英国航空公司5390航班事故分析

英国航空公司5390号航班事故分析BAC1-11风挡玻璃更换事件 事 故 经 过 事 故 起 因 模 型 分 析 事 故 总 结目录事件5390英国航空英国航空53905390号班机是英国航空一条由伯明翰前往西班牙马略号班机是英国航空一条由伯明翰前往西班牙马略卡的定期航班。卡的定期航班。19901990年年6 6月月1010日，飞机的驾驶室中其中一块挡日，飞机的驾驶室中其中一块挡风玻璃突然飞脱，并将机长吸出机外。但凭著副机师的努力，风玻璃突然飞脱，并将机长吸出机外。但凭著副机师的努力，航机平安降落于南安普敦，而且正机长亦奇迹般生还。航机平安降落于南安普敦，而且正机长亦奇迹般生还。1.案件重演Tack1当当天天的的53905390航航班班由由正正机机长长添添兰兰开开斯斯特特Tim Tim LancasterLancaster及及副副机机长长艾艾奇奇森森Alastair Alastair AtchisonAtchison负负责责。飞飞机机机机型型是是英英国国航航太太生生产产的的BAC-111BAC-111，机机身身编编号号G-G-BJRTBJRT。于于当当地地时时间间早早上上7 7时时2020分分起起飞飞，载载着着8181名名乘乘客客及及连连驾驾驶驶员员在在内内共共6 6名名机机组组人人员员。飞飞机机起起飞飞程程序序由由艾艾奇奇森森负负责责，直直至至飞飞机机爬爬升升至至设设定定高高度度，才才转转由由机机长长兰兰开开斯斯特特负负责责往往后后航航段段。两两位位机机长长于于飞飞机机到到达达指指定定高高度度后后，都都松松开开了了平平安安带带。7 7时时3333分，机组员准备用膳，当时飞机已爬升至分，机组员准备用膳，当时飞机已爬升至17,30017,300呎的高度呎的高度.案件重演Tack2突突然然，驾驾驶驶室室发发出出巨巨响响，机机身身立立即即在在高高空空失失压压。当当时时，位位于于驾驾驶驶室室左左方方，即即正正机机长长位位置置的的挡挡风风玻玻璃璃脱脱落落，兰兰开开斯斯特特立立即即被被气气流流从从座座位位扯扯出出驾驾驶驶室室外外，脚脚部部被被缠缠在在控控制制盘盘上上，这这令令他他的的上上半半身身都都在在机机外外，只只有有双双腿腿仍仍在在驾驾驶驶室室内内。这这时时，飞飞机机的的高高度度急急遽遽下下降降.同同一一时时间间，兰兰开开斯斯特特在在机机舱舱外外面面对对着着冰冰冷冷低低温温、稀薄的空气及时速每小时稀薄的空气及时速每小时500500公里的冲击下，明显已失去意识。公里的冲击下，明显已失去意识。案件重演Tack3艾奇森开始进行紧急着陆程序，并开启了暂时失效的自动驾驶系统，艾奇森开始进行紧急着陆程序，并开启了暂时失效的自动驾驶系统，及向塔台宣告进入紧急状态。不过机上向外涌出的气流，令艾奇森听及向塔台宣告进入紧急状态。不过机上向外涌出的气流，令艾奇森听不清楚塔台的回复。而一直搂着兰开斯特双腿的空服员柯登，此时已不清楚塔台的回复。而一直搂着兰开斯特双腿的空服员柯登，此时已开始承受着冻伤，冲击及疲累的压力。艾奇森最后收到塔台给予优先开始承受着冻伤，冲击及疲累的压力。艾奇森最后收到塔台给予优先降落许可，于南安普敦机场降落。降落许可，于南安普敦机场降落。7时时55分，航机平安降落于分，航机平安降落于02跑道跑道上，乘客立即撤离，机长兰开斯特立即被送往当地医院。上，乘客立即撤离，机长兰开斯特立即被送往当地医院。空难的原因飞行员失误天气原因机械故障空管原因人为破坏事故人员调查开展一部分的证词未被采纳 调查人员在对维修工程师进行取证调查时，具有革命性的运用了调查人员在对维修工程师进行取证调查时，具有革命性的运用了 人为因素法人为因素法 ，通过对维修工程师的行为进行分析，得到了违规操作发，通过对维修工程师的行为进行分析，得到了违规操作发生的深层原因，而这种方法在此之前仅用于对飞行人员行为研究。生的深层原因，而这种方法在此之前仅用于对飞行人员行为研究。调查人员的这一做法被指责为调查人员的这一做法被指责为 没有走正常程序没有走正常程序，没有按章程办没有按章程办事事，是不够公正的，因此这一部分证词并没有采纳。，是不够公正的，因此这一部分证词并没有采纳。部分的证词未被采纳说明了什么1真理往往掌握在少数人手中。2创新的举动是要经过很多质疑和磨难的。3在民航界每种操作都必须经过规章的认可才可以进行，这在一定程度上限制了创新方法的产生。事故直接起因经调查确认，左侧档风玻璃是在飞行前更换的，固定风挡的90个螺栓中有84个比规定的直径小Reason 航空生产是有组织的系统活动，这些组织活动可以被划分为不同的层面，从系统的高度来看，各个层面的组织活动与事故的最终发生都有关系，在每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生，这就是Reason模型。它揭示了事故的发生不仅仅与事故直接相关的生产活动有关，还与事故较远的其他层面的活动和人员有关Next从行为找原因（追根溯源）6月8日晚，值班经理考虑到明天人手少，决定自己更换风挡。凌晨3点多，他卸下风挡后发现有些螺栓已损坏或锈蚀，便决定更换螺栓。在货架处光线很暗，而且标签已经破损，他知道所需螺栓的正确件号，但只是比照了尺寸便认定是正确的，而没有注意所取得84个螺栓比他所卸的螺栓略细。用于安装风挡的专用扭矩扳手没有经过校准，在没有其它可用工具的情况下，值班经理将该扳手领出后便开始安装这些螺栓。这架飞机已被倒拖入机库，大门关闭，工作梯无法放到机头前面正确的位置，他便将工作梯放到机头侧面。这是一个很不恰当的位置，他必须伸出手跨过机头作业，从而使他安装时仅凭感觉，而无法看到螺栓。他没有看到螺栓装配到位后埋头比正常的要低，这在正常情况下是很容易看清的。他完成了工作并签了字。2天后飞机在17300英尺高度时风挡脱落。致因因素分析组织因素因素维修修经理四天来他做的第一个夜班，必然有不适理四天来他做的第一个夜班，必然有不适应。工工作作缺缺少少人人手手，工工作作量量大大且且紧急急，必必须完完成成清清洗洗飞机机和和更更换风挡。组织的的预防与防与监督督维修修人人员对已已经完完成成的的工工作作没没有有进一一步步认真真、细致致、重重复复的的检查。也没有其他人陪同作。也没有其他人陪同作业或或检查，本身存在，本身存在隐患。患。不平安行不平安行为的前提的前提库房照明不房照明不够，没有戴眼，没有戴眼镜，视觉上存在一定限制。上存在一定限制。使用使用专用扭矩扳手没有用扭矩扳手没有经过校准，技校准，技术上的疏忽。上的疏忽。机机库门关关闭，工作梯无法放到机，工作梯无法放到机头的前面的正确位置。的前面的正确位置。不平安行不平安行为机机长急于松开平安急于松开平安带。两年内没有更两年内没有更换过风挡，更，更换后也没有后也没有进行行压力力检查。各各种种不不平平安安因因素素光光线穿穿过系系统的的各各个个层面面，导致致不不平平安安事事件件发生。生。圆盘漏洞理论致因分类圆盘漏洞理论中共有五个要素：人、机、料、法、环。“人 值班经理刚休息四天，这是他5周中第一个夜班，导致他生理方面不习惯。而且他是唯一持照的维修人员，缺乏人手，工作繁多。经理两年没有进行更换风挡的相关训练，而且骄傲自满，凭工作经验就拿螺栓并在无法确定螺栓是否装配到位的情况下武断的判定工作完成该工程师在误把8D螺钉当7D螺钉时，仓管人员曾提醒过他，但工程师在坚持他是对的，仓管人员也不以为意，就没有再在意这个看似很小的问题，因此，在这个界面中，双方都存在缺乏。“机 工作用的专用扭矩扳手没有经过校准，关上机库门使工作梯无法放在机头的正确位置，导致安装时无法发现螺栓较短。“料 该公司航材处货架的标签破损，航材储藏管理缺失。“法 经理简单的查阅手册，没有严谨按照手册进行压力测试。“环工作当时光线昏暗，缺乏让人发现过失的环境条件。当时调查员处理改进之处1、调查员批评英航位于伯明翰国际机场的维修部门，因他们没有按照英航的维修程序，并使用了不合规格的零件。2、同时，他们也发现英航的维修程序亦存在缺点：飞机维修完毕后，他们没有一个独立部门负责检验及确认。最后，调查局亦谴责伯明翰国际机场管理层，并没有好好监督维修部门的工作手法。事故总结知其然，知其所以然。知其然，知其所以然。对事物保持探究的态度对事物保持探究的态度，才能全面了解事物本身。才能全面了解事物本身。从事故中从事故中从维修从维修从公司从公司从调查员从调查员1在民航，严格按规章办事是多么的重要。在民航，严格按规章办事是多么的重要。2.工作时，应虚心听取别人的建议，切勿自大工作时，应虚心听取别人的建议，切勿自大。3.对于自己正确的想法要敢于坚持对于自己正确的想法要敢于坚持，不能妥协。不能妥协。在工作中要注意工作量，工作环境的因素，在工作中要注意工作量，工作环境的因素，将可能导致事故的外界因素一一排除。将可能导致事故的外界因素一一排除。以后工作中对于每一份提交出去的任务都要经以后工作中对于每一份提交出去的任务都要经过最后的检查审核以保证平安无误。过最后的检查审核以保证平安无误。1.飞机构造的缺陷飞机构造的缺陷2.遇事要保持冷静遇事要保持冷静3.在工作中不能疏忽细节在工作中不能疏忽细节墨菲定律墨菲告诉人们，做某件事情，如果存在一种错误的做法，迟早墨菲告诉人们，做某件事情，如果存在一种错误的做法，迟早会有人按照这种错误的做法去做。他忠告我们，面对自身缺陷会有人按照这种错误的做法去做。他忠告我们，面对自身缺陷时最好想的周到全面些，不要存在任何侥幸心理，采取多种保时最好想的周到全面些，不要存在任何侥幸心理，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失同时飞机维修人员需要具备高度的责任感。机务作风32字实事求是,认真负责；严格要求,遵章守纪；迅速准确,细致周到；团结协作,刻苦耐劳。在此有必要再重申机务作风的32个字，为让我们在这次事故分析中深刻明白到作为机务的认真细致、一丝不苟的必要。请叫我沉睡的毛利小五郎谢谢观看13级飞制卓越班第三小组夺魁大作