脑出血营养支持课件

康全力病例分享康全力病例分享北京京煤集团总医院北京京煤集团总医院ICU黄洪兵黄洪兵康全力病例分享北京京煤集团总医院ICU 基本情况基本情况 患者男性，患者男性，34岁，主因岁，主因“意识障碍意识障碍5小时小时”于于2015年年6月月18日入院。日入院。基本情况 2 发病时情况发病时情况 患者于患者于5小时前突发意识障碍，小时前突发意识障碍，呼之不应，言语含糊不清呼之不应，言语含糊不清,出现出现恶恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无无咖啡色液体咖啡色液体,非喷射状，伴右侧肢非喷射状，伴右侧肢体活动不利，无肢体抽搐，体活动不利，无肢体抽搐，无二便无二便失禁失禁.发病时情况 3 辅助检查：辅助检查：头颅头颅CT：左侧颞叶脑出血，量约：左侧颞叶脑出血，量约80ml，中线右移；右侧腔隙性脑梗塞，中线右移；右侧腔隙性脑梗塞4 辅助检查：45566 既往史既往史1、高血压病数年，高血压病数年，血压最高血压最高200/110mmHg不规律服药，未系统监不规律服药，未系统监测血压。测血压。2、无业人员，饮酒、无业人员，饮酒20年，每周年，每周3-5次饮次饮酒，每次酒，每次2-3两酒，时有大量饮酒。两酒，时有大量饮酒。吸吸烟史烟史15年余，平均年余，平均20支支/日，未日，未戒。戒。既往史1、高血压病数年，血压最高27 查体：查体：T：36.7 HR:87次次/分分 RR:20次次/分分 BP:180/110mmHg，嗜睡，球结膜水嗜睡，球结膜水肿，肿，双侧瞳孔等大等圆，直径双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射对光反射迟钝迟钝；双肺呼吸音粗，；双肺呼吸音粗，未闻未闻及湿罗音，及湿罗音，心脏查体未见明显异常。心脏查体未见明显异常。腹部平软，查体未见明显异常。四肢腹部平软，查体未见明显异常。四肢肌力查体欠合作，肌力查体欠合作，右侧右侧肌张力肌张力减弱减弱，右侧病理征阳性右侧病理征阳性，左侧肌张力适中，左侧肌张力适中。8 查体：8 初步诊断：初步诊断：1.左侧基底节区脑出血左侧基底节区脑出血 2.高血压病高血压病3级级 极高危极高危 3.右侧腔隙性脑梗塞右侧腔隙性脑梗塞 4.吸入性肺炎吸入性肺炎?5.应激性上消化道溃疡应激性上消化道溃疡 9 初步诊断：9 治疗情况治疗情况 完善检查完善检查,急诊全麻下行急诊全麻下行左额颞左额颞开颅颅内血肿清除术开颅颅内血肿清除术,术后送术后送ICU.10 治疗情况 10 治疗情况治疗情况第第1日（日（6-19）甘露醇联合呋塞米脱水降颅压、止血、醒脑开甘露醇联合呋塞米脱水降颅压、止血、醒脑开窍等窍等抗炎、抑酸、云南白药胃管入等局部止血治疗。抗炎、抑酸、云南白药胃管入等局部止血治疗。血压血压200/110mmHg,持续泵乌拉地尔联合硝持续泵乌拉地尔联合硝普钠降压，维持电解质平衡，持续泵入胰岛普钠降压，维持电解质平衡，持续泵入胰岛素控制血糖。素控制血糖。治疗情况第1日（6-19）11 第第1日日 CK 245U/L GLU 7.80mmol/L CREA 105umol/L UA 347umol/L TCH 4.55mmol/L HDL-C 1.14mmol/L LDL-C 2.36mmol/L K 3.70mmol/L Na 143.0mmol/L CL 103.0mmol/L TP 63.10g/L ALB 42.50g/L WBC 14.2109/L NEUT%84.60%PLT 163109/L12 第1日12 营养评估营养评估l营养风险筛查营养风险筛查NRS-2002评估表评估表显显示：示：BMI 24.4 3分分l患者有营养不良的风险，患者有营养不良的风险，短期内不短期内不能进食，能进食，需营养支持治疗需营养支持治疗 营养评估营养风险筛查NRS-2013 营养治疗营养治疗l患者入院胃液患者入院胃液OB+,存在应激性上消化存在应激性上消化道溃疡出血，在局部止血，抑酸治疗。道溃疡出血，在局部止血，抑酸治疗。l患者第患者第1日，发热，肠鸣音日，发热，肠鸣音3-4次次/分，分，无腹胀，血压不稳，考虑无腹胀，血压不稳，考虑 AGI级级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险),10%gs1500ml 静点，鼻饲常温开水静点，鼻饲常温开水800ml。营养治疗患者入院胃液OB141515 营养治疗营养治疗第第2日（日（6-20）发热，血压高，持续泵入药物降压，发热，血压高，持续泵入药物降压，并药物胃管入降压，患者肠鸣音并药物胃管入降压，患者肠鸣音2-3次次/分，无腹分，无腹胀，胃液胀，胃液OB+，给予，给予5%GS500ml胃管入，未发胃管入，未发生胃潴留。静脉营养支持。予开塞露通便，效果生胃潴留。静脉营养支持。予开塞露通便，效果不佳。不佳。患者躁动患者躁动剧烈，泵入咪酚合剂和冬眠剧烈，泵入咪酚合剂和冬眠16 营养治疗16l第第3日（日（6-21），患者发热、躁动好转，），患者发热、躁动好转，意识不清，甘露醇调整意识不清，甘露醇调整250ml q6h，患者前患者前3天无大便，予天无大便，予 大黄泡水大黄泡水,50ml tid 胃管入胃管入l予米汤予米汤400ml,分分4次鼻饲。同时静脉次鼻饲。同时静脉营养支持。营养支持。l患者肠鸣音患者肠鸣音2-4次次/分加胃肠动力药物分加胃肠动力药物17第3日（6-21），患者发热、躁动好转，意识不清，甘露醇调整 营养支持营养支持第第4日（日（6-22）肠内营养（肠内营养（TPF-DM）1000ML ,20ml/H开始泵入，开始泵入，增加到增加到75ml/H,每每2小时回抽胃液，小时回抽胃液，观察有无恶心、呕观察有无恶心、呕吐、腹胀，胰岛素泵入控制血糖。吐、腹胀，胰岛素泵入控制血糖。继续静脉营养支持继续静脉营养支持18 营养支持第4日（6-22）营养支持营养支持第第4日（日（6-22）肠内营养（肠内营养（TPF-DM）1000ML ,20ml/H开始泵入，开始泵入，增加到增加到75ml/H,每每2小时回抽胃液，小时回抽胃液，观察有无恶心、呕观察有无恶心、呕吐、腹胀，胰岛素泵入控制血糖。吐、腹胀，胰岛素泵入控制血糖。继续静脉营养支持继续静脉营养支持19 营养支持第4日（6-22）1 化验化验第第4日（日（06-22 ）WBC 17.7109/L NEUT%85.20 HGB159个个/L GLU 8.50mmol/L TBIL 59.00umol/L ALT 62U/L AST 94U/L CK 874.00U/L BUN 16.60mmol/L CREA 199.00 umol/L K 4.40mmol/L NA 143.00mmol/L TP 69.00g/L ALB 44.00g/L 胃液胃液OB-20 化验第4日（06-22 2121 营养治疗营养治疗第第5日日（6-23）患者继续患者继续DM1000ML,但出现腹泻，便但出现腹泻，便次数次数5次，轻度腹胀，肠鸣音次，轻度腹胀，肠鸣音3-5次次/分分便常规：便常规：OB-,镜检阴性，镜检阴性，便球杆比例均为正常。便球杆比例均为正常。腹部超声：腹腔胀气，脂肪肝。腹部超声：腹腔胀气，脂肪肝。22 营养治疗第5日（6-23）治疗治疗第第5日日(6-23)葡萄糖（急诊）葡萄糖（急诊）GLU 9.80mmol/L 钠钠（急诊）（急诊）NA 150.00mmol/L 尿素氮尿素氮（急）（急）BUN 22.90mmol/L 肌酐（急）肌酐（急）CREA 271.00umol/L 出现尿少，出现尿少，予甘露醇减量予甘露醇减量250 q8h,保保持入量持入量5000ml,加夫塞米和甘油果糖加夫塞米和甘油果糖脱水脱水。23 治疗第5日(6-23)23 治疗治疗l存在喂养不耐受存在喂养不耐受？（尝试（尝试肠内营养肠内营养途途径径72小时未达到小时未达到20kcal/kg BW/day目目标）标），有腹泻有腹泻,腹胀。腹胀。l与持续镇静，胃肠动力减弱有关？与持续镇静，胃肠动力减弱有关？l考虑肾功能损害？甘露醇引起？考虑肾功能损害？甘露醇引起？24 治疗存在喂养不耐受？（尝试 治疗治疗第第6日（日（6-24）肠内营养减速肠内营养减速 40ml/H,镇静药物减量，镇静药物减量，加蒙脱石散。加蒙脱石散。血压维持稳定，补液和血压维持稳定，补液和静脉营养支持、利尿，保持尿量静脉营养支持、利尿，保持尿量3000ml,BUN 34.40mmol/L CREA 405.00umol/L GLU 10.20mmol/L NA 150.00mmol/L 大便大便3次次/日，稀便。日，稀便。25 治疗第6日（6-24）25 治疗治疗第第7日（日（6-25）肠内营养减速肠内营养减速 40ml/H,镇静药减量，镇静药减量，加蒙脱加蒙脱石散，血压稳定，补液和静脉营养支持、利尿石散，血压稳定，补液和静脉营养支持、利尿尿量尿量3000ml,BUN 34.40mmol/L CREA 471.00umol/L GLU 10.20mmol/L NA 150.00mmol/L 甘露醇停，用甘油果糖脱水，甘露醇停，用甘油果糖脱水，夜间镇静药物停用，其躁动，但能按嘱握手夜间镇静药物停用，其躁动，但能按嘱握手（左侧肢体）。（左侧肢体）。26 治疗第7日（6-25）26 治疗治疗第第8日（日（6-26）患者患者 拔除气管插管，肠内营养拔除气管插管，肠内营养 75-100ml/H,患者血压维持稳定，补液患者血压维持稳定，补液和利尿。尿量和利尿。尿量3500ml,BUN 39.60mmol/L CREA 374.00umol/L URIC 752.00umol/L LDH 598U/L NA 151.00mmol/L27 治疗第8日（6-26）272828 治疗治疗第第9日后肠内营养顺利，每日日后肠内营养顺利，每日2000ml,肾肾功能逐渐好转，高钠血症等好转，尿功能逐渐好转，高钠血症等好转，尿量稳定。患者大便每日量稳定。患者大便每日1-2次，正常黄次，正常黄便，便常规及便球杆比例均为正常。便，便常规及便球杆比例均为正常。第第14日转普通病房。日转普通病房。治疗29 化验指标化验指标30 化验指标30 NA31 NA31 6-30ct32 6-30c 总总 结结1、对患者营养评估、对患者营养评估NRS-2002 3分，患分，患者需营养支持。者需营养支持。2、对脑出血术后患者，早期营养支持对、对脑出血术后患者，早期营养支持对疾病转归有重要作用。疾病转归有重要作用。3、康全力在改善患者营养状态的同时能、康全力在改善患者营养状态的同时能够平稳血糖，减少胰岛素的用量。够平稳血糖，减少胰岛素的用量。33 总 结1、对患者营养评估NRS-200 谢谢谢谢34 34