脑损伤康复治疗讲义课件

脑损伤康复脑损伤康复治疗治疗脑损伤康复治疗1 概概 述述颅脑损伤 (traumatic(traumatic brain brain injury,injury,TBI)TBI)系系致致伤外外力力作作用用于于头部部所所导致致的的颅骨骨、脑膜膜、脑血血 管管 和和 脑 组 织 的的 机机 械械 形形 变(mechanical(mechanical distortion)distortion)，引引起起暂时性性或或永永久久性性神神经功功能能障障碍碍。在在我我国国，其其发病病率率仅次次于于四四肢肢创伤，年年发病病率率为55.4 55.4/10/10万万人人口口。在在美美国国，TBITBI的的发病病约为脊脊髓髓损伤的的1010倍倍,发病病率率为3900/103900/10万万人人口口。青青年年组发病病率率相相对高高。TBITBI男男女女比比例例为2 2:1 1，男男性性更更严重。重。概 述颅脑损伤(traumatic b2很很多多康康复复人人员认为颅脑外外伤患患者者和和脑血血管管意意外外患患者者康康复复目目标及及训练方方案案是是一一样的的，但但脑外外伤病病人人有有一一定定的的表表症症及及特特点点，与与一一般般脑血血管管意意外外不不同同，康康复复治治疗师应依依据据脑外外伤的特点的特点为病人制定康复病人制定康复计划。划。很多康复人员认为颅脑外伤患者和脑血管意外患者康复目标及训练方3脑外伤的成因及分类脑外伤的成因及分类 成因成因主要主要为直接的意外如直接的意外如交通意外、高交通意外、高处堕下、堕下、头部受重物撞部受重物撞击等。等。分分类闭合性的合性的脑外外伤是是脑组织与外界没有相通；与外界没有相通；开放性的开放性的则是是头皮、皮、颅骨等因外骨等因外伤破裂，破裂，导致致脑组织与外界相通。与外界相通。脑外伤的成因及分类 成因4脑外伤的恢复脑外伤的恢复 脑外外伤的恢复的恢复过程是程是经过三个三个阶段段昏迷、半昏迷及清醒昏迷、半昏迷及清醒。部份。部份脑外外伤病人的昏迷病人的昏迷阶段会很段会很长。康复。康复应及早从及早从昏迷昏迷阶段开始，避免并段开始，避免并发症症发生。在清生。在清醒醒阶段段时，病人可能有很多行，病人可能有很多行为的改的改变、情情绪、认知方面的障碍。知方面的障碍。脑外伤的恢复 脑外伤的恢复过程是经过三个阶5脑外伤恢复取决于以下条件l患者昏迷或不清醒的患者昏迷或不清醒的时间越越长，外，外伤越越严重。重。l严重的外重的外伤会引起永久性的会引起永久性的损伤及及问题，恢复，恢复的的时间就会相就会相对地地较长。l受受伤程度相似，他程度相似，他们恢复恢复时间亦可有差亦可有差别。l若患者只有运若患者只有运动功能障碍，他功能障碍，他们的恢复会比伴的恢复会比伴有有认知、情知、情绪及行及行为障碍的障碍的较好。好。脑外伤恢复取决于以下条件患者昏迷或不清醒的时间越长，外伤越6常见的功能障碍常见的功能障碍l意意识状状态：昏迷、半昏迷、意：昏迷、半昏迷、意识模糊、模糊、错乱。乱。l运运动功能障碍：可出功能障碍：可出现偏偏瘫、单肢肢瘫及局部及局部 瘫痪。协调及平衡能力障碍、肌及平衡能力障碍、肌张力增高。力增高。l感感觉障碍障碍：损伤支配区支配区皮肤的浅感皮肤的浅感觉、温度、温度觉及关及关节觉都可能消失或减低都可能消失或减低 。l视觉及听及听觉的影响：的影响：视野会野会变窄、窄、视力模糊、复力模糊、复视或眼部震或眼部震颤。一。一侧听听觉丧失失。常见的功能障碍意识状态：昏迷、半昏迷、意识模糊、错乱。7常见的功能障碍常见的功能障碍l认知、情知、情绪及行及行为障碍障碍：认知障碍不能集中注意力、记忆力欠佳、空间关系紊乱、分辨方向或肢体困难等。情绪障碍情绪不稳、焦虑、抑郁、容易冲动、呆滞或有攻击性等。行为障碍性格的转变、燥狂、妄想、不能控制性欲、融入社会困难等。l言言语及交流障碍：及交流障碍：语言理解及表达障碍、或言理解及表达障碍、或言言语错乱、口乱、口齿不清等不清等。常见的功能障碍认知、情绪及行为障碍：8常见的功能障碍常见的功能障碍l吞咽困吞咽困难：吞咽食物或喝水：吞咽食物或喝水时困困难，易，易将食物吸入肺部。口部肌肉的控制欠佳将食物吸入肺部。口部肌肉的控制欠佳或不或不协调，亦令病人不能咀嚼食物。，亦令病人不能咀嚼食物。l失禁或控制大小便困失禁或控制大小便困难：病人在外：病人在外伤后后常会出常会出现失禁的情况。他失禁的情况。他们不能自主地不能自主地控制大小便。控制大小便。常见的功能障碍吞咽困难：吞咽食物或喝水时困难，易将食物吸入肺9常见的并发症及其它问题常见的并发症及其它问题 常常见的并的并发症：主要是由于病人卧床太症：主要是由于病人卧床太久以引起的久以引起的如褥如褥疮、呼吸道感染、关、呼吸道感染、关节挛缩。颅脑外外伤还会引起其它会引起其它问题癫痫发作、作、颅内内压增高、骨折等。增高、骨折等。治治疗师应留意病人有否出留意病人有否出现颅内内压增高增高的表症，如有必的表症，如有必须马上上转介病人到医院介病人到医院进行更行更详细的的诊断及断及检查。常见的并发症及其它问题 常见的并发症：主要是由于病人卧床太久10康复评定康复评定颅脑损伤的的评定定除除了了与与中中枢枢神神经系系统疾疾病病的的评定定内内容容相相同同外外，重重点点是是行行为及及认知知方方面面的的评定定，如如认知知功功能能、神神经心理、社会等方面心理、社会等方面对病人的影响。病人的影响。康复评定颅脑损伤的评定除了与中枢神经系统疾病的评定内容相同外11脑损伤康复治疗讲义课件12 GlasgowGlasgow昏迷量表（昏迷量表（GCSGCS）该项检测是是颅脑外外伤评定中最常用的定中最常用的一种国一种国际公公认的昏迷的昏迷评定量表，是反定量表，是反应病病人意人意识丧失的深度，也可失的深度，也可预测TBITBI的神的神经行行为预后。后。Glasgow昏迷量表（GCS）该项检测是颅脑外伤13 Glasgow 昏迷量表昏迷量表检查者的试验检查者的试验 病人的反应病人的反应 评分评分睁眼睁眼 自发自发 自己睁眼自己睁眼 4 言语言语 大声提问时患者睁眼大声提问时患者睁眼 3 疼痛疼痛 捏患者时睁眼捏患者时睁眼 2 疼痛疼痛 对任何刺痛无睁眼对任何刺痛无睁眼 1运动反应运动反应 口令口令 能执行简单的命令能执行简单的命令 6 疼痛疼痛 捏痛时患者推开检查者的手捏痛时患者推开检查者的手 5 疼痛疼痛 捏痛时患者可撤出被捏的肢体部分捏痛时患者可撤出被捏的肢体部分 4 疼痛疼痛 捏痛时躯体异常屈曲（去皮质状态）捏痛时躯体异常屈曲（去皮质状态）3 疼痛疼痛 捏痛时躯体呈伸展僵硬（去大脑强直捏痛时躯体呈伸展僵硬（去大脑强直 2 疼痛疼痛 捏痛时患者全无反应捏痛时患者全无反应 1言语反应言语反应 言语言语 能正确会话，并回答医生她或他在哪里，年、月能正确会话，并回答医生她或他在哪里，年、月 5 言语言语 言语混乱或定向力障碍言语混乱或定向力障碍 4 言语言语 说话能被理解，但无意义说话能被理解，但无意义 3 言语言语 能发声音，但难以理解能发声音，但难以理解 2 言语言语 不发声不发声 1 Glasgow 昏迷量表检查者的试验 14颅脑外外伤分四型：分四型：轻 型：型：总分分13-1513-15分；分；重重 型：型：总分分6-86-8分；分；中中 型：型：总分分9-129-12分；分；特重型：特重型：总分分3-53-5分；分；颅脑外伤分四型：轻 型：总分13-15分；15盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘量表 外外伤后后记忆遗忘症忘症时间越短越好，超越短越好，超过1111周周独立生活很因独立生活很因难。Galveston Galveston 定向力及定向力及记忆遗忘忘检查（galveston orientation and galveston orientation and amnesiatest,GOATamnesiatest,GOAT）是一种客）是一种客观的、可靠的的、可靠的预测外外伤后后记忆遗忘的方法，一般忘的方法，一般检查外外伤后至恢后至恢复复记忆功能那段功能那段时间的情况。的情况。盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘量表 外伤后记忆遗忘症时间越短越16Galveston 定向力及记忆遗忘检查姓姓 名名 检查日期：检查日期：性性 别别 男男 女女 星星 期：一期：一 二二 三三 四四 五五 六六 日日年年 龄龄 时时 间：上午间：上午 下午下午出生日期出生日期 损伤日期：损伤日期：诊诊 断断 错误分错误分1、你叫什么名字（、你叫什么名字（2分）分）你的出生日期（你的出生日期（4分）分）你住在哪里（你住在哪里（4分）分）2、你现在在哪里（城市名）（、你现在在哪里（城市名）（5分）分）医院（医院（5分）（不需要陈述医院名称）分）（不需要陈述医院名称）3、你哪一天住进这家医院（、你哪一天住进这家医院（5分）分）你是怎么来到这家医院（你是怎么来到这家医院（5分）分）4、受伤后你能记住第一件事是什么（、受伤后你能记住第一件事是什么（5分）分）你能详细描述伤后记住第一件事吗（你能详细描述伤后记住第一件事吗（5分）分）Galveston 定向力及记忆遗忘检查姓 名 17 5、你能描述事故发生前的最后一件事吗（、你能描述事故发生前的最后一件事吗（5分）分）你能详细描述事故发生前最后一件事你能详细描述事故发生前最后一件事 （如日期、伴随情况）（如日期、伴随情况）（5分）分）6、现在几点（最高分、现在几点（最高分5分，与当时时间相差半个小时扣分，与当时时间相差半个小时扣1分，分，依次类推，直至依次类推，直至5分扣完为止）分扣完为止）7、今天是星期几（与正确差、今天是星期几（与正确差1天扣天扣1分，依次类推，分，依次类推，直至直至5分扣完为止）分扣完为止）8、今天是几号（与正确日期差、今天是几号（与正确日期差1天扣天扣1分，分，直至直至5分扣完为止）分扣完为止）9、现在是几月份（相差、现在是几月份（相差1月扣月扣5分，最多扣分，最多扣15分）分）10、今年是哪一年（相差一年扣、今年是哪一年（相差一年扣10分，最多扣分，最多扣30分）分）总错误分：总错误分：总分总分=100-错误总分错误总分 5、你能描述事故发生前的最后一件事吗（18 功能及预后评测的评估量表功能及预后评测的评估量表最常最常见的的评估量表是估量表是GlasgowGlasgow预后量表后量表（glasgow outcome scale,GOSglasgow outcome scale,GOS）和残疾）和残疾分分级量表（量表（disabiliyt rating scale,disabiliyt rating scale,DRS)DRS)。功能及预后评测的评估量表最常见的评估量表是Glas19GlasgowGlasgow预后量表预后量表 它是它是对颅脑外外伤病人恢复及其病人恢复及其结局局进行行评定，根据病人能否恢复工作、学定，根据病人能否恢复工作、学习、生活能否自理、残疾生活能否自理、残疾严重程度分重程度分为5 5个等个等级：死亡、植物状死亡、植物状态、重度残疾、中度残疾、重度残疾、中度残疾、恢复良好。恢复良好。Glasgow预后量表 它是对颅脑外伤病人恢复及其结局20 GlasgowGlasgow预后量表预后量表 得分得分 等级等级 标准标准1 死亡死亡 脑损伤直接和间接原因致死脑损伤直接和间接原因致死2 持续植物状态持续植物状态 病人保持长期无反应及无言语，病人可以病人保持长期无反应及无言语，病人可以 有睁眼及周期性睡眠有睁眼及周期性睡眠-清醒，但大脑皮质清醒，但大脑皮质 无任何功能无任何功能3 重度残疾重度残疾 由于精神或身体（通常两者兼有）残疾，由于精神或身体（通常两者兼有）残疾，日常生活不能自理，日常生活不能自理，神志清，个别病人有神志清，个别病人有 重度精神残疾合并少量或没有躯体残疾重度精神残疾合并少量或没有躯体残疾4 中度残疾中度残疾 可乘坐公共交通工具旅行和在专门环境中可乘坐公共交通工具旅行和在专门环境中 学习和工作，因此能独立日常生活。残疾学习和工作，因此能独立日常生活。残疾 包括不同程度语言障碍、偏瘫或共济失调，包括不同程度语言障碍、偏瘫或共济失调，智力和记忆力缺陷及性格改变，独立性超出智力和记忆力缺陷及性格改变，独立性超出 病人在家里保持自我照顾能力范围病人在家里保持自我照顾能力范围5 恢复良好恢复良好 虽然可能有较少的神经和病理缺陷，但能虽然可能有较少的神经和病理缺陷，但能 恢复正常生活。恢复正常生活。Glasgow预后量表 得分 等级 21 残疾分级量表残疾分级量表DRS包括一个逆向GCS，附加基本功能技巧、就业能力和总的依赖水平的检测。DRS主要用中度和重度残疾的颅脑外伤病人，目的是评定功能状态及随其时间的变化，DRS的最大优点是覆盖面广，从昏迷到社区活动，从睁眼、言语运动反应到心理、认知、社会活动。DRS量表共分8项，前3项为GCS的简化，反应残损，第46项反应残疾，第7、8项反应了残障。残疾分级量表DRS包括一个逆向GCS，附加基本功能技22 残疾分级量表（残疾分级量表（DRSDRS）评分评分 项目项目 类别类别 唤醒唤醒/意识反应性意识反应性 睁眼睁眼 0=自发自发 1=语言语言 2=疼痛疼痛 3=无反应无反应 言语反应言语反应 0=有定向力（时间全问）有定向力（时间全问）1=混乱混乱 2=无意义无意义 3=难以理解难以理解 4=不发声不发声 运动反应运动反应 0=服从命令服从命令 1=刺激局部疼痛刺激局部疼痛 2=刺激及疼痛肢体回缩刺激及疼痛肢体回缩 3=疼痛引起屈曲疼痛引起屈曲 4=疼痛引起外展疼痛引起外展 5=对疼痛无反应对疼痛无反应 残疾分级量表（DRS）评分 项目 23 承担下列活动的认知能力承担下列活动的认知能力 （注意：身体能力不需测定）（注意：身体能力不需测定）进食进食 0=完全知道如何做及何时做完全知道如何做及何时做 入厕入厕 1=部分知道如何做及何时做部分知道如何做及何时做 修饰修饰 2=极少知道如何做及何时做极少知道如何做及何时做 3=有完成这些活动的认知能力有完成这些活动的认知能力 依靠其它因素依靠其它因素 （注意身体需要的帮助）（注意身体需要的帮助）功能水平功能水平 0 完全独立完全独立 1在特定环境中独立在特定环境中独立 2轻度依赖轻度依赖 3中度依赖中度依赖 4明显依赖明显依赖 5完全依赖完全依赖脑损伤康复治疗讲义课件24 心理社会适应心理社会适应 就业能力就业能力 0=没有限制没有限制 1=造择工作，有竞争造择工作，有竞争 2=保护工作，无竞争保护工作，无竞争 3=不能就业不能就业 总分总分残疾的分类：残疾的分类：0分：无残疾；分：无残疾；1 3分：轻度残疾；分：轻度残疾；4 6分：中度残疾；分：中度残疾；7 11分：重度残疾；分：重度残疾；12 16分：严重残疾；分：严重残疾；17 21分：非常严重残疾；分：非常严重残疾；22 24分：植物状态；分：植物状态；25 29分：严重植物状态；分：严重植物状态；30分：死亡。分：死亡。25神经行为恢复阶段的评估神经行为恢复阶段的评估认知功能水平由知功能水平由Rancho Los Amigos Rancho Los Amigos 医医疗中心建立，它描述中心建立，它描述TBITBI神神经行行为恢复恢复顺序及在每一个序及在每一个阶段提出段提出认知康复的原理。知康复的原理。神经行为恢复阶段的评估认知功能水平由Rancho Los A26Rancho Los Amigos Rancho Los Amigos 认知功能水平认知功能水平水平水平 名称名称 描述描述 无反应无反应 处于深睡眠，对任何刺激完全无任处于深睡眠，对任何刺激完全无任 何反应何反应 一般反应一般反应 处于安静休息状态，对伤害性刺激处于安静休息状态，对伤害性刺激 的反应是粗大运动的反应是粗大运动 局部反应局部反应 可以随命令做自发的有目的的运动，可以随命令做自发的有目的的运动，但不持久但不持久 错乱错乱烦燥行为烦燥行为 错乱、遗忘和注意力不集中，可以错乱、遗忘和注意力不集中，可以 有攻击行为有攻击行为 错乱错乱不适当行为不适当行为 不激动，但错乱和遗忘不激动，但错乱和遗忘 错乱错乱适当行为适当行为 缺乏主动性解决问题，需要组织和缺乏主动性解决问题，需要组织和 监督监督 自主自主适当行为适当行为 在家庭及社区，遵循着日常生活常在家庭及社区，遵循着日常生活常 规，技巧需监督规，技巧需监督 有目的适当行为有目的适当行为 在家庭及社区技巧完全独立，可有在家庭及社区技巧完全独立，可有 认知功能缺陷。认知功能缺陷。Rancho Los Amigos 认知功能水平水平 27严重颅脑外伤预后预测 较 差 较 好 GCS评分评分 7 CT扫描扫描 颅内出血颅内出血 正常正常 大量大量 大脑半球两侧水肿大脑半球两侧水肿 年龄年龄 年老年老 年轻年轻 瞳孔对光反射瞳孔对光反射 瞳孔放大瞳孔放大 瞳孔瞳孔无放大无放大 Doll 氏眼征氏眼征 受损受损 完整完整 冰水试验冰水试验 眼不偏离眼不偏离 眼偏向刺激侧眼偏向刺激侧 对刺激的运动反应对刺激的运动反应 去大脑强直去大脑强直 局部反应局部反应 体感诱发电位体感诱发电位 缺失缺失 正常正常 损伤后健忘症持续时间损伤后健忘症持续时间 2wk 2wk严重颅脑外伤预后预测 28认知功能的评价 Rivermead Rivermead 知知觉评价表：是著名的知价表：是著名的知觉功功能能评价方法，研究表明价方法，研究表明该方法方法对脑卒中及卒中及脑损伤患者患者认知功能的知功能的评价是有效的、可价是有效的、可靠的。它包括靠的。它包括1616项内容：内容：认知功能的评价 Rivermead 知觉评价表：是著名的知觉29 Rivermead Rivermead 知觉评价表知觉评价表图画匹配图画匹配 文章遗漏文章遗漏 三维空间复制三维空间复制物体匹配物体匹配 图形图形-背景辨识背景辨识 立体复制立体复制颜色匹配颜色匹配 关联图画关联图画 字母消去字母消去大小辨识大小辨识 体像体像 自我识别自我识别系列辨识系列辨识 右右-左形状复制左形状复制动物两侧辨识动物两侧辨识 右右-左单词复制左单词复制 Rivermead 知觉评价表图画匹配 30失认症的评定 视空间知觉障碍的检测 空空间知知觉主主要要由由视觉系系统来来实现，并并主主要要通通过右右大大脑半半球球处理理有有关关信信息息，视空空间障障碍碍一一般般称称为空空间认识不不能能或或视空空间失失认。所所谓视空空间关关系系，即即物物与与物物、人人与与物物之之间的的方方位位布布局局与与距离及其距离及其变化情况。化情况。失认症的评定 视空间知觉障碍的检测 空间知觉主要由视觉系31视觉消去现象视觉消去现象 在任何一侧视野中给予刺在任何一侧视野中给予刺激均可分别单独被感知，但如同时在两侧视野激均可分别单独被感知，但如同时在两侧视野中各给予一刺激，则只中各给予一刺激，则只 有其中一个被知觉，另有其中一个被知觉，另一个不能同时被感知，此称为视觉消去现象。一个不能同时被感知，此称为视觉消去现象。检查方法：医生可用手指行简单的测量，检查方法：医生可用手指行简单的测量，也可用屏幕及各种光在双向侧视野同时给予短也可用屏幕及各种光在双向侧视野同时给予短暂的视觉信号。暂的视觉信号。视觉消去现象 在任何一侧视野中给予刺激均可分别单独被感知32单侧忽略症单侧忽略症 单侧忽略症是一种奇特的空间利用和空间认识障碍，它可影响身体空间、身体以外空间及想象空间。表现为身体活动全部向大脑损伤侧倾斜，如左侧忽略症的病人，不能回答或不能注意左侧的对话者，入门时常碰撞门框的左侧部分，忘记吃盘子左侧的食品，读报纸时漏读左半边的文字等。单侧忽略症 单侧忽略症是一种奇特的空间利用和空间认识障碍，33常用的评估方法：高声朗读测验高声朗读测验 高声朗高声朗读一段文字，一段文字，可以可以发现空空间阅读障碍，表障碍，表现在在阅读时另起一行困另起一行困难，常常漏掉，常常漏掉左半左半边的字母和音的字母和音节，阅读复合复合字或数字字或数字时，随着字数增多可以，随着字数增多可以观察到同察到同样类型异常。型异常。常用的评估方法：高声朗读测验 高声朗读一段文字，可以发现空34脑损伤康复治疗讲义课件35 Albert Albert划杠测验划杠测验 该测验是由该测验是由40条条2.5cm长的短线在不同方向长的短线在不同方向有规律的分布在一张有规律的分布在一张16开白纸的开白纸的左、中、右，让患者将线条全部左、中、右，让患者将线条全部划掉。划掉。Albert划杠测验 该测验是由40条2.5cm长36脑损伤康复治疗讲义课件37 删字测验（删字测验（DillerDiller测验）测验）Diller测验是让患者删掉指定的测验是让患者删掉指定的字母和数字，这些字母和数字随字母和数字，这些字母和数字随机出现在一张纸的各行。机出现在一张纸的各行。删字测验（Diller测验）Diller测验是让患38脑损伤康复治疗讲义课件39绘画测验 给患者一个患者一个图形形让患者仿患者仿图绘画画或或说一种物品一种物品让患者画，患者画，应用用较多的是画房子、多的是画房子、自行自行车和和雏菊，菊，显示一示一侧明明显漏画或歪斜失真，漏画或歪斜失真，也可以画也可以画钟表、星星等。表、星星等。Gainotti测验：给患者一个复合画，患者一个复合画，该画沿着画沿着纸张从左到右排列，中从左到右排列，中间一个房子，两一个房子，两侧各有两棵各有两棵树，让患者仿患者仿图绘画，画，结果左半果左半侧忽略症的患者不忽略症的患者不仅忽略整幅画的左半部分，而忽略整幅画的左半部分，而且也忽略每一幅画的左半且也忽略每一幅画的左半边。绘画测验 给患者一个图形让患者仿图绘画或说一种物品让患者画40脑损伤康复治疗讲义课件41脑损伤康复治疗讲义课件42脑损伤康复治疗讲义课件43脑损伤康复治疗讲义课件44脑损伤康复治疗讲义课件45平分直线测验平分直线测验 该法可法可显示着一条示着一条线中段中段判断判断错误，常偏向大，常偏向大脑损伤侧，而且在，而且在线段延段延长时这种偏斜中心更明种偏斜中心更明显。SheckenbergSheckenberg测验：即在一：即在一张纸上有着不同上有着不同长度的度的线段段条，无条，无规律排列，并且在律排列，并且在纸上两半空上两半空间出出现的的方式不同。方式不同。平分直线测验 该法可显示着一条线中段46脑损伤康复治疗讲义课件47书写测验书写测验可以是听写也可以是可以是听写也可以是抄写，忽略症患者显示明显的空抄写，忽略症患者显示明显的空间书写困难。间书写困难。书写测验可以是听写也可以是抄写，忽略症患者显示明显的空间书48疾病失认（Anosognosia）患者根患者根本不承本不承认自己有病，因而安然自自己有病，因而安然自得，得，对自己也不关心，病灶多自己也不关心，病灶多为右右侧顶叶，叶，评定主要根据定主要根据临床表床表现。疾病失认（Anosognosia）患者根本不承认自己有病，49 Gerstmam 综合征包括左右失定向、包括左右失定向、手指失手指失认、失写、失算四种。病灶常在左、失写、失算四种。病灶常在左侧顶叶叶后部和后部和颞叶交界叶交界处。评定方法：定方法：左右失定向左右失定向检查者叫出左者叫出左侧或右或右侧身体某部分的身体某部分的名称，嘱患者按要求名称，嘱患者按要求举起相起相应的部分，或由的部分，或由检查者指点者指点患者的某一患者的某一侧手，手，让患者回答患者回答这是他的左手是他的左手还是右手，是右手，回答不正确者回答不正确者为阳性。阳性。失写失写让患者写下患者写下检查者口述的短句，不能写者者口述的短句，不能写者为失失写阳性。写阳性。Gerstmam 综合征包括左右失定向、手指失认50手指失手指失认试验前前让患者弄清各手指的名称，然后患者弄清各手指的名称，然后检查者分者分别呼出右呼出右侧或左或左侧的食指、小指等手指的名称，的食指、小指等手指的名称，让患者患者举起他相起他相应的手指，或的手指，或让他指出他指出检查者相者相应的的手指。回答不正者手指。回答不正者为阳性。一般中阳性。一般中间个手指易出个手指易出现错误。失算失算患者无患者无论是心算是心算还是笔算均会出是笔算均会出现障碍，障碍，简单的心算，的心算，连续。手指失认试验前让患者弄清各手指的名称，然后检查者分别呼出右51失用症的评定 失用症 是是在在运运动、感感觉、反反射射均均无无障障碍碍的的情情况况下下，患患者者不不能能按按命命令令完完成成病病前前学学会会过的的动作。作。失用症的评定 失用症 是在运动、感觉、反射均无障碍的情52结构性失用（constructional apraxia）结构性失用症常常要在构性失用症常常要在绘图过程中及需要空程中及需要空间相相互关系的操作互关系的操作测验中才容易中才容易显露出来，障碍在自露出来，障碍在自发性性绘画或按照模型画画或按照模型画时都表都表现出来，可出来，可让病人画有代表病人画有代表性的性的图画，如小房子、立方形、自行画，如小房子、立方形、自行车、简单的几何的几何图形（形（圆形、方形、三角形）及象征性形、方形、三角形）及象征性图形（空心十形（空心十字或无意字或无意义的的图形），其病灶部位常在非形），其病灶部位常在非优势侧顶、枕叶交置枕叶交置处。结构性失用（constructional apraxia）53临摹立方体摹立方体该方法是最容易方法是最容易发现结构性失构性失用的用的简要方法，病人不会自己画或不能要方法，病人不会自己画或不能临摹。摹。用火柴棒拼用火柴棒拼图由由检查者用火柴棒拼成各种者用火柴棒拼成各种图形，形，让患者照患者照样复制，不能完成者复制，不能完成者为阳性。阳性。积木构筑模型木构筑模型让患患难者按照模型模仿砌者按照模型模仿砌积木木块，要，要计算出算出时间及及错误的的项目。目。临摹立方体该方法是最容易发现结构性失用的简要方法，病人不54穿衣失用症穿衣失用症是是视觉定向失定向失认的的一种失用症，表一种失用症，表现为对衣服各部衣服各部位辨位辨认不清，因而不能穿衣。不清，因而不能穿衣。评定定可可让患患者者给玩玩具具娃娃娃娃穿穿衣衣，如如不不能能则为阳阳性性，或或让患患者者给自自己己穿穿衣衣、系系扣扣、系系鞋鞋带，不不能在合理能在合理时间内完成指令者内完成指令者为阳性。阳性。穿衣失用症是视觉定向失认的一种失用症，表现为对衣服各部位辨55运动性失用运动性失用常常发生于上肢及口生于上肢及口颊部，部，发生于上肢生于上肢时不能按照命令不能按照命令执行上肢各种行上肢各种动作，作，如洗如洗脸、刷牙、梳、刷牙、梳头等，但可自等，但可自动地完成地完成这些些动作，作，发生于口生于口颊舌肌舌肌时病人不能按口令病人不能按口令执行行吹口哨、伸舌及用舌吹口哨、伸舌及用舌顶侧颊部等部等动作，其病灶作，其病灶部位在非部位在非优势侧顶、枕叶交置、枕叶交置处。评定定时让患者做敬礼、指鼻、鼓掌等患者做敬礼、指鼻、鼓掌等动作，不能完成即作，不能完成即为阳性，能完成阳性，能完成则阴性。阴性。运动性失用常发生于上肢及口颊部，发生于上肢时不能按照命令56记忆的评定记忆的评定 机械记忆时限机械记忆时限s s倒背数倒背数字，医生字，医生说，病人倒，病人倒背复述，背复述，记录倒背数字正确的位倒背数字正确的位数，最多位数。数，最多位数。视觉再生视觉再生120s120s 看一幅画看一幅画30s30s，然而将其盖上，在，然而将其盖上，在纸上默画出上默画出来。来。记忆的评定 机械记忆时限s倒背数字，医生说57 注意的评定注意的评定视跟踪和辨别视跟踪和辨别 包括包括视跟踪、形状辨跟踪、形状辨别及及删字母。字母。数和词的辨别 重复数字重复数字医生念随机的数字，医生念随机的数字，让患者重复，复述不患者重复，复述不到到5 5位数字位数字为异常。异常。字母及字母及词辨辨认给病人指定字母及病人指定字母及词，播放，播放录音，遇到音，遇到指定指定词及字母及字母举手。手。注意的评定视跟踪和辨别 包括视跟踪、形状辨别及删字58思维的评定思维的评定 思维的评定包括思维的评定包括 :a.a.找找规律（律（图形、数字）；形、数字）；b.b.将排列的字、将排列的字、词组成一个有意成一个有意义的句子；的句子；c.c.推理推理.思维的评定 思维的评定包括:59 成套认知能力的评定成套认知能力的评定 HRBHRB神经心理成套测验（神经心理成套测验（Halstead-Halstead-Reitan Battery,HRBReitan Battery,HRB）HRBHRB是著名的是著名的评定定认知功能和知功能和脑损伤程度（慢性期）的神程度（慢性期）的神经心理学心理学测验。临床上床上较常用的范畴常用的范畴测验(category test)(category test)、触摸触摸试验（tactual performance testtactual performance test）、）、节律律测验（rygthm testrygthm test）、）、语音感知音感知测验（speech speech sounds perception testsounds perception test）、手指敲）、手指敲击试验（finger tapping testfinger tapping test）。）。成套认知能力的评定 HRB神经心理成60LOCTALOCTA认知功能的成套测验认知功能的成套测验(Loeweistein Occupational(Loeweistein Occupational Therapy Cognitive Assessment,Therapy Cognitive Assessment,LOCTA)LOCTA)它最先用于它最先用于脑损伤患者患者认知能力的知能力的评定，定，该方法与其它方法相比，有效果肯定、方法与其它方法相比，有效果肯定、项目目简单、费时少的少的优点，可将点，可将脑的的认知功能的知功能的检查时间从从约2 2小小时缩短到短到3030分分钟作用，而且程度和效度作用，而且程度和效度检验是良好的。是良好的。LOCTA认知功能的成套测验(Loeweistein Occ61 LOCTALOCTA成套成套检测法包括法包括4 4个方面个方面2020项，4 4个方面是定向、知个方面是定向、知觉、视运运动组织和思和思维运作；运作；2020项检查每一每一项得分得分4 4或或5 5分，分，通通过评价后即可了解每个价后即可了解每个领域的域的认知情知情况，根据需要况，根据需要评价也可分几次价也可分几次进行。行。LOCTA成套检测法包括4个方面20项，62 其表其表现与与脑卒中相似，但卒中相似，但颅脑外外伤引引起的偏起的偏瘫数多数多为不完全性。不完全性。运动障碍的评定运动障碍的评定 其表现与脑卒中相似，但颅脑外伤引起的偏瘫数多为不63行为评定行为评定 发作性失控 往往是往往是额叶内部叶内部损伤的的结果，果，发作作时EEGEEG改改变，一种突然无，一种突然无诱因、无因、无预谋、无、无计划的划的发作，作，直接作用于最靠近的人或物，如打破家具、向直接作用于最靠近的人或物，如打破家具、向人吐唾液、抓人吐唾液、抓伤他人、放他人、放纵地地进行其它狂乱行行其它狂乱行为等。等。发作作时间短，短，发作后有自作后有自责感。感。行为评定64 负性行为障碍负性行为障碍 常常为额叶和叶和脑干部位受干部位受损的的结果，特点是果，特点是精神运精神运动退滞，感情淡漠、失去主退滞，感情淡漠、失去主动性，患者性，患者往往不愿往往不愿动、嗜睡，即使日常生活中最、嗜睡，即使日常生活中最简单，最常最常规的活的活动，也完成得十分困，也完成得十分困难。负性行为障碍 常为额叶和脑干部65 额叶攻击行为额叶攻击行为 又称脱抑制攻又称脱抑制攻击行行为，因，因额叶受叶受损引起，引起，特点是特点是对细小的小的诱因或挫折因或挫折发生生过度的反度的反应，其行其行为直接直接针对诱因，最常因，最常见的是的是间歇性的激歇性的激惹，并逐步升惹，并逐步升级为一种完全与一种完全与诱因不相称的反因不相称的反应。额叶攻击行为 又称脱抑制攻击行为66 情绪障碍的评定情绪障碍的评定 表表现为抑郁或焦抑郁或焦虑，对于抑郁可用于抑郁可用汉米米尔顿抑郁量表（抑郁量表（HDSHDS）进行行评定，定，对于焦于焦虑可采用可采用焦焦虑自自评量表（量表（SASSAS）进行行评定。定。情绪障碍的评定 表现为抑郁或焦虑，对于67言语障碍言语障碍 对于失于失语和构成障碍者，参和构成障碍者，参见言言语功能功能评定，但在定，但在脑外外伤常常见一种一种语言障碍，称言障碍，称为言言语错乱，其特点乱，其特点为没有明没有明显的的词汇和句法和句法错误；定向、定向、时间、人物等定向功能障碍十分明、人物等定向功能障碍十分明显；与与检查者合作不佳；者合作不佳；意意识不到自己回答不到自己回答问题不正确不正确。言语障碍 对于失语和构成障碍者，参见言语功能评定68 迟发性癫痫迟发性癫痫在住院期在住院期间，50%50%病人患此症，在病人患此症，在伤后后1 1年内年内约50%50%病人有病人有过此种此种发作，其中作，其中60%60%为全身性，全身性，40%40%为局限性。局限性。迟发性癫痫69 康复治疗康复治疗脑损伤治疗的特点：l功能障碍是多种多功能障碍是多种多样的，差异甚大，不能用的，差异甚大，不能用一个一个统一的模式一的模式进行康复，其治行康复，其治疗计划划应因人而因人而异，异，l颅脑损伤的康复往往是的康复往往是长期，期，损伤后躯体方后躯体方面的障碍，面的障碍，1 1年内大多已年内大多已稳定，但定，但认知，行知，行为和和社会心理方面的社会心理方面的问题往往持往往持续时间很很长，因此在，因此在病情病情稳定定时，宜做全面的神，宜做全面的神经心理心理检查，以制定，以制定长期的康复目期的康复目标。康复治疗脑损伤治疗的特点：70l 如同如同时有行有行为、情、情绪、认知方面的障知方面的障碍，必碍，必须首先予以首先予以处理，否理，否则患者可能抗患者可能抗拒、抵制、消极拒、抵制、消极对待康复治待康复治疗，或因注意，或因注意力、力、记忆力而使力而使许多再多再训练的方法不能生的方法不能生效。效。如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先予71昏迷和无意识的康复昏迷和无意识的康复康康复复目目标：恢恢复复意意识，并并尽尽可可能能复复原原，防防止止并并发症症（挛缩、褥褥疮、肺肺炎炎、尿尿路路感感染、染、营养不良）。养不良）。昏迷和无意识的康复72音音乐刺激刺激选择病人比病人比较熟悉、喜熟悉、喜爱的音的音乐，调节适当适当的音量，的音量，让病人听音病人听音乐并通并通过病人的面部表情或者脉搏、病人的面部表情或者脉搏、呼吸、呼吸、睁眼等眼等变化化观察病人察病人对音音乐的反的反应。语言刺激言刺激患者患者亲近的人通近的人通过呼呼唤、讲话及及护理同理同时配配合合语言命令。言命令。光光电刺激刺激通通过不断不断变幻的彩光刺激幻的彩光刺激视网膜、大网膜、大脑皮皮层，2 2次次/d/d，1 h/1 h/次。次。皮肤刺激皮肤刺激给病人皮肤予以不同感病人皮肤予以不同感觉刺激及被刺激及被动活活动，提供各种感提供各种感觉及运及运动觉的的传入。入。各种感觉刺激各种感觉刺激音乐刺激选择病人比较熟悉、喜爱的音乐，调节适当的音量，让病73保持良姿位保持良姿位 让患者患者处于感于感觉舒适、舒适、对抗抗痉挛模式、防止模式、防止挛缩的体的体位。患位。患侧上肢保持肩胛骨向前、肩前伸、肘伸展，下上肢保持肩胛骨向前、肩前伸、肘伸展，下肢保持肢保持髋、膝微屈、踝中立位。、膝微屈、踝中立位。头的位置不宜的位置不宜过低，以利于低，以利于颅内静脉回流；内静脉回流；要定要定时翻身、翻身、变化体位，化体位，预防防压疮、肿胀和和挛缩。可使用气可使用气垫床、充气床、充气垫圈。圈。预防防压疮的的发生。每日至生。每日至少一次全身少一次全身热水檫身，大小便后用水檫身，大小便后用热毛巾檫干毛巾檫干净。保持良姿位 让患者处于感觉舒适、对抗痉挛模式、防止挛缩的体位74排痰引流、保持呼吸道通畅排痰引流、保持呼吸道通畅 每次翻身每次翻身时用空掌从患者背部肺底部用空掌从患者背部肺底部顺序向拍打至肺尖部，帮助患者排痰；指序向拍打至肺尖部，帮助患者排痰；指导患者作体位排痰引流。患者作体位排痰引流。排痰引流、保持呼吸道通畅 每次翻身时用空掌从患者背75防止挛缩或关节畸形防止挛缩或关节畸形 被被动关关节活活动范范围练习，对易于易于缩短短的肌群和的肌群和软组织进行伸展行伸展练习，每天两次。，每天两次。保持关保持关节、软组织和肌肉的柔和肌肉的柔韧性。性。防止挛缩或关节畸形 被动关节活动范围练习，76尽早活动尽早活动一旦生命体征一旦生命体征稳定、神志清醒，定、神志清醒，应尽早帮助患尽早帮助患者者进行深呼吸、肢体主行深呼吸、肢体主动运运动、床上活、床上活动和坐和坐位、站位位、站位练习，循序，循序渐渐。可可应用起立床用起立床 (tilt table)(tilt table)对患者患者进行行训练，逐，逐渐递增起立床的角度，使患者逐增起立床的角度，使患者逐渐适适应，预防体位性低血防体位性低血压、防止骨、防止骨质疏松及泌尿系感疏松及泌尿系感染。染。尽早活动一旦生命体征稳定、神志清醒，应尽早帮助患者进行深呼吸77物理因子治疗物理因子治疗 对迟缓性性瘫痪患者，可利用低患者，可利用低频脉冲脉冲电刺激刺激疗法增法增强肌肌张力、力、兴奋支配肌肉的运支配肌肉的运动或感或感觉麻痹的神麻痹的神经，以增，以增强肢体运肢体运动功能。功能。物理因子治疗 对迟缓性瘫痪患者，可利用低频脉冲78矫形支具的应用矫形支具的应用 如果运如果运动和和训练不能足不能足够使肌肉主使肌肉主动拉拉长，使用使用矫形器固定关形器固定关节于功能位；于功能位；对肌力肌力较弱者弱者给予助力，使其予助力，使其维持正常运持正常运动。矫形支具的应用 如果运动和训练不能足够使肌肉主动拉79高压氧治疗高压氧治疗提高血氧提高血氧张力，增加血氧含量，提高血氧弥散和增加力，增加血氧含量，提高血氧弥散和增加有效弥散距离；有效弥散距离；增加增加脑组织、脑脊液的氧含量和脊液的氧含量和储氧量；氧量；减少减少脑皮皮质血流、降低血流、降低脑耗氧量、增耗氧量、增强脑缺血的代缺血的代偿反反应、改善、改善脑缺氧所致的缺氧所致的脑功能障碍，促功能障碍，促进脑功能的功能的恢复；恢复；收收缩脑血管，减血管，减轻脑水水肿、降低、降低颅内内压，改，改变血血脑屏屏障的通透性：障的通透性：改善改善脑电活活动，促，促进觉醒状醒状态。高压氧治疗提高血氧张力，增加血氧含量，提高血氧弥散和增加有效80恢复期康复治疗恢复期康复治疗康复目康复目标：减少患者的定向障碍和言减少患者的定向障碍和言语错乱，乱，提高提高记忆、注意、思、注意、思维、组织和学和学习能力；最能力；最大限度地恢复感大限度地恢复感觉、运、运动、认知、知、语言功能和言功能和生活自理能力，提高生存生活自理能力，提高生存质量。量。康复治康复治疗：TBITBI是一种弥漫性、多部位的是一种弥漫性、多部位的损伤，因此在躯体运因此在躯体运动、认知、行知、行为和人格方面的残和人格方面的残损，因，因损伤方式范方式范围和和严重程度差异而有很多重程度差异而有很多不同。而不同。而认知和行知和行为的相互作用，更增加其复的相互作用，更增加其复杂性。性。恢复期康复治疗康复目标：减少患者的定向障碍和言语错乱，提高81行为恢复的康复治疗行为恢复的康复治疗 躁动不安躁动不安 在在创伤后后遗忘（忘（post-traumative amnesia post-traumative amnesia PTA PTA）期）期间，许多病人表多病人表现出一种神出一种神经行行为综合症，称之躁合症，称之躁动或躁或躁动不安（不安（agitationagitation）。）。排除引起躁排除引起躁动不安的原因不安的原因 如并如并发症，症，药物使物使用不当及身体一些不适症状；用不当及身体一些不适症状；环境管理境管理 保持病房安静，避免病人自保持病房安静，避免病人自伤或或杀害害别人，允人，允许病人情感宣泄，尽可能固定病人情感宣泄，尽可能固定专人人护理及治理及治疗。行为恢复的康复治疗 躁动不安82异常行为异常行为对于行于行为给予一致反予一致反应，每天同，每天同时间、地点、地点给予相同的治予相同的治疗；治治疗中中给予适当鼓励，向正常行予适当鼓励，向正常行为看看齐，控制，控制病人的不良行病人的不良行为，把建立，把建立责任感放在治任感放在治疗计划划中，同中，同时要将病人的要将病人的兴趣与努力趣与努力结合一起，以合一起，以便在治便在治疗中激中激发病人的病人的兴趣和全身心投入。趣和全身心投入。尽最大可能减少尽最大可能减少对病人的刺激，病人的刺激，设法把病人的法把病人的注意力从挫折的来由或原因引开，不要注意力从挫折的来由或原因引开，不要强迫病迫病人停留在不舒适的人停留在不舒适的环境里，可适当改境里，可适当改变治治疗环境。境。异常行为83 （三）认知功能障碍的康复 脑损伤后认知功能严重影响病人运动功能及日常生活能力的恢复、限制病人社会交流、因此要重视康复治疗。（三）认知功能障碍的康复 脑损伤后认知841失认症的康复训练1）单侧忽略环境改变 治疗师及家庭成员在与病人交谈及做治疗时尽可能站在病人忽略侧，将病人急需要的物体故意放在病人的忽略侧，促使他注意。阅读训练 阅读时为避免读漏，可在忽略侧的极端放上颜色鲜艳的规尺，或让病人用手摸着书的边缘，用手指沿行间移动，以利于引起病人的注意及使视线随手指移动。1失认症的康复训练85加强患侧感觉输入 治疗师及家庭成员利用口语、视觉（忽略侧用鲜艳的物体）、冷热刺激、拍打、按摩等感觉输入，使患者注意到患侧的存在。躯干旋转及双手十字交叉活动 利用躯干向忽略侧旋转，向健侧翻身，鼓励病人用病侧上肢或下肢向前探，让患者做十字交叉活动及双手对称活动，以提醒患者意识到忽略侧的存在。加强患侧感觉输入 治疗师及家庭成员利用口语、视觉86（2）疾病认知 治疗很困难，重要的是要经常提醒病人及做好监护工作，一般于病后3-6个月可自愈。（2）疾病认知 治疗很困难，重要的是87（3）Gerstomam 左右失认 治疗时经常提供左右方向的暗示，以帮助病人辨认在他左或右方的物体。手指失认 病人手指以触觉刺激，同时呼出该手指的名称。失读 让病人看图识字、读短句子、短文，给予暗示或提醒；玩扑克、掷骰子可以训练病人数目知觉，有利于治疗数目失读。失写 帮助病人书写字、词及短句，并解释其意义。（3）Gerstomam88 2失用症的康复训练 （1）结构性失用 让病人临摹平面图或用积木排列立体构造的图，由易到难，可以给予暗示和提醒。（2）穿衣失用 治疗者一步一步用言语指示，并给病人示范，然后在衣服的不同位置做出标记，以引起患者的注意。2失用症的康复训练89 3注意及记忆障碍的康复训练（1）删除作业 在白纸写上数字、拼音或图形，让患者用笔删去指定的汉字，拼音或图形，反复训练无误差，可通过增加行数或词组训练病人。3注意及记忆障碍的康复训练90（2）运用环境能影响行为的概念日复一日地保持恒定重复的常规和环境；提供适量的外界讯息 每次提供少的讯息比多的效果好，重复次数多好，多个讯息出现之间的间隔长些好；（3）内和外的记忆辅助方法 如语言记忆差就改用视意向方法记忆、首词记忆法、编故事法（2）运用环境能影响行为的概念91 4思维障碍的康复训练 （1）分类 给患者一张上面有30项物品名称的单子，分成3类物品食品、家具、衣服，让他进行分类，然后可对各类物品进一步分类。（2）问题状况的处理 如丢钱包怎么办？在新城市中迷了路怎么办？如何刷牙？（3）指出报纸中的消息，提问报纸中各类信息，让病人回答。（4）作预算 让患者假设每月开支帐目（6个月或1年），找出某月基本项开支最大及计算各项开支每年的总消耗数等。4思维障碍的康复训练92后遗症期康复治疗后遗症期康复治疗 康复目康复目标 使患者学会使患者学会应付功能不全状况，学付功能不全状况，学会用新的方法代会用新的方法代偿功能不全，增功能不全，增强患者患者在各种在各种环境中的独立和适境中的独立和适应能力，回能力，回归社会。社会。后遗症期康复治疗 康复目标93康复治疗利用家庭或社区利用家庭或社区环境境继续加加强日常生活活日常生活活动能能力的力的训练，强化患者自我照料生活的能力；逐化患者自我照料生活的能力；逐步与外界社会直接接触。学步与外界社会直接接触。学习乘坐交通工具、乘坐交通工具、购物、看物、看电影等。影等。职业训练：TBITBI患者中大部分是青壮年，其中患者中大部分是青壮年，其中不少在功能康复后尚需重返工作不少在功能康复后尚需重返工作岗位，部分可位，部分可能要能要转变工作。工作。应尽可能尽可能对患者患者进行有关工作行有关工作技能的技能的训练。矫形器和形器和辅助器具的助器具的应用用：有些患者需要：有些患者需要应用用矫形器改善功能；形器改善功能；对运运动障碍患者可能需要使障碍患者可能需要使用各种助行工具、用各种助行工具、轮椅；自理生活困椅；自理生活困难时，可，可能需要各种自助具等。能需要各种自助具等。康复治疗94谢谢 谢！谢！谢 谢！95