脑囊虫病19床病例详细分析—康复科资料课件

脑囊虫病囊虫病Cerebral cysticercosis脑囊虫病Cerebral cysticercosis1 患者孟患者孟*，女，女，63岁，主因，主因“双双侧肢体活肢体活动不利不利1月余月余”以以“脑梗死（双梗死（双侧脑桥）”于于2013年年7月月3日日收入院。收入院。既往史：三叉神经痛10+年，2013年5月7日于玉泉医院行“右枕下入路三叉神经微血管减压术及神经梳理术”；高血压病史10+年，最高150/100mmHg，未规律诊治；高脂血症10+年，未规律诊治。否认食物、药物过敏史。2头CT（5月月10日，玉泉医院）未日，玉泉医院）未见异常。异常。头CT（5月10日，玉泉医院）未见异常。3头MRI（5月月12日，玉泉医院）日，玉泉医院）双双侧脑干及右干及右侧桥臂梗塞。臂梗塞。+？头MRI（5月12日，玉泉医院）双侧脑干及右侧桥臂梗塞4头MRI 加加强（6月月6日，玉泉医院）双日，玉泉医院）双侧顶叶、左叶、左侧枕叶多枕叶多发强化影。化影。头MRI 加强（6月6日，玉泉医院）双侧顶叶、左侧枕叶多发5追追问病史：病史：20+年前食入“米猪肉”诊断：断：脑囊虫病囊虫病追问病史：6定义u是链状绦虫（猪绦虫）的幼虫寄生于人脑所引起的疾病，是我国最常见的中枢神经系统寄生虫病之一。u60%-96%的囊虫寄生于脑内，也可寄生于身体其他部位。u主要流行于华北、东北、西北地区，农村多于城市。u好发于青壮年，1450岁发病者占80%，男女比例5：1。u近年来，由于卫生条件的改善，发病率降低。定义是链状绦虫（猪绦虫）的幼虫寄生于人脑所引起的疾病，是我国7单个脑囊虫多呈卵圆形、乳白色半透明、约黄豆粒大小，有一个由囊壁向内翻的圆形头节。寄生在脑内的囊虫大小、数目相差很多，一般有米粒至豌豆大小，偶有乒乓球大，可以是一个或多个，甚至达数百至上千个。以大脑皮层多见，软脑膜、脑室及脑白质中也可见，偶可侵入椎管内。单个脑囊虫多呈卵圆形、乳白色半透明、约黄豆粒大8绦虫是囊虫的成虫，全长2-3米，最长可达8米。绦虫分头、颈、体。头：为四边形，有四个吸盘，25-50个钩。颈：一个细的节段。体：由许多节片组成，每一节片都有两性生殖器官，可自体受精。通常4-5个成熟节片同时排出体外，每个节片含550-600个胚胎。绦虫是囊虫的成虫，全长2-3米，最长可达8米。绦虫分头、颈、9感染方式人类囊虫病的感染方式有三种：内在自身感染：呕吐、肠道逆蠕动回流到胃；外源自身感染：手、口；外源异体感染：食入肉、水果、蔬菜；外源性感染是主要的感染方式。感染方式人类囊虫病的感染方式有三种：10感染方式人误食虫卵后，在十二指肠内经消化液的作用，24-72小时虫卵壳破坏，六钩蚴孵出，钻入肠壁后，随血液循环到身体的各个部位。六钩蚴经过10周发育成囊尾蚴。最后寄生在脑实质、脑室、蛛网膜下腔或脊髓形成囊肿。感染方式 人误食虫卵后，在十二指肠内经消化液的作11病理改变存活期存活期 从囊尾蚴到达寄生部位到死亡为止。宿主对异体组织反应性进行包饶，形成一层膜。产生轻度免疫反应，宿主不表现出特殊的反应。此间囊尾蚴的壁较薄，囊液透明，囊尾蚴可在囊壁中活动。存活期患者可无临床症状和体征，如虫体多或在特殊部位，可出现癫痫和高颅压等症状。病理改变 存活期12病理改变变性死亡期性死亡期 从囊虫被破坏到完全死亡为止。此期头节破坏，囊壁浑浊、破溃，囊体变大，周围纤维组织增生，纤维肉芽浸润，数月后纤维化、机化、钙化。自然衰老死亡过程，免疫反应一般不明显。药物治疗使大批囊虫同时死亡，释放大量的毒素和异体蛋白，引起宿主强烈的反应。病理改变 变性死亡期13病理改变钙化期化期 虫体破坏死亡后，溶解、吸收、机化、钙化。此期周围脑组织免疫反应消失，患者症状、体征消失或遗留后遗症。此期表明囊虫病自愈或治愈。病理改变钙化期14临床分型脑实质型：型：最为常见，多位于皮层或灰白质交界处，大的囊虫病灶可表现出占位效应。脑室型：室型：囊虫粘附于脑室壁上或悬浮于脑脊液中，引起局部室管膜炎，导致脑室变形，脑脊液循环障碍。Brun征征蛛网膜型蛛网膜型:蛛网膜下腔、脑底池，体积大、多发成串，继发性增生性蛛网膜炎，脑脊液吸收障碍，交通性脑积水。脊髓型：脊髓型：少见。混合型混合型临床分型脑实质型：最为常见，多位于皮层或灰白质交界处，大的囊15第四脑室囊虫临床可变现为Brun征，即急转头时，因囊虫阻塞第四脑室正中孔而引起脑脊液循环障碍，颅内压急剧增高，临床表现为突然发生剧烈头痛、呕吐、眩晕、意识障碍、猝倒。甚至突然死亡。第四脑室囊虫临床可变现为Brun征，即急转头时，16与症状有关的因素A、数量B、部位C、大小D、囊虫的死活：一般死虫比活虫危害大，尤其一次大量杀死严重的变态反应重与症状有关的因素 17临床表现（1）头痛：痛：常见症状，宣武医院统计6585例脑囊虫病，其中62.4%有头痛症状，可伴有恶心、呕吐，头痛随病情变化而波动。临床表现（1）头痛：常见症状，宣武医院统计6585例脑囊虫病18临床表现（2）癫痫发作：作：约有1/2-2/3患者以癫痫为首发或唯一症状。发作形式：多样性，易变性。全面强直阵挛发作最常见，占45%-50%，甚至癫痫持续状态，其次单纯部分发作、复杂部分发作、失神发作。是囊虫进入退行性变时刺激所致，当囊虫治愈或钙化后大多数患者会停止或发作次数明显减少。临床表现（2）癫痫发作：约有1/2-2/3患者以癫痫为首发或19临床表现（3）颅内内压增高：增高：主要表现为剧烈头痛、恶心、频繁呕吐、视乳头水肿，展神经麻痹，继发视神经萎缩，甚至失明。脑实质型因囊虫变性死亡过程中引起脑水肿、脑实质型和蛛网膜型可引起脑脊液的分泌和循环障碍，均可导致颅内高压。临床表现（3）颅内压增高：主要表现为剧烈头痛、恶心、频繁呕吐20临床表现（4）精神症状和智能障碍精神症状和智能障碍：与囊虫引起广泛脑损害或脑萎缩有关，主要表现为认知功能障碍、注意力不集中、记忆减退、理解判断力下降、抑郁、幻觉、妄想、精神错乱、二便失控等。临床表现（4）精神症状和智能障碍：与囊虫引起广泛脑损害或脑萎21临床表现（5）局灶症状局灶症状：囊虫位于大脑皮层，可出现相应的运动、感觉和语言功能障碍，病理反射阳性，位于小脑则出现共济失调和眼球震颤。临床表现（5）局灶症状：囊虫位于大脑皮层，可出现相应的运动、22临床表现（6）脑膜刺激征膜刺激征：位于蛛网膜下腔的囊虫性脑膜炎，表现为头痛、呕吐，少数可有发热、颈强直、Kernig征阳性。国内有研究指出，与其他类型的脑膜炎相比，囊虫性脑膜炎患者很少有发热和颈强直。临床表现（6）脑膜刺激征：位于蛛网膜下腔的囊虫性脑膜炎，表现23临床表现（7）神神经系系统之外表之外表现：很多脑囊虫患者伴有脑外表现，最常见的为皮下和肌肉囊尾蚴结节，可出现在脑部症状之前或之后，结节数目可数枚至数千枚不等。少数患者可伴有眼囊虫病，囊虫可发生于眼的任何部位，以玻璃体最为常见。临床表现（7）神经系统之外表现：很多脑囊虫患者伴有脑外表现，24 辅助检查血常血常规：多数白细胞正常，个别可达10*109，少数出现嗜酸性粒细胞增高。便常便常规：发现绦虫卵。25辅助检查免疫学：免疫学：人体感染尾蚴后可产生抗体，最长可达10年之久。对囊虫的诊断有肯定的价值，敏感性、特异性均较高。包括：酶联免疫法（ELISA）间接血凝集试验、补体结合试验等。辅助检查免疫学：人体感染尾蚴后可产生抗体，最长可达10年之久26 辅助检查CSFCSF细胞学胞学：对寄生虫感染早期诊断有疗效观察有一定意义；白细胞可轻度增高，10-100*106/L，淋巴细胞为主，嗜酸性粒细胞可升高，蛋白定量正常或轻度增高，糖正常或降低，氯化物正常。27辅助检查小腿小腿X线：常伴有皮下或肌肉（特别是腓肠肌）囊尾蚴结节，小腿X线能显示已经钙化的囊尾蚴结节。辅助检查小腿X线：常伴有皮下或肌肉（特别是腓肠肌）囊尾蚴结节28辅助检查头CT存活期：存活期：脑实质内大小0.5-1.0cm的圆形或卵圆形低密度灶，密度与脑脊液类似，病灶边界清楚，其中一部分病灶可见点状高密度灶（头节），头节可强化。变性死亡期：性死亡期：脑水肿明显，病灶边界不清，小囊病灶内无头节，可有环状强化，无头节强化；钙化期：化期：灰白交界区单发或多发高密度小钙化灶，无头节强化。通常各期病灶并存，各期分界不清。通常各期病灶并存，各期分界不清。辅助检查头CT29存活期存活期脑实质小圆形或椭圆形低密度。成熟的囊虫包括清亮的囊液和偏心的高密度头节。存活期脑实质小圆形或椭圆形低密度。成熟的囊虫包括清亮的囊30钙化期：化期：灰白交界区单发或多发高密度小钙化灶，无头节强化。钙化期：灰白交界区单发或多发高密度小钙化灶，无头节强化。31辅助检查头MRIMRI对于已经钙化的陈旧病灶CT敏感性和特异性均优于MRI；但是，MRI对囊虫病的诊断及病理演变分期的敏感性优于CT，对指导治疗和进行药物效能的临床研究有重要意义。辅助检查头MRI32辅助检查头MRIMRI存活期：存活期：表现为小囊状长T1长T2信号，囊液信号同CSF，壁薄光滑均匀，囊壁及头节呈等T1等T2信号，虫体周围无脑组织水肿，头节可强化；变性死亡期：性死亡期：早期表现为囊壁增厚，呈等T1等T2信号，头节可见，但变小，囊液信号高于CSF，虫体周围脑组织长T1长T2信号片状水肿，部分占位表现，环状强化，无头节强化；后期无明显水肿，小结节或厚壁环状强化，头节消失。钙化期：化期：虫体死亡并钙化，长T1短T2，CT诊断更好。辅助检查头MRI33辅助检查头MRIMRIT1：对头节、囊壁的显示，及脑室和蛛网膜下腔囊虫的显示均优于T2；T2：能很好显示病变和灶周水肿；增增强：对头节和囊壁显示很好，对脑囊虫病的发现、分期、定性、鉴别诊断价值高。辅助检查头MRI34左左顶叶存活期：叶存活期：长T1长T2头节等T1等T2；右右颞叶叶钙化期：化期：长T1短T2。左顶叶存活期：长T1长T2头节等T1等T2；右颞叶钙化期：35双双侧顶叶、左叶、左侧枕叶枕叶变性死亡期：多性死亡期：多发环状状强化影，化影，头节无无强化。化。双侧顶叶、左侧枕叶变性死亡期：多发环状强化影，头节无强化。36诊断1）流行病学证据：在流行地区生活，有排绦史，食用生猪肉或“米猪肉”史等。2）有脑部症状和体征：如癫痫、颅压高、精神障碍等，并排除了其它原因造成的脑损害。3）提示诊断：皮下结节或粪便中发现虫卵；确定诊断：血清或脑脊液囊虫抗体试验阳性、头CT、头MRI的特征性发现。诊断 1）流行病学证据：在流行地区生活，有排绦史，食用生猪肉37鉴别诊断脑肿瘤（多瘤（多发脑转移瘤）移瘤）：老年、亚急性、局灶体征明显，头MRI；蛛网膜囊蛛网膜囊肿：抗体、影像学；脑膜炎：膜炎：多发热、颈强直，抗体、影像学；癫痫：抗体、影像学；鉴别诊断 脑肿瘤（多发脑转移瘤）：老年、亚急性、局灶体征明显38治疗注意事注意事项 1）住院治疗、全面观察；2）全身检查，皮下、眼底；3）先排绦后驱虫；4）服药前向家属交待不良反应，知情同意；5）不同类型给药方式不同，用药不同；6）有眼囊虫者，先手术再投药，否则眼内炎症反应剧烈，加重病变。对有梗阻脑积水者先手术分流再投药；7）控制癫痫发作。治疗注意事项 39药物治疗l药物驱虫治疗适用于囊虫活动期l常用：吡喹酮、阿苯达唑药物治疗 药物驱虫治疗适用于囊虫活动期40药物治疗吡吡喹酮l增加囊虫细胞膜对钙离子的通透性，导致头节结构破坏，虫体死亡，适应于脑实质型。由于难以通过血脑屏障进入脑脊液，对脑室型、蛛网膜下腔型疗效差。l总剂量120mg-180mg/kg，2-3次/天，分3-4天服用，2-3疗程，疗程间隔3-4月。（70kg 60#:5#tid po 4d）l不良反应：头晕、头痛、乏力、发热、恶心、呕吐、癫痫发作。药物治疗吡喹酮41药物治疗阿苯达阿苯达唑又称丙硫达唑，广谱驱虫药，抑制虫体对葡萄糖的吸收，致虫体死亡。研究证实，对脑实质型优于吡喹酮，可通过血脑屏障，可用于脑室型、蛛网膜下腔型。20mg/(kg d)，分2次口服，10天为一个疗程，3-5疗程，疗程间隔1个月。（70kg 7#:3.5#bid po 10d）不良反应（同吡喹酮）：头晕、头痛、乏力、发热、恶心、呕吐、癫痫发作。药物治疗阿苯达唑42脑囊虫病19床病例详细分析康复科资料课件43对症治疗（1 1）颅高高压：原则上不能用杀虫剂，可用甘露醇、氟美松等治疗。先降颅压，必要时椎管注氟美松，压力接近正常再小心杀虫治疗，小剂量开始。（2 2）急性）急性变态反反应：一次大剂量杀虫的早期引起严重的变态反应，甚至脑疝死亡。须采用脱敏疗法。（3）发热：退热剂。（4 4）癫痫：抗癫痫药，如为癫痫型，须投药前加抗癫痫药，控制发作后再投药。对症治疗（1）颅高压：原则上不能用杀虫剂，可用甘露醇、氟美44手术治疗适应于驱虫治疗无效，或不宜行药物驱虫治疗的患者。常用术式：颞肌下减肌下减压术脑室室-腹腔分流腹腔分流术囊虫摘除囊虫摘除术手术治疗适应于驱虫治疗无效，或不宜行药物驱虫治疗的患者。45预后部位和数量不同，预后不同；数量不多，位于脑内相对“静区”者，药物治疗可获痊愈。弥漫性脑囊虫预后不良。预后部位和数量不同，预后不同；数量不多，位于脑内相对“静区”46预防注意个人卫生、饮食卫生；加强肉类管理；管理厕所，建圈养猪，减少人畜互相感染。预防注意个人卫生、饮食卫生；47