脑卒中护理教学查房课件

脑梗死患者的教学查房脑梗死患者的教学查房6A6A病房程国杰病房程国杰脑梗死患者的教学查房1查房步骤查房步骤一、病例汇报一、病例汇报二、护理查体二、护理查体三、相关知识三、相关知识四、护理诊断四、护理诊断查房步骤一、病例汇报2一般资料一般资料1.姓名：李秀梅2.性别：女3.年龄：71岁4.主管医生：庄君一般资料姓名：李秀梅3第一诊断第一诊断 脑梗死第一诊断4主要诊断主要诊断1.脑梗死2.高血压3.糖尿病4.冠心病5.泌尿系感染6.焦虑抑郁主要诊断5主要病情主要病情1.住院原因：左侧肢体无力10余天。2.目前身体状况：二级护理，意识清楚，瞳孔3：3mm，对光反应灵敏。3.临床表现：血压高，血糖高。4.饮食：低盐低脂糖尿病饮食。5.睡眠：间断入睡。6.大小便：正常。7.活动情况：左侧上肢肢体肌力IV级，余测肢体肌力V级。8.心理状态：焦虑抑郁。主要病情住院原因：左侧肢体无力10余天。6治疗治疗1.稳定血压、血糖2.活血化瘀治疗3.抗凝治疗4.营养神经5.扩张血管6.降血脂7.抗抑郁8.抗感染9.降低血糖10.康复训练治疗稳定血压、血糖7主要用药主要用药目的目的丹红注射液40ml 1/日活血化瘀灯盏细辛注射液 1/日活血化瘀二甲双胍降低血糖阿托伐他汀钙 1/日降低血脂阿司匹林+氯比格雷 1/日抗血小板凝集主要用药目的丹红注射液40ml 1/日活血化瘀灯盏细辛注射液8辅助检查辅助检查糖化血红蛋白：6.6mmol/L空腹血糖：7.53mmol/L同型半胱氨酸：27.33umol/L(正常：0-15)颈动脉超声：双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成。头颅核磁：右侧放射冠区脑梗死。辅助检查糖化血红蛋白：6.6mmol/L9病情变化病情变化 患者于患者于20142014年年3 3月月2424日早晨头晕两次，无视物旋转，日早晨头晕两次，无视物旋转，每次持续约每次持续约1010分钟，考虑为后循环缺血。分钟，考虑为后循环缺血。病情变化 10查房步骤查房步骤一、病例汇报一、病例汇报二、护理查体二、护理查体三、相关知识三、相关知识四、护理诊断四、护理诊断查房步骤一、病例汇报11护理查体护理查体意识：清楚，GCS评分：15分体温：38.3，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：132/78mmHg护理查体意识：清楚，12GCSGCS评分评分睁眼动作睁眼动作言语反应言语反应运动反应运动反应自动睁眼4分有定向力5分能按吩咐做肢体活动6分言语呼唤后睁眼反应3分对话混乱4分肢体对疼痛有反应5分痛刺激后睁眼反应2分不适当用语3分肢体有屈曲逃避反应4分疼痛刺激后无睁眼反应1分不能理解语言2分肢体异常屈曲3分无言语反应1分肢体伸直2分肢体无反应1分GCS评分睁眼动作言语反应运动反应自动睁眼4分有定向力5分能13护理查体护理查体患者发育正常，营养良好，皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下血肿。头颅大，无畸形及肿块。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏。胸廓对称无畸形，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未触及包块护理查体患者发育正常，营养良好，皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及14护理查体护理查体颅神经：嗅神经：无明显异常。视神经：双眼视力正常，无幻视现象。动眼、滑车及外展神经：各方向运动无明显受限，无复视现象。三叉神经：面部痛、温、触觉无明显异常。面神经：面纹对称，眼裂等大。听神经：听力检查无明显异常。舌咽、迷走神经：发音正常，饮水无呛咳。咽反射存在。副神经：双侧胸锁乳突肌无明显异常。舌下神经：伸舌居中，舌肌无萎缩，无肌纤维震颤。护理查体颅神经：15护理查体护理查体运动神经：肌力：左侧上肢肢体肌力IV级，余侧肢体肌力V级肌张力：无明显异常共济运动：指鼻、跟膝径试验无明显异常护理查体运动神经：16肌力的分级肌力的分级级别级别评定标准评定标准0级完全瘫痪，无肌肉收缩1级肌肉可收缩，但不能产生动作2级肢体能在床面移动，但不能抗地心引力而抬离床面3级肢体能抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力4级肢体能抗一般阻力，但较正常为差5级正常肌力肌力的分级级别评定标准0级完全瘫痪，无肌肉收缩1级肌肉可收缩17护理查体护理查体感觉系统：浅感觉：痛温触觉无明显异常深感觉：关节位置、运动觉无明显异常护理查体感觉系统：18护理查体护理查体 浅反射：腹壁反射正常。深反射：肱二头肌、肱三头肌、跟腱反射、膝反射均正常。病理反射：巴氏征、奥本海姆征、戈登征、查多克征均阴性。护理查体 浅反射：腹壁反射正常。19护理查体护理查体脑膜刺激征：颈项强直无抵抗，克匿格证阴性，布鲁金斯基征阴性。护理查体20查房步骤查房步骤一、病例汇报一、病例汇报二、护理查体二、护理查体三、相关知识三、相关知识四、护理诊断四、护理诊断查房步骤一、病例汇报21教学目标教学目标l了解脑梗死的概述l理解脑梗死的发病机制l掌握脑梗死的临床表现l掌握脑梗死的先兆症状l熟练掌握脑梗死患者的护理措施教学目标了解脑梗死的概述22相关知识相关知识概念：概念：脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。类型：类型：脑血栓形成脑血栓形成 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 脑栓塞脑栓塞相关知识概念：类型：23脑部解剖脑部解剖 脑平均重量约1400g，可分为端脑，间脑，脑干和小脑。中脑，脑桥和延髓合称脑干，延髓向下在枕骨大孔处于脊髓相连。第四脑室位于脑桥，延髓及小脑之间。间脑的腔隙为第三脑室，脑内的腔隙为侧脑室。脑部解剖 脑平均重量约1400g，可分为端脑，间脑，脑干和小24脑动脉系统脑动脉系统-两大系统两大系统一、颈内动脉系统 大脑前动脉 大脑中动脉二、椎基底动脉系统 椎动脉 基底动脉 大脑后动脉 小脑上动脉脑动脉系统-两大系统一、颈内动脉系统 大脑前动25Willis环前交通动脉前交通动脉后交通动脉后交通动脉前循环前循环后循环后循环Willis环前交通动脉后交通动脉前循环后循环26脑卒中护理教学查房课件27发病机制发病机制 在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液粘滞度升高、血管痉挛等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完全闭塞.好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段发病机制 在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液粘滞28可选择的治疗可选择的治疗血管重建血管重建治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗降压治疗降压治疗糖尿病治疗糖尿病治疗降脂治疗降脂治疗Goldstein LB et al.Stroke.2001;32:280-299.不能改变的危险因素不能改变的危险因素年龄年龄 男性男性种族种族卒中卒中/冠心病家族史冠心病家族史可改变的危险因素可改变的危险因素吸烟吸烟饮食饮食静息生活方式静息生活方式酒精酒精/毒品毒品肥胖肥胖脑供血动脉疾病脑供血动脉疾病房颤房颤 高血压高血压糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常脑梗死危险因素、干预手段脑梗死危险因素、干预手段可选择的治疗Goldstein LB et al.Stro29颈内动脉系统（前循环）颈内动脉系统（前循环）一过性黑蒙 同侧失明对侧中枢性面舌瘫及偏瘫对侧偏身感觉障碍失语颈内动脉系统（前循环）30椎基底动脉系统（后循环）椎基底动脉系统（后循环）眩晕 平衡失调 共济失调吞咽困难 构音障碍病侧动眼N麻痹 偏盲 视力对侧偏瘫 闭锁综合征：脑桥基底部双侧梗死，表现为双侧面瘫，球麻痹，四肢瘫不能讲话，但因脑干网状结构未受累，患者意识清楚，能随意睁闭眼，可通过睁闭眼或眼球垂直运动来表达自己的意愿。椎基底动脉系统（后循环）眩晕 平衡失调 共济失调31先兆症状先兆症状多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子。部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动（可以升高或偏低）等短暂脑缺血的症状先兆症状多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜半32脑梗死的诊断脑梗死的诊断可通过无创的检查如：彩超、可通过无创的检查如：彩超、TCDTCD，CTCT、CTA CTA 或或MRAMRA。但目前但目前DSADSA仍然是诊断颈动脉狭窄的金标准。仍然是诊断颈动脉狭窄的金标准。脑梗死的诊断33防治脑卒中刻不容缓防治脑卒中刻不容缓Time is brain防治脑卒中刻不容缓Time34脑梗死的治疗方法脑梗死的治疗方法脑梗死的治疗方法35脑梗死脑梗死颈内动脉系统颈内动脉系统前循环前循环小脑梗死小脑梗死脑梗死颈内动脉系统前循环小脑梗死36脑卒中的共同特点脑卒中的共同特点一、危险因素；一、危险因素；二、起病急二、起病急,进展快进展快;三、致残率高三、致残率高:吞咽困难吞咽困难-鼻饲鼻饲 行动困难行动困难-护理、肢体功能康复护理、肢体功能康复 尿便障碍尿便障碍-尿管尿管四、并发症多：急性期：感染：四、并发症多：急性期：感染：消化道溃疡消化道溃疡 压疮压疮 恢复期：下肢静脉血栓恢复期：下肢静脉血栓 肺栓塞肺栓塞 卧床卧床 反复感染反复感染 脑卒中的共同特点一、危险因素；37三分医疗三分医疗 七分护理七分护理 重重 中中 之之 重重三分医疗 七分护理38脑卒中护理重点脑卒中护理重点一、一般情况：生命体征、血糖一、一般情况：生命体征、血糖二、呼吸道的护理二、呼吸道的护理三、管道的护理：胃管、尿管三、管道的护理：胃管、尿管四、出入量的监测四、出入量的监测五、肢体功能的康复五、肢体功能的康复六、并发症的防治六、并发症的防治脑卒中护理重点一、一般情况：生命体征、血糖39一般情况的监控一般情况的监控一、呼吸：节律、频率、血氧饱和度一、呼吸：节律、频率、血氧饱和度二、体温：中枢性高热、感染性高热二、体温：中枢性高热、感染性高热三、心率、节律：心律失常三、心率、节律：心律失常四、血压：个体化、平稳四、血压：个体化、平稳五、血糖五、血糖：宁高勿低：宁高勿低一般情况的监控一、呼吸：节律、频率、血氧饱和度40脑卒中急性期降压治疗的原则脑卒中急性期降压治疗的原则除非血压急骤升高、对症处理无效，一般应在除非血压急骤升高、对症处理无效，一般应在1 1周后才加用降压药物；周后才加用降压药物；降压应缓慢进行，降压应缓慢进行，2424小时血压下降应小时血压下降应25%;25%;降压应平稳降压应平稳,避免血压波动；避免血压波动；降压应个体化，注意基础血压、其他危险因素及合并症；降压应个体化，注意基础血压、其他危险因素及合并症；注意保护靶器官；注意保护靶器官；溶栓治疗前后，若血压溶栓治疗前后，若血压180/105mmHg180/105mmHg应及时降压；应及时降压；合并主动脉夹层动脉瘤、高血压脑病、急性心力衰竭或继发肾功能衰合并主动脉夹层动脉瘤、高血压脑病、急性心力衰竭或继发肾功能衰竭时，应立即降压；竭时，应立即降压；脑卒中急性期降压治疗的原则除非血压急骤升高、对症处理无效，41查房步骤查房步骤一、病例汇报一、病例汇报二、护理查体二、护理查体三、相关知识三、相关知识四、护理诊断四、护理诊断查房步骤一、病例汇报42护理诊断护理诊断有再次脑梗的危险有再次脑梗的危险与患者血压、血脂、血糖控制不稳有关与患者血压、血脂、血糖控制不稳有关观察患者的意识瞳孔和肌力、肌张力。观察患者的意识瞳孔和肌力、肌张力。嘱患者做好二级预防嘱患者做好二级预防观察患者有无饮水呛咳观察患者有无饮水呛咳观察患者有无言语不利及肢体运动障碍加重。观察患者有无言语不利及肢体运动障碍加重。观察患者有无颅压增高的表现出现异常及时通知医生。观察患者有无颅压增高的表现出现异常及时通知医生。护理诊断有再次脑梗的危险43护理诊断护理诊断潜在的并发症：低血糖潜在的并发症：低血糖与患者血糖控制不稳有关与患者血糖控制不稳有关嘱患者口袋里准备糖块，如有发生低血糖症状时立即口服嘱患者口袋里准备糖块，如有发生低血糖症状时立即口服嘱患者发生出冷汗，头晕等低血糖症状时立即拨打呼叫器嘱患者发生出冷汗，头晕等低血糖症状时立即拨打呼叫器遵医嘱监测血糖遵医嘱监测血糖4/4/日日按时巡视病房按时巡视病房护理诊断潜在的并发症：低血糖44护理诊断护理诊断潜在的并发症：酮症酸中毒潜在的并发症：酮症酸中毒与患者血糖控制不稳有关与患者血糖控制不稳有关密切观察患者病情变化，监测患者尿糖，尿酮，血钾的变密切观察患者病情变化，监测患者尿糖，尿酮，血钾的变化，尿液有无烂苹果气味。化，尿液有无烂苹果气味。密切观察患者呼吸频率，深度。密切观察患者呼吸频率，深度。三多一少症状是否加重，注意患者出入量变化情况。三多一少症状是否加重，注意患者出入量变化情况。护理诊断潜在的并发症：酮症酸中毒45护理诊断护理诊断潜在的并发症：酮症酸中毒潜在的并发症：酮症酸中毒与患者血糖控制不稳有关与患者血糖控制不稳有关密切观察患者病情变化，监测患者尿糖，尿酮，血钾的变密切观察患者病情变化，监测患者尿糖，尿酮，血钾的变化，尿液有无烂苹果气味。化，尿液有无烂苹果气味。密切观察患者呼吸频率，深度。密切观察患者呼吸频率，深度。三多一少症状是否加重，注意患者出入量变化情况。三多一少症状是否加重，注意患者出入量变化情况。护理诊断潜在的并发症：酮症酸中毒46护理诊断护理诊断有跌倒的危险有跌倒的危险与患者左侧肢体无力有关与患者左侧肢体无力有关床尾悬挂警示标识床尾悬挂警示标识保持地面干燥、环境整洁、清除障碍物及危险物品。保持地面干燥、环境整洁、清除障碍物及危险物品。告知患者穿防滑鞋。告知患者穿防滑鞋。指导患者床头及厕所呼叫器的使用方法，可随时寻求护士指导患者床头及厕所呼叫器的使用方法，可随时寻求护士的帮助。的帮助。向患者讲解行走时如有头晕、乏力等不适时，可靠墙站立向患者讲解行走时如有头晕、乏力等不适时，可靠墙站立或就近坐下或蹲下。或就近坐下或蹲下。加强巡视，经常询问患者不适主诉。加强巡视，经常询问患者不适主诉。指导患者指导患者“起床三部曲起床三部曲”护理诊断有跌倒的危险47护理诊断护理诊断自理能力缺陷自理能力缺陷与患者脑梗死有关与患者脑梗死有关安排家属陪护安排家属陪护指导患者呼叫器的使用，按时巡视病房。指导患者呼叫器的使用，按时巡视病房。将患者常用物品及呼叫器放至触手可及处。将患者常用物品及呼叫器放至触手可及处。协助患者完成进食需求。协助患者完成进食需求。协助换患者完成卫生需求。协助换患者完成卫生需求。根据护理级别及自理能力给予相应的生活护理措施根据护理级别及自理能力给予相应的生活护理措施护理诊断自理能力缺陷48护理诊断护理诊断焦虑与患者焦虑抑郁有关加强巡视，及时了解患者心理变化鼓励患者说出焦虑的原因经常给患者进行心理疏导，嘱患者多探望，多关心患者。护理诊断焦虑49请批评指正请批评指正脑卒中护理教学查房课件50