脑小血管病诊治进展课件

脑小血管病诊治进展河北省人民医院神经内科吕佩源脑小血管病诊治进展河北省人民医院神经内科1:脑血管病:脑血管病2:脑血管病:心血管疾病:脑血管病:3:脑血管病:心血管病:脑小血管病:脑血管病:4一、脑小血管病概述一、脑小血管病概述5 脑小动脉来源于二个血管系统：一是浅表的软脑膜血管分支；二是大血管的脑小动脉来源于二个血管系统：一是浅表的软脑膜血管分支；二是大血管的 深穿深穿支动脉。二者相向而行，这些动脉为支动脉。二者相向而行，这些动脉为“终末动脉终末动脉”，与其他动脉不形成吻合，在深，与其他动脉不形成吻合，在深部皮质下白质形成分水岭区域。部皮质下白质形成分水岭区域。，脑小动脉 脑小动脉来源于二个血管系统：一是浅表的软脑膜血管分支；二6 脑小血管是指脑的穿支动脉（内径微米）、微动脉（脑小血管是指脑的穿支动脉（内径微米）、微动脉（微米）、毛细血管及小静脉；微米）、毛细血管及小静脉；它们构成了脑组织血供的基本单位它们构成了脑组织血供的基本单位,对脑功能的维持起着重要作用对脑功能的维持起着重要作用 穿动脉穿动脉穿动脉穿动脉微动脉微动脉微动脉微动脉毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管前括约肌前括约肌前括约肌前括约肌四层四层四层四层，脑小血管，脑小血管皮层浅表穿动脉皮层浅表穿动脉皮层浅表穿动脉皮层浅表穿动脉(白质白质白质白质)基底节区穿动脉（基底节区）基底节区穿动脉（基底节区）基底节区穿动脉（基底节区）基底节区穿动脉（基底节区）血管周围间隙（血管周围间隙（血管周围间隙（血管周围间隙（,）脑膜动脉脑膜动脉脑膜动脉脑膜动脉 .*脑小血管是指脑的穿支动脉（内径微米）、微动脉（微米）、毛7脑小血管脑小血管脑小血管8血管周围间隙(,)血管周围间隙是在一个多世纪前由德国病理学家和法国生物学和组血管周围间隙是在一个多世纪前由德国病理学家和法国生物学和组织学家提出，后来命名为腔（织学家提出，后来命名为腔（,）。）。也有称之为血管周围淋巴间隙，是正常的解剖结构。也有称之为血管周围淋巴间隙，是正常的解剖结构。过去普遍认为，是蛛网膜下腔伴随进入脑实质穿通血管的延伸，与过去普遍认为，是蛛网膜下腔伴随进入脑实质穿通血管的延伸，与蛛网膜下腔是相通。蛛网膜下腔是相通。目前认为，是蛛网膜的软脑膜随着穿通动脉和流出静脉进出脑实质目前认为，是蛛网膜的软脑膜随着穿通动脉和流出静脉进出脑实质的延续，直至毛细血管水平。的延续，直至毛细血管水平。血管周围间隙(,)血管周围间隙是在一个多世纪前由德国病9 ,鲁道夫 菲尔绍，(),德國病理學家、人類學家及政治家),鲁道夫 菲尔绍，(),德國病理學10血管周围间隙生理意义血管周围间隙生理意义的生理意义是作为脑组织间液排出的一个主要通路；的生理意义是作为脑组织间液排出的一个主要通路；作为一个隔室，还与头颈部淋巴通路相连接。作为一个隔室，还与头颈部淋巴通路相连接。从病理生理学角度来看，内驻有小胶质细胞，参与局从病理生理学角度来看，内驻有小胶质细胞，参与局部免疫调节作用。在脑炎、多发性硬化、脑炎等，可部免疫调节作用。在脑炎、多发性硬化、脑炎等，可出现局部性免疫反应。出现局部性免疫反应。还可能作为疾病扩散或肿瘤转移的一个途径。还可能作为疾病扩散或肿瘤转移的一个途径。血管周围间隙生理意义11 脑小血管病是指上述小血管各脑小血管病是指上述小血管各种病变所导致的病理、临床种病变所导致的病理、临床 认知认知 影像学等异常表现的一组疾病影像学等异常表现的一组疾病 急性病变易发生腔隙性脑梗死或急性病变易发生腔隙性脑梗死或出血，出血，慢性低灌注则与脑白质损害有关。慢性低灌注则与脑白质损害有关。，脑小血管病 脑小血管病是指上述小血管各种病变所导致的病理、临床认12通常情况下，脑小血管病仅指动脉小血管病通常情况下，脑小血管病仅指动脉小血管病;脑小血管病是卒中的重要类型之一（脑小血管病是卒中的重要类型之一（,）；）；脑小血管病通常情况下，脑小血管病仅指动脉小血管病;脑小血管病13关注脑小血管病！关注脑小血管病！近十多年的研究发现，脑小血管病与中风、认知功能近十多年的研究发现，脑小血管病与中风、认知功能障碍及情感障碍、步态不稳及脑老化等诸多疾病密切障碍及情感障碍、步态不稳及脑老化等诸多疾病密切相关，因而日益受到学者的关注。相关，因而日益受到学者的关注。脑小血管病（）所导致认知功能障碍及痴呆是和的重脑小血管病（）所导致认知功能障碍及痴呆是和的重要亚型；要亚型；在中发病率最高，约占；在中发病率最高，约占；临床表现和影像学改变具有高度同质性；临床表现和影像学改变具有高度同质性；认知功能障碍随小血管病的进展而逐步加重。认知功能障碍随小血管病的进展而逐步加重。关注脑小血管病！近十多年的研究发现，脑小血管病与中风、认知功14小血管，大问题！小血管，大问题！15二、脑小血管病的流行病学二、脑小血管病的流行病学二、脑小血管病的流行病学16流行病学流行病学 有关的流行病学数据,主要来自队列研究和社区人群调査 采用分类方法,国内个城市的调査显示,腔隙性者占缺血性卒中的,高于许多国际研究报告的 （完全前，部分前，腔隙，后循环）采用分型缺血性卒中病因分类,年中国国家卒中登记的住院患者中,小动脉闭塞型(,)占,而国际研究报告约占 （大，小，心，明，不明）流行病学 有关的流行病学数据,主要来自队列研究和社区人群17流行病学流行病学 腔隙非常常见,患病率是有症状者的 倍依据不同研究人群和检査方法,其老年人群的罹患率为,发生率为 影像学所见的和非常常见,如在社区老年人群的罹患率约为,在卒中患者为,在阿尔茨海默病()患者中亦高达 在无认知功能损害的健康老人群罹患率为 流行病学 腔隙非常常见,患病率是有症状者的 倍依据不同18流行病学流行病学 在众多的危险因素中,年龄和高血压是最为明确的危险因素,糖尿病 吸烟酗酒 高胆固醇血症 卒中或短暂性脑缺血发作()史等亦是危险因素 除少数单基因遗传性者外,多数为散发性流行病学 在众多的危险因素中,年龄和高血压是最为明确的危19三、脑小血管生理功能三、脑小血管生理功能三、脑小血管生理功能20脑小血管生理功能脑小血管生理功能 脑小血管具有的重要功能脑小血管具有的重要功能:()()血液运输管道作用血液运输管道作用;()()脑血流调节功能脑血流调节功能;()()血脑屏障功能血脑屏障功能;()()由血管内皮细胞由血管内皮细胞 血管周围细胞血管周围细胞 神经元及神经胶质细胞构成的神经神经元及神经胶质细胞构成的神经血管单元血管单元,在结构上和功能上维持大脑微环境的稳定；在结构上和功能上维持大脑微环境的稳定；()()脑小血管管壁是细胞间液及可溶性物质脑小血管管壁是细胞间液及可溶性物质(包括包括 淀粉样物质淀粉样物质)回流的重回流的重要途径要途径 脑小血管生理功能脑小血管具有的重要功能:21四、脑小血管病的病理四、脑小血管病的病理四、脑小血管病的病理22、血管的病理改变、血管的病理改变小动脉硬化小动脉硬化():():最常见的病理改变包括微粥样硬化斑最常见的病理改变包括微粥样硬化斑()()脂脂质玻璃样变性质玻璃样变性 纤维素样坏死及微动脉瘤。脑深部白质出纤维素样坏死及微动脉瘤。脑深部白质出血血 微血管迂曲微血管迂曲 毛细血管密度减少毛细血管密度减少 其他其他:脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病()()常染色体显性遗传性脑小血管病伴皮质和白质脑病常染色体显性遗传性脑小血管病伴皮质和白质脑病()()或其或其他基因遗传性他基因遗传性 炎性血管病炎性血管病 线粒体脑肌病线粒体脑肌病病等病等各有不同的病理特征各有不同的病理特征 、血管的病理改变小动脉硬化():最常见的病理改变包括微粥样23脂质玻璃样变（）脂质玻璃样变（）脂质玻璃样变，又称透明样变性（），染色切片呈嗜伊红均质状。脂质玻璃样变（）脂质玻璃样变，又称透明样变性（），染色切24;.纤维素样坏死（纤维素样坏死（）;纤维素样坏死（）25脑淀粉样蛋白血管病脑淀粉样蛋白血管病(，)刚果红染色阳性刚果红染色阳性亦称为亦称为“嗜刚果红性血管病嗜刚果红性血管病”()”()脑淀粉样蛋白血管病(，)刚果红染色阳性亦称为“嗜刚26、脑组织的病理改变、脑组织的病理改变 腔隙（）与腔隙性梗塞（）：常为多个病灶腔隙（）与腔隙性梗塞（）：常为多个病灶(个个),),主要分布在豆状核主要分布在豆状核 丘脑丘脑 额叶脑白质额叶脑白质 脑桥脑桥 底节底节 内囊和尾状核内囊和尾状核 有症状的病灶多位于有症状的病灶多位于豆纹动脉支配区的内囊和豆状核豆纹动脉支配区的内囊和豆状核 ,：肉眼观为局灶或融合成片的轻微脱色或软化：肉眼观为局灶或融合成片的轻微脱色或软化 显微镜下显微镜下,病变区病变区域存在多种类型改变：域存在多种类型改变：()()灶性脑白质脱髓鞘，神经纤维密度减少灶性脑白质脱髓鞘，神经纤维密度减少,常常常从脑室旁向皮质延伸，形纤维常不受累；常从脑室旁向皮质延伸，形纤维常不受累；()()多灶性脑白质微梗死多灶性脑白质微梗死,微梗死平均直径微梗死平均直径,镜下微灶性组织细胞数量减少或呈腔状镜下微灶性组织细胞数量减少或呈腔状,细胞坏死细胞坏死,胶质细胞增生胶质细胞增生 ,：依病变的新旧，血管周围可见新鲜红细胞，或含铁血黄素颗粒沉：依病变的新旧，血管周围可见新鲜红细胞，或含铁血黄素颗粒沉积积,或为吞噬含铁血黄素的巨噬细胞或为吞噬含铁血黄素的巨噬细胞 高血压相关者主要见于底节高血压相关者主要见于底节 丘丘脑脑 脑干和小脑，而相关者主要位于皮质软脑膜脑干和小脑，而相关者主要位于皮质软脑膜 皮质及灰白质交界皮质及灰白质交界处处,多在脑叶多在脑叶 血管周围间隙扩大：常与腔隙和合并存在血管周围间隙扩大：常与腔隙和合并存在,是是 的病理特征之一的病理特征之一 、脑组织的病理改变腔隙（）与腔隙性梗塞（）：常为多个病灶(个27 病 28(绿色绿色;););深部深部(黄色黄色;););正常表现的白质正常表现的白质 ()()(白色白色,).,).轴突密度；、轴突密度；、轴突密度低于轴突密度低于 小胶质细胞的激活；小胶质细胞的激活；、小胶质细胞激活多于小胶质细胞激活多于 髓鞘缺失；、髓鞘缺失；、髓鞘脱失多于髓鞘脱失多于 星形胶质细胞聚集；无明显差别星形胶质细胞聚集；无明显差别 (绿色;);深部(黄色;);正常表现的白质29五、脑小血管病的发病机制五、脑小血管病的发病机制五、脑小血管病的发病机制30脑小血管病的发病机制脑小血管病的发病机制的发病机制包含下列四个层面的发病机制包含下列四个层面:()()病因病因()()脑小血管结构损伤脑小血管结构损伤;()()小血管导致脑实质损伤小血管导致脑实质损伤;()()脑实质损伤导致相应临床症征脑实质损伤导致相应临床症征 脑小血管病的发病机制的发病机制包含下列四个层面:31，()()发病机制发病机制（四个层面）（四个层面）（散发性）（少枝突）不完全神经元坏死少枝突细胞减少髓鞘脱失完全神经元坏死少枝突细胞坏死髓鞘脱失、性（灰、白质）（症状性）（遗传性）2，血管损伤3，脑实质损伤1，病因，()发病机制（散发性）（少枝突）不完全神经元坏死完全神32脑小血管病的发病机制脑小血管病的发病机制 患者的认知功能损害以执行功能障碍为突出表现患者的认知功能损害以执行功能障碍为突出表现,其发病机制主要其发病机制主要有前额叶皮质下环路受损学说和长联络纤维受损学说有前额叶皮质下环路受损学说和长联络纤维受损学说 双侧额叶和脑室旁的投射纤维双侧额叶和脑室旁的投射纤维(丘脑皮质投射区丘脑皮质投射区 下行运动束下行运动束)和联络和联络纤维纤维(胼胝体胼胝体 上额枕束上额枕束 短联络纤维短联络纤维)的损害与步态异常有关的损害与步态异常有关 扣带回扣带回 前放射冠和上额枕束均参与排尿控制前放射冠和上额枕束均参与排尿控制,其损害可致尿失禁其损害可致尿失禁 脑小血管病的发病机制患者的认知功能损害以执行功能障碍为突出表33，脑实质损伤 ，临床症状前额叶皮质下环路受损和长联络纤维受损患者的认知功能损害以执行功能障碍为突出表现双侧额叶和脑室旁的投射纤维(丘脑皮质投射区下行运动束)损害，联络纤维(胼胝体上额枕束短联络纤维)损害步态异常扣带回前放射冠和上额枕束均参与排尿控制其损害可致尿失禁症状性发病机制（四个层面）发病机制（四个层面），脑实质损伤，临床症状前额叶皮质下环路受损和患者的认知功能损34六、脑小血管病的临床表现六、脑小血管病的临床表现六、脑小血管病的临床表现35脑小血管病临床表现腔隙综合征腔隙综合征血管性认知损害血管性认知损害步态失调步态失调尿失禁尿失禁抑郁症抑郁症脑小血管病临床表现腔隙综合征36、腔隙性综合征、腔隙性综合征卒中：卒中：的急性神经功能损害表现为的急性神经功能损害表现为(缺血性和出血性缺血性和出血性)卒中卒中 最常见的是腔隙综合征最常见的是腔隙综合征,包括纯运动性偏瘫包括纯运动性偏瘫 纯感觉性卒纯感觉性卒中中 感觉运动性卒中感觉运动性卒中 共济失调性轻偏瘫及构音障碍手笨共济失调性轻偏瘫及构音障碍手笨拙综合征等拙综合征等、腔隙性综合征卒中：的急性神经功能损害表现为(缺血性和出血37、认知和情感表现认知和情感表现 认知和情感表现：患者表现有慢性或隐匿进展的认知认知和情感表现：患者表现有慢性或隐匿进展的认知 人格人格 情感及情感及行为障碍行为障碍 是血管性认知功能障碍是血管性认知功能障碍()()的主要原因的主要原因,不仅导致未达痴呆严重程度不仅导致未达痴呆严重程度的血管性轻度认知障碍的血管性轻度认知障碍(,),(,),也可占血管性痴呆也可占血管性痴呆()()的的 注意和执行功能障碍是其主要的认知损害特征注意和执行功能障碍是其主要的认知损害特征,符合典型的皮质下符合典型的皮质下损害表现损害表现,而记忆功能受累相对较轻且再认功能相对保留而记忆功能受累相对较轻且再认功能相对保留 研究显示研究显示,基线严重及快速进展的基线严重及快速进展的,均与注意和执行功能损害密切相均与注意和执行功能损害密切相关关,是痴呆和认知障碍的独立危险因素是痴呆和认知障碍的独立危险因素 患者容易出现情感患者容易出现情感 行为和人格障碍行为和人格障碍,表现为淡漠表现为淡漠 激惹及所谓血管激惹及所谓血管性抑郁性抑郁()()、认知和情感表现认知和情感表现：患者表现有慢性或隐匿进展的38、其他 患者易有步态异常患者易有步态异常 易跌倒及排尿异常易跌倒及排尿异常 患者的血管性帕金森综合征表现为步态障碍患者的血管性帕金森综合征表现为步态障碍(额叶步态额叶步态)跌倒跌倒 动作缓慢动作缓慢 碎步碎步 步基增宽步基增宽 无明显震颤及强直无明显震颤及强直 与认知功能与认知功能 步态步态 情感及排尿障碍密切相关情感及排尿障碍密切相关,是老年人群功能是老年人群功能残疾的重要影像学相关因素残疾的重要影像学相关因素 白质疏松和残障研究白质疏松和残障研究()()显示显示,在多例有的老年人群中在多例有的老年人群中,基线基线时程度为轻时程度为轻 中或重度者中或重度者,年后发生功能残疾的比例分别为年后发生功能残疾的比例分别为 和和,严重者的残疾和死亡风险是轻者的倍严重者的残疾和死亡风险是轻者的倍 、其他患者易有步态异常易跌倒及排尿异常39七、脑小血管病的影像学表现七、脑小血管病的影像学表现七、脑小血管病的影像学表现40脑小血管病的表现脑小血管病的表现41影像学表现影像学表现 影像学上则突出表现为种情况，被公认为的影像学标志影像学上则突出表现为种情况，被公认为的影像学标志,腔隙腔隙()()腔隙性梗死腔隙性梗死()()腔隙性综合征腔隙性综合征()()脑白质病变脑白质病变(,)(,)脑微出血脑微出血()()等等 血管周围间隙扩大血管周围间隙扩大(,(,）：分为）：分为 ()()()()、,。影像学表现 影像学上则突出表现为种情况，被公认为的影像42、腔隙及腔隙()：呈脑脊液样信号特征(全部序列均为水信号),多位于皮质皮质下底节区丘脑脑干和小脑,要注意与扩大的血管周围间隙相鉴别腔隙性脑梗死(,)：好发部位与腔隙基本一致,在上表现为乃低信号和弥散加权成像()高信号灶,后期部分演变为腔隙灶,也可变为脑白质病变或消失、腔隙及腔隙()：呈脑脊液样信号特征(全部序列均为水信号),43 经过半个多世纪的演变，临床、影像学或病理学研究对有着不同的概念和定义，比较混乱,应注意区分：()腔隙源于病理学描述，原指脑内小的空腔,不含病因学意义,以后则被推测由小动脉闭塞所致 影像学所见的腔隙,是指直径的囊性病灶,多数是由梗死病灶演变而来 ()影像学的腔隙性梗死()指直径的磁共振()弥散加权成像上为高信号的病灶 影像学所见的或腔隙，均可伴随或不伴随有相关的临床表现,后者亦被称为“静息性”多数腔隙病灶为“静息性”()腔隙综合征()是症状学概念，指与皮质下或脑干的小的病变相关的特定症状和体征若其与相应部位的相关，则称为腔隙性缺血性卒中()经过半个多世纪的演变，临床、影像学或病理学研44脑小血管病诊治进展课件45、呈现为深部白质或脑室旁的边界模糊的低密度灶在上为等或偏低信号液体衰减反转恢复序列()和高信号的病灶由于的普及,临床亦常用“白质高信号”(),与等同可按照累及范围大小,对予以程度分级、呈现为深部白质或脑室旁的边界模糊的低密度灶46ACDBACDB47、微出血（,）是的梯度回波序列或磁敏感加权成像序列上黑色信号病灶,圆形或卵圆形,无周围水肿现象应除外软脑膜血管铁或钙沉积外伤性弥漫轴索损伤或其他类似信号结构其检出率与序列参数及判别标准有关、微出血（,）是的梯度回波序列或磁敏感加权成像序列上黑48女性，痴呆，脑淀粉样血管病（)女性，痴呆，脑淀粉样血管病（)49多个研究显示腔隙多个研究显示腔隙 及均会增加大血管缺血性卒中及及均会增加大血管缺血性卒中及出血性卒中的风险出血性卒中的风险 多个研究显示腔隙及均会增加大血管缺血性卒中及出血性卒中的风50、血管周围间隙扩大血管周围间隙扩大在上,表现为边界清晰圆形或卵圆形或线状的结构,最大径 .(),.(),.，.59，腔隙综合征腔隙解剖角度；腔隙解剖角度；腔隙性梗塞影像角度；腔隙性梗塞影像角度；多发腔隙性梗塞影像角度；多发腔隙性梗塞影像角度；腔隙性综合征临床角度。腔隙性综合征临床角度。，腔隙综合征腔隙解剖角度；60除了臨床上顯著的腦葉出血外，病患常在腦部影像上呈現除了臨床上顯著的腦葉出血外，病患常在腦部影像上呈現許多無症狀的微出血許多無症狀的微出血()()，以核磁共振的以核磁共振的 、*或影像（）可清楚偵測到此類的沈積。或影像（）可清楚偵測到此類的沈積。，淀粉样脑血管病(,)除了臨床上顯著的腦葉出血外，病患常在腦部影像上呈現許多無症狀61，皮质浅表铁质沉着症(,)，皮质浅表铁质沉着症(,)62.:.:,():():，皮质浅表铁质沉着症(,)，皮质浅表铁质沉着症(,)63九、脑小血管病的防治九、脑小血管病的防治九、脑小血管病的防治64预防 虽然专门针对患者的卒中二级预防的试验证据很少虽然专门针对患者的卒中二级预防的试验证据很少,但临床经验及多项临床试验的亚组分析但临床经验及多项临床试验的亚组分析显示显示,依然需要采取降压依然需要采取降压 抗栓和他汀类药物为主的干预措施抗栓和他汀类药物为主的干预措施 高血压是的最重要危险因素高血压是的最重要危险因素,降压治疗能有效预防卒中复发及认知功能衰退降压治疗能有效预防卒中复发及认知功能衰退 对脑梗死患者对脑梗死患者,无论有无高血压病史无论有无高血压病史,均应按照指南推荐予以降压治疗均应按照指南推荐予以降压治疗 降压药物的选择应综合考虑药物的降压药物的选择应综合考虑药物的作用机制和患者的个体情况作用机制和患者的个体情况 钙离子拮抗剂有降压显著及减少血压变异性和抗动脉粥样硬化钙离子拮抗剂有降压显著及减少血压变异性和抗动脉粥样硬化等特点等特点,适合使用适合使用 抗血小板治疗应以阿司匹林单药治疗为主抗血小板治疗应以阿司匹林单药治疗为主,也可选用氯吡格雷和西洛他唑也可选用氯吡格雷和西洛他唑 近期发表的皮质近期发表的皮质下小梗死的二级预防下小梗死的二级预防()()研究结果显示长期联合抗血小板治疗会增加出血危险研究结果显示长期联合抗血小板治疗会增加出血危险 他汀类药物除降低胆固醇外他汀类药物除降低胆固醇外,还兼备改善内皮功能、抗炎症或神经保护作用还兼备改善内皮功能、抗炎症或神经保护作用,同样适用于患同样适用于患者者 卒中二级预防试验的亚组分析发现卒中二级预防试验的亚组分析发现,强化降脂治疗也能有效减少小血管病患者的卒中复强化降脂治疗也能有效减少小血管病患者的卒中复发发 若患者同时合并动脉粥样硬化或心房颤动若患者同时合并动脉粥样硬化或心房颤动,治疗与动脉粥样硬化性或心源性卒中的二级预防治疗与动脉粥样硬化性或心源性卒中的二级预防措施一致措施一致,但应注意这些患者接受抗栓及强化他汀类药物治疗有轻度增加出血的危险但应注意这些患者接受抗栓及强化他汀类药物治疗有轻度增加出血的危险 预防虽然专门针对患者的卒中二级预防的试验证据很少,但临床经验65治疗原则 ，原发病的治疗，有效控制脑血管病危险因素；，原发病的治疗，有效控制脑血管病危险因素；，康复治疗：肢体康复、语言康复；，康复治疗：肢体康复、语言康复；，高压氧舱；，高压氧舱；，针灸；，针灸；，对于已经发生的血管性认知功能损害，控制危险因子可，对于已经发生的血管性认知功能损害，控制危险因子可能延缓疾病的发展，也可以部分地改善认知功能。能延缓疾病的发展，也可以部分地改善认知功能。,.,.治疗原则，原发病的治疗，有效控制脑血管病危险因素；66、治疗与预防治疗与预防 导致的缺血性卒中的急性期治疗与其他病因所致者的治疗原则一致导致的缺血性卒中的急性期治疗与其他病因所致者的治疗原则一致,仍然以综合全面支持仍然以综合全面支持 卒卒中单元中单元 静脉溶栓和阿司匹林治疗为主静脉溶栓和阿司匹林治疗为主,临床应用中必须遵循国内外指南的相关要求临床应用中必须遵循国内外指南的相关要求 虽有研究发现严重和及多发性是溶栓后出血的独立危险因素虽有研究发现严重和及多发性是溶栓后出血的独立危险因素,但不是溶栓治疗的禁忌但不是溶栓治疗的禁忌 虽然专门针对患者的卒中二级预防的试验证据很少虽然专门针对患者的卒中二级预防的试验证据很少,但临床经验及多项临床试验的亚组分析但临床经验及多项临床试验的亚组分析显示显示,依然需要采取降压依然需要采取降压 抗栓和他汀类药物为主的干预措施抗栓和他汀类药物为主的干预措施 高血压是的最重要危险因素高血压是的最重要危险因素,降压治疗能有效预防卒中复发及认知功能衰退降压治疗能有效预防卒中复发及认知功能衰退 对脑梗死患者对脑梗死患者,无论有无高血压病史无论有无高血压病史,均应按照指南推荐予以降压治疗均应按照指南推荐予以降压治疗 降压药物的选择应综合考虑药物的作降压药物的选择应综合考虑药物的作用机制和患者的个体情况用机制和患者的个体情况 钙离子拮抗剂有降压显著及减少血压变异性和抗动脉粥样硬化等钙离子拮抗剂有降压显著及减少血压变异性和抗动脉粥样硬化等特点特点,适合使用适合使用 抗血小板治疗应以阿司匹林单药治疗为主抗血小板治疗应以阿司匹林单药治疗为主,也可选用氯吡格雷和西洛他唑也可选用氯吡格雷和西洛他唑 近期发表的皮质下近期发表的皮质下小梗死的二级预防小梗死的二级预防()()研究结果显示长期联合抗血小板治疗会增加出血危险研究结果显示长期联合抗血小板治疗会增加出血危险 他汀类药物除降低胆固醇外他汀类药物除降低胆固醇外,还兼备改善内皮功能、抗炎症或神经保护作用还兼备改善内皮功能、抗炎症或神经保护作用,同样适用于患者同样适用于患者 卒中二级预防试验的亚组分析发现卒中二级预防试验的亚组分析发现,强化降脂治疗也能有效减少小血管病患者的卒中复发强化降脂治疗也能有效减少小血管病患者的卒中复发 若患者同时合并动脉粥样硬化或心房颤动若患者同时合并动脉粥样硬化或心房颤动,治疗与动脉粥样硬化性或心源性卒中的二级预防治疗与动脉粥样硬化性或心源性卒中的二级预防措施一致措施一致,但应注意这些患者接受抗栓及强化他汀类药物治疗有轻度增加出血的危险但应注意这些患者接受抗栓及强化他汀类药物治疗有轻度增加出血的危险、治疗与预防 导致的缺血性卒中的急性期治疗与其他病因所致者67,():抗氧化剂养血清脑颗粒对缺血再灌注损伤引起的大脑微循环障碍的改善作用徐想顺，韩晶岩，等。北京大学医学部基础医学院中西医结合教研室北京大学医学部基础医学院解剖学教研室北京大学医学部基础医学院神经科学研究所,():抗氧化剂养血清脑颗粒对缺血再灌注损伤徐想顺，68 养血清脑颗粒前给药组无论在再灌注分钟，还是小时均可以减轻养血清脑颗粒前给药组无论在再灌注分钟，还是小时均可以减轻微血管超微结构的改变。微血管超微结构的改变。:养血清脑颗粒前给药组无论在再灌注分钟，还是小时均可以减69缺血再灌注组脑皮质部细静脉血管内皮可以观察到血管内细胞众多的隆起，内皮细胞连接处，细胞间相互嵌合的指状突起肥大，内皮表面出现许多突起的小泡。同时血管周围的空泡增多，这与细胞间质以及胶质细胞的水肿相关（和）。上述的异常变化在养血清脑颗粒前给药组没有明显出现（和）。缺血再灌注组脑皮质部细静脉血管内皮可以观察到血管内细胞众多的70缺血再灌注组在再灌注开始后显著降低，且持续到再灌注分。养血清脑颗粒缺血再灌注组在再灌注开始后显著降低，且持续到再灌注分。养血清脑颗粒前给药（前给药（和和 ）均可以显著地增加缺血再灌注诱导的沙鼠脑血流量。）均可以显著地增加缺血再灌注诱导的沙鼠脑血流量。缺血再灌注组在再灌注开始后显著降低，且持续到再灌注分。养血清71结论同样可以改善缺血再灌注引起的沙鼠大脑皮层血管超微同样可以改善缺血再灌注引起的沙鼠大脑皮层血管超微结构的改变，改善内皮的结构，包括结构的改变，改善内皮的结构，包括:血管内皮细胞连血管内皮细胞连接处出现指状突起肥大以及血管周围的水肿。接处出现指状突起肥大以及血管周围的水肿。以上结果表明以上结果表明:养血清脑颗粒可能通过抗氧化活性改善养血清脑颗粒可能通过抗氧化活性改善沙鼠脑缺血再灌注引起的脑微血管结构和功能的异常。沙鼠脑缺血再灌注引起的脑微血管结构和功能的异常。结论同样可以改善缺血再灌注引起的沙鼠大脑皮层血管超微结构的改72、认知和情感障碍的治疗 已经开展的多个胆碱酯酶抑制剂治疗的临床试验已经开展的多个胆碱酯酶抑制剂治疗的临床试验,显示其能一定程度显示其能一定程度地改善患者的认知功能地改善患者的认知功能,对小血管性痴呆可能也有一定疗效对小血管性痴呆可能也有一定疗效 美金刚对轻中度的干预研究的亚组分析表明其对小血管性痴呆的效美金刚对轻中度的干预研究的亚组分析表明其对小血管性痴呆的效果可能较好果可能较好 一项针对小血管性痴呆的随机双盲试验显示尼莫地平能有效延缓认一项针对小血管性痴呆的随机双盲试验显示尼莫地平能有效延缓认知功能的衰退知功能的衰退,且治疗者的退出率和心脑血管事件发生率更低且治疗者的退出率和心脑血管事件发生率更低 最新研究提示最新研究提示,胆碱酯酶抑制剂和美金刚均能有效改善患者的抑郁胆碱酯酶抑制剂和美金刚均能有效改善患者的抑郁 焦虑焦虑 淡漠及精神症状淡漠及精神症状 羟色胺再摄取抑制剂对改善患者的抑郁焦虑症状也可能有效羟色胺再摄取抑制剂对改善患者的抑郁焦虑症状也可能有效 三环类抗抑郁剂因有抗胆碱作用而不宜使用三环类抗抑郁剂因有抗胆碱作用而不宜使用 非典型抗精神病药物可控制多种精神症状非典型抗精神病药物可控制多种精神症状,但不宜长期使用但不宜长期使用 、认知和情感障碍的治疗已经开展的多个胆碱酯酶抑制剂治疗的临床73麦角碱类麦角碱类 临床常用药物临床常用药物（暂无充分循证医学支持）（暂无充分循证医学支持）银杏叶制剂银杏叶制剂都可喜都可喜恩比普恩比普改善认知功能障碍的药物兴奋性氨基酸拮抗剂受体拮抗剂兴奋性氨基酸拮抗剂受体拮抗剂钙拮抗剂：钙拮抗剂：美金刚美金刚(易倍申易倍申)尼莫地平尼莫地平尼莫地平 具有循证医学证据具有循证医学证据 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐多奈哌齐 卡巴拉汀卡巴拉汀 加兰他敏加兰他敏 奥拉西坦奥拉西坦麦角碱类 临床常用药物银杏叶制剂都可喜恩比普改善认知功能障碍74 :.,改善认知功能障碍的药物 :.,75尼莫地平治疗可能有效随着研究的进展，人们发现是研究中备受关注的对象；随着研究的进展，人们发现是研究中备受关注的对象；意大利学者潘托尼（）可谓是开展该类研究的先行者，开意大利学者潘托尼（）可谓是开展该类研究的先行者，开展过关于尼莫地平防治血管性认知功能损害（）的一系列展过关于尼莫地平防治血管性认知功能损害（）的一系列研究。研究。该研究专门针对，采用随机、双盲、安慰剂对照方法，自该研究专门针对，采用随机、双盲、安慰剂对照方法，自年月至年月，历时年，年月至年月，历时年，结果显示，尼莫地平能改善亚组患者的认知功能。结果显示，尼莫地平能改善亚组患者的认知功能。年该项研究在杂志正式发表，作者历经年的艰辛探索。成年该项研究在杂志正式发表，作者历经年的艰辛探索。成为探讨改善脑小血管病所致痴呆的经典研究，具有重要意为探讨改善脑小血管病所致痴呆的经典研究，具有重要意义。义。尼莫地平治疗可能有效随着研究的进展，人们发现是研究中备受关注76脑小血管病诊治进展课件77脑小血管病诊治进展课件78、的治疗目前目前,还缺乏生活方式改变及药物治疗延缓进展的令人信还缺乏生活方式改变及药物治疗延缓进展的令人信服的证据服的证据 对余例高血压合并患者随访年对余例高血压合并患者随访年,发现接受降压治疗者较未发现接受降压治疗者较未治疗者的进展延缓治疗者的进展延缓 有研究显示血管紧张素转换酶抑制剂及他汀类药物治疗可有研究显示血管紧张素转换酶抑制剂及他汀类药物治疗可能会减慢的进展能会减慢的进展,尚需大规模临床试验证实尚需大规模临床试验证实 、的治疗目前,还缺乏生活方式改变及药物治疗延缓进展的令人信79、的治疗及临床结局、的治疗及临床结局迄今为止迄今为止,是否是临床治疗的靶点或仅是的影像学标志尚是否是临床治疗的靶点或仅是的影像学标志尚不得而知（是真正出血吗？）不得而知（是真正出血吗？）微出血患者不会增加症状性出血的机会；微出血患者不会增加症状性出血的机会；微出血与抗血小板治疗：二级预防减少复发，较安全；微出血与抗血小板治疗：二级预防减少复发，较安全；皮层较多者，皮层较多者，数量较多者，数量较多者，最新的研究提示：的进展与血压变异性相关最新的研究提示：的进展与血压变异性相关,值得进一步值得进一步研究研究 、的治疗及临床结局迄今为止,是否是临床治疗的靶点或仅是的80、其他严格控制各种血管性危险因素严格控制各种血管性危险因素 纠正不良生活方式纠正不良生活方式 积极治积极治疗合并的临床血管病疗合并的临床血管病(如冠状动脉疾病如冠状动脉疾病 慢性肾病慢性肾病 心房颤心房颤动动 周围动脉病周围动脉病),),可以有效地延缓的进展可以有效地延缓的进展,对防治患者对防治患者的卒中及有益的卒中及有益 由于缺乏有效的证据支持由于缺乏有效的证据支持,不推荐对患者常规进行：益智不推荐对患者常规进行：益智类类 活血化瘀活血化瘀 神经营养神经营养 改善微循环改善微循环 抗氧化剂及族维生抗氧化剂及族维生素等多种药物治疗素等多种药物治疗 、其他严格控制各种血管性危险因素纠正不良生活方式积极治疗81谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！82 .83脑小血管病诊治进展课件84脑小血管病诊治进展课件85脑小血管病诊治进展课件86脑小血管病诊治进展课件87谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！88