质淡紫，苔白腻；脉脉微欲绝。治法：益气回阳、扶正固脱治法：益气回阳、扶正固脱 方药：参附汤加味方药：参附汤加味校注妇人良方 （人参、熟附子、生姜、大枣。）脱证