脑出血诊治进展评价课件

脑出血出血诊治治进展展评价价脑出血诊治进展评价脑出血诊治进展评价脑出血诊治进展评价一、颅1一、颅内血肿的治疗方法的选择 要根据血肿的病理学、血肿的部位来断定选何种治疗方法，且要充分估计脑出血病人的预后，吸取他人的治疗经验。血肿可以是固体、液体或混杂的。在临床实际工作中，我们可参照以下的经验，对脑出血后病情不同的病人，采取不同的治疗方法：一、颅内血肿的治疗方法的选择 要根据血肿的病理学、血肿21 1壳壳核核血血肿肿：临临床床神神经经功功能能缺缺陷陷程程度度评评分分（法法）在在级级者者直直接接手手术术的的死死亡亡率率低低，说说明明严严重重壳壳核核出出血血应应选选择择直直接接手手术术。而而神神经经缺缺陷陷在在级级者者非非手手术术比比直直接接手手术术组组神神经经功能好，提示轻至中度壳核出血保守治疗可获得更好的生命质量。功能好，提示轻至中度壳核出血保守治疗可获得更好的生命质量。1壳核血肿：临床神经功能缺陷程度评分（法）在级者直接3等，对等，对25612561例直接手术和例直接手术和811811例血肿引流术的两组病人比较，发现轻度出血立体定向引例血肿引流术的两组病人比较，发现轻度出血立体定向引流死亡率低，神经缺陷在流死亡率低，神经缺陷在级者立体定向引流组功能恢复好。但级者立体定向引流组功能恢复好。但级的病人直接手级的病人直接手术比立体定向引流预后显著优。术比立体定向引流预后显著优。等，对2561例直接手术和811例血肿引流术的两组病人比较，4 2 2桥桥脑脑，丘丘脑脑，内内囊囊的的血血肿肿：这这些些部部位位因因血血肿肿位位置置深深，对对生生命命中中枢枢和和体体温温调调节节中中枢枢影影响响较较大大，手手术术效效果果差差，而而半半球球白白质质的的血血肿肿手手术术效效果果好好。最最近近有有人人提提出出根根据据生生理理学学的的变变化化来代替形态学标准。即：来代替形态学标准。即：2桥脑，丘脑，内囊的血肿：这些部位因血肿位置深，对生命中5(1)(1)病病人人开开始始接接受受高高压压氧氧治治疗疗6060症症状状有有改改善善者者。观观察察录录像像磁磁带带的的记记录录和和（体体感感诱诱发发电电位位）的的变变化化来来判判断断对对临临床床症症状状的的影影响响。有有临临床床症症状状和和改改善善的的6 6例例病病人人都都做做了了手手术术，5 5例例功功能能恢恢复复优优良良。另另2727例例经经高高压压氧氧治治疗疗无无任任何何改改善善的的病病人人也也做做手术，结果术后无一例显示有意义的改善；手术，结果术后无一例显示有意义的改善；(1)病人开始接受高压氧治疗60症状有改善者。观察录像磁带6(2)(2)输输甘甘露露醇醇后后有有改改善善者者（20%20%甘甘露露醇醇300300500500）为为手手术术指指征征。此此类类病病人人血血肿去除后，压力减少会改善半暗带神经细胞的功能。肿去除后，压力减少会改善半暗带神经细胞的功能。但但上上述述两两种种方方法法不不能能对对重重度度昏昏迷迷病病人人评评价价手手术术利利弊弊，其其次次脑脑出出血血在在刚刚发发病病就就接受高压氧治疗的安全性还需要进一步评估。接受高压氧治疗的安全性还需要进一步评估。(2)输甘露醇后有改善者（20%甘露醇300500）为73 3脑脑干干和和小小脑脑出出血血：脑脑干干出出血血一一般般没没有有手手术术指指征征，除除非非是是大大量量出出血血，对对病病人人任任何何方方式式的的治治疗疗预预后后均均差差，桥桥脑脑出出血血在在上上的的表表现现分分为为：大大量量型型（血血肿肿占占据据桥桥脑脑基基底底和和双双侧侧被被盖盖），双双侧侧被被盖盖型型（血血肿肿占占据据双双侧侧被被盖盖），基基底底-被被盖盖型型（血血肿肿位位于于桥桥脑脑基基底底与与双双侧侧被被盖盖的的连连结结部部）和和小小的的一一侧侧被被盖盖型型（血血肿肿仅仅位位于于一一侧侧被被盖盖）。结结果果，大大量量型型死死亡亡率率为为92.9%92.9%（13/1413/14例例），双双侧侧被被盖盖型型85.7%85.7%（6/76/7例例），基基底底-被被盖盖型型73.9%(17/2373.9%(17/23例例)，而而一一侧被盖型死亡率是侧被盖型死亡率是5.9%(1/175.9%(1/17例例)。说明少量出血，预后并非凶险。说明少量出血，预后并非凶险。3脑干和小脑出血：脑干出血一般没有手术指征，除非是大量出血8 脑干出血一般均限于桥脑，占脑实质出血的5%9%，原发性延髓出血较罕见，其发病没有年龄倾向性，大部分患者为男性（62%），其出血机制不明。血管畸形（动静脉畸形，囊状血管瘤）为可能出血原因。高血压是否为出血原因尚有争论。有人认为小脑出血不需要常规做椎动脉血管造影，因为动脉瘤或引起的小脑出血是罕见的。手术应选择在病人意识障碍前，因昏迷时做手术预后差，如果扫描显示侧脑室增大，即使病人完全清醒，也主张做血肿清除。脑干出血一般均限于桥脑，占脑实质出血的5%9%，原发性延9中中岛岛裕裕典典对对重重症症高高血血压压性性小小脑脑出出血血伴伴高高度度意意识识障障碍碍患患者者行行钻钻颅颅血血肿肿引引流流与与开开颅颅血血肿肿清清除除术比较，结果钻颅组意识障碍越重预后越差。术比较，结果钻颅组意识障碍越重预后越差。血肿在血肿在3030以下者钻颅比开颅预后好；而在以下者钻颅比开颅预后好；而在3030以上者无论采用那种方法预后均不佳。以上者无论采用那种方法预后均不佳。中岛裕典对重症高血压性小脑出血伴高度意识障碍患者行钻颅血肿引10小小脑脑出出血血占占全全部部脑脑出出血血的的10%10%。，血血肿肿对对脑脑干干的的挤挤压压是是病病情情恶恶化化的的主主因因，应应行行血血肿肿清清除除术术。外外科科手手术术是是挽挽救救小小脑脑出出血血的的重重要要手手段段，有有人人认认为为梗梗阻阻性性脑脑积积水水是是病病情情恶恶化化主主因因，应应行行侧侧脑脑室室引引流流。有有意意识识障障碍碍者者死死亡亡率率（73%73%）显显著著高高于于无无意意识识障障碍碍者者（15%15%）。有有脑脑积积水者死亡率（水者死亡率（75%75%）高于无者（）高于无者（28%28%）。血肿大小死亡率无差异。）。血肿大小死亡率无差异。小脑出血占全部脑出血的10%。，血肿对脑干的挤压是病情恶化的11脑出血诊治进展评价课件12 4丘脑出血：原因可由动静脉畸形（）所致，手术损伤丘脑，易导致记忆力丧失（近期）等严重并发症。通过研究丘脑出血不同解剖部位的感觉运动、眼球活动及神经行为缺损特征，发现大量后外侧型丘脑出血会导致严重感觉运动缺损和各种眼球运动，神经行为紊乱。前外侧型与后外侧型的临床表现类同。大量内侧型丘脑出血为轻微、短暂的感觉运动和精神异常。4丘脑出血：原因可由动静脉畸形（）所致，手术损伤丘脑，易13脑出血诊治进展评价课件14 5脑叶出血：与冠心病者使用纤维蛋白溶解法有关。与淀粉样血管病有关，经手术取样证实脑动脉有大量嗜刚果红物质沉淀，若服用纤维蛋白溶解剂，则脑叶出血机会大增。一项人群调查中发现致命和非致命的脑叶出血的主要危险因素是高血压。但高血压和淀粉样血管病不是彼此独立的，部分病人可合并存在。随年龄增长而淀粉样变血管病增多。血压较低者，但随年龄增大，脑叶出血机会也较多。5脑叶出血：与冠心病者使用纤维蛋白溶解法有关。与淀粉样血15高高龄龄脑脑叶叶出出血血有有淀淀粉粉样样血血管管病病者者约约占占20.5%20.5%。淀淀粉粉样样脑脑血血管管病病引引发发的的脑脑出出血血影影像像学学特特点点：脑脑内内血血肿肿表表浅浅，与与蛛蛛网网膜膜下下腔腔相相通通，血血肿肿边边缘缘不不整整齐齐，周周围围水水肿肿较较重重，血血肿肿多多发发。与与高高血血压压性性脑脑出出血血发发生生于于穿穿通通支支血血管管不不同同，淀淀粉粉样样脑脑血血管管病病主主要要发发生生于于皮皮质质动动脉脉和和蛛蛛网网膜膜下下腔小动脉，故很少引起基底节、丘脑、脑干出血。腔小动脉，故很少引起基底节、丘脑、脑干出血。高龄脑叶出血有淀粉样血管病者约占20.5%。淀粉样脑血管病引16 淀粉样血管病脑出血是否手术？有人认为止血难，术后易再出血不宜手术。有人认为选择适当病例开颅手术，清除血肿也可改善临床症状，术中若无异常出血者也未发现再出血。术中难止血与高血压有关。但对高龄者应限制手术，以免诱发其他脏器合并症、痴呆、再出血等危险。淀粉样血管病脑出血是否手术？有人认为止血难，术后易再出血不17 有人研究了脑叶出血的病因，发现有脑血管畸形、微动脉瘤、大脑淀粉样血管病。其年龄以淀粉样血管病者(70.7岁)最大，微动脉瘤（59.8岁）次之，（45.8岁）再次之，海绵状血管畸形（27.0岁）最小。血管畸形病人有同一部位过去出血史，而微动脉瘤和大脑淀粉样血管病者均无上述病史。与微动脉瘤和大脑淀粉样血管病相反，扫描上的圆形或卵圆形血肿与或海绵状血管畸形的存在相关。有人研究了脑叶出血的病因，发现有脑血管畸形、微动脉瘤、大脑18注注射射对对比比剂剂后后，9 9例例血血管管畸畸形形者者中中5 5例例出出现现增增强强效效应应（2 2例例，海海绵绵状状血血管管畸畸形形3 3例例），而而微微动动脉脉瘤瘤或或大大脑脑淀淀粉粉样样血血管管病病患患者者急急性性期期未未见见增增强强效效应应。大大脑脑淀淀粉粉样样血血管管病病发发生生血血肿肿向向蛛蛛网网膜膜下下蔓蔓延延的的显显著著多多于于(p0.05)(p0.05)和和微微动动脉脉瘤瘤者者（p0.01p0.01）。血血管管造造影影阴阴性性的的脑脑叶叶出出血血者者之之临临床床放放射射学学特特征征包包括括3 3个个完完全全不不同同的的病病理理学学范范畴畴，即即血血管管畸畸形形（和和海海绵绵状状血血管管畸畸形形），微动脉瘤和大脑淀粉样血管病。，微动脉瘤和大脑淀粉样血管病。注射对比剂后，9例血管畸形者中5例出现增强效应（2例，海绵19二、脑出血手术和保守治疗的评价 尽管脑出血手术和保守治疗还没有取得一致标准，但被广泛接受的观点是意识水平正常和轻微神经功能缺陷的病人不需要手术，同时昏迷伴瞳孔固定也无手术价值。争议的是指有嗜睡或昏睡和伴有严重神经功能缺陷者是否手术要结合临床情况来决定。二、脑出血手术和保守治疗的评价 尽管脑出血手术和保守治疗还20实实验验研研究究表表明明，血血肿肿可可引引起起其其周周边边形形成成缺缺血血半半暗暗带带，产产生生神神经经细细胞胞功功能能障障碍碍，在在发发病病后后的的超超早早期期更更严严重重。因因此此，血血肿肿清清除除可可使使半半暗暗带带神神经经功功能能改改善善，同同时时可可以以迅迅速速解解除除血血肿肿对对脑组织的压迫。脑组织的压迫。据据报报道道起起病病6h6h内内血血肿肿清清除除术术的的病病人人功功能能优优良良率率显显著著高高。现现已已发发现现脑脑出出血血引引起起的的脑脑缺缺血血体积可以超过血肿体积的几倍，是血肿外科清除不理想的另一原因。体积可以超过血肿体积的几倍，是血肿外科清除不理想的另一原因。实验研究表明，血肿可引起其周边形成缺血半暗带，产生神经细胞功21出出血血初初期期发发生生的的局局部部缺缺血血大大部部分分是是不不可可逆逆的的，因因此此，早早期期祛祛除除大大块块病病灶灶试试图图作作为为唯唯一一治治疗疗手手段段，未未必必能能转转变变缺缺血血过过程程，应应同同时时采采用用神神经经保保护护剂剂（钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂和和甲甲基基天天门门冬冬氨氨酸受体拮抗剂），可能可减小缺血性脑损害。酸受体拮抗剂），可能可减小缺血性脑损害。脑脑出出血血治治疗疗是是保保守守还还是是手手术术？历历来来争争论论较较多多。主主张张手手术术治治疗疗优优于于内内科科治治疗疗者者认认为为内内科科治治疗疗不不能能防防止止脑脑疝疝致致死死。反反之之，认认为为若若出出血血量量大大、病病情情危危重重，外外科科手手术术不不能能改改变变这这种种状状态。态。出血初期发生的局部缺血大部分是不可逆的，因此，早期祛除大块病22目目前前看看，手手术术治治疗疗仍仍是是重重要要治治疗疗手手段段。比比较较一一致致的的看看法法是是：脑脑半半球球大大的的中中央央血血肿肿，伴昏迷和瘫痪，任何内、外科治疗均不能改善；伴昏迷和瘫痪，任何内、外科治疗均不能改善；脑叶出血，无颅压升高，无须手术；脑叶出血，无颅压升高，无须手术；脑叶或小脑血肿伴颅压升高，及时抽吸血凝块可防止脑疝及生命结构被压迫；脑叶或小脑血肿伴颅压升高，及时抽吸血凝块可防止脑疝及生命结构被压迫；小小脑脑血血肿肿应应在在脑脑干干压压迫迫引引起起意意识识丧丧失失之之前前，或或出出现现急急性性脑脑干干压压迫迫征征时时，急急症症手手术术可可以以挽救生命；挽救生命；目前看，手术治疗仍是重要治疗手段。比较一致的看法是：脑23病人无脑积水或脑干压迫最好用内科治疗；病人无脑积水或脑干压迫最好用内科治疗；脑干血肿也可定向抽吸或内科治疗。脑干血肿也可定向抽吸或内科治疗。一一般般血血肿肿容容积积305050，死死亡亡率率分分别别上上升升至至35%35%和和85%85%。一一般血块从周围开始吸收，每天吸收约般血块从周围开始吸收，每天吸收约0.730.73。病人无脑积水或脑干压迫最好用内科治疗；24等报道手术治疗组死亡率均低于保守治疗组，壳核出血未累及内囊者内科治疗效果佳；等报道手术治疗组死亡率均低于保守治疗组，壳核出血未累及内囊者内科治疗效果佳；累及内囊和昏迷不醒的重症者，应尽早手术。累及内囊和昏迷不醒的重症者，应尽早手术。有人对比各部位脑出血内外科治疗结果，结论是手术疗效不理想，应慎重选择适应证。有人对比各部位脑出血内外科治疗结果，结论是手术疗效不理想，应慎重选择适应证。等根据内外科治疗结果提出：等根据内外科治疗结果提出：发病后为发病后为14141515分，血肿最大分，血肿最大4040者，保守治疗；者，保守治疗；等报道手术治疗组死亡率均低于保守治疗组，壳核出血未累及内囊者25 13 4040者，行开颅减压血肿清除术；者，行开颅减压血肿清除术；脑脑干干反反射射完完全全丧丧失失四四肢肢松松弛弛或或全全身身条条件件差差者者，不不宜宜手手术术。作作者者用用此此标标准准进进行行前前瞻瞻性性研究，结果认为保守治疗预后均好。研究，结果认为保守治疗预后均好。目目前前认认为为，对对小小量量出出血血不不必必冒冒手手术术风风险险，可可在在监监护护下下内内科科治治疗疗。少少数数病病情情不不断断恶恶化化，证证实血肿继续扩大者，适时清除血肿仍属必要。实血肿继续扩大者，适时清除血肿仍属必要。40者，行开颅减压血肿清除术；26对对发发病病时时出出血血量量大大，保保守守治治疗疗显显然然无无效效的的重重症症患患者者，应应及及时时手手术术。当当然然，手手术术方方法法的的选选择应根据经验和具体情况决定。择应根据经验和具体情况决定。吉吉永永真真也也动动态态测测定定脑脑出出血血患患者者的的局局部部脑脑血血流流量量，分分析析其其与与血血肿肿量量、治治疗疗方方法法、预预后后的的关关系。测定结果表明：系。测定结果表明：壳壳核核出出血血后后，无无论论用用哪哪种种治治疗疗方方法法，患患侧侧及及健健侧侧的的脑脑血血流流量量均均下下降降，并并迁迁延延数数月月之之久；久；脑脑血血流流量量与与血血肿肿量量呈呈负负相相关关，血血肿肿量量超超过过1515时时，即即使使是是慢慢性性期期，其其患患侧侧半半球球血血流流量量亦低于亦低于30100g 30100g；对发病时出血量大，保守治疗显然无效的重症患者，应及时手术。当27椎体系破坏对局部脑血流量的减少无直接影响；椎体系破坏对局部脑血流量的减少无直接影响；预预后后与与丘丘脑脑血血流流量量有有显显著著差差异异，表表明明丘丘脑脑对对于于大大脑脑的的高高级级功功能能恢恢复复即即壳壳核核出出血血的的预预后后有重要作用，丘脑血流量正常则预后好，减少则差；有重要作用，丘脑血流量正常则预后好，减少则差；脑血流量的恢复与治疗方法之间未见明显关系。脑血流量的恢复与治疗方法之间未见明显关系。椎体系破坏对局部脑血流量的减少无直接影响；28三、辅助检查在脑出血中的作用1.1.脑出血量的计算脑出血量的计算 法法测测定定脑脑内内出出血血量量：脑脑内内出出血血量量是是决决定定脑脑出出血血预预后后的的重重要要因因素素。可可根根据据出出血血形形状状在在平平面积上基本看作是椭圆形的简易公式面积上基本看作是椭圆形的简易公式2 2法进行测定。法进行测定。三、辅助检查在脑出血中的作用1.脑出血量的计算29 方法：选出最大出血面积的层面，测出该层面出血的最大直径（A），再测该层与A呈90度的最大直径（B），然后算出脑出血10一层的层数（C），但每一个C面的出血面积要与最大出血面积比较后得出，若比值为75%，算作1；为2575%算作1/2；19.319.3）与与那那些些血血压压上上升升程程度度较较低低的的病病人人相相比比有有着着较较高高的死亡率和致残率。在急性期有效地降低血压，其预后就比较好。的死亡率和致残率。在急性期有效地降低血压，其预后就比较好。但和认为有效的降压措施能够改善高血压性脑出血的预后。研究结果56作作者者认认为为一一旦旦高高血血压压性性脑脑出出血血诊诊断断成成立立，就就应应该该采采取取强强有有力力的的降降压压措措施施，并并尽尽可可能能迅迅速速地地把把血血压压控控制制在在正正常常范范围围内内。而而血血肿肿周周围围缺缺血血灶灶因因降降压压引引起起的的进进一一步步缺缺血血则则可可被被颅颅内内循循环压力的升高抵消贻尽。环压力的升高抵消贻尽。高高血血压压明明显显地地与与增增加加卒卒中中再再发发的的危危险险有有关关，舒舒张张压压（而而不不是是收收缩缩压压）超超过过规规定定水水平平则则是是卒中再发的一种重要的危险因素，控制好舒张压回大大地降低卒中再发的危险。卒中再发的一种重要的危险因素，控制好舒张压回大大地降低卒中再发的危险。作者认为一旦高血压性脑出血诊断成立，就应该采取强有力的降压措57 七、脑出血预后的评价1 1眼底出血眼底出血:提示有急剧且严重的颅内压增高，预后不良的征兆。提示有急剧且严重的颅内压增高，预后不良的征兆。2.2.脑脑内内出出血血量量:据据此此可可有有效效进进行行预预测测脑脑出出血血3030天天的的死死亡亡率率。自自发发性性脑脑内内出出血血中中3030天天死死亡亡率为率为44%44%，其中有一半死亡发生在发作的，其中有一半死亡发生在发作的2 2天内。天内。中中脑脑内内出出血血量量(p0.001)(p0.001)、脑脑室室内内出出血血量量(p0.001)(p0.001)和和首首次次格格拉拉斯斯哥哥昏昏迷迷量量表表值值（）(p0.001)(p0.001)是是预预测测3030天天死死亡亡率率的的重重要要因因素素，而而年年龄龄、性性别别、种种族族、收收缩缩压压、出出血血部部位则无关。位则无关。七、脑出血预后的评价1眼底出血:提示有急剧且严重的颅内压58初初次次实实质质性性出出血血量量603603，88的的病病人人3030天天死死亡亡率率预预测测为为91%91%。出出血血量量303303、99的的病病人人的死亡率预测为的死亡率预测为19%19%。实质性出血量。实质性出血量303303的的7171个病人中仅个病人中仅1 1例例3030天中能够自理。天中能够自理。3.3.血脂血脂:血高胆固醇者死亡率低，低胆固醇者死亡率高。血高胆固醇者死亡率低，低胆固醇者死亡率高。4.4.血糖血糖:脑卒中后有应激性血糖者，预后不好。脑卒中后有应激性血糖者，预后不好。5.5.高高血血压压:壳壳核核与与丘丘脑脑出出血血者者，死死亡亡者者血血压压高高（平平均均A A压压183.0183.0左左右右），且且明明显显高高于于同同类血肿存活者（类血肿存活者（p0.01p19.3(145)19.3(145)，2828天存活率越低。天存活率越低。8.8.再再出出血血:高高血血压压性性脑脑出出血血再再出出血血的的频频度度为为2%2%10%10%。是是高高血血压压脑脑出出血血特特有有的的现现象象，同同期期的其他脑出血患者多无再次出血。的其他脑出血患者多无再次出血。6.血肿增大影响预后。60 以丘脑出血发生再次出血较多。再次出血距首次出血2个月15年，平均4年7个月，5年内占60.9%。与血压关系：较好地控制了血压，也可发生再出血，为其他部位残留的微小A瘤破裂所致。以丘脑出血发生再次出血较多。61 3 3年年后后发发生生再再出出血血有有71,4%71,4%，与与血血压压控控制制不不良良有有关关。波波动动性性高高血血压压是是引引起起再再出出血血的的一一个个重重要要因因素素。所所谓谓波波动动性性高高血血压压即即1 1日日24h24h内内血血压压变变动动波波幅幅达达5.335.336.666.66，或或收收缩缩压压以以21.3321.33为为中中心心，在在5.335.33范范围围内内变变化化为为之之。因因血血压压急急剧剧上上升升时时脑脑血血流流急急骤骤增增加加，导导致致脑脑血管破裂出血。血管破裂出血。初次出血症状轻者易再出血初次出血症状轻者易再出血(p0.05)(p0.05)。预后不良，尤其是另一侧再次出血。预后不良，尤其是另一侧再次出血(p0.05)(p0.05)。3年后发生再出血有71,4%，与血压控制不良有关。波动性高62 通过调查复发性脑出血的多种因素的回归分析，发现脑叶出血相关性大，危险比为3.6(p0.02)，脑叶出血易发生再出血的原因是高血压和脑淀粉样血管变性。通过调查复发性脑出血的多种因素的回归分析，发现脑叶出血相关63八、出血性卒中发病的生理节律性和时辰 卒中发病时间的规律性是预测卒中发病机理、治疗和预防的重要线索。有作者通过179例有明确发病时间的病人，发现大多数发病时间在6:0014:00，高峰发病时间在10:0012:00，有高血压病史者较脑出血少(p0.001)，有高血压病史脑出血者较无高血压病史者发病为多。八、出血性卒中发病的生理节律性和时辰 卒中发病时间的规律性是64 有有些些研研究究证证实实颅颅内内出出血血的的发发病病率率和和死死亡亡率率在在冬冬季季高高（1212月月至至次次年年3 3月月），这这与与天天气气寒寒冷冷儿儿茶茶酚酚胺胺分分泌泌增增多多有有关关。本本研研究究提提示示有有高高血血压压病病史史的的ICHICH和和SAHSAH的的发发病病时时间间与与血血压压的的昼昼夜夜波动相一致。波动相一致。脑脑出出血血的的发发病病时时辰辰多多为为白白天天，约约占占60%60%。且且有有两两个个高高峰峰期期，上上午午的的高高峰峰高高于于下下午午。也也有有报告认为下午的高峰高于上午，与高血压病者未治疗于下午发病高有关报告认为下午的高峰高于上午，与高血压病者未治疗于下午发病高有关。有些研究证实颅内出血的发病率和死亡率在冬季高（12月至次年65谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏66