脑卒中的康复治疗课件

脑卒中的康复治疗安徽省中医院安徽省中医院李欢松李欢松脑卒中的康复治疗安徽省中医院1中国脑卒中康复指南卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是卒中组织化管理中不可或缺的关键环节，现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾，节约社会资源。国外研究证明，按照规范的康复治疗指南进行康复，能明显提高卒中的康复水平和康复质量。-康复治康复治疗是有效的是有效的。中国脑卒中康复指南 卒中康复是经循证医学证实2中国脑卒中康复指南三三级康复网康复网目前国内适合推广应用三级康复网 “一级康复”是指脑卒中急性期在神经内科或神经外科住院期间进行的康复治疗，卒中单元（stroke unit）已经成为脑卒中规范治疗的重要组成部分，即将早期规范的康复治疗与脑卒中急性期治疗有机地结合，积极防治各种并发症，为下一步改善患者受损的功能创造条件；“二级康复”是指脑卒中恢复早期在康复医学科或康复中心进行的康复治疗，尽可能使脑卒中患者受损的功能达到最大程度的改善，提高患者日常生活活动能力；“三级康复”是指脑卒中恢复中后期和后遗症期在社区或家庭开展的康复治疗，提高患者参与社会生活的能力。中国脑卒中康复指南三级康复网目前国内适合推广应用三级康复3中国脑卒中康复指南卒中单元的概念：是卒中住院患者的组织化医疗管理模式，采取多学科、多专业人员的团队工作方式，强调早期康复治疗是其重要内容。中国脑卒中康复指南卒中单元的概念：4中国脑卒中康复指南推荐级别和证据水平标准推荐级别推荐级别级基于A级证据或专家高度一致的共识（如不能做随机对照试验的情况）级基于B级证据或专家共识级基于C级证据或专家共识级基于D级证据或专家共识治疗措施的证据水平A级多个随机对照试验的Meta分析或系统评价、多个随机对照试验、一个样本量足够大的随机对照试验（高质量）B级至少一个较高质量随机对照试验、设计良好的队列研究、病例对照研究C级未随机分组但设计良好的对照试验D级无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据水平A级采用金标准和盲法评价的多个或一个样本量足够大的前瞻性队列研究（高质量）B级采用金标准和盲法评价的至少一个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究（较高质量）C级回顾性、非盲法评价的对照研究D级无对照的系列病例分析或专家意见中国脑卒中康复指南推荐级别和证据水平标准推荐级别级基于A5中国脑卒中康复指南康复目标 1.预防可能发生的并发症：如压疮、坠积性或吸入性肺炎、尿路感染、深静脉血栓形成等；2.改善受损的功能：感觉、运动、语言、认知和心理等；3.提高脑卒中患者的生活质量：提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力。中国脑卒中康复指南康复目标 1.预防可能发生的并发症：如压6中国脑卒中康复指南推荐意见-康复时机1.早期康复早期康复：通常主张在生命体征稳定4848小小时后后，原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下，开始进行康复治疗（级推荐）。2.慢性患者：脑卒中康复是一个长期的过程，病程较长的脑卒中患者仍可从康复中受益仍可从康复中受益，但效果较早期康复者差。3.其他疾病：对伴有严重合并症或并发症者，如血压过高、严重的精神障碍、重度感染、急性心肌梗死或心功能不全、严重肝肾功能损害或糖尿病酮症酸中毒等，应在治疗原原发病病的同同时，积极治疗合并症或并合并症或并发症症，待患者病情病情稳定定4848小小时后方可逐步进行康复治疗。中国脑卒中康复指南推荐意见-康复时机1.早期康复：通常7中国脑卒中康复指南推荐意见-急性期卒中急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行治疗，再经过康复科或康复中心及社区康复，接受系统全面的康复治疗（级推荐，A级证据）。卒中急性期患者入住综合医院神经科或卒中单元后，应立即给予全面的身体状况和功能障碍评估，建议在发病或入院24h内应用NIHSS评价卒中的缺损情况，并启动二级预防措施（级推荐，A级证据）。中国脑卒中康复指南推荐意见-急性期 卒8中国脑卒中康复指南推荐意见-肌力差对于卒中肌力差的患者，在康复过程中针对相应的肌肉给予以下康复训练方法：（1）适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化训练（级推荐，B级证据）。（2）肌电生物反馈疗法结合常规康复治疗（级推荐，B级证据）。（3）功能电刺激治疗（级推荐，A级证据）。中国脑卒中康复指南推荐意见-肌力差 对9中国脑卒中康复指南推荐意见-痉挛（1）痉挛的治疗应该是阶梯式的，开始以最小侵入式的疗法，逐渐过渡到更多侵入式的疗法（级推荐，B级证据）。（2）治疗痉挛首选无创的治疗方法，如抗痉挛肢位的摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板疗法等治疗方法（级推荐，B级证据）。（3）运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定等治疗（级推荐，B级证据）。（4）对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者，建议使用肉毒素局部注射治疗，以缓解痉挛（级推荐，A级证据）。（5）对难治性肌肉痉挛以下肢为主的患者，在条件允许的情况下，可以试用鞘内注射巴氯芬（级推荐，B级证据）；选择性脊神经后根切断术或破坏背根入口区等（级推荐，C级证据）。中国脑卒中康复指南推荐意见-痉挛（1）痉挛的治疗应该是10中国脑卒中康复指南推荐意见-运动功能障碍（1）康复训练方法：包括传统的肌力增强训练、关节活动度训练、神经生理学方法如Bobath方法、本体感觉性神经肌肉促进法等，以及新兴的康复训练技术如强制性运动疗法（constraint-induced movement therapy,CIMT）、减重步行训练、运动再学习方案等。但是，没有证据表明任何一种康复治疗方法优于其他方法。中国脑卒中康复指南推荐意见-运动功能障碍（1）康复训练11中国脑卒中康复指南推荐意见-运动功能障碍（2）（1）符合CIMT基本标准的亚急性期和慢性期卒中偏瘫患者，推荐使用标准的CIMT治疗方案，每天6小时，每周训练5天，连续两周（级推荐，A级证据）。标准：患侧腕关节伸展达到20以上，每个手指伸展达到10以上；没有感觉和认知功能的缺损。（2）推荐减重步行训练用于卒中3个月后轻到中度步行障碍的患者，可以作为传统康复治疗的一个辅助方法（级推荐，A级证据）。（3）有条件的机构可以在卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进卒中后运动功能的恢复（级推荐，A级证据）。中国脑卒中康复指南推荐意见-运动功能障碍（2）12中国脑卒中康复指南推荐意见-认知障碍和情绪障碍（1）建议应用乙酰胆碱酯酶抑制剂（如加兰他敏、多奈哌齐）来改善卒中后认知功能和全脑功能（级推荐，A级证据）。（2）应用钙拮抗剂尼莫地平来治疗卒中后血管性认知障碍（级推荐，A级证据）。（3）出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如氟西汀）等抗抑郁治疗或心理治疗（级推荐，A级证据）。中国脑卒中康复指南推荐意见-认知障碍和情绪障碍（1）建13中国脑卒中康复指南推荐意见-继发障碍（1）常见继发障碍：骨质疏松、压疮、关节挛缩等，肩痛、肩手综合症、肩关节半脱位。中国脑卒中康复指南推荐意见-继发障碍（1）常见继发障碍14中国脑卒中康复指南推荐意见-继发障碍（2）（1）建议卒中患者早期加强皮肤监测和护理、床边关节活动度训练、定时体位转移训练，尽早下床以预防骨质疏松、关节挛缩和压疮等（级推荐）。对已发生关节挛缩的患者采用牵拉和应用支具扩大关节活动度（级推荐，B级证据）。（2）卒中早期肩关节避免用力牵拉、局部经皮电刺激、持续肩关节活动范围训练、保护肩关节等措施来预防和治疗肩痛和肩关节半脱位（级推荐，B级证据）。（3）应避免过度的肩部屈曲外展运动和做双手高举过头的滑轮样动作进行肩关节运动，防止不可控制的肩部外展而导致肩痛（级推荐）。中国脑卒中康复指南推荐意见-继发障碍（2）（1）建议卒15中国脑卒中康复指南推荐意见-继发障碍（3）（4）对于存在上肢痉挛的肩痛患者，应用A-型肉毒素可减轻肩痛（级推荐，B级证据）。（5）对肩手综合症的患者建议抬高患肢配合被动活动，对于手肿胀明显的患者利用外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀（级推荐，C级证据）。（6）对于肩关节半脱位的患者建议使用牢固的支撑装置防止恶化（级推荐，C级证据）；持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位（级推荐，B级证据）。中国脑卒中康复指南推荐意见-继发障碍（3）（4）对于存16（1）建议卒中患者早期加强皮肤监测和护理、床边关节活动度训练、定时体位转移训练，尽早下床以预防骨质疏松、关节挛缩和压疮等（级推荐）。床边坐与床边站：床边坐时双脚不能悬空；中国脑卒中康复指南推荐意见-急性期对偏瘫侧的各种感觉刺激、对患者的心理疏导，以及其他相关的床边康复治疗（如吞咽功能训练，发音器官运动训练、呼吸功能训练等），有助于脑卒中患者受损功能的改善。祖国传统医学中的拔罐疗法也都属物理疗法。侧方吞咽：让患者下颏分别作左、右转，作侧方吞咽，可除去“梨状隐窝”的残留食物。采用金标准和盲法评价的多个或一个样本量足够大的前瞻性队列研究（高质量）此时胸廓固定、声门紧闭；脑卒中的急性期通常是指发病后的12周，相当于Brunnstrom分期12期，此期患者从患侧肢体无主动活动到肌张力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动。中国脑卒中康复指南推荐意见-日常生活能力和生活质量适用于自主神经功能障碍和外伤性癫痫等。热疗或冷疗：热敷或冷疗对痉挛肌群均有放松作用。（2）推荐减重步行训练用于卒中3个月后轻到中度步行障碍的患者，可以作为传统康复治疗的一个辅助方法（级推荐，A级证据）。至少一个较高质量随机对照试验、设计良好的队列研究、病例对照研究中国脑卒中康复指南推荐意见-急性期防止失用性综合症又称运动不足症：伤肢完全不动，只需14d肌肉体积即可减少1/4。物理疗法是将光、电、声、磁和热等物理能作用于机体，使其产生各种相应效应，藉以达到防治疾病和促进康复目的的一种治疗方法。本期康复治疗为一级康复，其目标是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，以及肢体正确的摆放和体位的转换（如翻身等），预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、尿路感染和呼吸道的感染等并发症。中国脑卒中康复指南推荐意见-日常生活能力和生活质量（1）建议使用Barthel指数及改良Barthel指数评定卒中患者的ADL能力（级推荐，A级证据）。（2）ADL能力欠缺的患者应该接受作业治疗或者多学科参与的针对ADL能力的干预方法（级推荐，A级证据）。（3）卒中后的功能能力是影响卒中患者生活质量的重要因素，建议卒中患者进行持续的功能锻炼，以提高生活质量（级推荐，B级证据）。（4）建议家属给予卒中患者更多的关心和支持，加强康复护理，以提高患者的生活质量（级推荐，B级证据）。（1）建议卒中患者早期加强皮肤监测和护理、床边关节活动度训练17中国脑卒中康复指南推荐意见-康复工程和手术矫形（1）使用各种固定性手矫形器或腕手矫形器可以预防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指内收、屈腕等畸形，手指屈肌痉挛严重时可使用分指板（级推荐，B级证据）。（2）为配合早期功能康复训练可使用通用型AFO矫形器，中、重度小腿三头肌痉挛可使用踝铰链双向可调式AFO（级推荐，B级证据）。（3）功能重建手功能重建手术应慎用慎用，应以功能活动需要为出发点（级推荐）。中国脑卒中康复指南推荐意见-康复工程和手术矫形（1）使18中国脑卒中康复指南推荐意见-中医（1）卒中康复过程中可以在现代康复医学的基础上结合传统中医疗法（级推荐）。（2）针灸在卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提高运动功能（级推荐，B级证据）；对肢体痉挛严重的患者建议给予按摩治疗，以消除疲劳，缓解肌张力（级推荐，C级证据）。（3）建议对延髓麻痹的患者给予针灸治疗（级推荐，B级证据）。中国脑卒中康复指南推荐意见-中医（1）卒中康复过程中可19物理疗法（1）物理疗法概念：物理疗法是将光、电、声、磁和热等物理能作用于机体，使其产生各种相应效应，藉以达到防治疾病和促进康复目的的一种治疗方法。如光疗、电疗、声疗、水疗、传导热疗、冷疗、磁疗等。祖国传统医学中的拔罐疗法也都属物理疗法。物理疗法（1）物理疗法概念：20物理疗法（2）直流电直流电疗法及直流电药物导入疗法：1.直流电疗法2.10%碘化钾直流电导入疗法：治疗时先将药物放在阴极处，用眼（）-枕（+）法进行。适用于脑震荡、愈合不良的开放性伤口、瘢痕形成、轻瘫、陈旧性出血灶以及感觉和视力障碍等后遗症。3.钙离子直流电导入疗法：常用10%氯化钙作伤区或全身导入治疗。适用于自主神经功能障碍和外伤性癫痫等。4.抗生素直流电导入疗法：可选用适当抗生素在伤口部位进行治疗。适用于头皮感染、颅骨骨髓炎和颅内脓肿术后。物理疗法（2）直流电直流电疗法及直流电药物导入疗法：21物理疗法（3）1.低、中频电疗法：电睡眠疗法，电兴奋疗法，功能性电刺激疗法，调制中频电疗法2.高频电疗法3.紫外线疗法4.超声波疗法5.磁疗法6.水疗法：全身淋浴，全身浸浴或松脂奶浴，双脚浸浴，水中运动疗法7.激光疗法物理疗法（3）1.低、中频电疗法：电睡眠疗法，电兴奋疗法，功22体育疗法（1）防止失用性综合症又称运动不足症：伤肢完全不动，只需14d肌肉体积即可减少1/4。通过运动训练能防止关节挛缩、骨质疏松、褥疮、呼吸道和尿路感染及其他并发症。体育疗法（1）防止失用性综合症又称23体育疗法（2）1.姿势治疗2.按摩3.被动运动4.被动主动运动：又称助力运动，肌力在12度时，助动运动，而非被动运动；5.主动运动体育疗法（2）1.姿势治疗24脑卒中康复脑卒中康复治疗原则治疗原则1.1.1.1.上肢多上肢多上肢多上肢多练练肩关肩关肩关肩关节节伸，肘关伸，肘关伸，肘关伸，肘关节节伸，前臂旋后，腕关伸，前臂旋后，腕关伸，前臂旋后，腕关伸，前臂旋后，腕关节节伸，手指伸，手指伸，手指伸，手指张张开。尽量少开。尽量少开。尽量少开。尽量少练练上述相反的运上述相反的运上述相反的运上述相反的运动动。2.2.2.2.下肢多下肢多下肢多下肢多练练屈屈屈屈髋髋屈膝，内收内旋屈膝，内收内旋屈膝，内收内旋屈膝，内收内旋髋髋关关关关节节，背屈踝关，背屈踝关，背屈踝关，背屈踝关节节。3.3.3.3.患者卧位患者卧位患者卧位患者卧位时应时应及及及及时摆时摆放抗放抗放抗放抗痉挛痉挛的体位。的体位。的体位。的体位。4.4.4.4.患者尽量少患者尽量少患者尽量少患者尽量少练练力量型的力量型的力量型的力量型的训练训练，少，少，少，少练练可引起肌可引起肌可引起肌可引起肌张张力力力力增高，增高，增高，增高，痉挛痉挛加重的加重的加重的加重的项项目。目。目。目。5.5.5.5.患者功能改善后，患者功能改善后，患者功能改善后，患者功能改善后，应应定期定期定期定期进进行行行行维维持性的康复持性的康复持性的康复持性的康复训练训练。脑卒中康复治疗原则1.上肢多练肩关节伸，肘关节伸，前臂旋后，25脑卒中的康复急性期的康复治疗（1）脑卒中的急性期通常是指发病后的12周，相当于Brunnstrom分期12期，此期患者从患侧肢体无主动活动到肌张力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动。本期康复治疗为一级康复，其目标是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，以及肢体正确的摆放和体位的转换（如翻身等），预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、尿路感染和呼吸道的感染等并发症。对偏瘫侧的各种感觉刺激、对患者的心理疏导，以及其他相关的床边康复治疗（如吞咽功能训练，发音器官运动训练、呼吸功能训练等），有助于脑卒中患者受损功能的改善。同时，积极控制相关的危险因素（如高血压、高血糖、高血脂和心房纤颤等），做好脑卒中的二级预防。脑卒中的康复急性期的康复治疗（1）脑卒26脑卒中的康复急性期的康复治疗（2）1.体位与患肢的摆放：患侧卧位：为增加偏瘫侧的感觉刺激，多主多主张患患侧卧位卧位，此时偏瘫侧上肢肩关节应前屈90，伸肘、伸指、掌心向上；偏瘫侧下肢应伸髋、膝稍屈、踝背伸90。健侧肢体放于舒适的位置。仰卧位：偏瘫侧肩胛骨和骨盆下应垫薄枕，防止日后的后缩，偏瘫侧上肢肩关节应稍外展，伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；偏瘫侧下肢屈髋、屈膝、足踩在床面上（必要时给予一定的支持或帮助），或伸髋、伸膝、踝背伸90（足底可放支持物或穿丁字鞋，痉挛期除外）。健侧肢体放于舒适的位置。健侧卧位：偏瘫侧上肢有支撑（垫枕），肩关节前屈90，伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；偏瘫侧下肢有支撑（垫枕），呈迈步状（屈髋、屈膝、踝背伸90，患足不可悬空）。脑卒中的康复急性期的康复治疗（2）1.体位与患肢的摆放：27脑卒中的康复急性期的康复治疗（3）2.偏瘫肢体的被动活动：活动顺序为从近端关节到远端关节，宜在无痛或少痛的范围内进行。患者头转向偏瘫侧。在被动活动肩关节时，偏瘫侧肱骨应呈外旋位，即手掌向上（仰卧位），以防肩部软组织损伤产生肩痛。3.床上活动：双手叉握上举运动；翻身；桥式运动。4.物理因子治疗：5.传统疗法：常用的有按摩和针刺治疗等。脑卒中的康复急性期的康复治疗（3）2.偏瘫肢体的被动活动：28脑卒中的康复恢复早期的康复治疗（1）脑卒中恢复早期（亚急性期）是指发病后的34周，相当于Brunnstrom分期23期，患者从患侧肢体弱的屈肌与伸肌共同运动到痉挛明显，能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动。本期的康复治疗为二级康复，其目标除前述的预防并发症和脑卒中二级预防外，还应抑制肌痉挛、促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合，注意减轻偏瘫侧肌痉挛的程度，避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式）。同时，针对患者其他方面的功能障碍配合相应的康复治疗。脑卒中的康复恢复早期的康复治疗（1）脑卒29脑卒中的康复恢复早期的康复治疗（2）1.床上与床边活动：上肢上举运动；床边坐与床边站：床边坐时双脚不能悬空；双下肢交替屈伸运动：休息时应避免足底刺激，防止跟腱挛缩与足下垂；桥式运动。2.坐位活动：坐位平衡训练；患侧上肢负重：偏瘫侧上肢于体侧伸肘、腕背伸90、伸指，重心稍偏向患侧。上肢功能活动；下肢功能活动。3.站立活动：站立平衡训练；偏瘫侧下肢负重（单腿负重）：健腿屈髋屈膝，足踏在矮凳上，偏瘫腿伸直负重，髋膝部从有支持逐步过渡到无支持。上下台阶运动。4.减重步行训练5.平行杠内行走脑卒中的康复恢复早期的康复治疗（2）1.床上与床边活动：30脑卒中的康复恢复早期的康复治疗（3）6.室内行走与户外活动7.物理因子治疗8.传统康复疗法9.作业治疗：日常生活活动；运动性功能活动；辅助用具使用训练。10.步行架与轮椅的应用11.言语治疗脑卒中的康复恢复早期的康复治疗（3）6.室内行走与户外活动31脑卒中的康复恢复中期的康复治疗（1）脑卒中恢复中期一般是指发病后的412周，相当于Brunnstrom分期34期，此期患者从患肢肌肉痉挛明显，能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动到肌肉痉挛减轻，开始出现选择性肌肉活动。本期的康复治疗为二级康复向三级康复过渡，目标是以加强患者的协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时抑制异常的肌张力。脑卒中的康复恢复中期的康复治疗（1）脑卒32脑卒中的康复恢复中期的康复治疗（2）1.上肢和手的治疗性活动：偏瘫上肢和手功能的恢复较偏瘫侧下肢相对滞后；酌情选用强制性运动疗法；先降低患肢的屈肌张力，常用的方法为反射性抑制模式（RIP）：患者仰卧，被动使其肩关节稍外展，伸肘，前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展；要重视“由近到远，由粗到细”的恢复规律。2.下肢的治疗性活动：降低下肢肌张力的方法（卧位）有：腰椎旋转（动作同骨盆旋转）、偏瘫侧躯干肌的持续牵伸（通过患髋及骨盆内旋牵拉该侧腰背肌）、跟腱持续牵拉（可在屈膝位或伸膝位进行被动踝背伸）。患足的跟部在健腿的膝、胫前、内踝上进行有节律的、协调的、随意的选择性运动（称跟膝胫踝运动）。由于下肢肌张力增高主要为伸肌（与上肢相反），因此，在使用推拿、针灸等方法时，应以促进下肢屈肌（如胫前肌）功能的恢复为主。3.作业性治疗活动4.认知功能训练脑卒中的康复恢复中期的康复治疗（2）1.上肢和手的治疗性活33脑卒中的康复恢复后期的康复治疗脑卒中恢复后期一般是指发病后的46月，相当于Brunnstrom分期56期，此期患者大多数肌肉活动为选择性的，能自主活动，从不受肢体共同运动影响到肢体肌肉痉挛消失，分离运动平稳，协调性良好，但速度较慢。本期的康复治疗为三级康复，目标是抑制痉挛，纠正异常运动模式，改善运动控制能力，促进精细运动，提高运动速度和实用性步行能力，掌握日常生活活动技能，提高生存质量。脑卒中的康复恢复后期的康复治疗 脑卒中恢复34脑卒中的康复恢复慢性期的康复治疗脑卒中恢复慢性期是指脑损害导致的功能障碍经过各种治疗，受损的功能在相当长的时间内不会有明显的改善，此时为进入恢复慢性期，临床上有的在发病后612月，但多在发病后12年。此期的康复治疗为三级康复，应加强残存和已有的功能，即代偿性功能训练，包括矫形器、步行架和轮椅等的应用，以及环境改造和必要的职业技能训练，以适应日常生活的需要。同时，注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重，避免废用综合症、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者下床活动，进行适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意识，发挥家庭和社会的作用。脑卒中的康复恢复慢性期的康复治疗 35脑卒中特殊临床问题的处理（1）1.肩部问题：有70%左右的脑卒中患者在发病13个月发生肩痛及其相关功能障碍，限制了患侧上肢的功能活动和功能改善，常见的有肩手综合症、肩关节半脱位和肩部软组织损伤（肩袖损伤、滑囊炎、腱鞘炎）等。肩手综合症表现为肩痛、肩部运动障碍、手肿痛，后期出现手部肌肉萎缩、手指关节挛缩畸形，常用的治疗方法有抬高患侧上肢、腕关节背屈、鼓励主动活动，活动受限或无主动活动时加用被动活动、向心性气压治疗或线缠绕加压治疗、手部冷辽、糖皮质激素制剂局部注射治疗等。肩关节半脱位表现为肩部运动受限、局部有肌肉萎缩、肩峰与肱骨头之间可触及明显凹陷，常用的治疗方法包括纠正肩胛骨的后缩、刺激三角肌和冈上肌的主动收缩（如关节挤压、局部拍打或冰刺激、电针治疗等），Bobath肩托有利于患侧肩关节的主被动活动，预防肩部损伤。肩部软组织损伤表现为肩部主动或被动活动时肩痛，后期可有局部肌肉萎缩，治疗上应在肱骨外旋位做肩部活动，可加用局部理疗、中药外用和口服非甾体抗炎药等。脑卒中特殊临床问题的处理（1）1.肩部问题：有70%左右的脑36脑卒中特殊临床问题的处理（2）2.肌痉挛与关节挛缩：主要是由于上运动神经元受损后引起的牵张反射亢进所致，表现为患侧上肢屈肌张力增高和下肢伸肌张力增高。抗肌痉挛方法的原则是放松。有药物、手术松解、各种放松练习和协调训练。脑卒中特殊临床问题的处理（2）2.肌痉挛与关节挛缩：主要是由37抗痉挛放松练习（1）1.被动运动：由治疗师或病人家属运动患肢，完成关节全幅活动，有利于痉挛肌放松。2.对比法：由于肌肉在作强力收缩后可以转入较好的放松，故要求病人先作用力的等长收缩，紧接着作主动放松，同时配合呼气，如此反复进行。3.牵伸法：用健手或治疗师帮助作痉挛肌的持续被动牵伸，有较好的放松作用。4.交替法：欲放松痉挛肌，可先作其拮抗肌肉的抗阻收缩。如完成有困难时，可以用助力运动帮助，称为交替训练法。抗痉挛放松练习（1）1.被动运动：由治疗师或病人家属运动38抗痉挛放松练习（2）5.暗示法：暗示法是心理治疗的一种方法。类似于传统的放松气功练习。是一种利用安静的环境、舒适的姿位、平稳的呼吸、轻松的音乐或一定的语言来诱导全身肌肉放松的一种治疗方法。6.生物反馈法：肌电生物反馈法既可帮助训练增强肌力，也可帮助放松肌紧张，只是信号相反，方法是同样的。7.屈拇反射：此为促进技术。当患侧下肢出现紧张性的伸肌紧张，不能主动完成屈膝时，可被动屈曲该侧拇趾的跖趾关节和趾间关节，能降低伸肌紧张，促进屈膝。8.对称性颈反射：此为促进技术。指头颈后仰时可促进两侧上肢屈肌放松，有利伸展。同时也有利于两下肢伸肌放松，有利于屈曲。非对称性颈反射指当头向患侧努力旋转时，可促进患侧上下肢的屈肌放松，有利于伸展。抗痉挛放松练习（2）5.暗示法：暗示法是心理治疗的一39抗痉挛放松练习（3）9.按摩：用轻柔的揉法、滚法、抹法、擦法、搓法、掌切法等按摩痉挛肌和相应的穴位，有放松作用。10.热疗或冷疗：热敷或冷疗对痉挛肌群均有放松作用。冷疗可在运动前进行，即将手足置于冰水中15s左右，然后擦干，反复56次致皮肤发红。热疗在运动前后进行均可，将手足置于4045温水中10min左右，擦干后再浸泡1次。也可用蜡疗方法。11.水浴：温水浸泡也有利于肌痉挛的松解，通常水温宜在2730。抗痉挛放松练习（3）9.按摩：用轻柔的揉法、滚法、抹法、擦40肩部问题：有70%左右的脑卒中患者在发病13个月发生肩痛及其相关功能障碍，限制了患侧上肢的功能活动和功能改善，常见的有肩手综合症、肩关节半脱位和肩部软组织损伤（肩袖损伤、滑囊炎、腱鞘炎）等。肌痉挛与关节挛缩：主要是由于上运动神经元受损后引起的牵张反射亢进所致，表现为患侧上肢屈肌张力增高和下肢伸肌张力增高。对偏瘫侧的各种感觉刺激、对患者的心理疏导，以及其他相关的床边康复治疗（如吞咽功能训练，发音器官运动训练、呼吸功能训练等），有助于脑卒中患者受损功能的改善。被动主动运动：又称助力运动，肌力在12度时，助动运动，而非被动运动；中国脑卒中康复指南推荐意见-中医中国脑卒中康复指南推荐意见-日常生活能力和生活质量被动主动运动：又称助力运动，肌力在12度时，助动运动，而非被动运动；被动运动：由治疗师或病人家属运动患肢，完成关节全幅活动，有利于痉挛肌放松。有药物、手术松解、各种放松练习和协调训练。中国脑卒中康复指南推荐意见-运动功能障碍（1）“一级康复”是指脑卒中急性期在神经内科或神经外科住院期间进行的康复治疗，卒中单元（stroke unit）已经成为脑卒中规范治疗的重要组成部分，即将早期规范的康复治疗与脑卒中急性期治疗有机地结合，积极防治各种并发症，为下一步改善患者受损的功能创造条件；脑卒中特殊临床问题的处理（3）3.吞咽困难：基础训练：咽部冷刺激与空吞咽 屏气-发声运动：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。唇、舌、颊：渐进式肌肉训练肩部问题：有70%左右的脑卒中患者在发病13个月发生肩痛及41吞咽障碍的康复摄食训练：1.体位：30仰卧位，头部前屈，患侧肩部垫枕，辅助者位于患者健侧。2.食物的形态：密度均一、有适当的粘性、不易松散、通过咽及食管时容易变形、不在黏膜上残留。此外，还有兼顾食物的色、香、味及温度等。3.一口量：正常人约为20ml。一般先以少量试之（34ml），然后酌情增加。空吞咽与交互吞咽：每次进食后，空吞咽或少量饮水（12ml），可除去咽部残留食物。侧方吞咽：让患者下颏分别作左、右转，作侧方吞咽，可除去“梨状隐窝”的残留食物。点头样吞咽：颈部尽量前屈，形似点头，同时作空吞咽动作，可除去“会厌谷”的残留食物。吞咽障碍的康复摄食训练：42脑卒中特殊临床问题的处理（4）4.下肢深静脉血栓形成：早期预防的常用方法：下肢主动运动和被动运动；抬高下肢（卧床时）和穿压力长筒袜；下肢外部气压循环治疗；主动活动差时进行下肢肌肉功能性电刺激。5.肺炎6.压疮7.抑郁：脑卒中后抑郁的发生率为30%60%，常用的治疗方法有：心理康复治疗；药物治疗：可应用三环类或四环类抗抑郁药（如多虑平、米安舍林）、5-羟色胺再摄取抑制剂（如氟西汀）。脑卒中特殊临床问题的处理（4）4.下肢深静脉血栓形成：43脑卒中预后的预测相关的影响因素有助于脑卒中患者预后的预测，Brunnstrom运动功能恢复分期、Fugl-Meyer运动功能评定、FIM量表和Barthel指数，以及反映神经功能缺损的脑卒中量表如NIHSS等多元回归数学模型等方法均可预测脑卒中的预后。脑卒中预后的预测 相关的影响因素有助于脑卒中44脑卒中的康复治疗课件45脑卒中的康复治疗课件46脑卒中的康复治疗课件47