脑出血的监护及治疗课件

脑出血的监护与治疗脑出血的监护与治疗n n中山大学附属第一医院脑出血的监护与治疗中山大学附属第一医院1概念 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见脑出血概念 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑2一、病一、病 因因n n脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样血管变性、V血栓形成n n血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少n n血流动力：高血压高血压、偏头痛n n其他：药物、酒精、肿瘤一、病 因脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样3二、发病机制和病理变化n n病理变化病理变化病理变化病理变化70707070脑出血发生于基底节区脑出血发生于基底节区脑出血发生于基底节区脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。的壳核及内囊区。的壳核及内囊区。的壳核及内囊区。出血出血出血出血血肿血肿血肿血肿颅内容积颅内容积颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑疝脑疝脑干脑干脑干脑干死亡。死亡。死亡。死亡。脑组织水肿脑组织水肿脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压颅内压颅内压压迫压迫二、发病机制和病理变化病理变化压迫4三、临床表现三、临床表现n n全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征脑膜刺激征n n局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、颅神经损害语症、颅神经损害n n内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改变质等改变轻重差别轻重差别轻重差别轻重差别n n血肿部位、大小血肿部位、大小n n继发缺血、水肿、继发缺血、水肿、CSFCSF循环障碍循环障碍n n全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能三、临床表现全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺5四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断n n病史：中老年急性起病;高血压病史n n 临床：突发、迅速进展、典型的 全脑及局部损害n n 影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况四、诊断及鉴别诊断病史：中老年急性起病;高血压病史6CTn n 3 3日：日：高密度血肿；高密度血肿；n n 3 3日：日：周边低密度、高密度中心缩小；周边低密度、高密度中心缩小；n n 3030日：日：大多为低密度；大多为低密度；n n6060日：日：囊腔、灶周水肿囊腔、灶周水肿水肿水肿 1 1日：不见或轻微；日：不见或轻微；2 2周：最大；周：最大；2 2个月：完全个月：完全消失消失血肿增大血肿增大 体积增加体积增加50%50%以上，或以上，或2 2次相差次相差 20ml 20mlCT 3日：高密度血肿；7MR：n n超急性期（超急性期（2424小时）：小时）：23 23小时：高密度；小时：高密度；12241224小时：等信号；小时：等信号；n n急性期（急性期（2727日）；日）；23 23日：等信号或低信号；日：等信号或低信号；3434日：日：T1T1高信号；高信号；n n慢性期（慢性期（1212个月）：个月）：高信号；高信号；n n残腔期（残腔期（2 2个月个月 数年）：数年）：低信号低信号脑水肿脑水肿n nT1T1低信号、低信号、T2T2高信号高信号n n3 3小时：轻度小时：轻度 24 24小时：重度小时：重度 48 48小时：高峰小时：高峰 72 72小时：减轻小时：减轻 16 16日：基本消失日：基本消失MR：超急性期（24小时）：23小时：高密度；12248是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见 脑疝脑干死亡。全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（6h）手术，（血肿起启动，关键作用，缺血水肿可达数倍3日：高密度血肿；按意识状态划分（GCS）有条件者，争取手术，血肿5mL为宜。手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（6h）手术，（血肿起启动，关键作用，缺血水肿可达数倍肝、肾等脏器损害或消化道出血其他：药物、酒精、肿瘤血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据血肿扩大血肿扩大 风险风险 提示的因素提示的因素n n病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝血、肝肾功能异常，血糖 7.8mmol/L；n nCT：首次CT示血肿 2550ml，或不规则状；n n血压：6小时入院，收缩压200mmHg；n n症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪），出现脑疝是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血9脑出血的鉴别诊断 脑出血的鉴别诊断 10五、脑出血分型五、脑出血分型n n通常依据病理、影像、临床表现、预后等进行类型的划分。五、脑出血分型通常依据病理、影像、临床表现、预后等进行类11临床类型临床类型 n n脑内出血除了血肿的局灶性损害，尚有全脑性障碍及联系功能不能，构成全部的临床征象。n n根据主要临床表现、发病及进展过程，可分为急速型、暴发型、进展型、稳定型。临床类型 脑内出血除了血肿的局灶性损害，尚有全脑性障碍12按意识状态划分（按意识状态划分（GCS）n n1级：意识清醒或模糊；n n2级：嗜睡；n n3级：浅昏迷；n n4级：中度昏迷伴脑疝；n n5级：深昏迷按意识状态划分（GCS）1级：意识清醒或模糊；13依据脑受损征象，可分为依据脑受损征象，可分为n nI级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；n nII级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大；n nIII级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大；n nIV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散大；n nV级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)，病灶侧或双侧瞳孔散大依据脑受损征象，可分为I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；14CT分型依血肿的部位分型依血肿的部位 脑室出血脑室出血脑室出血脑室出血 壳核壳核壳核壳核-内囊出血内囊出血内囊出血内囊出血 原发性脑干原发性脑干原发性脑干原发性脑干出血出血出血出血 小脑出血小脑出血小脑出血小脑出血 丘脑出血丘脑出血丘脑出血丘脑出血 脑叶出脑叶出脑叶出脑叶出血血血血 出出 血血 部部 位位 CT分型依血肿的部位 脑室出血 壳核-内囊出血 原发15CT分型依血肿的范围分型依血肿的范围n nI：血肿位于外囊；n nII：血肿扩展至内囊前肢；n nIII：血肿扩展至内囊后肢；n nIV：血肿扩展至内囊前后肢；n nV：血肿扩展至丘脑(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）CT分型依血肿的范围I：血肿位于外囊；16六、治疗六、治疗 目标、方向、原则目标、方向、原则n n目标：减少清除血肿，恢复正常功能n n方向：改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节 恢复血流 正常代谢；减轻病理生理损害：脑保护n n原则：维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定；及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等六、治疗 目标、方向、原则目标：减少清除血肿，恢复正17治疗方法治疗方法n n内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑代谢及循环，防治合并症等n n手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿清除术治疗方法内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑代谢及循18治疗治疗-内科治疗内科治疗一般处理n n生命体征监测n n神经系统状态监测：NIHSS评分和GCS评分n n控制高血糖n n维持电解质、液体平衡n n预防吸入性肺炎及褥疮形成n n营养支持n n早期康复治疗n n治疗-内科治疗一般处理19治疗治疗-内科治疗内科治疗调控血压n n有高血压病史：有高血压病史：有高血压病史：有高血压病史：160/100mmHg160/100mmHg；无高血压病史：；无高血压病史：；无高血压病史：；无高血压病史：150/90mmHg150/90mmHgn n药物选择：药物选择：药物选择：药物选择：选用降压迅速、半衰期短的降压药选用降压迅速、半衰期短的降压药选用降压迅速、半衰期短的降压药选用降压迅速、半衰期短的降压药 口服主要是卡托普利，避免舌下含服钙离子通道阻滞剂口服主要是卡托普利，避免舌下含服钙离子通道阻滞剂口服主要是卡托普利，避免舌下含服钙离子通道阻滞剂口服主要是卡托普利，避免舌下含服钙离子通道阻滞剂 静脉常用药物：硝普钠（有颅内高压时禁用）、拉贝洛尔、静脉常用药物：硝普钠（有颅内高压时禁用）、拉贝洛尔、静脉常用药物：硝普钠（有颅内高压时禁用）、拉贝洛尔、静脉常用药物：硝普钠（有颅内高压时禁用）、拉贝洛尔、乌拉地尔（亚宁定），呋塞米。乌拉地尔（亚宁定），呋塞米。乌拉地尔（亚宁定），呋塞米。乌拉地尔（亚宁定），呋塞米。治疗-内科治疗调控血压20脑出血的监护及治疗课件21治疗治疗-内科治疗内科治疗抗脑水肿，降低颅内压n n目标：CPP（6070mmHg）n n控制性过度通气（PCO2 3035mmHg）n n高渗脱水剂、利尿剂，6h左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水；n n巴比妥酸盐诱导昏迷：减少脑血流量和降低新陈代谢治疗-内科治疗抗脑水肿，降低颅内压22脑出血的监护及治疗课件23治疗治疗-内科治疗内科治疗抗血栓治疗n n肢体无力，无活动患者n n弹力袜n n高危患者（24小时后使用低分子肝素）抗癫痫n n脑叶出血患者可早期预防使用n n连续使用30d治疗-内科治疗抗血栓治疗24脑出血的监护及治疗课件25血肿 30mL，脑干无严重受压，开颅清除术。4级：中度昏迷伴脑疝；继发缺血、水肿、CSF循环障碍30日：大多为低密度；巴比妥酸盐诱导昏迷：减少脑血流量和降低新陈代谢减轻病理生理损害：脑保护大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。手术治疗:血肿3150mL，锥颅穿刺引流；其他：药物、酒精、肿瘤按意识状态划分（GCS）病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝血、肝肾功能异常，血糖 7.全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征按意识状态划分（GCS）目标：减少清除血肿，恢复正常功能血肿位置、大小，继发脑损害 确定主要措施控制性过度通气（PCO2 3035mmHg）脑组织水肿颅内压嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在治疗治疗-手术治疗手术治疗血肿清除n n开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大n n穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进n n脑室引流：加用UK 12万U，5ml，12次/日，tPA 25mg，4ml，1248h 1次血肿 30mL，脑干无严重受压，开颅清除术。治疗-26治疗治疗-手术治疗手术治疗手术适应证手术适应证n n血肿的部位、大小、血肿的部位、大小、CSFCSF受影响程度，即血肿类受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据n n原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血肿害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血肿穿刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开颅穿刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开颅手术。小脑血肿手术。小脑血肿2cm 2cm 一般需手术，一般需手术，3cm3cm必须必须手术。浅层血肿，指征可放宽。手术。浅层血肿，指征可放宽。治疗-手术治疗手术适应证27适应症确定的具体条件适应症确定的具体条件观察治疗，同时做好手术准备观察治疗，同时做好手术准备n n嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在n n血肿量血肿量3060ml3060mln n中线移位中线移位0.51cm0.51cm急症手术（具备其中急症手术（具备其中2 2条）条）n n浅昏迷或昏迷浅昏迷或昏迷n n双侧瞳孔不等大，光反应迟钝双侧瞳孔不等大，光反应迟钝n n血肿血肿60ml60mln n中线结构位移中线结构位移1cm1cm适应症确定的具体条件观察治疗，同时做好手术准备28不宜手术不宜手术n n深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直n n肝、肾等脏器损害或消化道出血不宜手术深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直29壳核出血壳核出血n n内科疗法：n n血肿血肿 30mL 30mL、脑干池正常、脑干池正常n n手术治疗n n血肿血肿 30mL 30mL、脑干池受压；、脑干池受压；、型：锥颅型：锥颅穿刺引流；穿刺引流；、型：开颅清除术；型：开颅清除术；n n破入脑室，尚可加脑室引流壳核出血内科疗法：30丘脑出血丘脑出血n n内科疗法：血肿小，10mL以内，无明显症状n n手术治疗：血肿 15mL，症状进行性加重，钻颅穿刺引流或开颅清除术；破入脑室可行脑室引流；血肿 30mL，脑干无严重受压，开颅清除术。丘脑出血内科疗法：血肿小，10mL以内，无明显症状31脑叶出血脑叶出血n n内科疗法:血肿30mLn n手术治疗:血肿3150mL，锥颅穿刺引流；血肿50mL，尤其脑室受压明显，开颅清除术脑叶出血内科疗法:血肿30mL32小脑出血小脑出血n n大多数须手术，除非症状轻，出血量10mL，可暂行内科治疗，伴破入脑室者，可同时脑室引流。小脑出血大多数须手术，除非症状轻，出血量10mL，可暂行内33脑干出血脑干出血n n大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。有条件者，争取手术，血肿5mL为宜。脑干出血大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。有条件34分期治疗分期治疗n n急性期（11.5个月）n n恢复期（26个月）n n后遗期（6个月）分期治疗急性期（11.5个月）35急性期（急性期（11.5个月）个月）n n血肿位置、大小，继发脑损害 确定主要措施n n内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血去瘀中药n n脱水疗法：脑水肿、颅内高压n n手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（6h）手术，（血肿起启动，关键作用，缺血水肿可达数倍急性期（11.5个月）血肿位置、大小，继发脑损害 确定36恢复期（恢复期（26个月）个月）n n改善脑血循环：扩管轻，影响血压及血容量少，作用缓和，渐增量n n促进营养代谢：能量代谢，膜及神经元的保护等n n康复治疗：尽早，有步骤进行（偏瘫、失语等）恢复期（26个月）改善脑血循环：扩管轻，影响血压及血容量少37后遗期（后遗期（6个月）个月）n n继续恢复期的治疗，主要是康复，注意病因及防复发的治疗后遗期（6个月）继续恢复期的治疗，主要是康复，注意病因及防38谢谢！39脑出血的监护及治疗课件40