脑动脉溶栓的若干问题探讨课件

脑动脉溶栓的若干问题探讨脑动脉溶栓的若干问题探讨李慎茂首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院北京市脑血管病中心北京市脑血管病中心CHINA-INICHINA-INI1脑动脉溶栓的若干问题探讨李慎茂1Meta Meta 分析发现，中风分析发现，中风分析发现，中风分析发现，中风6h6h内溶栓治疗提高了患者生活自内溶栓治疗提高了患者生活自内溶栓治疗提高了患者生活自内溶栓治疗提高了患者生活自理能力理能力理能力理能力 I-Meta I-Meta 分析（分析（分析（分析（1212个试验，个试验，个试验，个试验，43424342例患者，缺血时间例患者，缺血时间例患者，缺血时间例患者，缺血时间6h6h以以以以 内）发现，溶栓治疗对病人有益内）发现，溶栓治疗对病人有益内）发现，溶栓治疗对病人有益内）发现，溶栓治疗对病人有益 II-Meta II-Meta 分析（分析（分析（分析（17 17个试验，个试验，个试验，个试验，52165216例患者，缺血时间例患者，缺血时间例患者，缺血时间例患者，缺血时间6h6h 以内，以内，以内，以内，IV 15/17IV 15/17，IA 2/17IA 2/17）发现，溶栓治疗增加了终）发现，溶栓治疗增加了终）发现，溶栓治疗增加了终）发现，溶栓治疗增加了终 点随访和点随访和点随访和点随访和7-10d7-10d患者的症状性和致命性颅内出血的发患者的症状性和致命性颅内出血的发患者的症状性和致命性颅内出血的发患者的症状性和致命性颅内出血的发 生生生生 率和死亡率，但存活者中重率和死亡率，但存活者中重率和死亡率，但存活者中重率和死亡率，但存活者中重 残率显著下降残率显著下降残率显著下降残率显著下降Update on recent progress in drug treatment for acute ischemic stroke.J Neurol 2001;248;735-742问题 1：溶溶/不溶？不溶？动脉动脉/静脉？静脉？2Meta 分析发现，中风6h内溶栓治疗提高了患者生活自理能力 多中心、随机对照研究结果表明，缺血多中心、随机对照研究结果表明，缺血多中心、随机对照研究结果表明，缺血多中心、随机对照研究结果表明，缺血3h3h内内内内 r-TPA r-TPA治治治治疗增加疗增加疗增加疗增加7-10d 7-10d 内内内内3 3倍症状性颅内出血（倍症状性颅内出血（倍症状性颅内出血（倍症状性颅内出血（10%vs 3%)10%vs 3%)和致和致和致和致死性颅内出血的危险性（死性颅内出血的危险性（死性颅内出血的危险性（死性颅内出血的危险性（4%vs 1%)4%vs 1%)终点随访研究表明，与安慰剂组比较，终点随访研究表明，与安慰剂组比较，终点随访研究表明，与安慰剂组比较，终点随访研究表明，与安慰剂组比较，MCAO 3h MCAO 3h 内内内内经静脉溶栓治疗降低经静脉溶栓治疗降低经静脉溶栓治疗降低经静脉溶栓治疗降低44%44%的死亡率和重残率，治疗效果的死亡率和重残率，治疗效果的死亡率和重残率，治疗效果的死亡率和重残率，治疗效果与患者的基础危险因素有关与患者的基础危险因素有关与患者的基础危险因素有关与患者的基础危险因素有关Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke:where do we go from here?A cumulative meat-analysis.Stroke 2003;34:1437-42经静脉溶栓治疗经静脉溶栓治疗3 多中心、随机对照研究结果表明，缺血3h内 ATLANTIS ATLANTIS ATLANTIS ATLANTIS 研究结果显示，缺血研究结果显示，缺血研究结果显示，缺血研究结果显示，缺血3h3h3h3h内使用内使用内使用内使用r-TPA r-TPA r-TPA r-TPA 病人明显收益，但症状性出血发生率病人明显收益，但症状性出血发生率病人明显收益，但症状性出血发生率病人明显收益，但症状性出血发生率6.4%VS 6.4%VS 6.4%VS 6.4%VS 0.6%0.6%0.6%0.6%早期治疗与良好的预后密切相关早期治疗与良好的预后密切相关早期治疗与良好的预后密切相关早期治疗与良好的预后密切相关缺血缺血缺血缺血3-5h3-5h3-5h3-5h内，内，内，内，r-TPAr-TPAr-TPAr-TPA治疗病人不能收益，但出治疗病人不能收益，但出治疗病人不能收益，但出治疗病人不能收益，但出血发生率显著升高（血发生率显著升高（血发生率显著升高（血发生率显著升高（7.0%VS 1.1%)7.0%VS 1.1%)7.0%VS 1.1%)7.0%VS 1.1%)Association of outcome with early stroke treatment:pooled analysis of ATLANTIS,ECASS,and NINDS rt-PA stroke trials.Lancet.2004 6;363(9411):768-74.4ATLANTIS 研究结果显示，缺血3h内使用r-TPA 病经动脉溶栓治疗经动脉溶栓治疗 ASA ASA 和和和和EUSIEUSI均认为重组尿激酶动脉内溶栓均认为重组尿激酶动脉内溶栓均认为重组尿激酶动脉内溶栓均认为重组尿激酶动脉内溶栓对基底动脉血栓溶栓治疗有效，但需做大样本对基底动脉血栓溶栓治疗有效，但需做大样本对基底动脉血栓溶栓治疗有效，但需做大样本对基底动脉血栓溶栓治疗有效，但需做大样本多中心随机、双盲、安慰剂对照研究。动脉内多中心随机、双盲、安慰剂对照研究。动脉内多中心随机、双盲、安慰剂对照研究。动脉内多中心随机、双盲、安慰剂对照研究。动脉内溶栓对发病溶栓对发病溶栓对发病溶栓对发病6h6h内的内的内的内的选择性选择性选择性选择性MCAOMCAO病人有效。病人有效。病人有效。病人有效。Guidelines for the early management of the patients with ischemic stroke.A specific statement from the stroke council of the American stroke association.Stroke 2003;34:1056-83The European stroke initiative recommendations for stroke management:update 2003.Cerebrovasc Dis 2003;16:311-185经动脉溶栓治疗 ASA 和EUSI均认为 PROACT PROACT PROACT PROACT 是第一个证实是第一个证实是第一个证实是第一个证实MCAOMCAOMCAOMCAO闭塞闭塞闭塞闭塞6h6h6h6h内，动脉溶栓治疗有效内，动脉溶栓治疗有效内，动脉溶栓治疗有效内，动脉溶栓治疗有效的随机、对照、多中心临床研究的随机、对照、多中心临床研究的随机、对照、多中心临床研究的随机、对照、多中心临床研究 DSADSADSADSA证实证实证实证实MCAOMCAOMCAOMCAO患者患者患者患者180180180180人，缺血时间小于人，缺血时间小于人，缺血时间小于人，缺血时间小于6h6h6h6h 实验组实验组实验组实验组Pro-urokinase+heparin,Pro-urokinase+heparin,Pro-urokinase+heparin,Pro-urokinase+heparin,对照组对照组对照组对照组heparin heparin heparin heparin 治疗治疗治疗治疗 实验组与对照组比较实验组与对照组比较实验组与对照组比较实验组与对照组比较 血管再通率血管再通率血管再通率血管再通率66%vs 18%66%vs 18%66%vs 18%66%vs 18%症状性颅内出血发生率症状性颅内出血发生率症状性颅内出血发生率症状性颅内出血发生率10%vs 2%10%vs 2%10%vs 2%10%vs 2%（P=0.06)P=0.06)P=0.06)P=0.06)死亡率死亡率死亡率死亡率25%vs 27%25%vs 27%25%vs 27%25%vs 27%mRankin mRankin mRankin mRankin 评分小于评分小于评分小于评分小于2 2 2 2分的患者比例分的患者比例分的患者比例分的患者比例40%vs 25%40%vs 25%40%vs 25%40%vs 25%（P=0.04)P=0.04)P=0.04)P=0.04)6 PROACT 是第一个证实MCAO闭塞6h内，动脉 经动脉溶栓治疗延长开始接受溶栓治疗时间经动脉溶栓治疗延长开始接受溶栓治疗时间经动脉溶栓治疗延长开始接受溶栓治疗时间经动脉溶栓治疗延长开始接受溶栓治疗时间 EMSEMS研究结果显示动脉内溶栓治疗使接受溶栓治疗的时间延长研究结果显示动脉内溶栓治疗使接受溶栓治疗的时间延长研究结果显示动脉内溶栓治疗使接受溶栓治疗的时间延长研究结果显示动脉内溶栓治疗使接受溶栓治疗的时间延长1.9h1.9h ZeumerZeumer等报道，从溶栓到再通的时间是等报道，从溶栓到再通的时间是等报道，从溶栓到再通的时间是等报道，从溶栓到再通的时间是1.5-2.0h1.5-2.0h Ezura Ezura 和和和和Kagawa Kagawa 报道平均时间是报道平均时间是报道平均时间是报道平均时间是2.8h2.8h BarwellBarwell等报道平均为等报道平均为等报道平均为等报道平均为2h2h 与安慰剂组比较，动脉内溶栓治疗提高再通率，但完全再通率很低，与安慰剂组比较，动脉内溶栓治疗提高再通率，但完全再通率很低，与安慰剂组比较，动脉内溶栓治疗提高再通率，但完全再通率很低，与安慰剂组比较，动脉内溶栓治疗提高再通率，但完全再通率很低，部分和完全再通的比例（部分和完全再通的比例（部分和完全再通的比例（部分和完全再通的比例（66%66%）不令人满意）不令人满意）不令人满意）不令人满意 临床结果令人鼓舞，但是否优于静脉溶栓治疗，但需大规模对照研究临床结果令人鼓舞，但是否优于静脉溶栓治疗，但需大规模对照研究临床结果令人鼓舞，但是否优于静脉溶栓治疗，但需大规模对照研究临床结果令人鼓舞，但是否优于静脉溶栓治疗，但需大规模对照研究 与经静脉溶栓治疗比较，与经静脉溶栓治疗比较，与经静脉溶栓治疗比较，与经静脉溶栓治疗比较，动脉内溶栓治疗动脉内溶栓治疗动脉内溶栓治疗动脉内溶栓治疗延长了溶栓治疗时间窗，延长了溶栓治疗时间窗，延长了溶栓治疗时间窗，延长了溶栓治疗时间窗，没没没没有增加症状性颅内出血发生率，但影响了开始溶栓治疗时间有增加症状性颅内出血发生率，但影响了开始溶栓治疗时间有增加症状性颅内出血发生率，但影响了开始溶栓治疗时间有增加症状性颅内出血发生率，但影响了开始溶栓治疗时间7 经动脉溶栓治疗延长开始接受溶栓治疗时间7中性治疗中性治疗静脉溶栓静脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓死亡率死亡率死亡率死亡率重残率重残率重残率重残率选择：具体情况，具体分析8中性治疗死亡率重残率选择：具体情况，具体分析8问题 2：接触接触/非接触？非接触？接触：接触：1.提高局部药物浓度提高局部药物浓度 2.了解栓塞远端情况了解栓塞远端情况 3.机械碎栓机械碎栓9问题 2：接触/非接触？接触：1.提高局部药物浓度问题 3：支架支架 即时即时/择期择期？即时即时 择期择期保障血供防止再次闭塞斑块、血栓脱落急性支架内血栓形成斑块较稳定，手术较安全溶栓后再次闭塞的机率大再溶栓成功率小10问题 3：支架 即时/择期？即时 问题 4：溶栓后抗凝溶栓后抗凝 抗抗/不抗不抗静脉溶栓：24h内不抗凝 （指南）动脉接触溶栓（支架）：即时抗凝（指南）11问题 4：溶栓后抗凝 抗/不抗静脉溶栓：24h内不问题 5：时间窗时间窗颈内动脉系统发病在颈内动脉系统发病在6 6小时以内小时以内椎基底动脉系统在椎基底动脉系统在7272小时以内小时以内 介入神经放射诊断治疗规范（修订稿）介入神经放射诊断治疗规范（修订稿）介入神经放射诊断治疗规范（修订稿）介入神经放射诊断治疗规范（修订稿）2005-2-192005-2-192005-2-192005-2-19海南三亚海南三亚海南三亚海南三亚 中华医学会神经外科分会中华医学会神经外科分会中华医学会神经外科分会中华医学会神经外科分会 中国医师协会神经外科分会中国医师协会神经外科分会中国医师协会神经外科分会中国医师协会神经外科分会 中国医师协会神经内科分会中国医师协会神经内科分会中国医师协会神经内科分会中国医师协会神经内科分会12问题 5：时间窗颈内动脉系统发病在6小时以内12男性，男性，29岁，岁，突发右侧肢体无突发右侧肢体无力半小时，力半小时，CT显显示左侧半球缺血；示左侧半球缺血；MRI显示左侧底显示左侧底节区有腔梗，血节区有腔梗，血管造影显示左管造影显示左MCA闭塞闭塞13男性，29岁，13IA尿激酶尿激酶50万单位后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后万单位后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后1年随访管腔通畅年随访管腔通畅1年后随访溶栓+支架术后14IA尿激酶50万单位后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术男 55 突然昏迷2h，既往：高血压、糖尿病DSA：基底动脉闭塞溶栓后，恢复可15男 55 突然昏迷2h，既往：高血压、糖尿病溶栓后，恢复可1男 25 右侧偏瘫失语3-4h，16男 25 右侧偏瘫失语3-4h，16男 55 昏迷 躁动7h，DSA：基底动脉闭塞；溶栓后CT有少量出血，留有构音障碍，下肢肌力3-4级17男 55 昏迷 躁动17前程锦绣 问题尚存仍需努力 功德无量18前程锦绣 问题尚存18个人观点供参考，欢迎讨论！个人观点供参考，欢迎讨论！