骨质疏松症及伊班膦酸钠的应用学习课件

骨质疏松症及伊班膦酸钠的应用骨质疏松症及伊班膦酸钠的应用骨质疏松的概念骨质疏松的概念 骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病骨折的全身性疾病骨质疏松的概念 骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微定义图解值值正常骨密度正常骨密度骨密度降低骨密度降低骨质疏松症骨质疏松症峰值峰值骨密度骨密度正常正常骨质减少骨质减少骨质疏松症骨质疏松症 (),1994定义图解值正常骨密度骨密度降低骨质疏松症峰值骨密度正常骨质减50岁以上髋部骨折发生情况万万骨质疏松白皮书骨质疏松白皮书2008年年髋部骨折流行病学髋部骨折流行病学196196349349103510350 030030060060090090012001200200620062020202020502050髋部骨折发病率每髋部骨折发病率每1010万人万人50岁以上髋部骨折发生情况万骨质疏松白皮书2008年髋部骨折男性男性女性女性峰值骨密度峰值骨密度绝经后骨质丢失绝经后骨质丢失增龄性骨质丢失增龄性骨质丢失骨量（骨骼总钙含量，克）骨量（骨骼总钙含量，克）年龄（岁）年龄（岁）,1997.21,37-4030岁达到高峰男性女性峰值骨密度绝经后骨质丢失增龄性骨质丢失骨量（骨骼总钙正常椎骨和骨质疏松症椎骨弯腰、驼背、身高变矮正常椎骨和骨质疏松症椎骨弯腰、驼背、身高变矮1000万 男220万，女780万估计每年直接花费在120-179亿美元，到2040年约500亿1500万骨折,29.8,2007经常发生、费用昂贵、严重影响生活质量1000万 男220万，女780万估计每年直接花费在120-.1995;310:1507-1510椎骨和髋关节骨折后果严重椎骨和髋关节骨折后果严重髋关节骨折的疼痛持续6个月髋关节骨折会有1/3失去活动能力增加死亡率的17%椎骨骨折还会有其它并发症 .1995;310:1507-1510椎骨和髋关节骨原发和继发性骨质疏松症原发性骨质疏松症:绝经和增龄继发性骨质疏松症:疾病和药物 1.外源性的皮质激素,库兴综合症 2.甲旁亢、甲亢,性腺机能减退 3.多发性骨髓瘤 4.多种慢性肾脏疾病所致的肾性骨营养不良 5.胃肠营养性疾病：神经性厌食症，各种消化道的紊乱.6.肝病、血液系统疾病 7.器官移植 8.神经肌肉系统疾病 长期制动、太空旅行 9.酒精中毒 10.药物、毒物原发和继发性骨质疏松症原发性骨质疏松症:绝经和增龄2010年的指南中骨质疏松症的危险因素2010年的指南中骨质疏松症的危险因素 绝经后女性和绝经后女性和5050岁以上男性伴有以下情况时岁以上男性伴有以下情况时,应当接受药物治疗应当接受药物治疗 已发生已发生(临床或形态学临床或形态学)髋骨或椎骨骨折者；髋骨或椎骨骨折者；股骨颈或腰椎股骨颈或腰椎T T值值-2.5-2.5，除外继发原因；，除外继发原因；低骨量低骨量(股骨颈或腰椎股骨颈或腰椎T T值在值在-1.0-1.0 -2.5 -2.5 之间之间)，使用评估骨折绝，使用评估骨折绝对风险工具判定的对风险工具判定的1010年髋部骨折可能性年髋部骨折可能性3%3%或或1010年所有骨质疏松年所有骨质疏松相关骨折可能性相关骨折可能性20%20%者；者；对对1010年骨折的可能性高于或低于这些水平的患者年骨折的可能性高于或低于这些水平的患者,临床医师判定和临床医师判定和/或患者的选择可以进行治疗。或患者的选择可以进行治疗。2010 2010指南需要药物治疗者指南需要药物治疗者 绝经后女性和50岁以上男性伴有以下情况时,应当接受药物治疗可引起骨质疏松症药物长期和过量使用糖皮质激素苯妥英、苯巴比妥、去氧苯巴比妥呋塞米肝素考来烯胺含铝的抗酸剂甲状腺素四环素 ,1997.21,37-40可引起骨质疏松症药物长期和过量使用糖皮质激素 ,1997使用临床危险因素与股骨颈发展出可预测使用临床危险因素与股骨颈发展出可预测1010年内髋部及其他重年内髋部及其他重要骨质疏松性骨折（包括脊椎骨折、髋部骨折、前臂和肱骨）要骨质疏松性骨折（包括脊椎骨折、髋部骨折、前臂和肱骨）发生的风险测量工具发生的风险测量工具。数据模型基于来自全球包括北美、欧。数据模型基于来自全球包括北美、欧洲、亚洲、澳洲、等多个独立的大样本、前瞻性的人群研究原洲、亚洲、澳洲、等多个独立的大样本、前瞻性的人群研究原始资料和大样本的荟萃分析，最大程度上减少偏倚的影响，保始资料和大样本的荟萃分析，最大程度上减少偏倚的影响，保证数据的有效性。证数据的有效性。骨折风险评估工具骨折风险评估工具 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2008,1(1):3-8.2008,1(1):3-8中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2008,1(1):3-8.2008,1(1):3-8使用临床危险因素与股骨颈发展出可预测10年内髋部及其他重要骨 骨折好发的几个部位和相应的检查腕骨腕骨腰椎腰椎髋髋跟骨跟骨指骨指骨主要：腰椎、髋关节、腕骨骨折好发的几个部位和相应的检查腕骨腰椎髋跟骨指骨主要：腰椎、规律的日照积极的生活方式健康的饮食骨骼健康骨骼健康非药物干预措施规律的日照积极的生活方式健康的饮食骨骼健康骨骼健康非药物干预杜绝不良嗜好嗜酒吸烟喝咖啡杜绝不良嗜好嗜酒吸烟喝咖啡相关的药物治疗相关的药物治疗相关的药物治疗治疗的几种药物治疗的几种药物治疗的几种药物 双膦酸盐类药物成为治疗骨质疏松症的主流药物双膦酸盐类药物成为治疗骨质疏松症的主流药物 双膦酸盐类药物成为治疗骨质疏松症的主流药物不含氮的不含氮的伊替膦酸伊替膦酸帕米膦酸帕米膦酸唑来膦酸唑来膦酸氯屈膦酸氯屈膦酸替鲁膦酸替鲁膦酸阿仑膦酸阿仑膦酸伊班膦酸伊班膦酸利塞膦酸利塞膦酸含氮的含氮的 伊班膦酸钠是含氮的双膦酸盐类药物HONOO=PPOHOHOHOH不含氮的伊替膦酸帕米膦酸唑来膦酸氯屈膦酸替鲁膦酸阿仑膦酸伊班结构结构/功能的关系功能的关系与骨矿物质相连与骨矿物质相连作用于破骨细胞作用于破骨细胞 体内的作用效果体内的作用效果R2POHOHOOPOHOHCR1 37:1-12结构/功能的关系与骨矿物质相连作用于破骨细胞 体内的作用 双膦酸盐类药物可能的作用机制细胞凋亡细胞凋亡破骨细胞破骨细胞成骨细胞成骨细胞抑制抑制破骨细胞的功能破骨细胞的功能双膦酸盐双膦酸盐骨骨骨形成骨形成羟基磷灰石羟基磷灰石持续持续 37:1-12 双膦酸盐类药物可能的作用机制细胞凋亡破骨细胞成骨细胞抑制破常用双膦酸盐类药物的给药方式常用双膦酸盐类药物的给药方式口服剂型口服剂型静脉剂型静脉剂型阿仑膦酸阿仑膦酸利塞膦酸利塞膦酸伊班膦酸伊班膦酸伊班膦酸伊班膦酸唑来膦酸唑来膦酸常用双膦酸盐类药物的给药方式口服剂型静脉剂型阿仑膦酸伊班膦酸每日口服10的阿仑膦酸钠最常见的副作用 .&.,19486,1996每日口服10的阿仑膦酸钠最常见的副作用 .口服双膦酸盐的服药程序口服双膦酸盐的服药程序繁琐繁琐6-86-8盎司白水服用盎司白水服用不可用矿化水、咖啡、茶、果汁不可用矿化水、咖啡、茶、果汁前后前后3030分钟空腹、不能躺下分钟空腹、不能躺下 .&.,19486,1996口服双膦酸盐的服药程序繁琐6-8盎司白水服用 有严重低血钙有严重低血钙肾脏疾病肾脏疾病孕妇孕妇需要护理的患者需要护理的患者严重上消化道问题的患者严重上消化道问题的患者 .&.,19486,1996口服阿仑不能给药的人群有严重低血钙 .口服阿仑不能给药的人群双膦酸盐类药物的静脉给药方式双膦酸盐类药物的静脉给药方式伊班膦酸唑来膦酸每3月1次，2每年1次，5伊班膦酸钠是静脉治疗骨质疏松症的药物但第三代的伊班膦酸静脉安全性好，作用效果与阿仑相当，由于没有口服给药的消化道症状和繁琐的服药程序，且安全性在所有的双膦酸中是最好的，与安慰剂相当双膦酸盐类药物的静脉给药方式伊班膦酸每3月1次，2伊班膦酸钠05.0L2-4静脉伊班膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症5.14.83.83532365333772.5静脉治疗的效果优于口服 .2006;54(6):1838-4605.0L2-4静脉伊班膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症5.14.艾本的临床试验试验组于治疗3、6、12月时均显著低于对照组（P0.05）艾本的临床试验试验组于治疗3、6、12月时均显著低于对照组骨质疏松症国外诊断并治疗的流程骨折风险骨折风险评估口服治疗不能口服治疗口服双磷酸盐静脉双磷酸盐无效/无法耐受无效特立帕肽严重轻到中度 ,2007,13(11)290308骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症国外诊断并治疗的流程骨折风险评估口服治疗不能口服治国国 外外 临临 床床 应应 用用国 外 临 床 应 用骨质丢失 肾移植肾移植伊班膦酸钠的药物治疗范围原发骨质疏松症绝经后骨质疏松症男性、老年性骨质疏松症继发骨质疏松症糖皮质激素引发的骨质疏松症s s 综合征综合征肾性骨病骨质丢失 肾移植伊班膦酸钠的药物治疗范围原发骨质疏伊班膦酸钠治疗骨质疏松症后增加的百分比伊班膦酸钠治疗骨质疏松症后增加的百分比随机双盲对照研究结果：随机双盲对照研究结果：125125例绝经后患骨质疏松症后妇女，一组用伊班膦酸钠例绝经后患骨质疏松症后妇女，一组用伊班膦酸钠0.25-20.25-2，一，一组用安慰剂治疗，每组用安慰剂治疗，每3 3月一次，一年后测定。月一次，一年后测定。J 1997;103(4):298-307伊班膦酸钠治疗骨质疏松症后增加的百分比随机双盲对照研究结果：每每3 3个月一次静脉伊班膦酸钠的有效性和安全性个月一次静脉伊班膦酸钠的有效性和安全性采用2与1对比观察治疗骨质疏松症的疗效，伊班膦酸钠2组治疗一年后腰椎骨密度增加达到5.0%，疗效明显优于1组。并且达到了口服双膦酸盐药物的疗效。34(2004)881 889每3个月一次静脉伊班膦酸钠的有效性和安全性采用2与1对比观察每三个月静脉注射一次治疗绝经后骨质疏松症每三个月静脉注射一次治疗绝经后骨质疏松症 于于20062006年年1 1月批准了伊班膦酸钠月批准了伊班膦酸钠3333个月静注一次（个月静注一次（15-30s15-30s），治），治疗绝经后骨质疏松疗绝经后骨质疏松 ！.2006,54(6):1838-46P0.05试验试验:1395:1395名绝经后骨质疏松症（名绝经后骨质疏松症（55-8055-80岁，腰椎岁，腰椎 T T值值-2.5-2.5），所），所有患者接受钙剂有患者接受钙剂500500天和维生素天和维生素D 400D 400天基础治疗。天基础治疗。每三个月静脉注射一次治疗绝经后骨质疏松症 于20降低非椎体骨折的疗效分析降低非椎体骨折的疗效分析&2010,26(3),599604.试验结果非椎体骨折试验结果非椎体骨折 分析：分析：高剂量组：静脉治疗组（高剂量组：静脉治疗组（22月、月、33月，年累积剂量均为月，年累积剂量均为12）低剂量组：每日口服组（低剂量组：每日口服组（2.5日、年累积剂量均为日、年累积剂量均为5.5）2 2年后非椎体骨折发生率年后非椎体骨折发生率4.8骨折发生率骨折发生率降低非椎体骨折的疗效分析&2010,26(3),间断的静脉伊班膦酸钠静脉注射减少间断的静脉伊班膦酸钠静脉注射减少皮质激素诱导的椎骨骨折的风险皮质激素诱导的椎骨骨折的风险 伊班膦酸钠 阿法骨化醇 P 值 L24 13.3%2.6%0.001 股骨颈 5.2%1.9%0.001 新椎骨骨折率 8.6%22.8%=0.043 背痛 0.001 高度降低 0.001 (2003)14:801807 (2003)14:801807伊班膦酸钠2每3个月一次疗效确切，耐受性良好且用药方便，有望成为医生治疗骨质疏松症的重要手段，具取代口服双膦酸盐药物的潜在价值。115间断的静脉伊班膦酸钠静脉注射减少 治疗皮质激素引起的骨质疏松治疗皮质激素引起的骨质疏松症症 104例分组，每天均补钙500，一组使用23个月，一组使用阿法骨化醇1天，2年后测定()42:743-9,2003 治疗皮质激素引起的骨质疏松症()42:743-9,20 14名患原发性骨质疏松症的男性患者,平均年龄 57 12岁(年龄范围:40-73),接受 2 伊班膦酸钠 每3个月1次，超过2年，且每天补充 1 钙 880 的维生素 D。静脉伊班膦酸钠治疗男性骨质疏松症静脉伊班膦酸钠治疗男性骨质疏松症 骨密度 值 腰椎 6.71.5%0.001大转子 3.20.8%0.05J .2003;26(8):728-32 14名患原发性骨质疏松症的男性患者,平均年龄 57 预防男性骨质丢失预防男性骨质丢失 .2010,46(4):970-6.伊班组增加差异显著 p0.01132132例男性骨量低下者（年龄例男性骨量低下者（年龄3030岁，原发性、特发性、性机能岁，原发性、特发性、性机能减退导致），在口服减退导致），在口服10001000日钙和日钙和400400日的基础上，随机接受口服日的基础上，随机接受口服伊班膦酸钠伊班膦酸钠150150或安慰剂治疗，疗程或安慰剂治疗，疗程1212个月。个月。预防男性骨质丢失 .2010,46(4):伊班膦酸钠对肾移植患者骨质丢失的影响P 0.0001P 0.0001P 0.0001P 0.0001P=0.024P=0.0248080例肾移植患者被随机地分配，治疗组例肾移植患者被随机地分配，治疗组(n=40)(n=40)和对照组和对照组(n=40)(n=40)于移植前、移植后的于移植前、移植后的3 3、6 6、9 9个月，分别接受静脉注射伊班膦酸钠，个月，分别接受静脉注射伊班膦酸钠，观察治疗观察治疗1 1年后的结果。年后的结果。有效减少脊柱畸形、减少身高降低（有效减少脊柱畸形、减少身高降低（p0.05p0.05），治疗组急性期排），治疗组急性期排斥反应也明显降低斥反应也明显降低(p=0.009)(p=0.009)J 12:1530-1537伊班膦酸钠对肾移植患者骨质丢失的影响P 0.0001P 局限性、一过性骨质疏松症（骨髓水肿综合症）局限性、一过性骨质疏松症（骨髓水肿综合症）局限性、一过性骨质疏松症（骨髓水肿综合症）以发病急并伴有剧烈疼痛，骨转换速率加快和骨密度降低为特点。传统治疗方法有限且多数无效，伊班膦酸钠静脉注射起始剂量4，而后每3个月2，治疗6个月。不仅能明显缓解疼痛，还能有效增加骨密度。(2005)16:20632068局限性、一过性骨质疏松症（骨髓水肿综合症）局限性、一过性骨每每3 3个月个月1 1次的静脉伊班膦酸钠对次的静脉伊班膦酸钠对s s 综合征患者骨密度和骨重建的影响综合征患者骨密度和骨重建的影响用每用每3 3个月个月1 1次的次的2 2静脉伊班膦酸钠治疗静脉伊班膦酸钠治疗2 2年，腰椎、股骨颈和全身，年，腰椎、股骨颈和全身，每年骨的平均丢失率分别为每年骨的平均丢失率分别为 1.3,0.9,1.3,0.9,和和 0.6%0.6%，钙的补充，钙的补充10001000。(%)经过 6 月 -39%-55%腰椎 股骨颈 全身 (P0.05)经过 12 月 7.82.3 3.84.0 4.72.2 经过 24 月 10.14.3 6.75.5 5.52.5 (P0.05).2003;33(4):589-96每3个月1次的静脉伊班膦酸钠对s 综合征患者骨密度和骨重治疗透析患者骨量丢失治疗透析患者骨量丢失1616例肾功能衰竭接受血液透析的患者，均存在骨量减少，血清水平升高。例肾功能衰竭接受血液透析的患者，均存在骨量减少，血清水平升高。接受接受2 2 伊班膦酸钠静脉治疗，每伊班膦酸钠静脉治疗，每4 4周一次，连续治疗周一次，连续治疗4848周。周。疗前疗后羟基磷灰石钙 腰椎骨密度值88.94 31.68-3.08 1.1193.51 35.36 -2.78 1.27（0.032）(p90 (90 ，4.9%),4.9%),轻度肾功能不全轻度肾功能不全(60-(60-90 ,44.5%)90 ,44.5%)，中度，中度(30-60(30-60，50%),50%),严重（严重（30 30 ，0.4%0.4%）。）。伊班膦酸钠治疗骨质疏松的肾脏安全性 .2008;26(国外关于双膦酸盐药物安全性的警示信息国外关于双膦酸盐药物安全性的警示信息颌骨坏死颌骨坏死 2005 2005年年5 5月，发布信息：静脉注射双膦酸盐癌症患者身上发现颌骨坏死月，发布信息：静脉注射双膦酸盐癌症患者身上发现颌骨坏死症状，帕米膦酸二钠和唑来膦酸的制药厂商已修改其说明书。美国牙科杂志又发布症状，帕米膦酸二钠和唑来膦酸的制药厂商已修改其说明书。美国牙科杂志又发布研究结果：阿仑膦酸钠可能增加颌骨坏死风险。研究结果：阿仑膦酸钠可能增加颌骨坏死风险。20102010年底，英国药品和健康产品管年底，英国药品和健康产品管理局和相关生产企业联合发布药品安全性信息：舒尼替尼合并双膦酸盐药物治疗时理局和相关生产企业联合发布药品安全性信息：舒尼替尼合并双膦酸盐药物治疗时出现颌骨坏死的病例。出现颌骨坏死的病例。肌肉骨骼痛肌肉骨骼痛 2008 2008年年1 1月，美国发布双膦酸盐药物可能导致严重肌肉骨骼痛的警示信月，美国发布双膦酸盐药物可能导致严重肌肉骨骼痛的警示信息。息。20102010年年1 1月，称所有的双膦酸盐药物说明书的警示部分均会添加用于治疗骨质疏月，称所有的双膦酸盐药物说明书的警示部分均会添加用于治疗骨质疏松症时可能出现大腿骨的非典型骨折风险的信息。松症时可能出现大腿骨的非典型骨折风险的信息。食道癌食道癌 自自19951995年年1010月阿仑膦酸钠上市至月阿仑膦酸钠上市至20082008年年5 5月，月，美国收到美国收到2323例食道癌报告，例食道癌报告，其中其中2121例将阿仑膦酸钠作为怀疑药品，例将阿仑膦酸钠作为怀疑药品，2 2例为并用药品；另外，欧洲和日本也收到例为并用药品；另外，欧洲和日本也收到3131例患者服用阿仑膦酸钠后被诊断出食道癌的报告。例患者服用阿仑膦酸钠后被诊断出食道癌的报告。20102010年年1111月，英国药品和健康产月，英国药品和健康产品管理局也发布了口服双膦酸盐药物可能导致食道癌的风险警示信息。品管理局也发布了口服双膦酸盐药物可能导致食道癌的风险警示信息。肾功能衰竭肾功能衰竭 2005 2005年年8 8月，加拿大卫生部发布消息警告唑来膦酸导致肾功能衰竭的月，加拿大卫生部发布消息警告唑来膦酸导致肾功能衰竭的危险，并提请注意制药厂商修改唑来膦酸注射液的有关内容。危险，并提请注意制药厂商修改唑来膦酸注射液的有关内容。中国医学论坛报中国医学论坛报2011-4-212011-4-21国外关于双膦酸盐药物安全性的警示信息颌骨坏死 2005年药品不良反应信息通报（第药品不良反应信息通报（第3737期）（期）（2011041520110415）关注双膦酸盐药物的严重不良反应关注双膦酸盐药物的严重不良反应 （国内）（国内）截至截至20112011年年2 2月底，国家药品不良反应监测中心共收到双膦酸盐药物相关不月底，国家药品不良反应监测中心共收到双膦酸盐药物相关不良反应报告良反应报告10721072例，涉及不良反应例，涉及不良反应13511351例次；严重病例例次；严重病例6767例，占例，占6.25%6.25%。主要不良反应包括发热、呕吐、皮疹、腹泻、头晕、腹痛、肌肉骨骼痛、主要不良反应包括发热、呕吐、皮疹、腹泻、头晕、腹痛、肌肉骨骼痛、疼痛、头痛、过敏样反应、胸痛、流感样症状、溃疡性口炎、低钙血症、疼痛、头痛、过敏样反应、胸痛、流感样症状、溃疡性口炎、低钙血症、心悸、厌食、消化不良、水肿、眼部症状等。其中骨骼肌肉损害心悸、厌食、消化不良、水肿、眼部症状等。其中骨骼肌肉损害191191例次、例次、食道损害食道损害5353例次、肾功能损害例次、肾功能损害2020例次、下颌骨损害病例例次、下颌骨损害病例3 3例次。例次。尽管所有的双膦酸盐药物都存在上述风险，但每个品种出现风险的概率尽管所有的双膦酸盐药物都存在上述风险，但每个品种出现风险的概率并不相同。并不相同。建议：切监护患者健康状况，应针对患者不同状况调整治疗方案，避免或建议：切监护患者健康状况，应针对患者不同状况调整治疗方案，避免或减少不良后果的发生。减少不良后果的发生。中国医学论坛报中国医学论坛报2011-4-212011-4-21药品不良反应信息通报（第37期）（20110415）关注双静脉的剂型用药次数少静脉的剂型用药次数少依从性好依从性好生物利用率高生物利用率高副作用与安慰剂相当副作用与安慰剂相当是严重的骨质疏松症患者的治疗的首选是严重的骨质疏松症患者的治疗的首选 .37:1-12静脉给药的特点静脉的剂型用药次数少 .37:1-12静脉给药的特点 总总 结结 骨质疏松症治疗药物种类很多，骨质疏松症患者在补充维生素D和钙的同时，还要在医生的指导下配合其它的治疗。骨质疏松症治疗处方率最高的是双膦酸盐类药物，艾本是第三代双膦酸盐类药物，其作用效果好，副作与安慰剂相当，依从性好，静脉剂型是继口服剂型之后的又一种选择，适合那些不能保持直立或口服不耐受的病人，且不会与其它口服治疗的药物发生冲突。该药是重度骨质疏松症的优选。总 结 骨质疏松谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！