脑梗塞所致颅内高压的治疗课件

脑梗塞所致颅内高压的特点脑梗塞所致颅内高压的特点v早期：早期：v细胞毒性水肿细胞毒性水肿脑组织缺血、缺氧，脑细胞脑组织缺血、缺氧，脑细胞功能受损，细胞内功能受损，细胞内Ca2+、Cl-、Na+潴留，细潴留，细胞外液进入细胞内导致脑细胞肿胀。胞外液进入细胞内导致脑细胞肿胀。2020/11/41脑梗塞所致颅内高压的特点早期：2020/11/41v中期：中期：v血管源水肿血管源水肿血管通透性增高，血脑血管通透性增高，血脑屏障被破坏，血管内液体外渗。屏障被破坏，血管内液体外渗。2020/11/42中期：2020/11/42v中晚期多是混合性脑水肿中晚期多是混合性脑水肿。2020/11/43中晚期多是混合性脑水肿。2020/11/43v脑梗塞水肿高峰期多在起病后脑梗塞水肿高峰期多在起病后13 d，部分病人可持续，部分病人可持续1周左右。周左右。2020/11/442020/11/44v脑水肿的程度和梗塞的大小密切相关：脑水肿的程度和梗塞的大小密切相关：颅内大动脉主干颅内大动脉主干引起大面积梗塞脑水引起大面积梗塞脑水肿程度重肿程度重中线结构移位中线结构移位脑疝。脑疝。颅内小动脉深穿支梗塞通常不会引起颅颅内小动脉深穿支梗塞通常不会引起颅内高压内高压 2020/11/45脑水肿的程度和梗塞的大小密切相关：2020/11/45脑梗塞的分型脑梗塞的分型 根据根据 结构性影像结构性影像(CT、MRI等等)所示病灶大小所示病灶大小可将急性脑梗塞分为：可将急性脑梗塞分为：v大梗塞大梗塞(5 cm,累及累及2个以上脑解剖部位个以上脑解剖部位)v中梗塞中梗塞(35 cm)、v小梗塞小梗塞(1.53 cm)v腔隙性梗塞腔隙性梗塞(1.5 cm)v患者有脑萎缩或已存在的软化中风囊，可使患者有脑萎缩或已存在的软化中风囊，可使颅内容积相对增大部分代偿脑水肿颅高压。颅内容积相对增大部分代偿脑水肿颅高压。2020/11/46脑梗塞的分型 根据 结构性影像(CT、MRI等)所示病灶颅内高压的临床表现颅内高压的临床表现v头痛头痛v呕吐呕吐v视乳头水肿。视乳头水肿。v除此之外还有意识改变，严重可引起昏迷。除此之外还有意识改变，严重可引起昏迷。2020/11/47颅内高压的临床表现头痛2020/11/47实验室检查实验室检查v颅脑颅脑CT或者或者MRI等结构性影像可以显示等结构性影像可以显示颅脑梗塞的大小及周围水肿带的大小，间颅脑梗塞的大小及周围水肿带的大小，间接提示颅内高压的严重程度接提示颅内高压的严重程度;vMR弥散加权成像弥散加权成像(DWI)技术对早期脑血技术对早期脑血管病变的诊断较管病变的诊断较CT或者或者MRI更敏感。更敏感。2020/11/48实验室检查颅脑CT或者MRI等结构性影像可以显示颅脑梗塞的大v目前临床上有直接监测颅内压仪器目前临床上有直接监测颅内压仪器,但多处于研究阶段，颅内压监测技但多处于研究阶段，颅内压监测技术分为有创性和无创性，术分为有创性和无创性，包括红包括红外线光谱技术外线光谱技术ICP监测和无创性前监测和无创性前囟门囟门ICP监测。监测。2020/11/49目前临床上有直接监测颅内压仪器,但多处于研究阶段，颅内压监测颅内高压的治疗措施颅内高压的治疗措施v脑梗塞颅内高压治疗并无统一治疗方案脑梗塞颅内高压治疗并无统一治疗方案。v过度换气、巴比妥类药物、低温疗法和过度换气、巴比妥类药物、低温疗法和激素等治疗由于疗效不肯定且副作用较激素等治疗由于疗效不肯定且副作用较多，处于多，处于二线二线治疗。治疗。v目前我国脑梗颅内高压治疗主要药物为目前我国脑梗颅内高压治疗主要药物为甘露醇、速尿和白蛋白甘露醇、速尿和白蛋白。2020/11/410颅内高压的治疗措施2020/11/410 目前临床上应用最为广泛的颅内高压脱水目前临床上应用最为广泛的颅内高压脱水药物药物 甘露醇是高分子单糖，在体内不被代谢甘露醇是高分子单糖，在体内不被代谢 在治疗脑梗塞所致的颅高压时使用的在治疗脑梗塞所致的颅高压时使用的剂量、剂量、次数及疗程次数及疗程等仍存在较大争议等仍存在较大争议甘露醇的药理作用甘露醇的药理作用2020/11/411 目前临床上应用最为广泛的颅内高压脱水药物 甘露醇的药理 药理作用药理作用 组织的脱水作用组织的脱水作用：在血管壁完整的情况下，：在血管壁完整的情况下，通过提高血浆胶体渗压，导致脑组织内细通过提高血浆胶体渗压，导致脑组织内细胞外液、脑脊液等水分进入血管内胞外液、脑脊液等水分进入血管内 利尿作用利尿作用：通过增加血容量，提高肾小球滤：通过增加血容量，提高肾小球滤过率，集合管中水重吸收减少，尿量增加过率，集合管中水重吸收减少，尿量增加 1 g甘露醇可产生渗透浓度甘露醇可产生渗透浓度5.5 mOsm/L，可带出可带出12.5ml水分，尿钠排泄水分，尿钠排泄0.5 g。2020/11/412 药理v甘露醇在颅内高压治疗中被列为脱水一线甘露醇在颅内高压治疗中被列为脱水一线药物，甘露醇脱水作用强烈，进入血管后药物，甘露醇脱水作用强烈，进入血管后1020 min开始起作用，开始起作用，23 h降颅压效果降颅压效果最强，可维持作用最强，可维持作用46 h。2020/11/413甘露醇在颅内高压治疗中被列为脱水一线药物，甘露醇脱水作用强烈v用量用法：用量用法：125250ml，Q46h 4045分分钟内滴入钟内滴入2020/11/414用量用法：125250ml，Q46h 4045分钟v正常血浆渗透压范围是正常血浆渗透压范围是280310mOsm/Lv甘露醇高渗脱水是最佳作用区间是甘露醇高渗脱水是最佳作用区间是310330mOsm/L2020/11/415正常血浆渗透压范围是280310mOsm/L2020/11甘露醇使用的注意事项甘露醇使用的注意事项v脑梗塞早期并不主张使用脑梗塞早期并不主张使用v长时间使用疗效逐渐降低至失效长时间使用疗效逐渐降低至失效v反跳现象反跳现象2020/11/416甘露醇使用的注意事项脑梗塞早期并不主张使用2020/11/4v 甘露醇的脱水作用有赖于血脑屏障的完整甘露醇的脱水作用有赖于血脑屏障的完整性性v脑梗死的后期以血管源性脑水肿为主，此脑梗死的后期以血管源性脑水肿为主，此时血脑屏障的通透性增高，甘露醇就可以时血脑屏障的通透性增高，甘露醇就可以逐步通过血脑屏障聚积于脑组织间隙逐步通过血脑屏障聚积于脑组织间隙v突然停止使用甘露醇，血浆渗透压就可能突然停止使用甘露醇，血浆渗透压就可能暂时低于脑组织的渗透压，此时水分由血暂时低于脑组织的渗透压，此时水分由血浆反流入脑组织，使脑水肿加重，即出现浆反流入脑组织，使脑水肿加重，即出现所谓反跳。所谓反跳。2020/11/417 甘露醇的脱水作用有赖于血脑屏障的完整性2020/11/41不良反应不良反应v急性肾损害急性肾损害v水电解质失衡水电解质失衡v加重心功能不全加重心功能不全2020/11/418不良反应急性肾损害2020/11/418速速 尿尿 作用于亨利襻升支粗段作用于亨利襻升支粗段 强力抑制强力抑制NaCl的重吸收，是最强的利尿剂的重吸收，是最强的利尿剂 可与甘露醇协同使用。可与甘露醇协同使用。尤其适用于心衰患者尤其适用于心衰患者 2020/11/419速 尿 作用于亨利襻升支粗段2020/11/419 用量用法：用量用法：2040mg iv,Q812h 100mg ivdrip Qd 此类药物脱水作用弱，临床上不能作为此类药物脱水作用弱，临床上不能作为降低颅压一线药物。降低颅压一线药物。2020/11/420 用量用法：2040mg iv,Q812h2020/白蛋白白蛋白v通过提高血浆胶体渗透压而起到脱水通过提高血浆胶体渗透压而起到脱水降颅压作用，尚可补充蛋白质。降颅压作用，尚可补充蛋白质。v用量用法：用量用法：1020g，ivdrip，每天一，每天一两次两次v适用于心、肾功能不全，甘露醇使用适用于心、肾功能不全，甘露醇使用相对受限者相对受限者2020/11/421白蛋白通过提高血浆胶体渗透压而起到脱水降颅压作用，尚可补充蛋甘油果糖甘油果糖v高渗性脱水剂高渗性脱水剂v作用和缓，作用和缓，12h后起效，持续时间较长，可维后起效，持续时间较长，可维持血浆渗透压持血浆渗透压812hv极少有甘露醇的不良反应如反跳、电解质紊极少有甘露醇的不良反应如反跳、电解质紊乱和肾损害等乱和肾损害等v不适于脑疝患者抢救用药不适于脑疝患者抢救用药2020/11/422甘油果糖高渗性脱水剂2020/11/422高张盐水高张盐水(10%NaCl)v在脑水肿颅内高压治疗国外近年来有不少报在脑水肿颅内高压治疗国外近年来有不少报道。道。v高张盐水也是通过高渗性脱水，但没有甘露高张盐水也是通过高渗性脱水，但没有甘露醇心肾损害及醇心肾损害及“反跳反跳”作用，既往多认为其作作用，既往多认为其作用弱，近年来有临床实验认为其脱水作用与用弱，近年来有临床实验认为其脱水作用与甘露醇相若。甘露醇相若。v但国内目前关于高张盐水在颅内高压的治疗但国内目前关于高张盐水在颅内高压的治疗尚未见报道。尚未见报道。2020/11/423高张盐水(10%NaCl)在脑水肿颅内高压治疗国外近年来有不其其 他他v包括高渗性药物、过度通气、巴比包括高渗性药物、过度通气、巴比妥类药物、激素、低温疗法和去骨妥类药物、激素、低温疗法和去骨瓣减压手术。瓣减压手术。2020/11/424其 他包括高渗性药物、过度通气、巴比妥类药物、激素、低温v没有一种已被证明确实有效的治疗方法，没有一种已被证明确实有效的治疗方法，去骨瓣减压手术可能是最为有效的治疗去骨瓣减压手术可能是最为有效的治疗方法，但是仍需要随机临床对照实验的方法，但是仍需要随机临床对照实验的验证。验证。结论结论2020/11/425没有一种已被证明确实有效的治疗方法，去骨瓣减压手术可能是最为 体位：患者头位抬高体位：患者头位抬高1530，是最简，是最简单降低颅内高压的一种方法单降低颅内高压的一种方法 保持室内安静保持室内安静 适当镇静适当镇静临床治疗建议临床治疗建议2020/11/426 临床治疗建议2020/11/426临床治疗建议临床治疗建议v判定患者颅内高压情况及是否使用脱水治判定患者颅内高压情况及是否使用脱水治疗。疗。患者无头痛、呕吐及意识改变，颅内高患者无头痛、呕吐及意识改变，颅内高压不明显，压不明显，不予以不予以脱水治疗脱水治疗 患者梗塞部位大，有意识改变、头痛剧患者梗塞部位大，有意识改变、头痛剧烈，有明显颅内高压情况。烈，有明显颅内高压情况。有必要有必要使用甘使用甘露醇，可以联用甘油果糖、速尿和白蛋白露醇，可以联用甘油果糖、速尿和白蛋白2020/11/427临床治疗建议判定患者颅内高压情况及是否使用脱水治疗。2020临床治疗建议临床治疗建议v在使用甘露醇期间，密切观察患者肾功在使用甘露醇期间，密切观察患者肾功能、血渗透压、神志及生命体征。如果能、血渗透压、神志及生命体征。如果患者生命体征进一步恶化，有脑疝前期患者生命体征进一步恶化，有脑疝前期表现，应即刻予以外科表现，应即刻予以外科去骨瓣减压去骨瓣减压手术手术2020/11/428临床治疗建议在使用甘露醇期间，密切观察患者肾功能、血渗透压、临床治疗建议临床治疗建议v甘露醇使用时间甘露醇使用时间57d为宜，超过该时间甘为宜，超过该时间甘露醇已基本失效，且容易导致其他副作用。露醇已基本失效，且容易导致其他副作用。v停用甘露醇需警惕患者有无停用甘露醇需警惕患者有无“反跳反跳”，若患，若患者症状加重仍需继续使用甘露醇。者症状加重仍需继续使用甘露醇。2020/11/429临床治疗建议甘露醇使用时间57d为宜，超过该时间甘露醇已基临床治疗建议临床治疗建议v轻、其他脏器功能良好及轻、其他脏器功能良好及小脑小脑梗塞患者梗塞患者如果颅内压升高明显，有明显意识改变，如果颅内压升高明显，有明显意识改变，可酌情尽早予以外科去骨瓣减压手术可酌情尽早予以外科去骨瓣减压手术2020/11/430临床治疗建议轻、其他脏器功能良好及小脑梗塞患者如果颅内压升高临床治疗建议临床治疗建议v高张盐水近年国外认为在颅内高压中治高张盐水近年国外认为在颅内高压中治疗理想，可以试用于临床。疗理想，可以试用于临床。2020/11/431临床治疗建议高张盐水近年国外认为在颅内高压中治疗理想，可以试