骨质疏松的治疗课件

骨质疏松症的治疗骨质疏松症的治疗0010012021/5/41骨质疏松症的治疗0012021/5/41骨质疏松的临床表现 l多数常无特征性的自觉症状多数常无特征性的自觉症状,骨折后经骨折后经X X片检查发现已片检查发现已有骨质疏松有骨质疏松l腰背酸痛或周身酸痛腰背酸痛或周身酸痛,负荷增加时加重或活动受限负荷增加时加重或活动受限,严严重时在翻身、起坐行走都会引起难忍骨痛。重时在翻身、起坐行走都会引起难忍骨痛。l身高缩短和驼背。患者因椎体压缩性骨折导致胸廓畸身高缩短和驼背。患者因椎体压缩性骨折导致胸廓畸形形,腹部受压腹部受压,影响肺功能和消化道功能等。影响肺功能和消化道功能等。l脆性骨折脆性骨折,常见椎骨、髋部、桡骨、尺骨远端和肱骨常见椎骨、髋部、桡骨、尺骨远端和肱骨近端。近端。2021/5/42骨质疏松的临床表现 多数常无特征性的自觉症状,骨折后经X片检 骨质疏松的分类骨质疏松的分类 原发性骨质疏松原发性骨质疏松 I I 型型 绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松 II II型型 老年性骨质疏松老年性骨质疏松 继发性骨质疏松继发性骨质疏松 疾病或药物因素诱发疾病或药物因素诱发 特发性骨质疏松特发性骨质疏松2021/5/43 骨质疏松的分类2021/5/43骨质疏松症严重后果骨质疏松症严重后果-骨折骨折压缩性骨折压缩性骨折 椎骨椎骨楔形骨折楔形骨折 鱼形骨折鱼形骨折常见骨折部位常见骨折部位 髋部髋部 腕部腕部(Colles(Colles骨折骨折)2021/5/44骨质疏松症严重后果-骨折压缩性骨折2021/5椎骨骨折椎骨骨折（常见常见）正常正常凹面畸形凹面畸形楔形楔形(常见）常见）压缩性骨折压缩性骨折2021/5/45椎骨骨折（常见）正常凹面畸形楔形(常见）压缩性骨折2021/腕部腕部(Colles(Colles骨折骨折)危险的信号危险的信号!尺骨尺骨桡骨桡骨Colles骨折骨折2021/5/46腕部(Colles骨折)危险的信号!尺骨桡骨Colles股骨颈骨折股骨颈骨折粗隆下骨折粗隆下骨折粗隆间骨折粗隆间骨折60-70岁岁70-80岁岁三种髋部骨折三种髋部骨折2021/5/47股骨颈骨折粗隆下骨折粗隆间骨折60-70岁70-80岁三种髋诊断诊断骨矿密度测定（金标准）骨矿密度测定（金标准）l骨密度正常骨密度正常:与同性别同种族健康年青人骨峰值比较与同性别同种族健康年青人骨峰值比较,不不低于低于1 1个标准差个标准差,T-Score,T-Score（T T值）值）-1.0-1.0。l1 12.52.5个标准差之间为骨量低下（骨量减少）个标准差之间为骨量低下（骨量减少）l2.52.5个标准差为骨质疏松个标准差为骨质疏松 l骨密度降低符合骨质疏松标准骨密度降低符合骨质疏松标准,伴有一处或多处骨折为严伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松重骨质疏松l目前认为目前认为双能双能X X线吸收法线吸收法是最佳的检测方法是最佳的检测方法,是诊断骨质是诊断骨质疏松的金标准。多部位检测（腰椎、髋部）有助于提高疏松的金标准。多部位检测（腰椎、髋部）有助于提高骨质疏松的检出率。骨质疏松的检出率。2021/5/48诊断骨矿密度测定（金标准）骨密度正常:与同性别同种族健康年双能双能X X线吸收法（线吸收法（DXADXA）2021/5/49双能X线吸收法（DXA）2021/5/49骨质疏松的危险因素l低骨量（低骨矿密度）低骨量（低骨矿密度）l年老年老l有脆性有脆性(非暴力性非暴力性)骨折史骨折史l家族史家族史l身体瘦小身体瘦小l运动少运动少 l早绝经（早绝经（4545岁以前绝经）岁以前绝经）l双侧卵巢切除、绝经期前的长期闭经双侧卵巢切除、绝经期前的长期闭经l酗酒、嗜烟、咖啡因摄入过多酗酒、嗜烟、咖啡因摄入过多l长期营养不良或钙摄入不足长期营养不良或钙摄入不足l继发性骨质疏松的疾病继发性骨质疏松的疾病l长期服用某些药物长期服用某些药物,例如类固醇、过量的例如类固醇、过量的甲状腺荷尔蒙等甲状腺荷尔蒙等危险因素彼此相关,相互影响,如二种危险因素同时存在则危害更大。2021/5/410骨质疏松的危险因素低骨量（低骨矿密度）早绝经（45岁以前绝经糖皮质激素对钙代谢的影响糖皮质激素对钙代谢的影响降低肠粘膜对降低肠粘膜对1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3的敏感性的敏感性,降低肠钙的吸收降低肠钙的吸收 肾小管回吸收钙减少肾小管回吸收钙减少尿钙排量增多尿钙排量增多降低血钙水平降低血钙水平,分泌增多分泌增多,导致导致 破骨细胞活性及数目增加破骨细胞活性及数目增加破骨细胞活性增加破骨细胞活性增加,导致骨吸收增加导致骨吸收增加,骨量丢失骨量丢失2021/5/411糖皮质激素对钙代谢的影响降低肠粘膜对1,25(OH)2D3的糖皮质激素对骨代谢的影响糖皮质激素对骨代谢的影响抑制成骨细胞（增殖抑制成骨细胞（增殖、分化、分化、凋亡、凋亡）抑制骨形成抑制骨形成开始于用药周开始于用药周,用药期间保持抑制状态用药期间保持抑制状态 刺激破骨细胞（刺激破骨细胞（PTH,PTH,性激素性激素)增加骨吸收增加骨吸收2021/5/412糖皮质激素对骨代谢的影响抑制成骨细胞（增殖、分化、凋亡糖皮质激素对骨代谢的影响糖皮质激素对骨代谢的影响促进蛋白质的分解促进蛋白质的分解,骨基质合成障碍骨基质合成障碍骨量的丢失在用药年内最骨量的丢失在用药年内最 明显明显,尤其在开始的个月尤其在开始的个月2021/5/413糖皮质激素对骨代谢的影响促进蛋白质的分解,2021/5/41糖皮质激素增多糖皮质激素增多 内源性内源性:库兴综合征库兴综合征 （Cushings Cushings 综合征）综合征）外源性外源性:长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素 2021/5/414糖皮质激素增多 内源性:2021/5/414外源性糖皮质激素外源性糖皮质激素过多引起的骨质疏松症过多引起的骨质疏松症长期应用强的松长期应用强的松 7.5mg/7.5mg/天天,1.5 1.5年年,可并发骨质疏松可并发骨质疏松 强的松平均强的松平均 30mg/30mg/天天33年年,11%11%病人有多处椎体和肋骨骨折病人有多处椎体和肋骨骨折有报导有报导,服药服药1 1年骨量丢失可达年骨量丢失可达20%,20%,长期应用长期应用25%25%病人发生骨折病人发生骨折2021/5/415外源性糖皮质激素长期应用强的松 7.5mg/天,2021/激素疗程对骨密度的影响激素疗程对骨密度的影响疗程疗程1 1年与年与11年的年的BMDBMD值相比较值相比较2021/5/416激素疗程对骨密度的影响疗程1年与1年的BMD值相比较20骨痛、骨折和活动受限骨痛、骨折和活动受限儿童和绝经后妇女尤为突出儿童和绝经后妇女尤为突出儿童身材矮小儿童身材矮小,生长障碍生长障碍,四肢骨四肢骨受累较轻受累较轻股骨头无菌性坏死（股骨头无菌性坏死（425%）临床表现临床表现2021/5/417骨痛、骨折和活动受限临床表现2021/5/417糖皮质激素糖皮质激素引起的骨质疏松症的预防引起的骨质疏松症的预防应用最小有效剂量的激素应用最小有效剂量的激素,短效者优选短效者优选 剂量最好控制在强的松剂量最好控制在强的松7.5mg/7.5mg/天天 （或相当量的其它制剂）（或相当量的其它制剂）改变用药的方式改变用药的方式,如吸入、外敷和关节腔如吸入、外敷和关节腔注射等注射等2021/5/418糖皮质激素引起的骨质疏松症的预防应用最小有效剂量的激素,2糖皮质激素糖皮质激素引起的骨质疏松症的治疗引起的骨质疏松症的治疗当糖皮质激素开始应用时当糖皮质激素开始应用时,重视预防骨量丢失重视预防骨量丢失 当糖皮质激素应用时当糖皮质激素应用时,治疗骨量丢失（治疗骨量丢失（BMD-1.5SDBMD50岁男性和妇女岁男性和妇女 1200mg每天摄入多少钙合适每天摄入多少钙合适?2021/5/42319 50岁 中国人钙摄入量的调查结果中国人钙摄入量的调查结果作者作者 时间时间 地区地区 性别性别 Ca Ca摄入量摄入量 (mg/d)(mg/d)人数人数 Keyou Gu(1)1992 30cities F/M 405 94749 1994 provincesYinfeng Hu(2)1992 Beijing F 368 250 1993Xihe Zhao(2)1993 Beijing F 320 391 19941.Keyou Ge,et al ACTA Nutrimenta Sinica 17(2):123!9952.Xi-he Zhao,et al 9th Int.Symposium of Wo&Ch Nutrition p71 Guangzhuo China 19942021/5/424中国人钙摄入量的调查结果作者 时间钙剂的正确服用钙剂的正确服用l分次服比一次服吸收量多分次服比一次服吸收量多l与饭同服或饭后即服与饭同服或饭后即服,胃酸多利于吸收胃酸多利于吸收,适合于低胃适合于低胃酸者酸者;l如胃酸分泌正常如胃酸分泌正常,主张两餐之间服钙剂主张两餐之间服钙剂,因钙剂与饭因钙剂与饭同服会影响食物中铁的吸收同服会影响食物中铁的吸收l咬碎服咬碎服,体表面积增加体表面积增加,利于吸收利于吸收l睡前服睡前服,减少夜间骨钙的丢失减少夜间骨钙的丢失2021/5/425钙剂的正确服用分次服比一次服吸收量多2021/5/425钙元素含量钙元素含量l碳酸钙（碳酸钙（40%40%）l氯化钙（氯化钙（27%27%）l乳酸钙乳酸钙(13%)(13%)l葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙(9%)(9%)l枸橼酸钙枸橼酸钙2021/5/426钙元素含量碳酸钙（40%）2021/5/426不同钙剂的吸收情况不同钙剂的吸收情况相当于相当于55mg55mg元素元素钙的化合物量钙的化合物量钙吸收（钙吸收（%）醋酸钙醋酸钙21.621.63232乳酸钙乳酸钙3.523.523232葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5.495.492727柠檬酸钙柠檬酸钙2.372.373030碳酸钙碳酸钙1.261.263939食物中高草酸盐、高磷酸盐、咖啡、酗酒食物中高草酸盐、高磷酸盐、咖啡、酗酒可减少肠钙吸收。可减少肠钙吸收。2021/5/427不同钙剂的吸收情况相当于55mg元素钙的化合物量钙吸收（%）l维生素维生素Dl1(OH)D3（-骨化醇）骨化醇）l1,25(OH)2D3（骨化三醇、骨化三醇、钙三醇钙三醇）维生素维生素D D及其衍生物及其衍生物帮助肠钙的吸收帮助肠钙的吸收2021/5/428维生素D维生素D及其衍生物帮助肠钙的吸收2021/5/4活性维生素活性维生素D Dl老年人有老年人有肝肾功能不全肝肾功能不全时时,需要使用活性需要使用活性维生素维生素D Dl长期大量同时服用活性长期大量同时服用活性VD3 VD3 和钙和钙,可能导可能导致致高血钙高血钙,造成全身钙化及钙在脏器中的造成全身钙化及钙在脏器中的沉积沉积,所以长期服用所以长期服用VD3 VD3 和钙时需要和钙时需要定定期监测血钙和尿钙期监测血钙和尿钙,酌情调整剂量。酌情调整剂量。2021/5/429活性维生素D老年人有肝肾功能不全时,需要使用活性维生素D20假如您只服用钙或维生素假如您只服用钙或维生素DCa+骨骨 量量骨骨 量量骨骨 量量再多的钙也会流失再多的钙也会流失!2021/5/430假如您只服用钙或维生素DCa+骨 量骨 量骨 量再多的钙也坚持锻炼坚持锻炼2021/5/431坚持锻炼2021/5/431第一代第一代:羟乙膦酸钠羟乙膦酸钠EtidronateEtidronate -邦得林邦得林,依膦依膦第二代第二代:氯甲膦酸钠氯甲膦酸钠ClodronateClodronate -骨膦骨膦(针剂针剂)帕米膦酸钠帕米膦酸钠PamidronatePamidronate -博宁博宁(针剂针剂)第三代第三代:阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠Alendronate Alendronate -福善美福善美 利噻磷酸钠利噻磷酸钠ResidronateResidronate 双膦酸盐双膦酸盐 2021/5/432第一代:羟乙膦酸钠Etidronate -邦得林,适适 应应 症症:原发性骨质疏松症（男性和女性）原发性骨质疏松症（男性和女性）、皮质醇性骨质疏松症、皮质醇性骨质疏松症禁禁 忌忌 症症:食道炎、食道憩室、食道和胃溃食道炎、食道憩室、食道和胃溃疡者、体弱不能坐起或站立者疡者、体弱不能坐起或站立者福善美福善美 （阿仑膦酸钠（阿仑膦酸钠,Alendronate,Fosamax,Alendronate,Fosamax）2021/5/433 福善美（阿仑膦酸钠,Alendronate,Fosama2021/5/4342021/5/434福善美适用于治疗骨质疏松症福善美适用于治疗骨质疏松症n福善美显著增加骨密度福善美显著增加骨密度n福善美降低椎体骨折的发生率福善美降低椎体骨折的发生率*(发生率与安慰剂组相比发生率与安慰剂组相比0.8%0.8%比比7.1%)7.1%)n福善美防止身高变矮福善美防止身高变矮 (与安慰剂组相比身高降低与安慰剂组相比身高降低 0.6mm 0.6mm 比比2.4mm)2.4mm)n福善美的疗效不受性腺功能状态影响福善美的疗效不受性腺功能状态影响,并有良好的耐受性并有良好的耐受性髋部髋部骨密度增加3%(与基线比较p0.001)减少减少89%(与安慰剂比较p=0.02)腰椎腰椎骨密度增加7%(与基线比较p0.001)2021/5/435福善美适用于治疗骨质疏松症福善美显著增加骨密度髋部骨密度增加福善美服用方法福善美服用方法l福善美用法用量福善美用法用量:70mg/170mg/1片片/合合一周一次一周一次l患者应于清晨空腹服用患者应于清晨空腹服用,需一满杯需一满杯200ml200ml白水送服白水送服,并保持直立体位至少并保持直立体位至少3030分钟后方可进食。分钟后方可进食。l若想取得较好的疗效若想取得较好的疗效,应至少连续服用应至少连续服用3636个月个月,并鼓励病人长期服药。并鼓励病人长期服药。2021/5/436福善美服用方法福善美用法用量:2021/5/436福善美(阿仑膦酸钠)为什么能够服用每周一次?l破骨细胞的骨吸收周期需要大约破骨细胞的骨吸收周期需要大约2 2周时间周时间l生物利用度研究说明生物利用度研究说明:福善美在福善美在5mg5mg至至80mg80mg间的生物间的生物利用度类似利用度类似,导致骨表面累积计量相似导致骨表面累积计量相似l食道的修复主要通过菱形上皮细胞的再生完成食道的修复主要通过菱形上皮细胞的再生完成,其其再生周期一般为再生周期一般为5 5天天2021/5/437福善美(阿仑膦酸钠)为什么能够服用每周一次?破骨细胞的骨福善美注意事项福善美注意事项l极少数病人发生药物返流极少数病人发生药物返流,可引起食道溃疡。可引起食道溃疡。有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。流性食道炎者慎用。l老年人及肾功能轻中度不全的患者不需调老年人及肾功能轻中度不全的患者不需调整剂量。整剂量。2021/5/438福善美注意事项极少数病人发生药物返流,可引起食道溃疡。有食道降钙素降钙素2021/5/439降钙素2021/5/439l中枢性镇痛作用中枢性镇痛作用l 抑制破骨细胞活性抑制破骨细胞活性,抑制骨吸收抑制骨吸收,降低骨转换降低骨转换l 减少破骨细胞数量减少破骨细胞数量?降钙素降钙素作用原理作用原理2021/5/440中枢性镇痛作用降钙素2021/5/440降钙素降钙素l最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛l考虑到治疗目的是提高考虑到治疗目的是提高BMDBMD和预防骨折和预防骨折,最好联合最好联合用药用药l第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏反第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏反应应l针剂止痛效果较鼻喷剂强针剂止痛效果较鼻喷剂强2021/5/441降钙素最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛2021/5/4鲑鱼降钙素（鲑鱼降钙素（Salmon Calcitonin,Salmon Calcitonin,Malcalcic,Malcalcic,密盖息）密盖息）鼻喷或注射鼻喷或注射鳗鱼降钙素衍生物（依降钙素鳗鱼降钙素衍生物（依降钙素,Elcatonin,Elcatonin,益盖宁）益盖宁）注射注射2021/5/442鲑鱼降钙素（Salmon Calcitonin,2021/5雌激素雌激素2021/5/443雌激素2021/5/443雌激素的雌激素的利与弊再评估利与弊再评估 风险风险l 中风中风l 血栓和栓塞血栓和栓塞l 乳腺癌乳腺癌?l 心脏事件心脏事件?（绝经早期）（绝经早期）受益受益 绝经症状绝经症状 泌尿生殖道萎缩泌尿生殖道萎缩 骨质疏松骨质疏松 结肠癌结肠癌?老年痴呆老年痴呆?2021/5/444雌激素的利与弊再评估 风险 受益2021/5/444绝经早期开始绝经早期开始,短期（短期（4年）年）明确的适应证和禁忌证明确的适应证和禁忌证最低有效剂量最低有效剂量个体化个体化加强安全性监测加强安全性监测雌激素雌激素的应用原则的应用原则China Medical Society,Menopause branch2021/5/445绝经早期开始,短期（4年）雌激素的应用原则China Me雌激素受体调节剂雌激素受体调节剂（SERMSERM）Raloxifene Raloxifene（易维（易维特）特）2021/5/446雌激素受体调节剂（SERM）2021/5/446S 选择性E 雌激素R 受体M 调节剂不是雌激素不是雌激素,也不是孕激素也不是孕激素,也不是其他激也不是其他激素素与雌激素受体结合与雌激素受体结合在某些组织中有雌激素样作用在某些组织中有雌激素样作用在某些组织中阻断雌激素的作用在某些组织中阻断雌激素的作用SERM的概念2021/5/447S 选择性不是雌激素,也不是孕激素,也不是其他激素SERM的雷诺昔酚雷诺昔酚(易维特易维特 Raloxifene)l该药的特点是对乳房和子宫内膜无不良作用该药的特点是对乳房和子宫内膜无不良作用,能降低雌能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发病率激素受体阳性浸润性乳癌的发病率,不增加子宫内膜厚不增加子宫内膜厚度或子宫内膜癌的危险性。度或子宫内膜癌的危险性。l绝经期症状完全消失后方可使用绝经期症状完全消失后方可使用,严格掌握适应症严格掌握适应症,剂量剂量:60mg/:60mg/天。天。l少数患者服药期间可发生下肢痉挛及深静脉血栓少数患者服药期间可发生下肢痉挛及深静脉血栓,有静有静脉栓塞病史禁用脉栓塞病史禁用,长期卧床和长时间乘坐飞机期间不用。长期卧床和长时间乘坐飞机期间不用。2021/5/448雷诺昔酚(易维特 Raloxifene)该药的特点是对乳房和几种骨几种骨质质疏松治疏松治疗药疗药物物对对骨折危骨折危险险的影响的影响ORAG=骨折疏松症研究骨折疏松症研究顾问组顾问组;V=椎骨椎骨;NV=非椎骨非椎骨*福善美的福善美的评评估估剂剂量量为为540 mg(椎骨骨折椎骨骨折)和和1040 mg(非椎骨非椎骨)摘自摘自Cranney A et al Endocr Rev 2002;23(4):570-578.福善美福善美福善美福善美*(48%V,49%NV)(48%V,49%NV)(48%V,49%NV)(48%V,49%NV)01020304050非椎骨骨折的相非椎骨骨折的相对对危危险险减少情况减少情况维维生素生素D(37%V,23%NV)降降钙钙素素(21%V,20%NV)钙剂钙剂(23%V,14%NV)risedronate(36%V,27%NV)HRT(34%V,13%NV)雷洛昔芬雷洛昔芬雷洛昔芬雷洛昔芬(40%V,9%NV)(40%V,9%NV)etidronate(37%V,1%NV)0102030405060椎骨骨折的相椎骨骨折的相对对危危险险减少情况减少情况2021/5/449几种骨质疏松治疗药物对骨折危险的影响ORAG=骨折疏松症研究骨吸收抑制剂在绝经后妇女骨吸收抑制剂在绝经后妇女应用中的思考应用中的思考药物药物应用指应用指针针 抗骨折部位抗骨折部位 椎体椎体 髋部髋部其它作用其它作用副作用副作用雌孕激素雌孕激素预防预防 +绝经后症状绝经后症状,结肠癌结肠癌冠心冠心 卒中卒中DVT DVT 乳腺癌乳腺癌降钙素降钙素治疗治疗 +_ _止痛止痛鼻炎（鼻喷剂）鼻炎（鼻喷剂）SERMsSERMs预防治预防治疗疗 +_ _改善血脂改善血脂乳腺癌乳腺癌静脉血栓静脉血栓,潮热潮热,抽搐抽搐双膦酸盐双膦酸盐预防治预防治疗疗 +无无食道刺激食道刺激2021/5/450骨吸收抑制剂在绝经后妇女应用中的思考药物应用指针 抗骨下列情况应该使用骨质疏松药物下列情况应该使用骨质疏松药物1 1、有椎体骨折的病人、有椎体骨折的病人2 2、有髋部骨折的病人、有髋部骨折的病人3 3、椎椎体体外外骨骨折折妇妇女女且且BMD BMD T T评评分分-1.5SD(-1.5SD(非非外伤性或轻度外伤后外伤性或轻度外伤后)4 4、BMD TBMD T评分评分-2.0SD-2.0SD不存在危险因素者不存在危险因素者5 5、BMD TBMD T评分评分-1.5SD 6565岁的妇女岁的妇女,BMD T,BMD T评分评分-1.0SD1.0SD也主张应用药物治疗也主张应用药物治疗2021/5/451下列情况应该使用骨质疏松药物1、有椎体骨折的病人2021/5减少骨质疏松症的危险因素减少骨质疏松症的危险因素养成健康的生活方式养成健康的生活方式2021/5/452减少骨质疏松症的危险因素2021/5/452坚持锻炼坚持锻炼2021/5/453坚持锻炼2021/5/453减少饮酒、含咖啡因饮料2021/5/454减少饮酒、含咖啡因饮料2021/5/454停止吸烟停止吸烟2021/5/455停止吸烟2021/5/455谢谢 谢谢2021/5/456谢 谢2021/5/456