病史采集练习全面版课件

执业医师考试辅导执业医师考试辅导病史采集练习病史采集练习第1页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导病史采集（问诊）要点一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史病史1 1、根据主、根据主诉及相关及相关鉴别询问n发病病诱因：精神、心理、因：精神、心理、环境、躯体境、躯体n主要症状或体征答主要症状或体征答题n次要症状或体征答次要症状或体征答题（症状或和体征答（症状或和体征答题的的顺序：序：诱因、病程、部位、程度、持因、病程、部位、程度、持续时间、性、性质和特点、和特点、发作作频率、加重与率、加重与缓解方式）解方式）n伴随症状：伴随主、次要症状而出伴随症状：伴随主、次要症状而出现的症状的症状n一般情况：大便、小便、睡眠、一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况食和体重情况第2页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2 2、诊疗经过n是否到医院就是否到医院就诊？做？做过哪些哪些检查？n治治疗和用和用药情况，情况，疗效如何？效如何？（二）相关病史（二）相关病史n1 1有否有否药物物过敏史敏史 n2 2与与该疾病有关的其他病史疾病有关的其他病史二、二、问诊技巧（考官技巧（考官评价）价）（一）条理性是否（一）条理性是否强，能否抓住重点，能否抓住重点（二）是否能（二）是否能够围绕病情病情询问 第3页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导 病史采集病史采集练习1 1号号题:男性，男性，5050岁,心前区疼痛心前区疼痛2 2小小时,伴血伴血压升高升高2 2号号题:男性，男性，3030岁，呕血，呕血2 2小小时3 3号号题：女性，：女性，5 5岁，颜面水面水肿2 2天天 4 4号号题：男性，：男性，3030岁，全腹痛伴，全腹痛伴恶心呕吐心呕吐8 8小小时。既往有。既往有“慢性胃痛慢性胃痛”史。史。初步初步诊断：消化性断：消化性溃疡穿孔穿孔 5 5号号题：男性，：男性，7070岁，排尿困，排尿困难，尿，尿线变细6 6个月个月第4页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导 1号号:男性，男性，50岁,心前区疼痛心前区疼痛2小小时,伴血伴血压升高升高诊断：急性心肌梗死断：急性心肌梗死 一、一、问诊内容内容(一一)、现病史病史1、根据主、根据主诉及相关及相关鉴别询问发病病诱因因:有无情有无情绪激激动和和劳累等累等 心前区疼痛的部位、范心前区疼痛的部位、范围、性、性质、程度和持、程度和持续时间，有无放，有无放射痛射痛血血压升高的幅度，比病前升高多少升高的幅度，比病前升高多少mmHg,血血压波波动变化情况化情况有无有无发热、呕吐呼吸困、呕吐呼吸困难、咳嗽、气喘、出汗；有无咯粉、咳嗽、气喘、出汗；有无咯粉红色泡沫色泡沫样痰痰发病以来尿量、病以来尿量、睡眠、睡眠、饮食、体重食、体重变化化及精神情况及精神情况第5页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导 2、诊疗经过(2分分)、是否到医院看、是否到医院看过，作，作过哪些哪些检查？、治、治疗用用药情况情况(二二)、其他有关病史、其他有关病史1、药物物过敏史敏史2、与、与该病有关的其他病史：有无高血病有关的其他病史：有无高血压、高血脂、糖、高血脂、糖尿病、冠心病史，是否烟、酒嗜好尿病、冠心病史，是否烟、酒嗜好 二、二、问诊技巧技巧第6页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导 2号号题:男性，男性，30岁，呕血，呕血2小小时初步初步诊断：上消化道出血断：上消化道出血一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史病史1 根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问发病病诱因：有无因：有无饮酒、粗糙食物、酒、粗糙食物、药物服用物服用 呕血：性状（呕血：性状（鲜红、暗、暗红、咖啡色、含凝血、咖啡色、含凝血块？）？）、呕血量、次数和、呕血量、次数和时间，是否伴有黑便，有无，是否伴有黑便，有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿少心悸、出汗、口渴、尿少 等等伴随症状：有无腹痛、腹伴随症状：有无腹痛、腹胀、反酸、反酸、烧心，有无心，有无发热、咳嗽、咳痰，有无皮肤、黏膜出血症状等、咳嗽、咳痰，有无皮肤、黏膜出血症状等 一般情况：精神状况、尿量及一般情况：精神状况、尿量及颜色色 第7页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过是否到医院看是否到医院看过，作，作过哪些哪些检查？治治疗用用药情况？情况？（二）相关病史（二）相关病史1是否有是否有药物物过敏史敏史 2 与与该疾病有关的其他病史：有无肝疾病有关的其他病史：有无肝脏疾病、疾病、溃疡病、胃部其它疾病史、胆道疾病史，有无全身出血病、胃部其它疾病史、胆道疾病史，有无全身出血性疾病史、抗凝性疾病史、抗凝药物物应用史，用史，肿瘤家族史瘤家族史 二、二、问诊技巧技巧第8页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导 3号号题：男性，：男性，5岁，颜面水面水肿2天天 初步初步诊断：急性断：急性肾小球小球肾炎炎 一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史（病史（1.根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问发病病诱因：有无上呼吸道感染、扁桃体炎、关因：有无上呼吸道感染、扁桃体炎、关节痛史痛史颜面水面水肿的部位、性的部位、性质、程度和、程度和发现的的时间，水，水肿变化情况，化情况，是晨起是晨起时还是下午明是下午明显，是否有下肢或全身水，是否有下肢或全身水肿，有无少，有无少尿、血尿等尿、血尿等伴随症状：有无腰痛、腰酸、心慌、气短等伴随症状：有无腰痛、腰酸、心慌、气短等发病以来病以来饮食、睡眠、二便、体重食、睡眠、二便、体重变化情况化情况 第9页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2.诊疗经过 是否到是否到过医院就医院就诊，作，作过那些那些检查 治治疗情况如何情况如何（二）相关病史（二）相关病史 1.有无有无药物物过敏史敏史2.与与该病有关的其他病史：有无心、肝、病有关的其他病史：有无心、肝、肾、内分泌、内分泌疾病及咽部疾病史和疾病及咽部疾病史和营养状况养状况 二、二、问诊技巧技巧第10页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导 4号号题：全腹痛伴：全腹痛伴恶心呕吐心呕吐8小小时。既往有。既往有“慢性胃痛慢性胃痛”史。史。初步初步诊断：消化性断：消化性溃疡穿孔穿孔 一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史病史1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问 发病病诱因：有无暴因：有无暴饮暴食、暴食、劳累、精神累、精神紧张等等 腹痛的部位、性腹痛的部位、性质、程度、程度、时间，腹痛起始部，腹痛起始部位、有无位、有无转移性腹痛，腹痛与呼吸、体位的关系；移性腹痛，腹痛与呼吸、体位的关系；慢性胃痛史慢性胃痛史发生的生的时间及及发作情况作情况 恶心呕吐的特征、呕吐的次数和量，物的心呕吐的特征、呕吐的次数和量，物的颜色；色；伴随症状：有无伴随症状：有无发热、出冷汗、排便、排气停止，、出冷汗、排便、排气停止，腹部有无腹部有无压痛、反跳痛，血痛、反跳痛，血压有无有无变化等化等 发病以来小便、病以来小便、饮食、睡眠、体重食、睡眠、体重变化情况化情况 第11页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过是否到医院看是否到医院看过，作，作过哪些哪些检查治治疗用用药情况情况（二）相关病史（二）相关病史1是否有是否有药物物过敏史敏史 2与与该疾病有关的其他病史：有无疾病有关的其他病史：有无类似似发作史，有无作史，有无胆道或胃胆道或胃肠疾病、糖尿病及胰腺疾病史疾病、糖尿病及胰腺疾病史 二、二、问诊技巧技巧第12页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导1根据主诉及相关鉴别询问2，与该病有关的其他病史：如婚姻史（性生活史）、生育史，有无腹部外伤、手术史治疗用药情况及疗效初步诊断：上消化道出血（一）条理性强，能抓住重点例18：男性，55岁。（2）腹痛的部位、时间、性质（隐痛、胀痛、剧痛或撕裂样痛）；（3）健忘的性质、程度与时间；（3）黄疸的部位、性质、程度、出现时间，黄疸发生与变化情况，有无皮肤瘙痒，尿及粪便颜色的变化初步诊断：单纯甲状腺肿大5号号题：男性，：男性，70岁，排尿困，排尿困难，尿，尿线变细6个月个月 一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史病史1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问发病病诱因：有无尿路因：有无尿路结石、尿路感染、前列腺增生石、尿路感染、前列腺增生 排尿困排尿困难的性状及的性状及时间，有无加重及，有无加重及变化；尿化；尿线变细的特征及尿的的特征及尿的颜色等色等 伴随症状：有无尿痛、尿急、尿伴随症状：有无尿痛、尿急、尿频、血尿，有无腰、血尿，有无腰痛及痛及肾区叩区叩击痛，有无痛，有无颜面及下肢水面及下肢水肿 发病以来精神情况、病以来精神情况、饮食、大便及尿量、睡眠；体食、大便及尿量、睡眠；体重有无减重有无减轻 第13页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2 2诊疗经过曾否到医院就曾否到医院就诊？作？作过哪些哪些检查？治治疗用用药情况情况 （二）相关病史（二）相关病史1 1是否有是否有药物物过敏史敏史 2 2与与该疾病有关的其他病史：有无泌尿系疾病有关的其他病史：有无泌尿系结石和泌石和泌尿系尿系统感染病史，有无前列腺肥大、泌尿系感染病史，有无前列腺肥大、泌尿系肿瘤及瘤及其他其他肾脏疾病史疾病史 二、二、问诊技巧技巧第14页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导 6号号题：女：女36岁 发热，咳嗽、咳痰，咳嗽、咳痰3天。天。初步初步诊断：急性上呼吸道感染断：急性上呼吸道感染一、一、问诊内容（内容（13分）分）（一）（一）现病史（病史（10分）分）1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问（8分）分）发病病诱因：有无受凉、因：有无受凉、雨淋、雨淋、劳累等累等 1分分发热情况，情况，热型、具体体温、有无寒型、具体体温、有无寒战 2分分咳嗽的性状与特点；痰的量、咳嗽的性状与特点；痰的量、颜色与性状色与性状 2分分伴随症状：有无呼吸困伴随症状：有无呼吸困难、咯血，有无关、咯血，有无关节痛、皮疹及皮肤痛、皮疹及皮肤黏膜出血点黏膜出血点 2分分发病以来二便、睡眠病以来二便、睡眠、饮食及体重食及体重变化情况化情况 2分分 第15页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导 2诊疗经过是否到医院就是否到医院就诊？做？做过哪些哪些检查？治治疗用用药情况，病情演情况，病情演变过程程（二）相关病史（二）相关病史1有否有否药物物过敏史敏史 2与与该疾病有关的其他病史：既往有无疾病有关的其他病史：既往有无类似似发作，作，有无急慢性支气管炎、肺有无急慢性支气管炎、肺结核病史，有无吸烟史、核病史，有无吸烟史、职业性粉性粉尘接触史接触史二、二、问诊技巧技巧第16页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导 7号号题：女，：女，30岁，发现左左侧甲状腺甲状腺肿物物1月余。月余。初步初步诊断：断：单纯甲状腺甲状腺肿大大一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史病史1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问病因：有无缺碘，居住病因：有无缺碘，居住环境、境、饮食的食的规律性律性左左侧甲状腺甲状腺肿物的部位、大小、物的部位、大小、质地及活地及活动度，有无度，有无疼痛、疼痛、压痛，甲状腺痛，甲状腺肿物物发现的的时间，肿块是否光滑、是否光滑、有无增大等有无增大等变化情况化情况伴随症状：有无心悸、出汗、怕伴随症状：有无心悸、出汗、怕热，有无突眼、气管，有无突眼、气管压迫迫发病以来大小便、病以来大小便、饮食、睡眠、体重情况食、睡眠、体重情况 第17页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过曾否到医院就曾否到医院就诊？作？作过哪些哪些检查？治治疗用用药情况及其效果情况及其效果（二）相关病史（二）相关病史1是否有是否有药物物过敏史敏史 2与与该疾病有关的其他病史：平疾病有关的其他病史：平时居住和居住和饮食食情况，有无甲状腺情况，有无甲状腺肿大，甲亢等病史大，甲亢等病史 二、二、问诊技巧技巧第18页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导 8号号题：右上腹痛波及全腹：右上腹痛波及全腹5小小时 一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史病史1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问发病病诱因：有无暴因：有无暴饮暴食、高脂肪餐等暴食、高脂肪餐等 腹痛的起始部位、性腹痛的起始部位、性质、特点、特点、时间，有无放射痛，有无放射痛，波及全腹的特点和波及全腹的特点和时间，腹痛与，腹痛与饮食、呼吸、体位食、呼吸、体位的关系，的关系，缓解方式与效果解方式与效果 伴随症状：有无伴随症状：有无发热、呕吐、腹泻、腹、呕吐、腹泻、腹胀、黄疸等、黄疸等症状症状 一般情况：精神状况、二便、一般情况：精神状况、二便、饮食情况食情况 第19页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过是否到医院就是否到医院就诊？做？做过哪些哪些检查（血尿便常（血尿便常规，血生化，血生化，B超）超）治治疗用用药情况及情况及疗效效（二）相关病史（二）相关病史1有否有否药物物过敏史敏史 2与与该疾病有关的其他病史：有无消化性疾病有关的其他病史：有无消化性溃疡、慢、慢性胆囊炎胆石症和胃炎史，有无腹部手性胆囊炎胆石症和胃炎史，有无腹部手术史，心血史，心血管疾病史管疾病史 二、二、问诊技巧技巧第20页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导 临床技能(病史采集)解析第21页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导病史采集试题解答：病史采集试题解答：问诊内容内容（一）（一）现病史病史1、发病病诱因：因：2、主要症状、主要症状3、次要症状、次要症状4、伴随症状、伴随症状5、一般情况、一般情况诊疗经过1、是否到医院就、是否到医院就诊？做？做过哪些哪些检查？2、治、治疗和用和用药情况，情况，疗效如何？效如何？（二）相关病史（二）相关病史n1、有否、有否药物物过敏史敏史 n2、与、与该病有关的其他病史：病有关的其他病史：第22页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导病史采集举例病史采集举例例例1、简要病史：女性，要病史：女性，73岁，跌倒致左，跌倒致左髋部疼痛部疼痛2个月，加个月，加重重20天于天于门诊就就诊。初步初步诊断（断（仅供参考）：左股骨供参考）：左股骨颈骨折骨折一、一、问诊内容（内容（一）（一）现病史病史1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问（1）跌倒）跌倒时情况：何情况：何处着地，地面情况、力量大小着地，地面情况、力量大小（2）左）左髋部疼痛的部位、程度、性部疼痛的部位、程度、性质；摔倒后能否自行站立；摔倒后能否自行站立；疼痛加重和疼痛加重和变化情况。化情况。（3）下肢功能情况，是否）下肢功能情况，是否发现畸形。畸形。（4）发病以来大小便、睡眠、病以来大小便、睡眠、饮食、体重食、体重变化。化。第23页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2、诊疗经过n（1）是否到医院就）是否到医院就诊？治？治疗情况。情况。n（2）相关）相关检查左左髋X线片片结果，化果，化验情况。情况。（二）相关病史（二）相关病史n1、有否、有否药物物过敏史敏史 n2、与、与该病有关的其他病史：有无高血病有关的其他病史：有无高血压、脑血血管疾病及骨管疾病及骨质疏松病史。疏松病史。二、二、问诊技巧技巧n1、条理性、条理性强，能抓住重点。，能抓住重点。n2、能、能够围绕病情病情询问。第24页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例2 2、简要病史：男性，、简要病史：男性，3434岁，间断喘息岁，间断喘息2 2周。过敏周。过敏性鼻炎性鼻炎2 2年。年。初步初步诊断（断（仅供参考）：支气管哮喘供参考）：支气管哮喘一、一、问诊内容（内容（13分）分）（一）（一）现病史（病史（10分）分）1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问（1）发病病诱因：有无接触因：有无接触过敏源、上呼吸道感染、运敏源、上呼吸道感染、运动（2）喘息的程度、性）喘息的程度、性质、昼夜、昼夜变化化规律及体位的关系律及体位的关系（3）喘息加重和）喘息加重和缓解的因素、解的因素、对活活动耐力的影响，耐力的影响，对工作、工作、生活和睡眠的影响生活和睡眠的影响（4）有无）有无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，有无双下肢水、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，有无双下肢水肿（5）发病以来病以来饮食、睡眠、大小便及体重食、睡眠、大小便及体重变化情况化情况第25页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过（1）是否到医院就）是否到医院就诊？曾做？曾做过哪些哪些检查？（2）治）治疗用用药情况情况（二）相关病史（二）相关病史1有无有无药物物过敏史敏史2与与该病有关的其他病史：有无慢支、支气管病有关的其他病史：有无慢支、支气管扩张、肺肺结核等慢性肺病史，有无心核等慢性肺病史，有无心脏病、慢性肝病、慢性肝肾病病史，史，职业史和吸烟史。史和吸烟史。3有无其它有无其它过敏史及敏史及过敏性疾病家族史。敏性疾病家族史。二、二、问诊技巧技巧（一）条理性（一）条理性强，能抓住重点。，能抓住重点。（二）能（二）能够围绕病情病情询问。第26页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例3：女，：女，53岁。间断发作右上腹痛岁。间断发作右上腹痛10年，向右肩年，向右肩背部放射于门诊就诊。背部放射于门诊就诊。初步初步诊断（断（仅供参考）：慢性胆囊炎、胆囊供参考）：慢性胆囊炎、胆囊结石石一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史病史1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问（1）腹痛）腹痛诱因：有无因：有无暴暴饮暴食、油暴食、油腻饮食、食、劳累累 （2）腹痛的部位、）腹痛的部位、时间、性、性质、程度、程度、发作的作的频度，向右度，向右肩背部放射的特征和范肩背部放射的特征和范围。（3）有无）有无恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀、腹泻，有无、腹泻，有无发热、寒、寒战、皮、皮肤黄染。肤黄染。（4）一般情况：大小便、）一般情况：大小便、饮食、睡眠、体重等食、睡眠、体重等变化。化。第27页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过（1）是否到医院就）是否到医院就诊？做？做过哪些哪些检查？（2）治）治疗用用药情况。情况。（二）相关病史（二）相关病史1有无有无药物物过敏史。敏史。2与与该病有关的其他病史：既往有无消化性病有关的其他病史：既往有无消化性溃疡、胆道系胆道系统疾病、冠心病及肝炎病史。疾病、冠心病及肝炎病史。二、二、问诊技巧技巧（一）条理性（一）条理性强，能抓住重点，能抓住重点（二）能（二）能够围绕病情病情询问第28页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导病史采集练习题病史采集练习题n例例1、简要病史：要病史：24岁，婚后半年。下腹痛，婚后半年。下腹痛伴阴道流血伴阴道流血4小小时于急于急诊就就诊n初步初步诊断（断（仅供参考）：流供参考）：流产n要求：你作要求：你作为住院医住院医师，请按照按照标准住院准住院病病历要求，要求，围绕以上以上简要病史，将如何要病史，将如何询问该患者患者现病史及相关的内容写在答病史及相关的内容写在答题纸上。上。第29页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史病史1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问（1）发病病诱因：停因：停经史、早孕反史、早孕反应、外、外伤史史（2）腹痛的部位、程度及性）腹痛的部位、程度及性质（阵发性、性、转移性、移性、放射性）、放射性）、时间（3）阴道流血量、）阴道流血量、颜色、性状、持色、性状、持续时间，阴道流，阴道流血与腹痛的关系，有血与腹痛的关系，有 无血无血块及及宫腔内容排出腔内容排出（4）伴随症状：有无）伴随症状：有无发热，阴道分泌物有无臭味，阴道分泌物有无臭味，腹痛有无伴有腹痛有无伴有晕厥；厥；（5）一般情况：）一般情况：发病以来尿量的病以来尿量的变化情况？化情况？第30页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导诊疗经过（1）是否到其他医院就）是否到其他医院就诊？做？做过哪些哪些检查？（2）治）治疗和用和用药情况。情况。（二）相关病史（二）相关病史1有无有无药物物过敏史婚育史。敏史婚育史。2与与该病有关的其他病史：病有关的其他病史：结婚婚时间、停、停经史及早孕反史及早孕反应，有无外，有无外伤史等史等二、二、问诊技巧技巧（一）条理性（一）条理性强，能抓住重点，能抓住重点（二）能（二）能够围绕病情病情询问 第31页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导病史采集练习题病史采集练习题n例例2：简要病史：女性，要病史：女性，26岁，下腹痛伴，下腹痛伴头晕、恶心心3小小时急急诊就就诊。已停。已停经约2个月，个月，近期有不近期有不规则的阴道少量出血的阴道少量出血n初步初步诊断（断（仅供参考）：异位妊娠供参考）：异位妊娠n你作你作为住院医住院医师，请按照按照标准住院病准住院病历要要求，求，围绕以上以上简要病史，将如何要病史，将如何询问该患患者者现病史及相关的内容写在答病史及相关的内容写在答题纸上。上。第32页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例2：女性，：女性，26岁，下腹痛伴头晕、恶心岁，下腹痛伴头晕、恶心3小时急诊就诊。已小时急诊就诊。已停经约停经约2个月，近期有不规则的阴道少量出血个月，近期有不规则的阴道少量出血 初步初步诊断（断（仅供参考）：异位妊娠供参考）：异位妊娠一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史病史1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问（1）发病病诱因：有无因：有无饮食不当、食不当、过度度劳累、累、剧烈运烈运动（2）腹痛的部位、）腹痛的部位、时间、性、性质（隐痛、痛、胀痛、痛、剧痛或痛或撕裂撕裂样痛）；有无放射痛痛）；有无放射痛（3）不）不规则阴道出血的阴道出血的时间、出血的量、性状、出血的量、性状、颜色色（4）有无呕吐、腹泻、腹）有无呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血、尿血、尿、便秘、便血、尿血、尿痛；有无痛；有无晕厥、厥、发热（5）一般情况：大小便、）一般情况：大小便、饮食、食、睡眠、体重睡眠、体重变化化情况情况第33页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过（1）是否到其他医院就）是否到其他医院就诊？做？做过哪些哪些检查（2）治）治疗用用药情况及其效果情况及其效果（二）相关病史（二）相关病史1有无有无药物物过敏史敏史2，与，与该病有关的其他病史：如婚姻史（性生活史）、病有关的其他病史：如婚姻史（性生活史）、生育史，有无腹部外生育史，有无腹部外伤、手、手术史史二、二、问诊技巧技巧（一）条理性（一）条理性强，能抓住重点，能抓住重点（二）能（二）能够围绕病情病情询问第34页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导病史采集练习题病史采集练习题n例例3：女性，：女性，54岁，突，突发右上腹痛并迅速波右上腹痛并迅速波及全腹及全腹5小小时于急于急诊就就诊初步初步诊断（断（仅供参考）：急性弥漫性腹膜炎，供参考）：急性弥漫性腹膜炎，消化性消化性溃疡穿孔穿孔n你作你作为住院医住院医师，请按照按照标准住院病准住院病历要求，要求，围绕以上以上简要病史，将如何要病史，将如何询问该患者患者现病病史及相关的内容写在答史及相关的内容写在答题纸上。上。第35页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例3：女性，：女性，54岁，突发右上腹痛并迅速波及全腹岁，突发右上腹痛并迅速波及全腹5小时于急诊就诊小时于急诊就诊 初步初步诊断：急性弥漫性腹膜炎，消化性断：急性弥漫性腹膜炎，消化性溃疡穿孔穿孔一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史病史1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问（1）发病病诱因：有无暴因：有无暴饮暴食、暴食、剧烈运烈运动、劳累累（2）腹痛：起始部位及）腹痛：起始部位及转移、移、扩散情况，腹痛性散情况，腹痛性质（钝痛、刺痛、刀割痛、刺痛、刀割样），有无放射痛），有无放射痛（3）发病后体位：腹痛与呼吸、体位的关系病后体位：腹痛与呼吸、体位的关系（4）有无）有无恶心、呕吐、腹泻、腹心、呕吐、腹泻、腹胀；有无；有无发热（5）发病以来大小便情况病以来大小便情况第36页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过（1）是否到其他医院就）是否到其他医院就诊？做？做过哪些哪些检查（2）治）治疗用用药情况及其效果情况及其效果（二）相关病史（二）相关病史1有无有无药物物过敏史敏史2，与，与该病有关的其他病史：既往不病有关的其他病史：既往不规律上腹痛病史，律上腹痛病史，有无有无类似似发作，有无黑便、作，有无黑便、恶性性肿瘤家族史，瘤家族史，有无心肺疾病史有无心肺疾病史二、二、问诊技巧技巧（一）条理性（一）条理性强，能抓住重点，能抓住重点（二）能（二）能够围绕病情病情询问 第37页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导病史采集练习题病史采集练习题n例例4：男孩，：男孩，10岁。突。突发寒寒战、高、高热伴左膝伴左膝关关节肿痛痛3天于急天于急诊就就诊初步初步诊断（断（仅供参考）：左膝化供参考）：左膝化浓性关性关节炎炎n你作你作为住院医住院医师，请按照按照标准住院病准住院病历要要求，求，围绕以上以上简要病史，将如何要病史，将如何询问该患患者者现病史及相关的内容写在答病史及相关的内容写在答题纸上。上。第38页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例4：男孩，：男孩，10岁。突发寒战、高热伴左膝关节肿岁。突发寒战、高热伴左膝关节肿痛痛3天于急诊就诊天于急诊就诊 初步初步诊断（断（仅供参考）：左膝化供参考）：左膝化浓性关性关节炎炎一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史病史1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问（1）发病病诱因：有无外因：有无外伤史、上感史史、上感史（2）发热的具体体温、的具体体温、热型，寒型，寒战的特点、程度和的特点、程度和时间，是，是否伴出汗否伴出汗（3）左膝关）左膝关节肿胀、疼痛的部位、程度、性、疼痛的部位、程度、性质和和时间，是否，是否伴局部皮温升高，有无伴局部皮温升高，有无红肿，关，关节肿痛与活痛与活动的关系的关系（4）其他部位有无感染灶：如上呼吸道感染、口腔或全身性）其他部位有无感染灶：如上呼吸道感染、口腔或全身性感染性疾病及其关感染性疾病及其关节情况情况（5）发病以来大小便、病以来大小便、饮食、睡眠、体重食、睡眠、体重变化情况化情况第39页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过（1）是否到其他医院就）是否到其他医院就诊？做？做过哪些哪些检查（2）治）治疗用用药情况及其效果情况及其效果（二）相关病史（二）相关病史1有无有无药物物过敏史敏史2，与，与该病有关的其他病史：病有关的其他病史：有无有无风湿或湿或类风湿病湿病史，有无史，有无外外伤史、上呼吸道感染史。史、上呼吸道感染史。二、二、问诊技巧技巧（一）条理性（一）条理性强，能抓住重点，能抓住重点（二）能（二）能够围绕病情病情询问 第40页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导病史采集练习题病史采集练习题n例例5：女性，：女性，56岁，咳嗽、痰中偶有血，咳嗽、痰中偶有血丝3个月于个月于门诊就就诊初步初步诊断（断（仅供参考）：支气管肺癌供参考）：支气管肺癌n你作你作为住院医住院医师，请按照按照标准住院病准住院病历要要求，求，围绕以上以上简要病史，将如何要病史，将如何询问该患患者者现病史及相关的内容写在答病史及相关的内容写在答题纸上。上。第41页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例5：女性，：女性，56岁，咳嗽、痰中偶有血丝岁，咳嗽、痰中偶有血丝3个月于门个月于门诊就诊诊就诊 初步初步诊断（断（仅供参考）：支气管肺癌供参考）：支气管肺癌一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史病史1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问（1）发热诱因：有无吸烟、因：有无吸烟、劳累、受凉累、受凉（2）咳嗽的性）咳嗽的性质和程度（有无刺激性干咳），咳嗽和程度（有无刺激性干咳），咳嗽发生的生的时间。痰的性状和量；痰中偶有血。痰的性状和量；痰中偶有血丝的特点、次数和量？的特点、次数和量？（3）有无呼吸困）有无呼吸困难、胸痛，有无、胸痛，有无发热、乏力、盗汗，有无、乏力、盗汗，有无其他部位的出血其他部位的出血（4）发病以来病以来饮食情况，睡眠、大小便及体重食情况，睡眠、大小便及体重变化化第42页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过（1）是否到其他医院就）是否到其他医院就诊？做？做过哪些哪些检查？（2）治）治疗用用药情况及其效果情况及其效果（二）相关病史（二）相关病史1是否有是否有药物物过敏史，敏史，2与与该病有关的其他病史：有无慢性支气管炎、支病有关的其他病史：有无慢性支气管炎、支气管气管扩张、肺、肺结核病，有无全身出血性疾病史、核病，有无全身出血性疾病史、有无吸烟史、家族中有无有无吸烟史、家族中有无肿瘤病史，个人瘤病史，个人职业？二、二、问诊技巧技巧（一）条理性（一）条理性强，能抓住重点，能抓住重点（二）能（二）能够围绕病情病情询问 第43页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导病史采集练习题病史采集练习题n例例7：男性，：男性，50岁，进食食红烧肉后上腹疼痛肉后上腹疼痛伴伴恶心、呕吐心、呕吐2天于急天于急诊就就诊初步初步诊断（断（仅供参考）：急性胆囊炎供参考）：急性胆囊炎n你作你作为住院医住院医师，请按照按照标准住院病准住院病历要要求，求，围绕以上以上简要病史，将如何要病史，将如何询问该患患者者现病史及相关的内容写在答病史及相关的内容写在答题纸上。上。第44页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例7：男性，：男性，50岁，进食红烧肉后上腹疼痛伴恶心、岁，进食红烧肉后上腹疼痛伴恶心、呕吐呕吐2天于急诊就诊天于急诊就诊 初步初步诊断（断（仅供参考）：急性胆囊炎供参考）：急性胆囊炎一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史病史1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问（1）发病病诱因：有无暴因：有无暴饮暴食、油暴食、油腻饮食、食、过度度劳累累（2）上腹疼痛的部位、性）上腹疼痛的部位、性质、程度；腹痛、程度；腹痛发生的生的时间，是否，是否伴有右肩不适伴有右肩不适（3）恶心、呕吐的心、呕吐的时间和特点？性状，是否含胆汁和特点？性状，是否含胆汁（4）是否伴有下腹痛、寒）是否伴有下腹痛、寒战、发热、黄疸？是否伴有心前区、黄疸？是否伴有心前区不适不适（5）发病以来病以来饮食情况，睡眠、大小便及体重食情况，睡眠、大小便及体重变化化第45页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过（1）是否到其他医院就）是否到其他医院就诊？做？做过哪些哪些检查（如（如B超，超，CT）？）？（2）治）治疗用用药情况及其效果情况及其效果（二）相关病史（二）相关病史1是否有是否有药物物过敏史敏史2与与该病有关的其他病史：病有关的其他病史：过去有无去有无类似似发作史？作史？有无胆囊有无胆囊结石、胃病、肝病、心石、胃病、肝病、心脏病等病等二、二、问诊技巧技巧（一）条理性（一）条理性强，能抓住重点，能抓住重点（二）能（二）能够围绕病情病情询问 第46页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导病史采集练习题病史采集练习题n例例8 8：男性，：男性，6565岁，进食固体食物后哽噎感岁，进食固体食物后哽噎感2 2周于急诊就诊周于急诊就诊初步初步诊断（断（仅供参考）：供参考）：贲门癌癌n你作你作为住院医住院医师，请按照按照标准住院病准住院病历要要求，求，围绕以上以上简要病史，将如何要病史，将如何询问该患患者者现病史及相关的内容写在答病史及相关的内容写在答题纸上。上。第47页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例8 8：男性，：男性，6565岁，进食固体食物后哽噎感岁，进食固体食物后哽噎感2 2周于急周于急诊就诊诊就诊 初步初步诊断（断（仅供参考）：供参考）：贲门癌癌一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史病史1 1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问（1 1）发病病诱因：精神因：精神紧张，食物，食物过硬、硬、过热，进食速度食速度过快快（2 2）进食固体食物后哽噎感的程度、食固体食物后哽噎感的程度、时间，与，与饮食的关系，食的关系，进食种食种类（硬食、（硬食、软食、流食）的不同表食、流食）的不同表现，持，持续时间和和缓解因素，有无呕吐、反酸、胃灼痛、吞咽痛解因素，有无呕吐、反酸、胃灼痛、吞咽痛（3 3）有无胸）有无胸闷、胸骨后痛、咳嗽、胸骨后痛、咳嗽、发热、出汗、多、出汗、多饮、多尿、多尿、头晕、乏力；有无黑便、乏力；有无黑便（4 4）发病以来病以来饮食、睡眠、大小便及体重食、睡眠、大小便及体重变化情况，化情况，第48页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过（1）是否到其他医院就）是否到其他医院就诊？做？做过哪些哪些检查（2）治）治疗用用药情况及其效果情况及其效果（二）相关病史（二）相关病史1是否有是否有药物物过敏史敏史2与与该病有关的其他病史：有无糖尿病、神病有关的其他病史：有无糖尿病、神经性性厌食、食、贲门失弛失弛缓症、胃症、胃肠疾病、反流性食管炎疾病、反流性食管炎二、二、问诊技巧技巧（一）条理性（一）条理性强，能抓住重点，能抓住重点（二）能（二）能够围绕病情病情询问 第49页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况，是否到医院看过，作过哪些检查？（一）条理性强，能抓住重点例3：女性，54岁，突发右上腹痛并迅速波及全腹5小时于急诊就诊既往有“慢性胃痛”史。发病诱因：有无暴饮暴食、劳累、精神紧张等初步诊断（仅供参考）：胆总管结石例5：女性，56岁，咳嗽、痰中偶有血丝3个月于门诊就诊2、与该病有关的其他病史：有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史，是否烟、酒嗜好2与该病有关的其他病史：有无糖尿病、神经性厌食、贲门失弛缓症、胃肠疾病、反流性食管炎（一）条理性强，能抓住重点（5）发病以来大小便、饮食、睡眠、体重变化情况初步诊断：感染性休克，急性梗阻性化脓性胆管炎阵发性右上腹痛2天于急诊就诊尿线变细的特征及尿的颜色等（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（如B超，CT）？例2：女性，26岁，下腹痛伴头晕、恶心3小时急诊就诊。病史采集练习题病史采集练习题n例例9 9：女性，：女性，6060岁。间歇右上腹痛岁。间歇右上腹痛3 3周余，周余，皮肤黄染皮肤黄染5 5天于急诊就诊天于急诊就诊初步初步诊断（断（仅供参考）：胆供参考）：胆总管管结石石n你作你作为住院医住院医师，请按照按照标准住院病准住院病历要要求，求，围绕以上以上简要病史，将如何要病史，将如何询问该患患者者现病史及相关的内容写在答病史及相关的内容写在答题纸上。上。第50页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例9 9：女性，：女性，6060岁。间歇右上腹痛岁。间歇右上腹痛3 3周余，皮肤黄染周余，皮肤黄染5 5天于急诊就诊天于急诊就诊 初步初步诊断（断（仅供参考）：胆供参考）：胆总管管结石石一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史病史1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问（1）发病病诱因：有无暴因：有无暴饮暴食，油暴食，油腻饮食、食、劳累累（2）腹痛性）腹痛性质、程度、部位，有无放射性痛，、程度、部位，有无放射性痛，发展展变化情况；化情况；体位、神志状况体位、神志状况（3）黄疸）黄疸发生的部位、性生的部位、性质，黄疸，黄疸变化情况，有无皮肤瘙痒，化情况，有无皮肤瘙痒，尿及尿及粪便便颜色的色的变化化（4）伴随症状：有无）伴随症状：有无发热、寒、寒战，恶心、腹心、腹胀、纳差差（5）一般情况：）一般情况：发病以来睡眠、病以来睡眠、饮食、体重食、体重变化化第51页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过（1）是否到其他医院就）是否到其他医院就诊？做？做过哪些哪些检查（2）治）治疗用用药情况及其效果情况及其效果（二）相关病史（二）相关病史1是否有是否有药物物过敏史敏史2与与该病有关的其他病史：有无糖尿病、神病有关的其他病史：有无糖尿病、神经性性厌食、食、贲门失弛失弛缓症、胃症、胃肠疾病、反流性食管炎疾病、反流性食管炎二、二、问诊技巧技巧（一）条理性（一）条理性强，能抓住重点，能抓住重点（二）能（二）能够围绕病情病情询问 第52页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例1010：女性，：女性，3232岁。产后岁。产后1 1个月，左侧乳房疼个月，左侧乳房疼痛伴寒战、发热痛伴寒战、发热3 3天于急诊就诊天于急诊就诊 初步初步诊断（断（仅供参考）：左供参考）：左侧急性乳腺炎急性乳腺炎一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史病史1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问（1）发病病诱因：有无母乳喂奶、乳房受因：有无母乳喂奶、乳房受挤压，是否有其他部，是否有其他部位的感染位的感染（2）乳房疼痛的部位、性）乳房疼痛的部位、性质、程度、程度、时间，皮肤，皮肤颜色、温度色、温度变化；化；（3）发热的的热型、具体体温，寒型、具体体温，寒战的情况；的情况；（4）有无乳）有无乳头凹陷性、凹陷性、皲裂，同裂，同侧腋腋窝是否有包是否有包块伴疼痛，伴疼痛，乳汁排出的通乳汁排出的通畅程度；程度；（4）发病以来病以来饮食、睡眠、大小便和体重食、睡眠、大小便和体重变化情况化情况第53页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过（1）是否到其他医院就）是否到其他医院就诊？做？做过哪些哪些检查（2）治）治疗用用药情况情况（二）相关病史（二）相关病史1是否有是否有药物物过敏史敏史2与与该病有关的其他病史：有无乳腺其他炎症病史，病有关的其他病史：有无乳腺其他炎症病史，乳房有无乳房有无肿块，有无，有无肿瘤家族史等瘤家族史等二、二、问诊技巧技巧（一）条理性（一）条理性强，能抓住重点，能抓住重点（二）能（二）能够围绕病情病情询问第54页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例1111：女性，：女性，7070岁。突发上腹痛岁。突发上腹痛5 5天，伴寒战、高热，天，伴寒战、高热，皮肤黄染皮肤黄染1 1天于急诊就诊天于急诊就诊 初步初步诊断（断（仅供参考）：急性化供参考）：急性化脓性胆管炎，胆性胆管炎，胆总管管结石石一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史病史1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问（1）发病病诱因：有无暴因：有无暴饮暴食、暴食、劳累、大量累、大量饮酒酒（2）腹痛性）腹痛性质、程度、部位、程度、部位、时间，有无放射性痛，有无放射性痛，变化情化情况，腹痛与体位况，腹痛与体位变化情况；神志状况化情况；神志状况（3）黄疸的部位、性）黄疸的部位、性质、程度、出、程度、出现时间，黄疸，黄疸发生与生与变化化情况，有无皮肤瘙痒，尿及情况，有无皮肤瘙痒，尿及粪便便颜色的色的变化化（4）发热的具体体温、的具体体温、热型、型、时间，寒，寒战的特性和出的特性和出现时间（5）是否伴有）是否伴有恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀、纳差、差、头晕、呼吸急促等、呼吸急促等变化化（6）发病以来病以来饮食、睡眠、食、睡眠、二便、二便、体重体重变化化第55页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过（1）是否到其他医院就）是否到其他医院就诊？做？做过哪些哪些检查（2）治）治疗用用药情况情况（二）相关病史（二）相关病史1是否有是否有药物物过敏史敏史2与与该病有关的其他病史：胆道病有关的其他病史：胆道结石史、胆道蛔虫石史、胆道蛔虫史、胰腺炎、心血管病史、肝炎病史史、胰腺炎、心血管病史、肝炎病史二、二、问诊技巧技巧（一）条理性（一）条理性强，能抓住重点，能抓住重点（二）（二）结合病情合病情询问第56页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例1212：女性，：女性，3737岁，头部摔伤岁，头部摔伤6 6小时，伴有短暂意识小时，伴有短暂意识障碍，逆行性健忘于急诊就诊障碍，逆行性健忘于急诊就诊 初步初步诊断（断（仅供参考）：供参考）：脑震震荡一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史病史1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问（1）发病病诱因：因：头部怎部怎样摔摔伤的的，怎，怎样发现的的（2）昏迷）昏迷发生的生的时间、程度，昏迷持、程度，昏迷持续时间，（3）健忘的性）健忘的性质、程度与、程度与时间；（4）有无）有无恶心、呕吐、面色心、呕吐、面色苍白、出冷汗，是否有白、出冷汗，是否有头晕、头痛、四肢感痛、四肢感觉运运动障碍，有无尿失禁、障碍，有无尿失禁、视力障碍等症状，力障碍等症状，有无血有无血压变化化（5）发病以来二便、病以来二便、饮食情况食情况第57页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过（1）是否到其他医院就）是否到其他医院就诊？做？做过哪些哪些检查（2）治）治疗用用药情况情况（二）相关病史（二）相关病史1是否有是否有药物物过敏史敏史2与与该病有关的其他病史：有无病有关的其他病史：有无癫痫、眩、眩晕症、高症、高血血压病史，平病史，平时有无有无头痛、痛、恶心及呕吐等症状心及呕吐等症状二、二、问诊技巧技巧（一）条理性（一）条理性强，能抓住重点，能抓住重点（二）能（二）能够围绕病情病情询问 第58页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例1313：女性，：女性，6767岁，皮肤、巩膜进行性黄染岁，皮肤、巩膜进行性黄染1 1个月，个月，陶土色大便陶土色大便7 7天于门诊就诊天于门诊就诊 初步初步诊断（断（仅供参考）：梗阻性黄疸供参考）：梗阻性黄疸一、一、问诊内容内容（一）病史（一）病史1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问（1）发病病诱因：因：饮食、疲食、疲劳、感染、感染（2）皮肤、巩膜黄染的范皮肤、巩膜黄染的范围、程度、性、程度、性质，黄染，黄染发现和和变化化情况，有无皮肤瘙痒、尿色情况，有无皮肤瘙痒、尿色发黄等；黄等；（3）大便）大便颜色色变浅（浅（陶土色陶土色）的情况、具体）的情况、具体时间，有无便血，有无便血情况情况（4）是否伴有）是否伴有发热、腹痛或腰背痛；有无、腹痛或腰背痛；有无恶心、呕吐、乏力心、呕吐、乏力（5）发病以来病以来饮食、睡眠、小便及体重食、睡眠、小便及体重变化情况化情况第59页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过（1）是否到医院就）是否到医院就诊？做？做过哪些哪些检查（血常（血常规、肝功能、肝功能、肾功能、血升化、凝血机制、尿胆功能、血升化、凝血机制、尿胆红素及尿胆炎，素及尿胆炎，B超，超，CT等）等）（2）治）治疗用用药情况情况（二）相关病史（二）相关病史1与与该病有关的其他病史：有无肝胆系病有关的其他病史：有无肝胆系统疾病史，胃十二疾病史，胃十二指指肠疾病史，疾病史，2有无肝炎接触史，有无肝炎接触史，药物中毒史物中毒史3是否有是否有药物物过敏史、癌敏史、癌肿家族史家族史二、二、问诊技巧技巧（一）条理性（一）条理性强，能抓住重点，能抓住重点（二）能（二）能够围绕病情病情询问 第60页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例1616：男性，：男性，4545岁。阵发性右上腹痛岁。阵发性右上腹痛2 2天于急诊就诊天于急诊就诊 初步初步诊断（断（仅供参考）：急性胆囊炎供参考）：急性胆囊炎一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史病史1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问（1）发病病诱因：有无油因：有无油腻饮食、大量食、大量饮酒、酒、劳累累（2）腹痛的部位、性）腹痛的部位、性质、特点、程度，有无放射性、特点、程度，有无放射性痛和痛和转移性腹痛，腹痛与呼吸、体位的关系，移性腹痛，腹痛与呼吸、体位的关系，缓解方式与效果解方式与效果（3）有无寒）有无寒战、发热，有无呕吐、腹，有无呕吐、腹胀、腹泻、黄、腹泻、黄疸等症状疸等症状（5）发病以来病以来饮食、睡眠、小便及体重食、睡眠、小便及体重变化情况化情况第61页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过（1）是否到医院就）是否到医院就诊？做？做过哪些哪些检查（血尿便常（血尿便常规、血生化、血生化、B超）超）（2）治）治疗用用药情况情况（二）相关病史（二）相关病史1是否有是否有药物物过敏史敏史2与与该病有关的其他病史：有无胃炎、肝炎病史、病有关的其他病史：有无胃炎、肝炎病史、消化性消化性溃疡或胆囊或胆囊结石、慢性胆囊炎，有无心血管石、慢性胆囊炎，有无心血管疾病史和腹部手疾病史和腹部手术史史二、二、问诊技巧技巧（一）条理性（一）条理性强，能抓住重点，能抓住重点（二）能（二）能够围绕病情病情询问第62页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例1717：女性，：女性，3030岁。颈部包块岁。颈部包块8 8年，突然增大年，突然增大3 3天于天于急诊就诊急诊就诊 初步初步诊断（断（仅供参考）：甲状腺腺瘤伴囊内出血供参考）：甲状腺腺瘤伴囊内出血问诊内容内容（一）（一）现病史病史1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问（1）发病病诱因：因：发病前有无上呼吸道感染、咳嗽史，是否在病前有无上呼吸道感染、咳嗽史，是否在重体力重体力劳动或高声呼叫或高声呼叫时结节突然增大突然增大（2）颈部包部包块的大小、范的大小、范围、质地，是否有地，是否有压痛；突然增大痛；突然增大的的时间、速度，包、速度，包块是否随吞咽活是否随吞咽活动上下运上下运动。（3）伴随症状：是否伴有寒）伴随症状：是否伴有寒战、发热、局部、局部肿胀、声音嘶、声音嘶哑、吞咽困吞咽困难，是否伴随易激，是否伴随易激动、双手、双手颤动、怕、怕热、多汗、体重、多汗、体重变化、月化、月经失失调等。等。（4）发病以来病以来饮食情况、睡眠、小便及体重食情况、睡眠、小便及体重变化化第63页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过（1）是否到医院就）是否到医院就诊？做？做过哪些哪些检查（血尿便常（血尿便常规、血生化、血生化、B超）超）（2）治）治疗用用药情况情况（二）相关病史（二）相关病史1是否有是否有药物物过敏史敏史2与与该病有关的其他病史：有无病有关的其他病史：有无结核病史，有无心核病史，有无心肺疾病史，肺疾病史，饮食含碘情况食含碘情况二、二、问诊技巧技巧（一）条理性（一）条理性强，能抓住重点，能抓住重点（二）能（二）能够围绕病情病情询问第64页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例1818：男性，：男性，5555岁。腹痛、寒战、高热，血压下降岁。腹痛、寒战、高热，血压下降伴皮肤黄染伴皮肤黄染1 1天于急诊就诊天于急诊就诊 初步初步诊断：感染性休克，急性梗阻性化断：感染性休克，急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎问诊内容内容（一）（一）现病史病史1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问（1）发病病诱因：有无油因：有无油腻饮食或食或饮酒酒（2）腹痛的部位、性）腹痛的部位、性质、程度、程度、时间，有无放射性痛，加重，有无放射性痛，加重或或缓解的因素解的因素（3）寒）寒战、高、高热及及变化情况，化情况，发热的的热型、具体体温？型、具体体温？（4）血）血压下降情况，血下降情况，血压是否是否稳定，有无神志改定，有无神志改变，尿量有，尿量有无减少无减少（5）黄疸的部位、性）黄疸的部位、性质、时间及及变化情况，有无皮肤瘙痒，化情况，有无皮肤瘙痒，大小便大小便颜色有无改色有无改变（6）发病以来病以来饮食、睡眠、体重食、睡眠、体重变化化第65页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过（1）是否到医院就）是否到医院就诊？做？做过哪些哪些检查（2）治）治疗用用药情况情况（二）相关病史（二）相关病史1与与该病有关的其他病史：有无黄疸史、低血病有关的其他病史：有无黄疸史、低血压病病史，有无胆道史，有无胆道结石和胰腺炎史，有无消化性石和胰腺炎史，有无消化性溃疡史史2全身其他部位有无感染病灶全身其他部位有无感染病灶3有无有无药物物过敏史敏史二、二、问诊技巧技巧（一）条理性（一）条理性强，能抓住重点，能抓住重点（二）能（二）能够围绕病情病情询问 第66页/共85页执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例1919：男性，：男性，4040岁。上腹部不适岁。上腹部不适1515年，消瘦年，消瘦5 5个月，个月，黑便黑便3 3天于门诊就诊天于门诊就诊 初步初步诊断（断（仅供参考）：胃癌供参考）：胃癌一、一、问诊内容内容（一）（一）现病史病史1 1根据主根据主诉及相关及相关鉴别询问（1 1）发病病诱因：与精神因：与精神紧张、劳累、累、饮酒、酒、进食和季食和季节的关的关系系（2 2）黑便的）黑便的颜色、性状、量，排便的次数、有无下色、性状、量，排便的次数、有无下坠感感（3 3）上腹部不适的性）上腹部不适的性质与特性，持与特性，持续与反复与反复发作的作的时间和和变化情况。化情况。（4 4）消瘦的程度、）消瘦的程度、时间，体重下降多少，有无，体重下降多少，有无头晕、乏力、乏力、心悸、出冷汗等心悸、出冷汗等（5 5）伴随症状：有无反酸、胃灼）伴随症状：有无反酸、胃灼热、嗳气，与气，与进食的关系，食的关系