脑梗塞护理查房神经内科课件

脑梗塞护理查房神经内科脑梗塞护理查房神经内科1脑梗塞的概念脑梗死旧称脑梗塞,又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke),是指因脑部血液供应障碍,缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等,脑梗死占全部脑卒中的80%。与其关系紧密的疾病有:糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。临床表现以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征。脑梗死不仅给人类健康和生命造成极大威胁,而且给患者、家庭及社会带来极大的痛苦和沉重的负担。脑梗塞的主要因素有:高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉,许多病人有家族史。多见于4570岁中老年人。脑梗塞的概念脑梗死旧称脑梗塞,又称缺血性脑卒中(cerebr2主要症状 脑梗死的临床症状复杂,它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关,轻者能够完全没有症状,即无症状性脑梗死;也能够表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕,即短暂性脑缺血发作;重者不仅能够有肢体瘫痪,甚至能够急性昏迷,死亡,如病变影响大脑皮质,在脑血管病急性期可表现为癫痫发作,以病后1天内发生率最高,而以癫痫为首发的脑血管病则少见。常见的症状有:(1)主观症状 头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和(或)感受性失语甚至昏迷。(2)脑神经症状 双眼向病灶侧注视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹,如饮水呛咳和吞咽困难。(3)躯体症状 肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感受减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。主要症状 脑梗死的临床症状复杂,它与脑损害的部位、脑缺3先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病,有的病人一觉醒来,发现口眼歪斜,半身不遂,流口水,吃东西掉饭粒,举不动筷子,这就是发生了脑梗塞,常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感,说话不清,一过性眼前发黑,头晕或眩晕,恶心,血压波动(能够升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般特别轻微,持续时间短暂,常常被人忽视。先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病,有的病人一觉醒来,发4临床表现常见的临床表现:局限性抽搐,偏盲,偏瘫,偏身感受障碍,失语等,意识障碍较轻且特别快恢复。严重者可突起昏迷,可因脑水肿或颅内出血,发生脑疝而死亡。临床表现常见的临床表现:局限性抽搐,偏盲,偏瘫,偏身感受障碍5部位分类(1)腔隙性梗死 脑梗死的梗死面积小于1、5毫米,表现为:亚急性起病、头昏、头晕、步态不稳、肢体无力,少数有饮水呛咳,吞咽困难;也可有偏瘫、偏身感受减退,部分患者没有定位体征。(2)中等面积梗死 以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见。表现为:突发性头痛、眩晕、频繁恶心、呕吐、神志清醒,偏身瘫痪或偏身感受障碍、偏盲、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹、失语等。(3)大面积梗死 患者起病急骤,表现危重,能够有偏盲偏瘫、偏身感受减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。部位分类(1)腔隙性梗死 脑梗死的梗死面积小于1、5毫米,表6治疗措施 早期溶栓 脑保护治疗 调整血压 抗血小板聚集治疗 防止脑水肿 高压氧舱治疗治疗措施 早期溶栓7患者基本资料姓名:黄惠文科室:神经内科性别:女床号:22年龄:82岁入院时间:2016-1-4职业:居民民族:汉族出生地:重庆市垫江县文化程度:高中婚姻状况:已婚住院号:438746病史陈述者:患者家属入院方式:地址:重庆市垫江县桂溪镇保合路8号可靠程度:可靠联系方式:报账方式:新农合？患者基本资料姓名:黄惠文科室:神经内科性别:女床号:22年龄8病史回顾主诉:左侧肢体无力2+年,发现加重伴意识模糊1+小时。现病史:患者入院2+年(2013年5月15日)无明显原因出现左侧肢体无力,呈持续性,上肢不能持物,下肢不能行走,遂到我院就诊,给予头部MRI提示“脑梗塞、冠心病、心房颤动”。给予支持,改善循环治疗后,病人左侧肢体无力现象有所改善,上肢尚可持物,下肢尚可行走,入院前1+小时,病人家属发现病人躺在地上(患者长期个人居住)左侧肢体无力加重,同时左侧上肢活动、下肢行走费力,意识恍惚,伴有大小便失禁,无头痛、头晕、呕吐、心慌、心悸,心前区疼痛,眼花耳鸣,全身酸痛,鼻塞,流涕、腹痛,腹泻,里急后重,畏寒,发热不适,为进一步明确诊断,今日到我院就诊,查头部CT提示:右侧额顶叶化灶。2、右侧额颞叶交界区可疑脑梗死,建议MR检查。3、深部脑自质缺血性改变,4、脑萎缩。5、椎-基底动脉钙化,6、双肺支气管血管束增粗。7、右肺中叶外侧段纤维条索灶。8、心影增大。9、主动脉及冠状动脉左右支钙化。门诊以“再发脑梗塞、冠心病、心房颤动”收治入院。病史回顾主诉:左侧肢体无力2+年,发现加重伴意识模糊1+小时9病史回顾既往史:病员既往高血压多年,平素未系统口服相关药物,既往高血压病史前明确,也未具体检查高血压,但未具体规律口服相关药物治疗,既往2012-11-12MRI提示:左膝关节退行性骨关节病,左膝关节内侧半月板角损伤,撕裂估计,外侧半月板后角退变,左膝关节少许积液,髌下韧带皮下水肿。既往冠心病多年,未具体口服相关药物,否认糖尿病史,否认传染病史,否认药物食物过敏史,否认SARS病史,余系统回顾无特别。个人史:出生于本地,长期本地居住,无吸烟喝酒史,无工业无毒物,粉尘、放射物质接触史,无治游史月经史:13岁,3-5/28天,49岁,现已绝经,无异常阴道流血及流液;婚育史:23岁结婚,育有子女,子女体健,配偶体检;家族史:否认遗传病及传染性疾病;病史回顾既往史:病员既往高血压多年,平素未系统口服相关药物,10入院护理评估生命体征:T:36、8:P:98次/分;R:20次/分;BP:144/92mmHg意识状态:嗜睡皮肤黏膜:完整饮食:软食排便:正常排尿:尿失禁睡眠:正常过敏史:无患者面容:正常皮肤完整(Braden):12分防跌倒Morse:45分外院管道带入:无体位:被动体位生活自理能力:完全不能自理疼痛程度:轻度疼痛入院方式:急诊平车入院诊断:1:1、再发脑梗阻;2;2、冠心病、心房颤动;3;3原发性高血压2 2级(极高危)入院护理评估生命体征:T:36、8:P:98次/分;R:211体格检查神志恍惚,发育正常,营养中等,自动体位,不如病房,呼吸平稳,口齿不清,查体欠合作,检查结果正常。体格检查神志恍惚,发育正常,营养中等,自动体位,不如病房,呼12诊疗计划1、患者存在颈动脉的变窄,院内紧密监测患者血压,血压不宜过低或波动过大,预防出现低灌注致脑梗死复发;2、患者既往有明显房颤病史,尚无心源性栓塞指征及颈动脉夹层、卵圆孔未必团伴深静脉血栓形成或房间隔等,需抗凝治疗的指征,但目前抗凝估计导致再次脑出血的估计,暂时不予抗凝治疗,等完善头部MRI检查后排除诊断;3、患者颅内脑血管多发动脉粥样硬化,考虑患者存在不稳定斑块,依据降脂药物分层,考虑为极高危1层,不依据血脂结果,马上予立妥善20mg口服强化调脂、稳定斑块,舒血宁静点改善循环;4、患者监测院内血压、血糖,必要时加用抗血糖药物;5、患者左侧肢体0级,下肢静脉彩超:但病人D-2聚体不高,不考虑新发静脉血栓,病人出现贫血现象,不需药物防深静脉血栓治疗,紧密关注;6、病人贫血原因考虑全身凝血功能障碍,暂时不处理,紧密关注病人病情;7、患者上肢活动不灵,构音障碍,请康复科进行语言、肢体活动评价;8、予以卒中相关知识的教育。诊疗计划1、患者存在颈动脉的变窄,院内紧密监测患者血压,血压13用药护理注射用依达拉奉30g抑制梗塞周围局部脑血流量的减少;注射用奥美拉唑40g保胃;注射用头孢曲松钠3g消炎;注射用痰热清祛咳化痰;注射用20%甘露醇降压消肿;注射用脂肪乳、18AA-V、氯化钾0、5补充能量;注射用生长抑素3g抑制生长激素、促甲状腺激素、胰岛素、胰高血糖素的分泌;注射胰岛素降低血糖;注射用速尿20mg帮助排尿;注射用人体白蛋白1g脑水肿及损伤引起的颅压升高;用药护理注射用依达拉奉30g抑制梗塞周围局部脑血流量的减少;14辅助检查入院时指尖血糖7、5mmol/L;2013-5-15 胸片:慢支炎、双肺气肿个,颈部血管彩超:1、双侧颈动脉内中膜增厚;2、右侧椎动脉部分节段走行扭曲;3、左侧椎动脉内径变窄。心电图:偶发早搏。心照彩超:1、左房增大;2、二尖瓣、主动脉瓣中度反流;3、左室舒张功能减退。头部MRI:右侧额叶及双侧深部脑白质缺血。2016-01-04 1、右侧额顶叶软化灶。2、右侧额 叶交界区可疑脑梗死,建议RM检查。3、深部脑白质缺血性改变。4、脑萎缩。5、椎-基底动脉钙化。6、双肺支气血管束增粗。7、右肺中叶外侧段纤维条索灶。8、心影增大。9、主动脉及冠状动脉左右支钙化。辅助检查入院时指尖血糖7、5mmol/L;15辅助检查D-二聚体:1、63mg/l;总胆红素:39、4umol/l;活化部分凝血酶院原时间:19、2S;总蛋白:71、9g/l;谷丙转氨酶:12U/L;低密度脂蛋白胆固醇:2、55mmol/l;B型利钠肽1312、05pg/ml;血红蛋白:154g/l;红细胞压积:47、3%;血小板:99x109/g;血小板平均体积:13、1fl;中心粒细胞百分比:88、5%;糖化血红蛋白:6、2%。辅助检查D-二聚体:1、63mg/l;16社会心理状况精神状态:情绪平稳、表情平淡,视力、听力正常,语言可。心理状态:心情可,能够积极配合治疗。身体状态:软食,大便正常,尿失禁、睡眠一般。社会状态:家庭和睦,经济条件差,对疾病的认知和理解:能正确面对自身疾病,对治疗有信心,对疾病相关知识基本了解。社会心理状况精神状态:情绪平稳、表情平淡,视力、听力正常,语17护理诊断、措施及评价1、头痛:与血压升高有关 护理措施1)心理护理,评估病人头晕头痛的情况,持续时间,防止跌倒,变换体位动作要慢;2)保持病室安静,光线柔和,幸免劳累,情绪紧张,嘱病人合理安排休息,放慢生活节奏,戒烟限酒养成良好的饮食习惯3)用药护理,遵医嘱给予降压药治疗,测量用药后的血压,判断疗效,观察用药副作用。坚持服用降压药,不得随意增减药量 护理评价:病人能自我调节情绪,能遵医嘱用药,头痛头晕症状明显缓解。护理诊断、措施及评价1、头痛:与血压升高有关18护理诊断、措施及评价2、便秘:与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关 护理措施1)行顺时针腹部按摩,适当增加活动量以刺激肠蠕动2)鼓舞患者多饮温开水,每天至少喝15002000ml的液体3)增加饮食中的纤维素含量,并介绍含纤维素多的食物种类;。讲解饮食平衡的重要性。4)建议早餐前30分钟喝一杯水,可刺激排便5)要强调幸免排便时用力,以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6)病人排便期间,提供安全而隐蔽的环境,并幸免干扰。7)必要时按医嘱使用缓泻剂。8)鼓舞病人养成定时排便习惯。护理评价:患者每天排便一次。护理诊断、措施及评价2、便秘:与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢19护理诊断、措施及评价 3 3、营养失调:体内胰岛素不足,葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关 护理措施1.依照患者的理想体重及活动量,参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例,制定合理的饮食计划。2.讲解合理饮食与疾病治疗的关系,嘱患者定时、按量进餐。3.嘱患者遵医嘱正确使用胰岛素,不可随意增加或减量。4.加强口腔护理,保持口腔湿润、清洁以增进食欲。5.定期测量体重、查血象,掌握数据变化。护理评价:患者进食情况好,体重无明显变化,生化指标基本正常护理诊断、措施及评价3、营养失调:体内胰岛素不足,葡萄糖不能20护理诊断、措施及评价4 4、躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关 护理措施1)安置舒适的体位,患肢保持功能位。2)向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系,指导进行患肢被动功能锻炼。3)按摩患侧肢体,帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动,帮病人经常用热水浸泡患侧肢体,促进其血液循环;肢体被动运动方法是从小到大,循序渐进。4)告知患者前半年锻炼的刚要性。护理评价:现患者肢体肌力较前改善。护理诊断、措施及评价4、躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起21护理诊断、措施及评价5 5、焦虑/恐惧:与担心疾病预后有关护理措施:加强心理护理,关怀病人,指导病人正确服药配合治疗,讲解本病的预后效果,鼓舞病人做力所能及的情况,克服不良嗜好,合理饮食,多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等,积极防治高血压,糖尿病,冠心病等。护理评价:病人能自己合理安排时间做力所能及的情况,适当锻炼,保证有充足的睡眠。护理诊断、措施及评价5、焦虑/恐惧:与担心疾病预后有关22护理诊断、措施及评价 6 6、知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食,药物治疗的相关知识护理措施:1)向病人及家属讲解疾病的相关知识,讲解高血压,糖尿病对健康的危害;2)指导病人学会自我心理调节,保持乐观情绪,合理饮食,多食含纤维素和维生素C的食物;3)日常生活中保证足量饮水,“睡前一杯水,起床一杯水”,少食肥腻油炸食品;4)告诉病人有关降压药及胰岛素制剂的名称、剂量、用法及副作用,教会病人定时测量血压,血糖的方法;5)定期门诊复查,气候变化要注意保暖防止感冒。护理评价:病人能正确服药,饮食清淡,了解脑梗塞、糖尿病的相关知识。护理诊断、措施及评价6、知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食,23护理诊断、措施及评价 7 7、自理能力缺陷:与肢体无力有关 护理措施1.协助病人完成自理活动,鼓舞病人寻求帮助。2.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人随时取用。3.呼叫器放在病人手边,听到铃声马上予以答复。4.恢复期鼓舞病人独立完成生活自理活动,以增进病人自我照顾的能力和信心,以习惯回归家庭和社会的需要,提高生存质量。护理评价:患者在家属的帮助下能完成洗刷,进餐,入厕,在家属的搀扶下能够床边活动。护理诊断、措施及评价7、自理能力缺陷:与肢体无力有关24护理诊断、措施及评价 8 8、有受伤的危险:与突发眩晕,意识改变有关 护理措施:1.保持病室环境安静,地面干净。2.按医嘱服用降压药。服用两种以上降压药之间间隔时间不少于20min,降压药后如有晕厥,恶心,乏力时,马上平卧,头低足高位,促进静脉回流,增加脑部血流量,服药后不要站立太久。3.洗澡时间不宜太长,起床后静坐十秒,静坐十秒后站立,站立十秒后迈步,防止摔倒。4.外出时要有人陪伴。护理评价:病人未发生摔倒晕厥现象护理诊断、措施及评价8、有受伤的危险:与突发眩晕,意识改变有25感感谢您的聆听！您的聆听！感谢您的聆听！26