病情观察及危重病人的急救课件

病情观察及危重病人的病情观察及危重病人的护护 理理 要要 点点概概 述述 病情观察是医务人员通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获 得病人 资料的 过程。危重病人：危重病人：指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。一、病情观察的意义1.可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据。2.可以有助于判断疾病的开展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数。3.可以及时了解治疗效果和用药反响。4.可以有助于及时发现危重症患者病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命。二、病情观察的方法及内容一病情观察的方法一病情观察的方法1 1、直接观察法：视、触、叩、听、嗅。、直接观察法：视、触、叩、听、嗅。2.间接观察法：1交流：与其他医护人员和病人及家 属的阅读病历；2交班报告；3检验报告；4会诊报告；5其他相关 资料等；6借助医疗仪器设备：监护仪。二病情观察的内容v1.一般情况观察v.瞳孔v.自理能力v.心理状态v.其他.一般情况的一般情况的观察观察 饮食与营养面容与表情体位姿势与步态睡眠皮肤与粘膜呕吐物排泄物1饮食与营养1应注意观察患者的食欲、食量、饮食习惯等情况。2营养状况可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。一般情况观察一般情况观察(2)面容与表情常见的典型面容如下：1急性病容 2慢性病容 3病危面容 4二尖瓣面容 5贫血面容急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦。见于：大叶性肺炎,疟疾等慢性病容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡、双眼无神、精神萎糜、消瘦无力。见于：慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：面肌消瘦、面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情冷淡，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸。见于：严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等 二尖瓣面容：v 表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风心病二尖瓣狭窄的病人。贫血面容：v表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力。v见于各种类型的贫血病人。3 3体位体位 v主动体位v被动体位v强迫体位一般情况观察一般情况观察4 4姿势与步态姿势与步态v姿势指举止的状态。v步态指走动时所表现的姿态。v高血压病人突然出现跛 行，提示有发生脑血管 意外、偏瘫的可能。v胃、十二指肠溃疡或胃v肠痉挛性疼痛的患者常v取捧腹而行的姿势。5 5睡眠睡眠v注意睡眠的深度、时间、有无失眠注意睡眠的深度、时间、有无失眠等。等。6 6皮肤与粘膜皮肤与粘膜 主要观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。7 7呕吐物呕吐物 是胃内容物或一局部小肠内容物，经口排出体外的一种复杂反射动作。剧烈呕吐还会引起贲门撕裂而致上消化道出血，如呕吐物不慎吸入可造成窒息及吸入性肺炎。由于疾病不同，呕吐发生的时间、次数、方式及呕吐物的性状、量、颜色、气味及伴随病症也不同。时间时间 育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，也能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，可导致晨起恶心、干呕。幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨。方式方式 一般性呕吐发生时间有规律性，伴随恶心，吐后胃内舒适。中枢性呕吐的特征为不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；消化道疾病所致的反射性呕吐，其特点与进食时间有关，发生时间有规律性，呕吐物可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。性状性状v一般呕吐物：多为消化液及食物。v幽门梗阻时：呕吐物常为宿食；v高位小肠梗阻者：呕吐物常伴胆；v低位小肠梗阻者：呕 吐物带粪臭味；v霍乱、副霍乱：病人 的呕吐物呈米泔水样。量量 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况；神经官能症呕吐量不多，吐后可再进食。颜色颜色 急性大出血时，由于血液未来得及与胃内容物发生反响，呕吐物呈鲜红色；陈旧性出血或出血相对缓慢，血液与胃内容物发生反响，因而呕吐物呈咖啡色；胆汁反流入胃内呕吐物呈黄绿色；胃内容物有腐败性改变且留置在胃内时间较长时，呕吐物呈暗灰色。6 6气味气味v普通呕吐物呈酸味；v胃内出血者呈碱味；v含有大量胆汁时呈苦味；v幽门梗阻的病人，由于食物在胃内 停留呈腐臭味；v有机磷农药中毒者呕吐物常带大蒜 味。v低位性肠梗阻时呈粪臭味；伴随病症伴随病症 呕吐伴腹痛、腹泻常见于急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛，常见于颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤，常见前庭功能障碍。8 8排泄物排泄物 观察排泄物粪、尿、汗液、痰液等的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。2 2、生命体征、生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的可靠指标。1体温的变化2脉搏的变化3血压的变化4呼吸的变化5脉搏氧饱和度：是利用脉搏氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和度，96%-100%3、中心静脉压v中心静脉压是指胸腔内上、下腔静脉的压力。与静脉张力与右心功能有关，不能反映左心功能，正常值：5-12cm H2Ov小于2-5cm H2O表示右心房充盈不佳或血容量缺乏v大于15-20cm H2O表示右心功能不全4、意识状态 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对内外环境的知觉状态。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反响敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。意识障碍意识障碍 是指个体对外界环境刺激缺乏正是指个体对外界环境刺激缺乏正常反响的一种精神状态。凡影响大脑常反响的一种精神状态。凡影响大脑活动的疾病均会引起不同程度的意识活动的疾病均会引起不同程度的意识改变。改变。意识障碍依轻重程度不同可分为：意识障碍依轻重程度不同可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷(1)(1)嗜睡嗜睡 是是最最轻轻度度的的意意识识障障碍碍。病病人人处处于于持持续续睡睡眠眠状状态态，但但能能被被言言语语或或轻轻度度刺刺激激唤唤醒醒，醒醒后后能能正正确确、简简单单而而缓缓慢慢地地答答复复以以下下问问题题，但但反反响响迟钝，刺激去除后又很快入睡。迟钝，刺激去除后又很快入睡。(2)(2)意识模糊意识模糊 其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或局部发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。(3)(3)昏睡昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话模糊或答身体等强刺激可被唤醒，醒后答话模糊或答非所问，停止刺激后马上又进入熟睡。非所问，停止刺激后马上又进入熟睡。昏迷昏迷:是一种大脑深度无意识状态是一种大脑深度无意识状态,最最严重的意识障碍，也是病情危急的严重的意识障碍，也是病情危急的信信号。号。按其程度可分为：按其程度可分为：1 1浅昏迷浅昏迷 2)2)中度昏迷中度昏迷 3 3深昏迷深昏迷 浅昏迷：浅昏迷：意识大局部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反响，对疼痛刺激如压迫眶上缘意识大局部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反响，对疼痛刺激如压迫眶上缘可有痛苦表情及躲避反响。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射可有痛苦表情及躲避反响。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。2)2)中度昏迷中度昏迷：病人对周围事物及各种刺激无病人对周围事物及各种刺激无反响，但压眶时可有痛苦表情，角反响，但压眶时可有痛苦表情，角膜反射减弱。瞳孔对光反射迟钝，膜反射减弱。瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。眼球无转动。3 3 深昏迷：深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无意识完全丧失，对各种刺激均无反响。全身肌肉松弛，肢体呈现缓慢反响。全身肌肉松弛，肢体呈现缓慢状态，深浅反射均消失，偶有深反射状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最根本功能，呼吸不规循环与呼吸的最根本功能，呼吸不规那么，血压可下降，大小便失禁或潴那么，血压可下降，大小便失禁或潴留。留。.瞳孔瞳孔v 瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在。v对危重病人，特别是 颅脑疾病，头部外伤，药物或食物中毒、异常瞳孔瞳孔的观察 应列为重点内容。瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性1)1)正常瞳孔呈圆形，两侧等大等正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下直径自然光线下直径2 2mmmm，调节，调节反射双侧相等且灵敏。反射双侧相等且灵敏。2)2)生理情况下，婴幼儿、老年人生理情况下，婴幼儿、老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大；瞳孔较小，青少年瞳孔较大；光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。扩大。椭圆形并散大椭圆形并散大见于青光眼见于青光眼 不规那么形不规那么形见于虹膜粘连见于虹膜粘连异常瞳孔：异常瞳孔：瞳孔缩小瞳孔缩小 ：瞳孔直径瞳孔直径2mm2mm称为瞳孔缩小，称为瞳孔缩小，1mm 1mm为针尖样瞳孔。为针尖样瞳孔。瞳孔散大：瞳孔散大：瞳孔直径瞳孔直径5mm 5mm 称为瞳孔散大称为瞳孔散大 瞳孔缩小瞳孔缩小 双侧瞳孔缩小：直径 2mm缩小见于有机磷农药中毒、1mm针尖样)氯丙嗪、吗啡中毒单侧瞳孔缩小：常提示同侧小脑幕裂孔疝早期2)2)瞳孔散大瞳孔散大双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒，重病人的瞳孔突然散大,常是病情急骤恶化濒死状态 单侧瞳孔扩大固定：常提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤等所致的小脑幕裂孔疝的发生。瞳孔对光反射瞳孔对光反射 1 1正常：正常瞳孔对光反响灵正常：正常瞳孔对光反响灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。孔扩大。2 2异常：当瞳孔大小不随光线异常：当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反响消失，刺激而变化时，称瞳孔对光反响消失，常见于危重或深昏迷病人。常见于危重或深昏迷病人。迟钝、消失迟钝、消失见于病情危重或见于病情危重或深昏迷病人深昏迷病人.自理能力v观察患者的活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，是否借助轮椅或义肢等辅助器具，将进食、个人卫生、行走、入厕、上下床等日常生活活动的自理程度分为完全依赖、协助、自理三个等级。.心理状态心理状态 心理状态的观察包括病人的语言与非语心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为情感反响，对疾病的认识，价值观、言行为情感反响，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反响常见焦虑、恐信念等。危重病人的情感反响常见焦虑、恐惧与忧郁。惧与忧郁。v危重病人的护理要点：危重病人的护理要点：v1密切观察生命体征、意识状态，做好详细记录。密切观察生命体征、意识状态，做好详细记录。v2保持呼吸道通畅，昏迷病人头侧向一边，及时用吸引器吸出呼吸道分泌物。保持呼吸道通畅，昏迷病人头侧向一边，及时用吸引器吸出呼吸道分泌物。v3加强生活护理，预防并发症。重视营养；做好口腔护理，保持口腔清洁；做好皮肤护理，预防发生褥疮；眼睑不能闭合的病人应涂红霉素眼药膏或盖凡士林纱布保护角膜；保持大小便通畅，如有异常及时处理。v4注意平安，对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤。