骨转移治疗演示课件

一、一、概概 述述一、概 述1恶性肿瘤骨转移发生率高，患者生存期短全球全球全球全球5 5 5 5年内骨转移患年内骨转移患年内骨转移患年内骨转移患者数者数者数者数（千人）千人）千人）千人）1 1 1 1骨转移的发骨转移的发骨转移的发骨转移的发生率生率生率生率2 2 2 2中位生存中位生存中位生存中位生存(月月月月)2-42-42-42-4多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤14414414414470-9570-9570-9570-956-546-546-546-54肾癌肾癌肾癌肾癌48048048048020-2520-2520-2520-2512121212黑色素瘤黑色素瘤黑色素瘤黑色素瘤53353353353314-4514-4514-4514-456 6 6 6膀胱癌膀胱癌膀胱癌膀胱癌1000100010001000404040406-96-96-96-9甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌4754754754756060606048484848肺癌肺癌肺癌肺癌139413941394139430-4030-4030-4030-406-76-76-76-7乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌386038603860386065-7565-7565-7565-7519-2519-2519-2519-25前列腺癌前列腺癌前列腺癌前列腺癌155515551555155565-7565-7565-7565-7512-5312-5312-5312-53溶骨型骨转移更多成骨型骨转移更多2.Coleman RE.Cancer Treat Rev.2001;27(3):165-176;3.Coleman RE.Cancer.1997;80(8 suppl):1588-1594;4.Zekri J,et al.Int J Oncol.2001;19(2):379-382.恶性肿瘤骨转移发生率高，患者生存期短全球5年内骨转移患者数（2骨转移类型及发生率骨转移类型及发生率 类型类型类型类型发生率发生率发生率发生率n n多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤溶骨性溶骨性溶骨性溶骨性 80-100%80-100%n n乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌混和混和混和混和性性性性60-80%60-80%n n前列腺癌前列腺癌前列腺癌前列腺癌成骨性成骨性成骨性成骨性60-80%60-80%n n甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌溶骨溶骨溶骨溶骨性性性性40-60%40-60%n n肺癌肺癌肺癌肺癌溶骨性溶骨性溶骨性溶骨性40-50%40-50%n n肾癌肾癌肾癌肾癌 溶骨性溶骨性溶骨性溶骨性20-30%20-30%骨转移类型及发生率 3不同原发灶骨转移发生率不同原发灶骨转移发生率不同原发灶骨转移发生率4不同原发灶骨转移发生率不同原发灶骨转移发生率不同原发灶骨转移发生率5不同病理类型肺癌骨转移发生率不同病理类型肺癌骨转移发生率赵锡江,王凤明等.肺癌骨转移特性的探讨.中华肿瘤杂志 1998,20(1).8.不同病理类型肺癌骨转移发生率赵锡江,王凤明等.肺癌骨转移特性6骨转移发生部位骨转移发生部位骨转移发生部位7骨成为转移常见部位的原因骨成为转移常见部位的原因vv红骨髓的血供丰富红骨髓的血供丰富红骨髓的血供丰富红骨髓的血供丰富vv肿瘤细胞产生黏附分子使其与骨小梁和骨髓基肿瘤细胞产生黏附分子使其与骨小梁和骨髓基肿瘤细胞产生黏附分子使其与骨小梁和骨髓基肿瘤细胞产生黏附分子使其与骨小梁和骨髓基质细胞相结合质细胞相结合质细胞相结合质细胞相结合vv肿瘤细胞进一步产生血管生成因子和骨吸收因肿瘤细胞进一步产生血管生成因子和骨吸收因肿瘤细胞进一步产生血管生成因子和骨吸收因肿瘤细胞进一步产生血管生成因子和骨吸收因子子子子vv骨是大量代谢生长因子的储库：转化生长因子、骨是大量代谢生长因子的储库：转化生长因子、骨是大量代谢生长因子的储库：转化生长因子、骨是大量代谢生长因子的储库：转化生长因子、胰岛素样生长因子、血小板衍生的生长因子等，胰岛素样生长因子、血小板衍生的生长因子等，胰岛素样生长因子、血小板衍生的生长因子等，胰岛素样生长因子、血小板衍生的生长因子等，“seed-soil hypothesisseed-soil hypothesis”。骨成为转移常见部位的原因红骨髓的血供丰富8骨转移发病机制骨转移发病机制骨转移发病机制9侵袭血管侵袭血管形成多细胞聚集体形成多细胞聚集体血管新生原发肿瘤Adapted by permission of Macmillan Publishers Ltd:Mundy GR.Metastasis to bone:causes,consequences and therapeutic opportunities.Nat Rev Cancer.2002;2(8):584-593.Copyright 2002.转移依赖于骨吸收过程中由破骨细胞释放的骨源性生长因子远端毛细血管驻留微小转移粘附并迁移至血管外骨转移发病机制骨转移发病机制VEGFTGFIGFs侵袭血管血管新生原发肿瘤Adapted by permiss10骨转移发病机制骨转移发病机制骨质破坏吸收增加，修复下降；高钙血症骨组织破坏塌陷、骨折、肿瘤压迫；高钙血症骨转移发病机制骨质破坏吸收增加，修复下降；高钙血症骨组织破坏11肿瘤导致的溶骨性破坏肿瘤导致的溶骨性破坏肿瘤导致的溶骨性破坏12肿瘤导致的溶骨：骨小梁的破坏肿瘤导致的溶骨：骨小梁的破坏Figure from L Mosekilde肿瘤导致的溶骨：骨小梁的破坏Figure from L Mo13 转移介导的骨损伤导致骨相转移介导的骨损伤导致骨相关事件关事件(SREs)(SREs)风险增加风险增加1,21,2:骨痛骨痛 病理性骨折病理性骨折 脊髓压迫症脊髓压迫症 骨放疗或手术治疗骨放疗或手术治疗 肿瘤高钙血症肿瘤高钙血症(HCM)(HCM)Johnson JR,et al.J Clin Oncol.2003;21:1404-1411Williams G et al.J Biopharm Stat.2004 Feb;14(1):5-21骨转移导致骨相关事件(SREs)的发生转移介导的骨损伤导致骨相关事件(SREs)风险增加1,2:14疾病疾病骨转移骨转移 骨折骨折高钙血症高钙血症放疗和骨手术放疗和骨手术 骨痛骨痛骨相关事件骨相关事件脊髓压迫脊髓压迫丧失自主性后果后果严重的并发症骨痛生存时间减少生存时间减少医疗保健和资源花费增加骨相关事件及其严重后果Adapted with permission from Kinnane N.Eur J Oncol Nurs.2007;11(suppl):S28-S31.最最终后果后果骨相关事件（SREs）几乎涵盖了其中所有客观、可评价的关键事件疾病骨转移 骨折高钙血症放疗和骨手术 骨痛骨相关事件脊髓压迫15SREs的发生率的发生率SREs的发生率16非承重骨的骨转移，伴骨痛（VAS4分），经中度止痛药治疗无效而接受放疗属于SREs 抑制或杀死肿瘤细胞（1）单次放疗与分次放疗止痛疗效无明显差异，2001;19(2):379-382.骨的放射性同位素治疗是将亲骨性强，能发射射线且半衰期适宜的放射线物质注入体内，使骨转移部位出现高度选择性的放射性核素浓聚，利用该核素不断发射的射线对转移灶进行照射，达到止痛和杀死肿瘤细胞的作用。治疗适应证：有症状、体征的中重度高血钙抑制成骨细胞介导的细胞因子如IL-6、TNF的产生，组织破骨细胞的修复。禁忌用于硬脑脊膜外的病变敏感度低，仅44%50%切断骨转移根本肿瘤血管阻断疗法治疗 放射治疗疼痛缓解率 85%膦酸盐治疗高钙血症 证据水平：I，推荐级别：A，共识推荐：2001;27(3):165-176;3.Adapted by permission of Macmillan Publishers Ltd:Mundy GR.2007;11(suppl):S28-S31.预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径2.属于骨吸收抑制剂，其治疗骨转移疼痛的主要机制为抗骨吸收。Zekri J,et al.可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤二、二、诊断诊断非承重骨的骨转移，伴骨痛（VAS4分），经中度止痛药治疗无17骨转移诊断骨转移诊断骨转移诊断18恶性肿瘤骨转移的筛检恶性肿瘤骨转移的筛检 筛检：放射性核素全身骨显像（筛检：放射性核素全身骨显像（筛检：放射性核素全身骨显像（筛检：放射性核素全身骨显像（ECTECTECTECT）n n癌症患者出现骨疼痛、病理性骨折、碱性磷酸酶升高、或高钙血症等症状，建癌症患者出现骨疼痛、病理性骨折、碱性磷酸酶升高、或高钙血症等症状，建癌症患者出现骨疼痛、病理性骨折、碱性磷酸酶升高、或高钙血症等症状，建癌症患者出现骨疼痛、病理性骨折、碱性磷酸酶升高、或高钙血症等症状，建议议议议ECTECTECTECT检查检查检查检查n nECTECTECTECT选择用于高风险骨转移恶性肿瘤的分期检查选择用于高风险骨转移恶性肿瘤的分期检查选择用于高风险骨转移恶性肿瘤的分期检查选择用于高风险骨转移恶性肿瘤的分期检查参考文献：El-Khoury GY,Dalinka MK,Alazraki N et al,Metastatic bone disease.America College of Radiology.ACR Appropriateness Criteria.Radiology 2000 Jun;215(suppl):283-93肿瘤学临床实践指南(中国版):乳腺癌2006年 第一版前列腺癌诊断治疗指南，李鸣教授口头报告恶性肿瘤骨转移的筛检 筛检：放射性核素全身骨显像（ECT）参20恶性肿瘤骨转移的诊断恶性肿瘤骨转移的诊断放射性核素全身骨显像放射性核素全身骨显像放射性核素全身骨显像放射性核素全身骨显像 n n恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法，非确诊依据恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法，非确诊依据恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法，非确诊依据恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法，非确诊依据n n敏感性敏感性敏感性敏感性62%98%62%98%62%98%62%98%n n假阴性率假阴性率假阴性率假阴性率3%8%3%8%3%8%3%8%n n特异性仅特异性仅特异性仅特异性仅66.7%70%66.7%70%66.7%70%66.7%70%n n假阳性假阳性假阳性假阳性3340%3340%3340%3340%恶性肿瘤骨转移的诊断放射性核素全身骨显像 21n nX X X X线平片线平片线平片线平片 n n骨转移诊断的最基本和最主要的方法骨转移诊断的最基本和最主要的方法骨转移诊断的最基本和最主要的方法骨转移诊断的最基本和最主要的方法n n敏感度低，仅敏感度低，仅敏感度低，仅敏感度低，仅44%50%44%50%44%50%44%50%n nCTCTCTCT扫描扫描扫描扫描 n n骨转移诊断敏感度和特异度均高骨转移诊断敏感度和特异度均高骨转移诊断敏感度和特异度均高骨转移诊断敏感度和特异度均高 n nMRMRMRMR扫描扫描扫描扫描 n n骨转移诊断敏感度高，特异度较高骨转移诊断敏感度高，特异度较高骨转移诊断敏感度高，特异度较高骨转移诊断敏感度高，特异度较高注：注：注：注：由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，而由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，而由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，而由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，而MRMRMRMR在此方面不足，因此专在此方面不足，因此专在此方面不足，因此专在此方面不足，因此专家组对家组对家组对家组对MRMRMRMR用于确诊骨转移尚存在争议用于确诊骨转移尚存在争议用于确诊骨转移尚存在争议用于确诊骨转移尚存在争议 恶性肿瘤骨转移的诊断恶性肿瘤骨转移的诊断X线平片 恶性肿瘤骨转移的诊断22n nPETPETPETPETCTCTCTCT扫描扫描扫描扫描n n可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤n n敏感性敏感性敏感性敏感性62-100%62-100%62-100%62-100%，特异性，特异性，特异性，特异性96-100%96-100%96-100%96-100%n n活检活检活检活检n n针对可疑骨转移灶，进行细针穿刺活检或空心穿刺针活检，以明确诊断针对可疑骨转移灶，进行细针穿刺活检或空心穿刺针活检，以明确诊断针对可疑骨转移灶，进行细针穿刺活检或空心穿刺针活检，以明确诊断针对可疑骨转移灶，进行细针穿刺活检或空心穿刺针活检，以明确诊断 n n骨代谢生化指标骨代谢生化指标骨代谢生化指标骨代谢生化指标 n n已显示应用前景已显示应用前景已显示应用前景已显示应用前景n n目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法 恶性肿瘤骨转移的诊断恶性肿瘤骨转移的诊断PETCT扫描恶性肿瘤骨转移的诊断23影像学检查影像学检查影像学检查24n nX 线检查线检查 注意的几个问题注意的几个问题注意的几个问题注意的几个问题：n n可鉴别溶骨和成骨性破坏，发现某些病理性骨折，其特可鉴别溶骨和成骨性破坏，发现某些病理性骨折，其特异性较高（异性较高（96%96%）而敏感性较低（）而敏感性较低（48%48%）。）。n nECT ECT 异常异常 18 18 个月后个月后 X X 线才可以显示。线才可以显示。n n不作为常规检查手段，用于对有临床症状的部位不作为常规检查手段，用于对有临床症状的部位(如：疼如：疼痛、病理骨折痛、病理骨折)或其他影像学检查或其他影像学检查(如：全身骨显像及如：全身骨显像及 MRI)MRI)发现异常进行进一步评估。发现异常进行进一步评估。n n评估患处发生病理骨折的风险。如果局部骨皮质破坏达评估患处发生病理骨折的风险。如果局部骨皮质破坏达 30%30%及以上，则该处发生病理骨折的风险增高，需予以及以上，则该处发生病理骨折的风险增高，需予以适当治疗。适当治疗。X 线检查 注意的几个问题：25CT 几个特点几个特点几个特点几个特点n n全身骨显像检查阳性而X线平片阴性、有局部症状，疑有骨转移瘤的患者较有价值。n n显示病变与周围神经、血管结构的关系。CT有助于发现脊柱的转移瘤有无突入椎管压迫硬膜囊及神经根。n nCT可以发现早期局限于髓腔内而尚未出现明显骨质破坏的转移灶，而且有助于发现原发肿瘤灶。n nCT 引导下可对病变处穿刺活检，从而提高了早期病理诊断的比率。CT 几个特点全身骨显像检查阳性而X线平片阴性、有26检出时间比X线检查早36个月，但对脊柱及局限于骨髓内的病变有相当的假阴性率。骨是大量代谢生长因子的储库：转化生长因子、胰岛素样生长因子、血小板衍生的生长因子等，“seed-soil hypothesis”。减轻照射区病灶进展骨转移诊断敏感度高，特异度较高肿瘤导致的溶骨：骨小梁的破坏对仅存在于骨髓腔内的早期转移灶有很高的灵敏度，能准确显示侵犯部位、范围及周围软组织情况，并可以多平面成像，有助于探寻其他较易行穿刺活检部位的转移灶。放射性核素缓解疼痛持续时间16个月承重骨骨转移无疼痛，但有明显骨质破坏而接受放疗属于伴随治疗骨转移治疗：手术治疗适应证恶性肿瘤骨转移发生率高，患者生存期短脏器功能尚可耐受手术者2007;11(suppl):S28-S31.预计患者存活二个月以上;血管纤维机制大量产生肿瘤学临床实践指南(中国版):乳腺癌2006年 第一版JS Wu,R Wong,M Johnston et al Radiotherapy fractionation for the palliation of uncomplicated painful bone metastases practice guideline report 13-2,report Date:March 14,2003.抑制或杀死肿瘤细胞骨质破坏吸收增加，修复下降；显示病变与周围神经、血管结构的关系。乳腺癌混和性 60-80%MRIn n对仅存在于骨髓腔内的早期转移灶有很高的灵敏度，能准确显示侵犯部位、范围及周围软组织情况，并可以多平面成像，有助于探寻其他较易行穿刺活检部位的转移灶。n n早期骨转移最敏感。n nMRI敏感性 100%，n nCT敏感性 62.9%n nX线敏感性 48.1%。检出时间比X线检查早36个月，但对脊柱及局限于骨髓内的病变27全身骨显像全身骨显像骨转移瘤首选方法骨转移瘤首选方法n n当转移灶直径2mm并有代谢功能改变时，骨扫描即可检出。在有5%15%的局部骨代谢变化时也可以显示出来，n n检出时间比X线检查早36个月，但对脊柱及局限于骨但对脊柱及局限于骨髓内的病变有相当的假阴性率。髓内的病变有相当的假阴性率。n n通常对全身骨显像阳性的部位再行X线平片或CT检查进一步证实。若X线检查为阳性则可以确认为转移灶，全身骨显像骨转移瘤首选方法当转移灶直径2mm并有代谢功能28PET-CTn nPET诊断骨转移瘤的敏感性为91.2%，特异性81.0%，准确性为88.8%，n n同机CT诊断骨转移瘤的敏感性80.9%，特异性76.2%，准确性79.8%。n nPET-CT融合图像诊断骨转移瘤的敏感性94.1%，特异性90.5%，准确性为93.2%。PET-CTPET诊断骨转移瘤的敏感性为91.2%，特异性829三、三、治疗治疗三、治疗30二、骨转移瘤的治疗二、骨转移瘤的治疗31骨转移治疗骨转移治疗骨转移治疗骨转移治疗骨转移治疗32治疗方法治疗方法 具体的治疗手段包括针对病因的全身抗肿瘤治疗化疗缓解疼痛症状的药物治疗三阶梯镇痛预防和降低骨相关事件的双磷酸盐治疗、缓解压迫性神经痛或降低承重骨骨折风险的放射治疗，恢复机体功能而进行的外科骨置换治疗切断骨转移根本肿瘤血管阻断疗法治疗治疗方法 具体的治疗手段33骨转移瘤的治疗目的目的 缓解疼痛缓解疼痛 脊髓减压脊髓减压 保存和恢复神经功能保存和恢复神经功能重建脊柱稳定性重建脊柱稳定性提高生存质量提高生存质量总体适应症总体适应症1.病理性骨折或濒临病理性骨折，估计生存期病理性骨折或濒临病理性骨折，估计生存期10W2.脏器功能尚可耐受手术者脏器功能尚可耐受手术者3.脊柱转移灶引发神经症状脊柱转移灶引发神经症状3个月个月4.肿瘤复发早已根治或广泛切除肿瘤复发早已根治或广泛切除；ECT仅发现单个转移仅发现单个转移灶灶，应视其与原发恶性肿瘤一样处理。应视其与原发恶性肿瘤一样处理。骨转移瘤的治疗目的总体适应症34骨转移治疗：手术治疗骨转移治疗：手术治疗n n外科手术治疗外科手术治疗n n骨损伤固定术、置换术和神经松解术骨损伤固定术、置换术和神经松解术骨损伤固定术、置换术和神经松解术骨损伤固定术、置换术和神经松解术n n手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间存时间存时间存时间3 3 3 3月的骨转移患者月的骨转移患者月的骨转移患者月的骨转移患者n n预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径2.5cm2.5cm2.5cm2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏50%50%50%50%，预期，预期，预期，预期生存生存生存生存3 3 3 3月的骨转移患者月的骨转移患者月的骨转移患者月的骨转移患者骨转移治疗：手术治疗外科手术治疗35骨转移治疗：手术治疗适应证骨转移治疗：手术治疗适应证负重长管状骨内固定的适应证负重长管状骨内固定的适应证负重长管状骨内固定的适应证负重长管状骨内固定的适应证n n即将发生骨折即将发生骨折即将发生骨折即将发生骨折n n已发生骨折已发生骨折已发生骨折已发生骨折n n病变直径病变直径病变直径病变直径2.5cm2.5cm2.5cm2.5cmn n病变病变病变病变50%50%50%50%皮质皮质皮质皮质n n完全溶骨完全溶骨完全溶骨完全溶骨n n小粗隆病理性撕脱骨折小粗隆病理性撕脱骨折小粗隆病理性撕脱骨折小粗隆病理性撕脱骨折n n放疗后仍有持续性应力性疼痛放疗后仍有持续性应力性疼痛放疗后仍有持续性应力性疼痛放疗后仍有持续性应力性疼痛骨转移治疗：手术治疗适应证负重长管状骨内固定的适应证36Adapted by permission of Macmillan Publishers Ltd:Mundy GR.2002;2(8):584-593.仅有软组织和骨转移或无明显症状的内脏转移(如非弥散性肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及生命的其他内脏转移)。特点：放射性核素聚集于转移病灶区检出时间比X线检查早36个月，但对脊柱及局限于骨髓内的病变有相当的假阴性率。(二)放射性同位素治疗乳腺癌骨转移患者，如果ER和PR均阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速、合并内脏转移、对内分泌治疗无反应，则应考虑化疗。肺癌骨转移特性的探讨.承重骨骨转移无疼痛，但有明显骨质破坏而接受放疗属于伴随治疗缓解压迫性神经痛或降低承重骨骨折风险的放射治疗，Adapted with permission from Kinnane N.恶性肿瘤骨转移发生率高，患者生存期短800cGy/次，单次照射骨质破坏吸收增加，修复下降；300cGy/次，共10次预计外科治疗后患者较术前有更好的生活质量,能够立即活动,有助于进一步的治疗和护理;Zekri J,et al.承重骨骨转移无疼痛，但有明显骨质破坏而接受放疗属于伴随治疗骨转移治疗：手术治疗适应证（2）体外照射与放射性核素止痛效果相似骨转移治疗：手术治疗适应证骨转移治疗：手术治疗适应证脊柱转移癌脊柱转移癌脊柱转移癌脊柱转移癌神经功能受损神经功能受损神经功能受损神经功能受损脊柱不稳定脊柱不稳定脊柱不稳定脊柱不稳定即将发生骨折即将发生骨折即将发生骨折即将发生骨折疼痛疼痛疼痛疼痛Adapted by permission of Macmi37骨转移治疗演示课件38MirelsMirels长管状骨病理骨折风险预测表长管状骨病理骨折风险预测表参数参数参数参数风险分值风险分值风险分值风险分值1 12 23 3部位部位上肢上肢下肢下肢粗隆周围粗隆周围疼痛疼痛轻度轻度中度中度负重时负重时骨破坏特点骨破坏特点成骨性成骨性混合性混合性溶骨性溶骨性病灶大小（相对于骨直径）病灶大小（相对于骨直径）1/32/32/3高骨折风险高骨折风险77分分低骨折风险低骨折风险77分分Mirels长管状骨病理骨折风险预测表参数风险分值123部位39。骨转移瘤外科治疗原则:预计患者存活二个月以上;患者全身情况好,能够耐受手术创伤及麻醉;预计外科治疗后患者较术前有更好的生活质量,能够立即活动,有助于进一步的治疗和护理;预计原发肿瘤治疗后患者有较长的无瘤生存期;有孤立的骨转移病灶;病理性骨折风险高。骨转移瘤外科治疗原则:40骨转移瘤的治疗放疗作用原理放疗作用原理 抑制或杀死肿瘤细胞抑制或杀死肿瘤细胞 使胶原蛋白合成增加使胶原蛋白合成增加 血管纤维机制大量产生血管纤维机制大量产生 成骨细胞活性增加而形成新骨成骨细胞活性增加而形成新骨 放射治疗疼痛缓解率放射治疗疼痛缓解率 85%疼痛完全消失疼痛完全消失 约约50%50%以上疼痛在治疗开始后以上疼痛在治疗开始后1-2周内出现缓解周内出现缓解 90%疼痛缓解在疼痛缓解在3个月之内个月之内 若若6周疼痛仍无缓解，表示疼痛缓解的机会已周疼痛仍无缓解，表示疼痛缓解的机会已 非常小非常小骨转移瘤的治疗放疗作用原理 放射治疗疼痛缓解率 8541骨转移治疗：放射治疗骨转移治疗：放射治疗 骨转移放射治疗的作用：骨转移放射治疗的作用：缓解骨疼痛缓解骨疼痛减少病理性骨折的危险减少病理性骨折的危险减轻照射区病灶进展减轻照射区病灶进展 参考文献：Ben-Josef E,Shamsa F,Youssef E,Porter AT.External beam radiotherapy for painful osseous metastases:pooled data response analysis.Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:715-719JS Wu,R Wong,M Johnston et al Radiotherapy fractionation for the palliation of uncomplicated painful bone metastases practice guideline report 13-2,report Date:March 14,2003.Cancer Care Ontario&the Ontario Ministry of Health and Long-term Care.骨转移治疗：放射治疗 骨转移放射治疗的作用：参考文献：42骨转移治疗：放射治疗骨转移治疗：放射治疗 骨转移治疗：放射治疗 43骨转移治疗：体外放射治疗骨转移治疗：体外放射治疗局部体外照射局部体外照射局部体外照射局部体外照射n n有症状的骨转移，选择性用于负重部位骨转移的有症状的骨转移，选择性用于负重部位骨转移的有症状的骨转移，选择性用于负重部位骨转移的有症状的骨转移，选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗预防性放疗预防性放疗预防性放疗n n可选择照射方案可选择照射方案可选择照射方案可选择照射方案n n300cGy/300cGy/300cGy/300cGy/次，共次，共次，共次，共10101010次次次次n n400cGy/400cGy/400cGy/400cGy/次，共次，共次，共次，共5 5 5 5次次次次n n800cGy/800cGy/800cGy/800cGy/次，单次照射次，单次照射次，单次照射次，单次照射n n（推荐级别（推荐级别A A，证据类型，证据类型I I，共识推荐），共识推荐）骨转移治疗：体外放射治疗局部体外照射（推荐级别A，证据类型I44(一一)放射治疗用于骨转移治疗放射治疗用于骨转移治疗 一一.是控制疼痛是控制疼痛;二二.是减少病理性骨折的危险。是减少病理性骨折的危险。(一)放射治疗用于骨转移治疗 45 放射治疗后，照射部位局部止痛有效率局部止痛有效率85以上，以上，其中疼痛完全缓解率约疼痛完全缓解率约50，部分缓解及轻度缓解，部分缓解及轻度缓解率率29。脊椎、股骨等负重部分骨转移并发病理性、压缩发病理性、压缩性骨折的危险约性骨折的危险约30，脊椎骨转移压缩性骨折可导致脊髓压迫及截瘫，病人一旦出现该并发病，其生存质量明显降低，生存时间明显缩短。及时负重部位骨转移灶进行姑息性放射治疗，可减低病理性骨姑息性放射治疗，可减低病理性骨折的危险折的危险。大多数骨转移病人，即使是晚期癌症病人，都可能耐受局部姑息性放射治疗。放射治疗后，照射部位局部止痛有效率85以上，其中46800cGy/次，单次照射2-4日起效，4-7日达最好疗效，60-70患者乳癌骨转移（无内脏转移）可以首选内分泌治疗 抑制或杀死肿瘤细胞186Re-HEDP(铼羟基亚乙基二磷酸盐)对转移性骨癌骨痛的止痛率为70%90%，治疗骨转移癌的镇痛缓解率迅速，平均反应期为5.属于骨吸收抑制剂，其治疗骨转移疼痛的主要机制为抗骨吸收。骨是大量代谢生长因子的储库：转化生长因子、胰岛素样生长因子、血小板衍生的生长因子等，“seed-soil hypothesis”。Cancer,2000,88(12 Suppl):3054-3058.X线敏感性 48.前列腺癌诊断治疗指南，李鸣教授口头报告恶性肿瘤骨转移的筛检（二）放射性同位素治疗（1）单次放疗与分次放疗止痛疗效无明显差异，骨相关事件及其严重后果McQuay et al，The Cochrane Library,Issue 2,2005.2001;27(3):165-176;3.骨转移治疗：放射治疗病例数不多(共325例)，而且观察时间较短。乳癌骨转移（无内脏转移）可以首选内分泌治疗切断骨转移根本肿瘤血管阻断疗法治疗n n对于多发性骨转移病变，可采用大野照射，甚至半身对于多发性骨转移病变，可采用大野照射，甚至半身照射，其疗效可优于小野多野的局部照射。半身照射照射，其疗效可优于小野多野的局部照射。半身照射骨多发转移能取得明显的疼痛缓解，而且有随剂量提骨多发转移能取得明显的疼痛缓解，而且有随剂量提高疼痛缓解率增加的趋势。高疼痛缓解率增加的趋势。多发骨转移的放射治疗多发骨转移的放射治疗剂量剂量剂量剂量射野射野射野射野疼痛缓解率疼痛缓解率疼痛缓解率疼痛缓解率HoskinHoskin等等6 67Gy/7Gy/单单次次半身半身75%75%（2424小时）小时）ChuaChua等等4.5-8/4.5-8/单次单次半身半身70%70%SalazarSalazar等等3Gy x53Gy x5半身半身90%90%照射后照射后3-83-8天天800cGy/次，单次照射对于多发性骨转移病变，可采用大野照47专家组对骨痛需要放疗的专家组对骨痛需要放疗的SRE定义定义l l非承重骨的骨转移，伴骨痛（非承重骨的骨转移，伴骨痛（VASVAS 4 4分），经中度止痛药治疗无分），经中度止痛药治疗无效而接受放疗属于效而接受放疗属于SREsSREsl l承重骨骨转移，伴疼痛（承重骨骨转移，伴疼痛（VASVAS 4 4分），接受放疗属于分），接受放疗属于SREsSREsl l承重骨骨转移无疼痛，但有明显骨质破坏而接受放疗属于伴随治承重骨骨转移无疼痛，但有明显骨质破坏而接受放疗属于伴随治疗疗统一骨痛需要放疗的定义，避免放疗不当统一骨痛需要放疗的定义，避免放疗不当专家组对骨痛需要放疗的SRE定义非承重骨的骨转移，伴骨痛（V48骨转移瘤的治疗放射治疗放射治疗核素治疗骨转移瘤的治疗放射治疗49特点：放射性核素聚集于转移病灶区特点：放射性核素聚集于转移病灶区止痛显效及持续时间类似体外照射止痛显效及持续时间类似体外照射优点：缓解广泛性骨转移疼痛优点：缓解广泛性骨转移疼痛出现新的骨转移疼痛病灶发生率较低出现新的骨转移疼痛病灶发生率较低缺点：骨髓抑制，且恢复缓慢（缺点：骨髓抑制，且恢复缓慢（1212周）周）禁忌用于硬脑脊膜外的病变禁忌用于硬脑脊膜外的病变 10%10%治疗初期短暂疼痛加重治疗初期短暂疼痛加重骨转移治疗：放射性核素治疗骨转移治疗：放射性核素治疗证据类型：证据类型：II，推荐级别：，推荐级别：C，共识推荐，共识推荐特点：放射性核素聚集于转移病灶区骨转移治疗：放射性核素治疗证50(二二二二)放射性同位素治疗放射性同位素治疗放射性同位素治疗放射性同位素治疗骨的放射性同位素治疗是将亲骨性强，能发射射线且半衰期适宜的放射线物质注入体内，使骨转移部位出现高度选择性的放射性核素浓聚，利用该核素不断发射的射线对转移灶进行照射，达到止痛和杀死肿瘤细胞的作用。(二)放射性同位素治疗 骨的放射性同位素治疗是将亲53（二）放射性同位素治疗（二）放射性同位素治疗（二）放射性同位素治疗（二）放射性同位素治疗89Sr、SmEDTMP、Re-HEDP、P等 SmEDTMP（钐乙二胺四甲撑磷酸）对骨转移癌患者姑息治疗镇痛效果明显，而且对部分患者有消退肿瘤的作用。89Sr（锶）在骨转移癌的摄取量是正常骨的225倍。89Sr的物理半衰期长，至少可滞留在转移灶内100d，因而极大部分的辐射效应在此期间达到，所以疗效较好.（二）放射性同位素治疗89Sr、SmEDTMP、Re-54 186Re-HEDP(铼羟基亚乙基二磷酸盐)对转移性骨癌骨痛的止痛率为70%90%，治疗骨转移癌的镇痛缓解率迅速，平均反应期为5.7个月。32P可浓聚于骨髓、骨小梁及骨质，能缓解骨转移引起的骨痛。由于32P对造血系统有明显抑制作用，所以目前临床已较少使用。186Re-HEDP(铼羟基亚乙基二磷酸盐)对转55骨转移瘤的治疗骨转移瘤的治疗内科治疗内科治疗化疗重要地位重要地位 若原发肿瘤对化疗敏感，则化疗可在极短时间内缓解骨转移所致的疼痛，2-3周后ECT检查可发现骨转移灶明显减少，核素浓集变淡。一般主张，无论原发肿瘤是否切除，转移灶是单发或多发，或转移瘤是否切除，均应根据原发肿瘤的病理类型采取联合化疗。骨转移瘤的治疗内科治疗重要地位562-4日起效，4-7日达最好疗效，60-70患者对仅存在于骨髓腔内的早期转移灶有很高的灵敏度，能准确显示侵犯部位、范围及周围软组织情况，并可以多平面成像，有助于探寻其他较易行穿刺活检部位的转移灶。PET诊断骨转移瘤的敏感性为91.承重骨骨转移，伴疼痛（VAS4分），接受放疗属于SREs肾癌 溶骨性 20-30%绝经后复发转移乳腺癌，一线内分泌治疗的首选为第三代芳香化酶抑制剂，包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦，二线内分泌治疗可以选择孕激素，如甲地孕酮、甲孕酮。有孤立的骨转移病灶;12:739-741对仅存在于骨髓腔内的早期转移灶有很高的灵敏度，能准确显示侵犯部位、范围及周围软组织情况，并可以多平面成像，有助于探寻其他较易行穿刺活检部位的转移灶。绝大部分研究结果支持膦酸盐可降低骨相关事件的发生率证据水平推荐级别推荐放射性核素治疗骨转移4项随机对照研究的系统分析在有5%15%的局部骨代谢变化时也可以显示出来，Int J Oncol.Johnson JR,et al.肺癌骨转移诊疗专家共识(2014版)Cancer,2000,88(12 Suppl):3054-3058.可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤特点：放射性核素聚集于转移病灶区J Clin Oncol.高钙血症治疗高钙血症治疗高钙血症治疗高钙血症治疗2-4日起效，4-7日达最好疗效，60-70患者高钙血症57高钙血症高钙血症 n n高钙血症是威胁患者生命的严重并发症高钙血症是威胁患者生命的严重并发症高钙血症是威胁患者生命的严重并发症高钙血症是威胁患者生命的严重并发症n n发病率低：国内调查其患病率发病率低：国内调查其患病率发病率低：国内调查其患病率发病率低：国内调查其患病率0.92%0.92%0.92%0.92%n n中、重度高血钙需立即治疗中、重度高血钙需立即治疗中、重度高血钙需立即治疗中、重度高血钙需立即治疗参考文献参考文献王涛，宋三泰，江泽飞等，伊班膦酸治疗恶性肿瘤性高钙血症的临床研究，中华肿瘤杂志Chin J Oncol,December 2004,Vol 26,No.12:739-741Body JJ.Current and future directions in medical therapy:hypercalcemia.Cancer,2000,88(12 Suppl):3054-3058.高钙血症 高钙血症是威胁患者生命的严重并发症参考文献58高钙血症治疗高钙血症治疗治疗前评估：治疗前评估：高钙血症血总钙值高钙血症血总钙值轻度轻度2.75-3mmol/L；中度中度3-3.5mmol/L；重度重度3.5mmol/L，高钙危象高钙危象3.75mmol/L治疗适应证：有症状、体征的中重度高血钙治疗适应证：有症状、体征的中重度高血钙高钙血症治疗治疗前评估：59高钙血症治疗高钙血症治疗高血钙治疗方法高血钙治疗方法1、扩容、促尿钙排泄、扩容、促尿钙排泄2、利尿、利尿3、双膦酸盐：有效方法，推荐确诊后尽早用药，、双膦酸盐：有效方法，推荐确诊后尽早用药，2-4日起效，日起效，4-7日达最好疗效，日达最好疗效，60-70患者患者 血钙降至正常水平，效果持续血钙降至正常水平，效果持续1-4周。周。4、降钙素：起效快，但疗效不如双膦酸盐、降钙素：起效快，但疗效不如双膦酸盐膦酸盐治疗高钙血症膦酸盐治疗高钙血症 证据水平：证据水平：I，推荐级别：，推荐级别：A，共识推荐：，共识推荐：高钙血症治疗高血钙治疗方法膦酸盐治疗高钙血症 证据水平：I，60骨转移瘤的治疗内科治疗内科治疗双膦酸盐原理：原理：属于骨吸收抑制剂，其治疗骨转移疼痛的主要机制为抗骨属于骨吸收抑制剂，其治疗骨转移疼痛的主要机制为抗骨吸收。吸收。1.1.吸附于矿物质的结合位点上，干扰破骨细胞的附着。吸附于矿物质的结合位点上，干扰破骨细胞的附着。2.2.被破骨细胞摄取，抑制溶酶体酶及前列腺素等的合成，被破骨细胞摄取，抑制溶酶体酶及前列腺素等的合成，致破骨细胞功能下降。致破骨细胞功能下降。3.3.抑制成骨细胞介导的细胞因子如抑制成骨细胞介导的细胞因子如IL-6IL-6、TNFTNF的产生，组织的产生，组织破骨细胞的修复。破骨细胞的修复。4.4.诱导破骨细胞凋亡。诱导破骨细胞凋亡。作用：作用：1.可预防和治疗骨破坏病变。可预防和治疗骨破坏病变。2.可预防高钙血症。可预防高钙血症。3.可缓解疼痛。可缓解疼痛。但对于改善生存率没有贡献但对于改善生存率没有贡献骨转移瘤的治疗内科治疗原理：作用：61骨转移治疗：膦酸盐治疗骨转移治疗：膦酸盐治疗n n膦酸盐治疗骨转移的地位膦酸盐治疗骨转移的地位n n基础用药基础用药基础用药基础用药n n不能取代现有的疼痛治疗不能取代现有的疼痛治疗不能取代现有的疼痛治疗不能取代现有的疼痛治疗n n不能取代放射治疗和其他治疗手段不能取代放射治疗和其他治疗手段不能取代放射治疗和其他治疗手段不能取代放射治疗和其他治疗手段骨转移治疗：膦酸盐治疗膦酸盐治疗骨转移的地位62双膦酸盐临床疗效双膦酸盐临床疗效 MetaMetaMetaMeta分析：分析：分析：分析：n n绝大部分研究结果支持膦酸盐可降低骨相关事件的绝大部分研究结果支持膦酸盐可降低骨相关事件的绝大部分研究结果支持膦酸盐可降低骨相关事件的绝大部分研究结果支持膦酸盐可降低骨相关事件的发生率发生率发生率发生率n n膦酸盐降低锥体骨折、非锥体骨折、复合型骨折、膦酸盐降低锥体骨折、非锥体骨折、复合型骨折、膦酸盐降低锥体骨折、非锥体骨折、复合型骨折、膦酸盐降低锥体骨折、非锥体骨折、复合型骨折、骨转移病灶的放疗、高钙血症有显著意义骨转移病灶的放疗、高钙血症有显著意义骨转移病灶的放疗、高钙血症有显著意义骨转移病灶的放疗、高钙血症有显著意义 双膦酸盐临床疗效 Meta分析：63骨转移治疗：双膦酸盐骨转移治疗：双膦酸盐证据水平推荐级别推荐证据水平推荐级别推荐证据水平推荐级别推荐证据水平推荐级别推荐治疗骨转移疼痛：治疗骨转移疼痛：治疗骨转移疼痛：治疗骨转移疼痛：I I I IA A A A共识推荐共识推荐共识推荐共识推荐降低骨相关事件：降低骨相关事件：降低骨相关事件：降低骨相关事件：I I I IA A A A共识推荐共识推荐共识推荐共识推荐治疗高钙血症：治疗高钙血症：治疗高钙血症：治疗高钙血症：I I I IA A A A共识推荐共识推荐共识推荐共识推荐骨转移治疗：双膦酸盐证据水平推荐级别推荐64观点观点观点观点推荐使推荐使推荐使推荐使用用用用不推荐使不推荐使不推荐使不推荐使用用用用影像学诊断是骨破坏，没有症状影像学诊断是骨破坏，没有症状 骨扫描异常，平片正常，但骨扫描异常，平片正常，但CTCT或或MRIMRI显示骨破显示骨破坏坏 ECTECT异常的，异常的，X X线线(或是或是CT)CT)证实的骨转移患者证实的骨转移患者治疗骨转移所至的疼痛治疗骨转移所至的疼痛 高钙血症患者高钙血症患者 骨扫描异常，平片正常，且骨扫描异常，平片正常，且CTCT或或MRIMRI也未显示也未显示骨破坏骨破坏存在骨转移风险（乳酸脱氢酶高或碱性磷酸酶存在骨转移风险（乳酸脱氢酶高或碱性磷酸酶升高）的患者升高）的患者观点推荐使用不推荐使用影像学诊断是骨破坏，没有症状 骨扫65乳腺癌骨转移治疗乳腺癌骨转移治疗n n原则上疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者可以首选内原则上疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者可以首选内分泌治疗，疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗，而分泌治疗，疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗，而Her-2Her-2过表达的患者可以考虑联用曲妥珠单抗治疗。过表达的患者可以考虑联用曲妥珠单抗治疗。n n进展缓慢的复发转移乳腺癌特点：进展缓慢的复发转移乳腺癌特点：n n原发和原发和(或或)复发转移灶肿瘤组织复发转移灶肿瘤组织ERER阳性和阳性和(或或)PR)PR阳性；阳性；n n术后无病生存期较长术后无病生存期较长(如术后如术后2 2年以后才出现复发转移年以后才出现复发转移)；n n仅有软组织和骨转移或无明显症状的内脏转移仅有软组织和骨转移或无明显症状的内脏转移(如非弥如非弥散性肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及生命的其他散性肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及生命的其他内脏转移内脏转移)。乳腺癌骨转移治疗原则上疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者可以66乳腺癌骨转移治疗乳腺癌骨转移治疗n n绝经后复发转移乳腺癌，一线内分泌治疗的首选为第三绝经后复发转移乳腺癌，一线内分泌治疗的首选为第三代芳香化酶抑制剂，包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦，代芳香化酶抑制剂，包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦，二线内分泌治疗可以选择孕激素，如甲地孕酮、甲孕酮。二线内分泌治疗可以选择孕激素，如甲地孕酮、甲孕酮。绝经前复发转移乳腺癌患者可以首选化疗，适合或需要绝经前复发转移乳腺癌患者可以首选化疗，适合或需要用芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗时，可以采取有效的用芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗时，可以采取有效的卵巢功能抑制（药物性或卵巢切除）联合芳香化酶抑制卵巢功能抑制（药物性或卵巢切除）联合芳香化酶抑制剂。剂。n n乳腺癌骨转移患者，如果乳腺癌骨转移患者，如果ERER和和PRPR均阴性、术后无病间隔均阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速、合并内脏转移、对内分泌治疗无期短、疾病进展迅速、合并内脏转移、对内分泌治疗无反应，则应考虑化疗。反应，则应考虑化疗。乳腺癌骨转移治疗绝经后复发转移乳腺癌，一线内分泌治疗的首选为67内分泌治疗内分泌治疗P0.0587654时间(月)内分泌治疗化疗P0.001P0.050321起效时间缓解期TTPTTF乳腺癌骨转移乳腺癌骨转移乳癌骨转移（无内脏转移）可以首选内分泌治疗内分泌治疗P0.0586时内分泌治疗P0.001P68骨转移治疗演示课件69n n相关文献相关文献70 骨转移的骨转移的治疗目标治疗目标 骨转移的治疗目标71参考文献参考文献n n放射肿瘤治疗学第四版n n实体瘤骨转移内科治疗吴穷秦叔逵2014cscon n骨转移瘤的外科治疗丁易2014cscon n肺癌骨转移诊疗专家共识(2014版)n n乳腺癌骨转移诊疗专家共识(2014版)n n前列腺癌骨转移诊疗专家共识(2008版)参考文献放射肿瘤治疗学 第四版72谢谢谢！谢！谢 谢！73