病案++讨论课件

反向临床病案讨反向临床病案讨论论 Reversed CPC病例资料 女性、女性、4141岁。岁。主诉：高热主诉：高热3 3天，尿频、尿急天，尿频、尿急1 1+天。天。PE：T39.5，贫血貌，双肾区叩痛。贫血貌，双肾区叩痛。辅助检查血常规：血常规：RBC2.961012L,Hb52gL,RBC压积压积 19,19,WBC17.2109L,中性粒细胞中性粒细胞 杆状：杆状：1515 分叶：分叶：6969 血小板血小板 21010 210109 9L。尿常规：尿常规：外观外观 混浊，比重混浊，比重 1.031,1.031,尿蛋白尿蛋白 ，尿尿 糖糖 （），（），PH PH 酸性，酸性，镜镜 检检 WBC 10WBC 101515个个HPHP WBC WBC管型管型3 34 4个个LPLP 上皮细胞上皮细胞 2 23 3个个HPHP 尿菌落计数：尿菌落计数：10106 6个个ml,ml,尿细菌培养：尿细菌培养：Klebsiella pneumonia Klebsiella pneumonia 生长。生长。血糖血糖 6.0 6.0 mmolL (3.9mmolL (3.95.9),5.9),BUN 4.5 mmolL (3.1 BUN 4.5 mmolL (3.17.2),7.2),Cr 60 mmolL (44 Cr 60 mmolL (44133),133),血清铁血清铁 5.1 5.1mmolL (mmolL (女性女性9 927),27),总铁结合力总铁结合力 86 86mmolL (54mmolL (5477),77),总蛋白总蛋白 68 68 gL (60gL (6080)80)。血生化：血生化：病史特点：中年女性，起病急，病程短。中年女性，起病急，病程短。以尿路刺激症状伴高热为主要临床表现。以尿路刺激症状伴高热为主要临床表现。PEPE：T 39.5T 39.5，贫血貌，双肾区叩痛。贫血貌，双肾区叩痛。实验室检查：外周血：外周血：WBC WBC 总数总数,中性为主，中性为主，伴核左移。伴核左移。尿液检查：尿液检查：尿常规：镜下尿常规：镜下WBC 10WBC 101515个个HPHP，WBC WBC管型管型3 34 4个个LPLP，尿蛋白，尿蛋白，尿菌落计数：尿菌落计数：10105 5个个ml。尿细菌培养：有致病菌生长。尿细菌培养：有致病菌生长。血常规：血常规：RBC计数计数,Hb量量,RBC压积压积 均降低。均降低。血小板计数正常。血小板计数正常。血清铁降低，总铁结合力增高。血清铁降低，总铁结合力增高。血糖正常，尿糖血糖正常，尿糖()，肾功正常。，肾功正常。临床症状、体征临床症状、体征实验室检测异常实验室检测异常从病史特点推断：尿路感染尿路感染贫血贫血临床症状、体征临床症状、体征实验室检测异常实验室检测异常是否为是否为尿路感染尿路感染感染部位感染部位发病机理发病机理第一部分：尿路感染诊断步骤第一部分：尿路感染诊断步骤 一、尿路感染：一、尿路感染：支持点：支持点：中年女性中年女性 尿路刺激症状伴全身中毒表现尿路刺激症状伴全身中毒表现 肾区叩痛肾区叩痛 外周血：呈感染性血象外周血：呈感染性血象 尿检：尿检：WBC WBC 数增高，可见数增高，可见WBCWBC管型管型 尿菌落计数：阳性尿菌落计数：阳性 尿细菌培养：有致病菌生长尿细菌培养：有致病菌生长back尿感诊断的确立尿感诊断的确立,只能依靠只能依靠尿细菌学尿细菌学检查检查清洁中段尿和导尿清洁中段尿和导尿尿培养菌落计数尿培养菌落计数10105 5个个/mlml尿培养有致病菌产生尿培养有致病菌产生back尿路感染的初步诊断：尿路感染的初步诊断：病史、症状、尿液异常发现病史、症状、尿液异常发现 尿外观混浊：脓尿、细菌等炎性渗出物尿外观混浊：脓尿、细菌等炎性渗出物 （注意：尿酸盐（注意：尿酸盐/磷酸盐磷酸盐/血尿血尿/HbHb尿尿/乳糜尿）乳糜尿）尿比重增高：高热、尿蛋白阳性尿比重增高：高热、尿蛋白阳性 （注意：脱水（注意：脱水/出汗过多出汗过多/饮水过少饮水过少/糖尿病等）糖尿病等）蛋白尿：高热、炎性分泌物、蛋白尿：高热、炎性分泌物、WBC WBC崩解产物、白带混入等，崩解产物、白带混入等，但一般不。但一般不。（注意：肾小球病变（注意：肾小球病变/肾小管病变肾小管病变/大量血尿大量血尿 /MMMM等。）等。）back 感染部位：上尿路：上尿路：（主要）肾盂肾炎（主要）肾盂肾炎下尿路：下尿路：（主要）膀胱炎（主要）膀胱炎 膀胱炎：膀胱炎：尿急、尿频、尿痛。耻骨弓上方不适感。尿急、尿频、尿痛。耻骨弓上方不适感。一般无全身症状。一般无全身症状。尿中尿中WBC/WBC/伴血尿，但不会出现管型。伴血尿，但不会出现管型。常见致病菌：大肠杆菌（常见致病菌：大肠杆菌（7575）其次已婚妇女：凝固酶阴性葡萄球菌（其次已婚妇女：凝固酶阴性葡萄球菌（1515）。）。肾盂肾炎：肾盂肾炎：尿频、尿急，但尿痛不一定明显。尿频、尿急，但尿痛不一定明显。常伴腰痛，肾区压痛常伴腰痛，肾区压痛/叩痛，输尿管点压痛。叩痛，输尿管点压痛。可有全身症状：寒战、高热、全身不适等。可有全身症状：寒战、高热、全身不适等。常伴血中常伴血中WBCWBC增高，中性粒细胞为主，增高，中性粒细胞为主，可伴核左移等。可伴核左移等。尿中尿中WBCWBC，可有管型。可有管型。致病菌：大致病菌：大肠杆菌杆菌/克雷伯杆菌克雷伯杆菌/变形杆菌变形杆菌 /凝固酶阴性葡萄球菌等。凝固酶阴性葡萄球菌等。back二者尿培养及菌落计数均可阳性。二者尿培养及菌落计数均可阳性。本例符合本例符合back 常见发病机理：常见发病机理：女性，尤其已婚妇女。女性，尤其已婚妇女。女性尿道口短而宽，离肛门近，易污染；女性尿道口短而宽，离肛门近，易污染；尿道口周围局部刺激：月经、妊娠等尿道口周围局部刺激：月经、妊娠等 尿流不畅：尿流不畅：尿路狭窄尿路狭窄/结石结石/肿瘤肿瘤/畸形畸形/压迫等压迫等 尿道口周围或其他部位有感染灶。尿道口周围或其他部位有感染灶。机体抵抗力降低：慢性消耗性疾病机体抵抗力降低：慢性消耗性疾病 /糖尿病糖尿病/贫血血/严重感染重感染/恶性性肿瘤瘤/化化疗 /免疫抑制免疫抑制剂等。等。back对本例患者：机体免疫力机体免疫力贫血的原因？贫血的原因？临床症状、体征临床症状、体征实验室检测异常实验室检测异常尿路感染尿路感染贫血贫血第二部分：贫血的诊断步骤第二部分：贫血的诊断步骤贫血（贫血（anemiaanemia）：）：不是一个疾病，而是多种病因所致的一不是一个疾病，而是多种病因所致的一组症状群。症状群。贫血血标准：准：外周血外周血单位容位容积中中RBCRBC数、数、HbHb量以及量以及RBCRBC压积 低于同年低于同年龄、同性、同性别正常人的最低正常人的最低值。贫血程度（以贫血程度（以HBHB为标准）：为标准）：轻轻 中中 重重 极重极重 9090g/L 60g/L 6090g/L 90g/L 303060g/L60g/L 30g/L30g/L 本病例存在贫血支持点：病史？病史？查体：贫血貌查体：贫血貌实验室检查：实验室检查：Hb降低降低RBC降低、降低、Hct降低降低 血清铁血清铁 降低降低 总铁结合力总铁结合力 升高升高 RBCRBC数与数与HbHb量之间呈一定比例关系：量之间呈一定比例关系：RBCRBC数：数：HbHb量量 1.00(10 1.00(101212/L):30(g/L)L):30(g/L)本例：本例：2.96(102.96(101212/L):L):理论值理论值 88.8(88.8(g/L)g/L)实际值实际值 52(52(g/L)g/L)提示：提示：HbHb下降较下降较RBCRBC数更明显数更明显 常见于小细胞低色素性贫血常见于小细胞低色素性贫血 小细胞低色素性贫血常见疾病：小细胞低色素性贫血常见疾病：缺铁性贫血缺铁性贫血 海洋性贫血（血红蛋白肽链合成障碍）海洋性贫血（血红蛋白肽链合成障碍）铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血 感染（单纯小细胞性贫血）感染（单纯小细胞性贫血）本例分析：（小细胞低色素性贫血）本例分析：（小细胞低色素性贫血）铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血 遗传性遗传性/获得性铁利用获得性铁利用/代谢障碍代谢障碍 呈小细胞低色素性贫血呈小细胞低色素性贫血 血清铁血清铁 总铁结合力总铁结合力。本例：不支持本例：不支持 海洋性贫血海洋性贫血 属先天性珠蛋白合成异常属先天性珠蛋白合成异常 自幼发生自幼发生 呈小细胞低色素性贫血呈小细胞低色素性贫血 血清铁正常血清铁正常/增高增高 本例：不支持本例：不支持 感染感染/炎症炎症 有相关病史有相关病史 呈单纯小细胞性贫血，无低色素呈单纯小细胞性贫血，无低色素 血清铁、总铁结合力均血清铁、总铁结合力均 贫血多呈轻度中度贫血多呈轻度中度 本例：不支持本例：不支持 缺铁性贫血缺铁性贫血 最常见最常见 生育年龄妇女（月经生育年龄妇女（月经/妊娠妊娠/哺乳）哺乳）血清铁血清铁，未饱和铁结合力，未饱和铁结合力，总铁，总铁 结合力结合力，骨髓可染铁，骨髓可染铁/。本例：有可能本例：有可能 缺铁性贫血缺铁性贫血原因原因丢失过多丢失过多（慢性失血）（慢性失血）铁摄入不足铁摄入不足 可能病因可能病因 各种失血：失血失铁各种失血：失血失铁 1 1mlml血液血液0.50.5铁铁月经月经/妊娠妊娠/消化性溃疡消化性溃疡/痔疮出血痔疮出血/钩虫病钩虫病/消化消化道肿瘤道肿瘤/血管内溶血（血管内溶血（HbHb蛋白尿）蛋白尿）/反复咯血等。反复咯血等。其他：其他：胃大部切除术后胃大部切除术后/吸收不良综合征吸收不良综合征/偏食等。偏食等。与其他贫血的鉴别与其他贫血的鉴别追问病史追问病史现病史现病史:头昏、心悸、眼花、乏力？头昏、心悸、眼花、乏力？既往史：消化道疾病史？既往史：消化道疾病史？月经月经/生育情况？生育情况？个人生活习惯个人生活习惯 等等等等补充资料补充资料有有5 5年月经量多、周期缩短的历史年月经量多、周期缩短的历史B-us：子宫肌瘤子宫肌瘤骨髓可染铁骨髓可染铁/(-)/(-)子宫平滑肌瘤（leiomyoma uteroleiomyoma utero）最常见的良性肿瘤4050岁女性多见症状：月经改变最为多见：如经期延长，经量增多，周期缩短本例病理生理过程分析：月经量月经量铁丢失铁丢失当铁丢失当铁丢失 体内贮存铁量时体内贮存铁量时机体免疫力机体免疫力临床症状、体征临床症状、体征实验室检测异常实验室检测异常小细胞低色素贫血小细胞低色素贫血缺铁性贫血缺铁性贫血尿路感染尿路感染子宫肌瘤子宫肌瘤本例最后诊断：本例最后诊断：急性肾盂肾炎（上尿路感染）急性肾盂肾炎（上尿路感染）缺铁性贫血（重度）缺铁性贫血（重度）子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤病 案 讨 论 四川大学华西第二医院李振英病病 史史 简简 介介 患患者者邓邓，女女，21岁岁，因因阴阴道道流流血血6天天，腹腹痛痛3天天，加加重重1天天于于2004年年11月月2日入院。日入院。于于6天天前前来来月月经经，3天天前前出出现现下下腹腹疼疼痛痛，以以右右侧侧为为甚甚，阵阵发发性性加加剧剧。当当地地以以月月经经不不调调给给予予止止血血、止止痛痛和和消消炎炎药药治治疗疗（药药名名不不详详）因因无无效效疼疼痛加剧痛加剧1天而来院就诊。天而来院就诊。34 月经史：13 2004.9.20.2830 曾怀孕2次，均行人工流产。采取避孕套避孕。入 院 检 查T：37.5 P：85次/分R：20次/分 BP：98/60mmHg一般情况尚可，心肺（），腹平，下腹压痛，反跳痛，肌紧张。妇 科 检 查外外阴阴:已已婚婚未未产产式式,阴阴道道通通畅畅，光光滑滑,子子宫宫颈颈轻轻度度糜糜烂烂，血血来自子宫腔，来自子宫腔，右右附附件件增增厚厚，压压痛痛明明显显，未未扪扪及及确确切切肿肿块块，左左附附件件未扪及异常未扪及异常。实 验 室 检 查尿妊娠试验（）血化验：WBC：11.5109/L；中性：70.5%；单核：2.0%；淋巴：25.5%；嗜酸：1.0%；嗜碱:1.0%；HB：98.9/L；RBC：4.141012/L血小板：162109/L阴 道 B 超子宫3.54.54.7，未见孕囊，子宫内膜厚0.5，右附件见2.11.71.9，弱回声，左附件未见异常。讨 论 临床特点 诊断与鉴别诊断 处理意见 你有何建议还需 作何检查 一、需要补充的资料1.查血-HCG：灵敏，准确2.作后穹隆穿刺：有无内出血，新鲜或陈旧3.必要时做腹腔镜检查，金标准二、临床表现特点二、临床表现特点1.1.年轻女性，两次人流史，可能有输卵管年轻女性，两次人流史，可能有输卵管 炎炎2.2.虽采取避孕套避孕，并不完全可靠虽采取避孕套避孕，并不完全可靠3.3.以往月经规则，此次月经推迟以往月经规则，此次月经推迟6 6天，可能天，可能 怀孕怀孕4.4.阴道出血：胚胎死亡阴道出血：胚胎死亡5.5.腹痛，以一侧为重；压痛、反跳痛腹痛，以一侧为重；压痛、反跳痛6.6.超声：附件上有小肿块超声：附件上有小肿块三、诊 断异位妊娠：输卵管妊娠流产型慢性子宫颈炎诊 断 依 据1.停经史：月经推迟停经史：月经推迟6天天2.阴道流血：胚胎死亡所致阴道流血：胚胎死亡所致3.腹痛：主要症状，压痛、反跳痛腹痛：主要症状，压痛、反跳痛4.辅助诊断：血辅助诊断：血-HCG：1200miu/ml （正正常常10miu/ml，可可疑疑10-29miu/ml，阳性阳性30miu/ml）5.后穹隆穿刺：有不凝血抽出后穹隆穿刺：有不凝血抽出6.阴道阴道B超：右附件低回声小肿块超：右附件低回声小肿块四、鉴四、鉴 别别 诊诊 断断1.1.流产：增大变软，出血多；流产：增大变软，出血多；超声：宫内有组织超声：宫内有组织2.2.阑尾炎：体温升高，白血球总数高，阑尾炎：体温升高，白血球总数高，-HCG-HCG（-）3.3.黄体破裂：黄体破裂：-HCG-HCG（-）4.4.卵巢肿瘤蒂扭转：卵巢肿瘤蒂扭转：有肿块史，突然剧痛，有肿块史，突然剧痛，无停经史，无停经史，-HCG-HCG（-）五、治 疗手手 术：术：输输卵卵管管妊妊娠娠切切开开取取胚胚术术，开开腹腹后后见见输输卵卵管管壶壶腹腹部部有有一一蓝蓝紫紫 色色 膨膨 大大 部部，盆盆 腔腔 内内 积积 血血1200ml六、讨 论1.异位妊娠：生育年龄妇女，为妇产科 急腹 症之一，可致死。2.发生于壶腹部最多见。出血最猛烈为间质部，可出血性休克、死亡。3.病因主要为输卵管炎。淋病及沙眼衣原体为常见致病菌。4.治疗分为 手术：根治性：切除一侧输卵管 保守性：保留病侧输卵管，挤压术、开窗术、吻合术非手术：化疗药：化疗药：MTX（甲氨蝶呤）（甲氨蝶呤）全身全身 局部杀胚局部杀胚 中药：杀胚，化包块中药：杀胚，化包块期待疗法：不手术，不化疗，不手术，不化疗，自自 然然萎缩、吸收萎缩、吸收七、小 结 生育年龄女性，不等停经史，阴道不规则出血，腹痛，压痛，反跳痛，超声检查一侧附件上小肿块，应特别警惕宫外孕。辅以血或尿-HCG（+），后穹隆穿刺有血，异位妊娠即可确诊，应及时给予恰当处理。病 案 讨 论 病史 男性，56岁，因“腹痛4天，加重6小时”入院。入院前4天进食午餐后2小时突发左上腹痛，为持续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时症状稍好转。以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。3天前发现小变色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。自患病以来，患者精神食欲差，小便少，色黄，大便难解，色白，体重增减不详。过去史无特殊。查体 生命体征：T：35.7。C，P：100次/分，R：25次/分，BP：148/105mmHg 急性病容，表情痛苦，平车推入，神志清楚。皮肤巩膜重度黄染，心肺（-）。腹膨隆，腹式呼吸减弱，腹肌紧张，肝脾未扪及，右中上腹压痛、反跳痛，移浊可疑，肠鸣减弱。？1.病史特点是什么？2.你认为根据上述资料可以做出那些诊断？依据是什么？3.你认为还需要做那些检查？4.根据补充的资料，你认为此患者最终的诊断是什么？中老年男性，起病急，病程短。4天前进食午餐后突发左上持续性胀痛，阵发加剧，放射至背部，持续3小时症状稍好转。上述症状每天反复发作。3天前发现小变色黄，甚至为浓茶色。2天前出现白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后症状无缓解 T：35.7。C，P：100次/分，R：25次/分，BP：148/105mmHg急性病容，皮肤巩膜重度黄染。腹膨隆，腹式呼吸减弱，腹肌紧张，肝脾未扪及，右中上腹压痛、反跳痛，移浊可疑，肠鸣减弱。血常规：RBC:5.27*102/L，HGB:156g/L，WBC:13.36*103/L，中性粒细胞:93.5%急诊尿常规：潜血：2+，白细胞：+，尿蛋白：2+，酮体4+，尿胆原：+，胆红素：3+生化：总胆红素：114.1mol/L，直接胆红素：74.9 mol/L，间接胆红素：39.2 mol/L淀粉酶：2338IU/L，脂肪酶：2306IU/LB超：胆总管直径约1.3cm，轻度扩张；胆囊胆汁粘稠，胰腺长大伴胰周积液。CT：1.急性胰腺炎 2.双侧胸腔积液 3.小肠淤张实习生临床病案讨论实习生临床病案讨论华西临床医学院感染病中心华西临床医学院感染病中心 刘自贵刘自贵病历摘要周周XX，男男，44岁岁，某某市市公公安安局局干干部部。反反复复乏乏力力、纳纳差差、黄黄疸疸6年年，加加重重伴伴肛肛周周疼疼痛痛2周周于于2001年年9月月25日入院。日入院。6年年前前不不明明原原因因出出现现乏乏力力、食食欲欲下下降降、黄黄疸疸、肝肝功功能能异异常常、血血清清HBsAg阳阳性性，诊诊断断为为中中度度慢慢性性肝肝炎炎，住住当当在在某某医医院院治治疗疗(具具体体不不详详)1月月后后症症状状消消失失，肝肝功功好好转转出出院院。其其后后于于1997年年5月月及及1999年年11月月先先后后2次次因因劳劳累累出出现现前述症状，经当地住院治疗前述症状，经当地住院治疗(具体不详具体不详)好转。好转。病历摘要入入院院前前1月月饮饮“全全兴兴大大曲曲”300克克后后极极度度乏乏力力，继继之之厌厌食食、腹腹胀胀、黄黄疸疸，肝肝功功全全面面异异常常，“酶酶胆胆分分离离”，住住某某院院静静脉脉输输肝肝细细胞胞再再生生因因子子、BCAA、血血浆浆、白白蛋蛋白白等等2W无无效效。腹腹胀胀及及黄黄疸疸加加重重，腹腹痛痛，会会阴阴部部出出现现小小丘丘疹疹，搔搔抓抓后后发发红红，肛肛周周疼疼痛痛，发发热热(T38.1)。按按“肛肛周周炎炎”给给氟氟哌哌酸酸治治疗疗2天天无无好好转转，肛肛周周皮皮肤肤呈呈黑黑褐褐色色，压压之之有有波波动动感感，红红肿肿扩扩散散至至双双侧侧病历摘要腹腹股股沟沟。切切开开引引流流脓脓性性切切开开引引流流脓脓性性液液体体约约10ml，改改氨氨苄苄青青霉霉素素+灭灭滴滴灵灵4天天仍仍无无效效，高高热热持持续续不不退退，寒寒战战，极极度度软软弱弱，尿尿减减少少到到300ml/24h，转转入入我我院院。既既往往史史、个个人人史史及及家族史均无特殊。家族史均无特殊。查体查体:T39.2，P121/min,BP84/68mmHg,慢性重病容，神志恍惚，皮慢性重病容，神志恍惚，皮肤巩膜重度黄疸全身皮肤散在瘀斑及出血点，肤巩膜重度黄疸全身皮肤散在瘀斑及出血点，颈部蜘蛛痣，颈部蜘蛛痣，病历摘要心率心率121次次/min，双肺未闻及干湿呜。，双肺未闻及干湿呜。腹丰满，上腹中部压痛，可疑反跳痛，腹丰满，上腹中部压痛，可疑反跳痛，大量腹水征，肝脾均未扪清。肛周皮肤坏死大量腹水征，肝脾均未扪清。肛周皮肤坏死灶约灶约96cm2，溃烂，脓性分泌物多。脊椎无，溃烂，脓性分泌物多。脊椎无畸形，双肾区无叩痛。畸形，双肾区无叩痛。扑击样震颤，双下肢踝关节以下水肿明扑击样震颤，双下肢踝关节以下水肿明显，肢端冷。显，肢端冷。实验室检查 WBC14.2109/L,N0.78,PLT60.5109/L,Hb109g/L.PT35.3/13秒，秒，PTA38%。血糖血糖12.9mmol/L。尿尿常常规规：P75mg/dl(+),WBC4-8/hpl,RBC(-),GLU(+).大大便便常常规规：WBC1-2/hp,RBC4-10/hp,脓脓细胞细胞(-),大便隐血阳性大便隐血阳性.实验室检查生化：生化：TB537.4mol/L,DB203.7mol/L,A/G=24/44,ALT58U/L,AST96U/L.BUN11.3mmol/L,Cr356umol/L.HBVm：HBsAg(+),抗抗-HBs(-),HBeAg(-),抗抗-HBe(+)，抗，抗-HBc(+).血氨血氨85umol/L。分析思考与讨论 1临床诊断及其主要依据是什么？临床诊断及其主要依据是什么？2为了明确诊断还需要作哪些检查？为了明确诊断还需要作哪些检查？3应该与哪些疾病相鉴别？应该与哪些疾病相鉴别？4治治疗疗原原则则及及主主要要药药物物应应用用的的根根据据是是什么？什么？临床分析讨论临床分析讨论临床主要特点临床主要特点病程病程6年，年，2次劳累出现症状，住院治疗好转。次劳累出现症状，住院治疗好转。入入院院前前1月月饮饮酒酒后后，极极度度乏乏力力、厌厌食食，腹腹胀胀腹腹痛痛，肛肛周周痛痛引引脓脓10ml，高高热热寒寒战战，尿尿减减少少 查查体体:T39.2，P121/min,BP84/68mmHg,重重病病容容，神神志志恍恍惚惚，重重度度黄黄疸疸，瘀瘀斑斑及及出出血血点点，蜘蜘蛛蛛痣痣。上上腹腹压压痛痛反反跳跳痛痛，大大量量腹腹水水，肛肛周周坏坏死死灶灶96cm2，扑扑击击样样震震颤颤，肢端冷。肢端冷。临床主要特点临床主要特点WBC14.2109/L,N0.78,PLT60.5109/L,Hb109g/L.PT35.3/13秒，秒，PTA38%。尿尿 P(+),WBC4-8/hpl,GLU(+).大大便便隐隐血血(+)TB 537.4mol/L,DB 203.7mol/L,A/GALT（58），），血淀粉酶血淀粉酶300u/dl但单纯酒精致大量肝细胞坏死极为罕见，但单纯酒精致大量肝细胞坏死极为罕见，本例慢肝病史确切，病因本例慢肝病史确切，病因(HBV)(HBV)清楚，清楚，血淀粉血淀粉酶正常，酶正常，不支持诊断。酒精重肝的诱因。不支持诊断。酒精重肝的诱因。鉴别诊断失血性休克失血性休克:重重肝肝患患者者血血压压下下降降、少少尿尿及及意意识识障障碍等表现，碍等表现，大便隐血阳性，大便隐血阳性，应注意是否合并失血性休克。应注意是否合并失血性休克。本本例例无无呕呕血血、便便血血，血血红红蛋蛋白白进进行性降低，因此无失血性休克证据。行性降低，因此无失血性休克证据。最最 后后 诊诊 断断慢性重型肝炎慢性重型肝炎 肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 肝肾综合征肝肾综合征 肝性脑病肝性脑病 大大肠肠埃埃希希菌菌败败血血症症、白白色色念念珠珠菌菌败败血血症症 感染性休克感染性休克 肛周脓肿（细菌、真菌性）肛周脓肿（细菌、真菌性）治疗原则治疗原则重肝治疗原则重肝治疗原则 支支持持:卧卧床床，观观察察病病情情，重重症症监监护护，日日热热量量20002000卡卡，多多种种维维生生素素，水水、电电解解质质与与酸酸碱碱平衡平衡 促进肝细胞再生促进肝细胞再生 对对症症:肝肝性性脑脑病病、肝肝肾肾综综合合征征、继继发发感感染染等等 人工肝，争取肝移植。人工肝，争取肝移植。治疗原则治疗原则新鲜血浆、白蛋白新鲜血浆、白蛋白 促进肝细胞再生：促进肝细胞再生：肝肝细细胞胞生生长长因因子子(HGF)(HGF)：为为小小分分子肽类物质，子肽类物质，100mg-200mg/d100mg-200mg/d，v v，胰高血糖素胰高血糖素-胰岛素胰岛素(G-I)(G-I)：胰高血糖素胰高血糖素1mg1mg 胰岛素胰岛素10U10U 10%GS500ml 10%GS500ml治疗原则治疗原则肝性脑病肝性脑病解氨药解氨药:乙酰谷酰胺乙酰谷酰胺0.6-0.9G谷氨酸钠谷氨酸钠(钾钾)28.8%40-100ml精氨酸精氨酸20G纠正氨基酸失调纠正氨基酸失调:支链氨基酸（支链氨基酸（BCAA）纠正假神经介质纠正假神经介质:左旋多巴左旋多巴(0.2-0.6g/d)抑制肠道菌群：新霉素抑制肠道菌群：新霉素2-4g/d治疗原则治疗原则肝肾综合征：肝肾综合征：避免或停用损害肾脏药物避免或停用损害肾脏药物避免低血容量及强烈利尿避免低血容量及强烈利尿限制入量限制入量:利尿剂利尿剂:多巴胺多巴胺,立其丁等立其丁等 透析透析:酌情酌情 治疗原则治疗原则 原发性腹膜炎原发性腹膜炎:抗抗 菌菌 药药:头头 孢孢 哌哌 酮酮/舒舒 巴巴 坦坦 2g,2g,iv,iv,q12h,7-10dq12h,7-10d 或头孢三嗪或头孢三嗪 1g,iv,q12h(q8h),7-10d1g,iv,q12h(q8h),7-10d 败血症：败血症：抗细菌药抗细菌药:(:(同上同上)抗真菌抗真菌:氟康唑氟康唑200-400mg/d,IV,200-400mg/d,IV,治疗原则治疗原则肛周脓肿：肛周脓肿：全身抗细菌、真菌药物（同前）全身抗细菌、真菌药物（同前）穿刺或切开引流穿刺或切开引流 局部用药局部用药提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal