脑卒中患者的营养治疗课件

脑卒中患者的营养治疗深圳市福田区人民医院脑卒中患者的营养治疗当前业界关注的主要问题营养底物（热卡及蛋白质目标量是多少？如何达到之？何时开始营养治疗选择何种途径（肠外、肠内or肠外+肠内）当前业界关注的主要问题 What Energy target?What Energy target?What Energy target?中国中国.神经系统疾病神经系统疾病ENEN支持操作规范共识支持操作规范共识,2011,2011 What Energy target?中国.神经系统疾病E营养不良与脑卒中患者临床结局的关系 循证评价“喂养或普通饮食”临床研究（Feed Or Ordinary Diet trail,FOOD)Feed Or Ordinary Diet trail,FOOD)2003;34:1450-1456.营养不良与脑卒中患者临床结局的关系 多中心、随机、对照、临床研究（112所医院，16个国家）患者类型：纳入3012例脑卒中患者，其中2955例完成随访结局：生存率、神经功能状况、住院期间并发症FOODFOOD研究研究多中心、随机、对照、临床研究（112所医院，16个国家）FOfeed or feed or feed or feed or ordinary dietordinary dietordinary dietordinary diet普通饮食组与普通饮食组与普通饮食组与普通饮食组与加强营养补充组加强营养补充组加强营养补充组加强营养补充组早期肠内喂养组和早期肠内喂养组和早期肠内喂养组和早期肠内喂养组和延迟肠内喂养组延迟肠内喂养组延迟肠内喂养组延迟肠内喂养组NGTNGTNGTNGT喂养组喂养组喂养组喂养组和和和和PEGPEGPEGPEG喂养组喂养组喂养组喂养组营养对象营养对象营养对象营养对象喂养时机喂养时机喂养时机喂养时机喂养途径喂养途径喂养途径喂养途径feed or 普通饮食组与早期肠内喂养组和NGT喂养组营养第一部分：第一部分：普通饮食组与加强营养补充组普通饮食组与加强营养补充组加强营养补充组病死率降低了加强营养补充组病死率降低了0.7%(0.7%(P=0.5P=0.5)不良预后发生率增加了不良预后发生率增加了0.7%(0.7%(P=0.6P=0.6)第一部分：营养补充不是必需的营养补充不是必需的（级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）对于既往对于既往没有营养不良没有营养不良，此次发病，此次发病不存在吞咽障碍不存在吞咽障碍的的患者，不需要强化营养患者，不需要强化营养B 级证据 资料来自单项随机临床试验或多项非随机研究级推荐 证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无益和（或）无效，在某些情况下可能有害的一些情况营养补充不是必需的（级推荐，B级证据）对于既往没有营养第二部分：第二部分：早期（早期（7d7d内）肠内喂养组内）肠内喂养组A A和延迟（和延迟（7d7d后）肠内喂后）肠内喂养组养组B B6 6个月后个月后A A组绝对死亡危险比组绝对死亡危险比B B组减少了组减少了5.8%5.8%；死亡；死亡和不良预后减少和不良预后减少 1.2%1.2%提示卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减少病提示卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减少病死率死率第二部分：第三部分：第三部分：NGTNGT喂养组和喂养组和PEGPEG喂养组（早期）喂养组（早期）6 6 个月后个月后 PEG PEG 喂养患者绝对死亡危险比喂养患者绝对死亡危险比 NGTNGT喂养喂养增加了增加了1.0%1.0%；死亡和不良预后危险增加；死亡和不良预后危险增加7.8%7.8%提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始 PEG PEG 喂养可能喂养可能增加不良预后危险增加不良预后危险第三部分：FOODFOOD研究的启示研究的启示不加区别的给以患者口服营养补充没有明显的临床益处对于有吞咽困难的急性卒中患者，应尽早开始肠内营养管饲急性脑卒中患者早期肠内营养宜采用鼻胃管路径，不宜一开始就采用PEG，尤其是对于可能只需要管饲2-3周的患者FOOD研究的启示不加区别的给以患者口服营养补充没有明显的临 When should we start EN support?When should we start EN suppoA4.Enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours following admission.(Grade:C)The feedings should be advanced toward goal over the next 48-72 hours.(Grade:E)入院入院 24-48h 24-48h 内要启动肠内营养，在内要启动肠内营养，在2-32-3天内达到目标剂量。天内达到目标剂量。美国肠外肠内营养治疗指南美国肠外肠内营养治疗指南Martindale RG,Crit Care Med 2009;37:1757-61.营养治：及营养治：及时补充时补充优于优于事后纠正事后纠正A4.Enteral feeding should bA6.In the ICU patient population,neither the presence nor absence of bowel sounds nor evidence of passage of flatus and stool is required for the initiation of enteral feeding.(Grade:B)肠鸣音以及肠通气不是启动肠内营养必须条件肠鸣音以及肠通气不是启动肠内营养必须条件肠鸣音以及肠通气不是启动肠内营养必须条件肠鸣音以及肠通气不是启动肠内营养必须条件 A5.In the setting of hemodynamic compromise(patients requiring significant hemodynamic support including high dose catecholamine agents,alone or in combination with large volume fluid or blood product resuscitation to maintain cellular perfusion),EN should be withheld until the patient is fully resuscitated and/or stable.(Grade:E)血液动力学不稳定病人，暂停血液动力学不稳定病人，暂停血液动力学不稳定病人，暂停血液动力学不稳定病人，暂停美国肠外肠内营养治疗指南美国肠外肠内营养治疗指南Martindale RG,Crit Care Med 2009;37:1757-61.A6.In the ICU patient popula营养治疗：应优先应用胃肠营养营养治疗：应优先应用胃肠营养蒋朱明蒋朱明 中华临床营养杂志中华临床营养杂志 2009；65-66If the gut works,use it!只要胃肠道有功能，就要使用它！-Pro.Livingston A (U.S.A)营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高 刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液 灌注，维护肠道正常生理功能灌注，维护肠道正常生理功能 保护黏膜屏障，减少肠源性感染保护黏膜屏障，减少肠源性感染 降低住院费用降低住院费用肠内营养（肠内营养（ENEN）治疗）治疗4 4大优势大优势营养治疗：应优先应用胃肠营养蒋朱明 中华临床营养杂志 200 What route?What route?Nutrition support Optimal Route Oral Enteral gastric Enteral duodenal/jejunal Small amount Enteral rest Parenteral Total parenteralBestNutrition support Optimal Rout短期短期(4(4(4周周)肠内营养患者在有条件的情况下，肠内营养患者在有条件的情况下，选择选择PEGPEG喂养喂养(A(A级推荐级推荐)。中国：神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识中国：神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识20112011短期(100ml时,暂停喂养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养与护理 UGH加用PPI特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用谷氨酰胺在重症病人的应用谷氨酰胺在重症病人的应用鱼油在重症病人的应用鱼油在重症病人的应用特殊营养素的药理作用谷氨酰胺在重症病人的应用谷氨酰胺的应用谷氨酰胺的应用对于合适病人肠外营养补充谷氨酰胺安全且持续减对于合适病人肠外营养补充谷氨酰胺安全且持续减少死亡率少死亡率,改善预后改善预后 创伤、烧伤、全肠外营养病人创伤、烧伤、全肠外营养病人剂量很重要0.35g/kgd（IV），0.5 g/kgd（EN），剂量应小于0.5 g/kgd，Gln量应小于30%总蛋白摄入量谷氨酰胺的应用对于合适病人肠外营养补充谷氨酰胺安全且持续减少鱼油的应用鱼油的应用 -3-3脂肪酸与脂肪酸与-6-6脂肪酸的不同来源和功能脂肪酸的不同来源和功能鱼油的应用 指南意见：指南意见：欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN):-3 脂肪酸用于胃肠道择期手术(A级推荐);创伤患者(A级推荐);急性呼吸窘迫综合征(B级推荐)加拿大营养学会:-3 脂肪酸用于治疗急性呼吸窘迫综合征(A级推荐)美国重症医学会(SCCM):-3 脂肪酸用于治疗急性呼吸窘迫综合征(B级推荐)2009ESPEN指南富含鱼油的脂肪乳剂能缩短危重病人的住院时间(B级)推荐用于：择期上消化道手术(A级)轻度脓毒症患者(APACHE15)(B级)创伤(A级)和ARDS患者(B级)指南意见：欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN):-3 脂鱼油的应用鱼油的应用尽可能在疾病及应激的早期使用尽可能在疾病及应激的早期使用含鱼油脂肪乳可以改善重症病人预后含鱼油脂肪乳可以改善重症病人预后剂量：剂量：0.10.2g/kg0.10.2g/kgd d -3 脂肪乳脂肪乳鱼油的应用尽可能在疾病及应激的早期使用肠外营养的应用指征肠外营养的应用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象1.不能耐受肠内的患者2.肠内营养禁忌的患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的应用指征适用患者类型适用对象不能耐受肠内的患者肠内肠外营养的禁忌肠外营养的禁忌禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制E一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度肠内营养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的禁忌禁忌患者类型一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应计算每日总热量每日总热量（千卡）=标准体重每日每公斤体重所需的热量孙子林主编.糖尿病自我管理技巧.江苏科学技术出版社.2011 计算每日总热量孙子林主编.糖尿病自我管理技巧.江p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe学习总结经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学39结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 结束语40